Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко.
Кафедра факультетской терапии.
Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.
Ассистент Бондарцов Л. В.
Клиническая история болезни
Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.
Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая
гипертония.
Куратор студент 5 курса,
лечебного факультета
Анохин А. А.
1999 –
Паспортные данные :
Семёнов Евгений Павлович;
Возраст : 42 года ;
Пол : мужской ;
Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
Место работы : ООО «Элкол» оператор ;
Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,
симптоматическая гипертония .
Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение
артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в
пояснице, больше справа.
Anamnesis morbi :
Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней
почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения
состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя
удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в
пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим
был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали
УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки,
камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в
отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.
После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст.
Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники.
Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом
отделении.
Anamnesis vitae :
Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил
среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали
повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла
от мозгового инсульта в 63 года.
Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные
заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина.
Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и
вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Status preasents :
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С ,
пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см,
вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые кожа
лица и шеи телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная,
эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые,
влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена
равномерно
Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен
Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях
черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях
не обнаружено . Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации
органов дыхательной системы соответствуют возрасту.
Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца
расширены (левая – на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии).
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум
на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки
сосуда сохранена . АД -130/
Органы пищеварения : рот слизистая розовая , влажная зубы, язык на языке
белый налет миндалины не выходят за пределы небных дужек, живот
правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже
пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не
выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна ,
край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не
пальпируются .
Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен,
настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи
различает .
Дополнительные методы обследования :
1. 08.10.98 2.
11.10.98
Общий анализ крови. Биохимический анализ крови
Гемоглобин
Эритроциты
Цвет. Показатель
Лейкоциты
Палочкояд.
Сегментояд.
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ 99 г/л
3,7*10 /л
1,0
5,2*10 /л
1
66
24
5
30 Глюкоза
Мочевина
Креатинин
АсАТ
АлАт
Общий билирубин
Триглицериды 5,0 г/л
5,8 мМоль/л
0,069 мМоль/л
125
220
12,3 мМоль/л
6,20 мМоль/л
3. 08.10.98
Общий анализ мочи
Прозрачность
Цвет
Относит. Плотность
Реакция
Белок
Эпителий плоский
Лейкоциты
Слизь
Эритроциты Прозрачная
Соломенно-жёлтая
1,012 г/л
слабо-кислая
0,066
единичные
мало
2 – 3 в п/з
нет
ед в п/з
Тест по Нечипоренко : 9.10.99
лейкоциты – 0,2 ; БК мочи (-).
Бактериологический анализ : 09.10.99
посев роста не дал.
Проба по Зимницкому : 11.10.99
дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл;
плотность 1,010-1,015 г/см.
Проба Реберга : 12.10.99
креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ;
реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ;
мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ;
глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .
Внутривенная урография : 15.10.99
камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после
операции на правой почке.
9. УДЗГ почечных сосудов : 15.10.99
осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического
сопротивления в норме, кровоток адекватный.
10. УЗИ почек : 15.10.99
правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе
чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью,
синус правой почки без особенностей.
Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Предварительный диагноз .
На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение,
повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли
в пояснице, больше справа; данных настоящего статуса : тоны сердца
приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс
78 уд/мин ; лабораторных исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10
, проба по Зимницкому : дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл ,
плотность 1,010-1,020 г/см , проба Реберга : креатинин крови 0,069,
креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез
0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография:
камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после
операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки мочекаменной болезни
слева ; можно поставить предварительный диагноз : хронический
пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .
Дифференциальный диагноз :
Сходную клиническую картину (головные боли,
головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст )
имеет следующее заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия .
В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается
снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок
в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки
мочекаменной болезни слева.
Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,
симптоматическая гипертония не вызывает сомнений.
Лечение :
Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день);
Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ;
Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в
день 2% р-р) в/м ;
Эринит (по 1 таб 4 раза в день).
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter