.

дневник смп

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
141 9710
Скачать документ

№ дата ФИО больного, возраст Мотив вызова, бригада Жалобы, анамнез,
объективные данные Предварительный диагноз Неотложная помощь, изменения
в состоянии больного Личная тактика

1 20.02.07 Беркин Даниил, 4 года, 22.10.02 73Е,

7/11 Жалобы на: 5-кратную рвоту, не связанную с приемом пищи, кислого
характера, учащенный жидкий стул до 15 раз в день, повышение t тела до
39 С.

Из анамнеза: со слов матери ребенка, болен в течении 1 дня, когда
появились диспепсические явления, гипертермия. Заболевание ни с чем не
связывает.

Состояние ребенка средней тяжести за счет симптомов
интоксикации.Номотермия. Кожные покровы и видимые слизистые с бледным
оттенком, чистые, сухие.В ротовой полости-множественные ранки. Язык
обложен. Зев ярко гиперемирован. Подчелюстные лфу увеличены до 2 размера
(горошина),болезненны.В легких дыхание жестковатое, хрипов нет,ЧДД-25 в
мин.COR- тоны приглушены, ритмичны,ЧСС-110 в мин. Живот слегка вздут,
доступен глубокой пальпации, умеренно болезненен по ходу всего
кишечника.Печень,селезенка не увеличеныСтула на момент осмотра не было.
Мочеиспускание свободное, б/б. ОРВИ, вирусная диарея, афтозный стоматит
Госпитализирован в ДГИБ.

Состояние стабильное, не изменилось. DS: ОРВИ, вирусная диарея
(ротавирусной этиологии?), гастроентерит, эксикоз 1 степени.

Немедленная оральная регидратация: регидрон по плану Б-50 мл/кг за 4-8
ч.

2 20.02.07 Мажитова Рамиля, 7 лет, 17.05.99 71Ж

7/11 Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье, повышение t
тела до39 С.

Анамнез болезни.

Со слов сестры болеет с 15.02.07г., когда появилась слабость, головная
боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.

В течение дня температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую
терапию, появилась боль и тяжесть в правом подреберье. Девочка
обратилась в медицинский кабинет в школе, где на основании жалоб и
осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит.В этот же день сестра
вызвала 03.На цвет кала и мочи не обращали внимания.

Объективно: Состояние ребенка средней тяжести за счет симптомов
интоксикации, болевого синдрома. t -38,5.Кожные покровы с бледным
оттенком чистые,видимые слизистые субиктеричны, Язык обложен желтым
налетом. Зев спокоен. Перефирические лфу не увеличены,б/б.В легких
дыханиевезикулярное, хрипов нет,ЧДД-22 в мин.COR- тоны ясные,
ритмичные,ЧСС-95 в мин. Живот обычной формы, мягкий , б/б при
пальпации.Печень выступает из под края реберной дуги на 3,5 см, резко
болезненна, край острый,консистенция плотно-эластическая.Стул
отсутствует в течении 2-х дней. Мочеиспускание свободное, б/б. Вирусный
гепатит А, средней степени тяжести.

Госпитализирована в ДГИБ.

Состояние без изменений.

Tab. Paracetamoli 0,5-1/2 таб внутрь Согласна.

3 20.02.07 Тайшов Сансызбай, 51 год 36Ж

7/11 Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, резкую боль в левой
паховой области.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с14.02.07, когда впервые заметил небольшое
опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие
6 дней образование несколько увеличилось, присоединились периодические
ломящие, тянущие, умеренные боли в области грыжи. 19.02.07 после
посещения бани все вышеперечисленные симптомы наросли.В связи с этим
больной вызвал 03.

Объективно: состояние средней тяжести за счет блевого синдрома.Кожные
покровы и видимые слизистые обычной окраски,чистые. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет,ЧДД-20 в мин.COR- тоны ясные, ритмичные,ЧСС-65
в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный.Мочеиспускание свободное, б/б.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное
выпячивание. В положении стоя размером 4*4*3 см в диаметре. Образование
мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца
пахового канала. Не вправляется. Резко болезненное.Симптом кашлевого
толчка положительный. Ущемленная паховая грыжа слева.

Госпитализирован в х/о №4ГКБ. Состояние без изменений.

Согласна.

4 22.02.07 Елеусыз Гюнель, 6 лет, 09.03.02 г.р. 16Ж,

бр 7/2 Жалобы на тупые, схваткообразные, интенсивные боли в
эпигастральной области, в правой подвздошной области, постоянного
характера, повышение температуры до 38С.

Анамнез заболевания: Со слов матери ребенок болен с 21.02.07, когда без
видимой причины около 16 часов появились тупые, схваткообразные боли в
эпигастральной области, приняла таблетку но-шпы, боль уменьшилась. Ночью
боль усилилась, сместилась в правую подвздошную область. Утром пошла в
школу, но к вечеру боль стала интенсивнее, постоянного характера,
повысилась температура до 38С. Мать обратилась в амбулаторию, где был
поставлен диагноз острый аппендицит? Врачи амбулатории вызвали бригаду
03.

Объективно: состояние средней тяжести за счет блевого синдрома.
t37,2Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски,чистые. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет,ЧДД-20 в мин.COR- тоны ясные,
ритмичные,ЧСС-102 в мин. Мочеиспускание свободное, б/б.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

При пальпации живот болезненнен и напряжен в правой подвздошной
области.Симптомы Ровсинга, Ситковского,
Бартоломье-Михельсона,Кохера-Волковича положительны. В других отделах
живот мягкий. Абдоминальный синдром, острый аппендицит?
Госпитализирована в х/о №1 ДГКБ. Состояние без изменений.

Согласна.

5 22.02.07 Устемиров Бейбит, 16 лет, 08.05.89 71Л,

бр 7/2 Жалобы на: разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях,
средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом
подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,
жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Из анамнеза: считает себя больным с начала сентября 2006 г, когда
впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота
сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения;
общая слабость, быстрая утомляемость. В течение нескольких дней
состояние не изменялось, в результате чего обратилася в студенческую
поликлинику, где был поставлен диагноз острый панкреатит и назначено
лечение- ферментные препараты (фестал, дегистал).Настоящее обострение
связывает с нарушением диеты.

Объективно: состояние средней тяжести за счет блевого
синдрома.Нормотермия, Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
чистые, видимые слизистые субиктеричны, В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет,ЧДД-20 в мин.COR- тоны ясные, ритмичные,ЧСС-75 в мин. При
пальпации живот резко болезненнен в правом подреберье. Отмечаются
положительный симптом Ортнера, Керра, френмкус-с-м. Мочеиспускание
свободное, б/б.

Острый холецистопанкреатит Госпитализирован в х/о областной больницы.
Состояние без изменений. Хронический холецистопанкреатит, в стадии
обострения.

Предать актив в поликлинику по месту жительства.

Рекомендации:

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% – 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% – 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% – 4 ml в/м

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400 ml в/в капельно

Sol. Glucosae 5% – 400 ml в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% – 5 ml

Sol. Glucosae 10% – 300 ml в/в капельно медленно

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% – 10 ml

6 24.02.07 Серик Айдос, 11 лет, 06.02.96 71Г,

бр 7/7 Жалобы на интенсивные боли в животе постоянного
характера,тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 38,5С.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 23.02.07, когда появились
боли в эпигастрии,внизу живота,сопровождались тошнотой,рвотой.На
следующее утро состояние ухудшилось,вызвали бригаду 03.

Объективно: состояние средней тяжести за счет блевого синдрома. t37,8
Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски,чистые. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет,ЧДД-21 в мин.COR- тоны ясные,
ритмичные,ЧСС-78 в мин. Мочеиспускание свободное, б/б.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

При пальпации живот болезненнен и напряжен в эпигастральной и правой
подвздошной областях.Симптомы Ровсинга, Ситковского,
Бартоломье-Михельсона,Кохера-Волковича положительны. В других отделах
животумеренно вздут. Абдоминальный синдром, острый аппендицит?
Госпитализирован в х/о №1 ДГКБ. Состояние без изменений.

Согласна.

7 01.03.07 Жангулова Абильхан , 45 лет 61Ж, бр 7/6 Больная предъявляет
жалобы на: приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой,
возникающие в покое, не купирующиеся ингаляцией сальбутамола, фенотерола
и сопровождающиеся выделением большого количества вязкой прозрачной
слизистой мокроты,ощущение хрипов в груди, усиливающихся при малейшей
физической нагрузке.

Анамнез заболевания:

8:?®:

?

?

$If

CJ aJ (год госпитализировалась в ДКБ №7. Настоящий приступ связывает с
перенесенным ОРВИ.

Пульс=84 уд в ‘ АД=100/60 мм. рт. ст. ЧДД= 26 в ‘.

Общее состояние средней тяжести за счет симптомов ДН. Кожа бледная,
сухая. Отмечается периоральный цианоз.В легких над всей поверхностью
легких выслушивается жесткое дыхание на фоне рассеянных сухих хрипов.
COR- тоны ясные, ритмичные. Приступ бронхиальной астмы Оставлена на
дому.

Sol. Euphylini 2,4%-5ml

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в медленно

Приступ купирован.

Бронхиальная астма, тяжелое течение, приступный период, ДН 2 степени

8 01.03.07 Борецкая Эвелина, 1 г 6 мес, 13.08.05 73Е

бр 7/6 Жалобы на: сухой кашель, 3-х кратное срыгиваие, температуру 38,5
(С.

Из анамнеза: заболела остро, когда вечером появились сухой кашель,
температура 38,5 (С,срыгивания, пропал аппетит, отмечался насморк. Для
снижения температуры ставили свечи цефикор, к утру температура снизилась
до нормальной, а в обед повысилась до 39 (С. Никакого лечения при этом
не производилось. Вызвали скорую помощь.

Объективно:общее состояние средней тяжести за счет симптомов
интоксикации. Сознание ясное, положение активное. Кожа бледная, влажная,
чистая от сыпи. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия
конъюнктив, инъецированность сосудов склеры.Лимфатические
узлы:пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые
лимоузлы, единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной
консистенции, размером до 1см.Носовое дыхание затруднено, в носовых
ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована. Нёбные миндалины
рыхлые, налётов нет. ЧДД 28 в’. Аускультивно: дыхание жесткое, свистящие
хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. COR- тоны
ясные, ритмичные. Чсс-112 в мин. ОРВИ, острый бронхиолит. Аденовирусный
конъюнктивит.

Оставлена на дому.

Sol.Analgini 50%-1мл

Sol.Dimedroli 1% -1мл внутримышечно

Даны рекомендации: грудной сбор, Вит С, при t свечи цефикор

Контроль t -36,9С

Согласна.

9 06.03.07 Сатыбалдиев Тимур, 64г, 03.10.42 г.р. 62Н,

бр 7/15 Жалобы на внезапно возникшие слабость в правой ноге и правой
руке, тошноту, многократную рвоту.

Anamnesis morbi: Со слов зятя заболел остро, когда у больного внезапно
появились слабость в правых конечностях, больной упал на пол, сознание
не терял. Больной длительное время страдает гипертонической болезнью
(IIIст.) В сентябре 2006 г. больной перенес онмк с речевыми нарушениями
без парезов. Однако за месяц речь практически полностью восстановилась.

Объективно: общее состояние тяжелое за счет неврологической
симптоматики. Сознание ясное. Кожа бледная, влажная, чистая от сыпи,
лицо гиперемировано. В легких аускультивно выслушивается жесткое
дыхание, сухиеие хрипы в небольшом количестве над поверхностью лёгких.
COR- тоны приглушены, ритмичны. Чсс-98 в мин. АД-180/100 мм.рт.ст.

Status neurosus: поверхностная чувствительность (болевая, тактильная,
волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая
чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство
давления и веса) отсутствует справа,сохранена слева-двигательные
расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза. Основное
заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по
ишемическому типу

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIст.,
недостаточность кровообращения 1.

Госпитализирован в н/о №7ГКБ.

Sol. Euphylini 2,4%-5ml

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в медленно

Sol. Magnii sulfatis 25%-0,5

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в

Sol.Metoclopramidi- 2 мл

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в

Согласна.

10 06.03.07 Баушев Николай, 73г, 04.10.33 г.р. 62Н,

бр 7/15 Жалобы на: слабость и ограничение движений в правых конечностях,
отечность в них.

Anamnesis morbi:Со слов жены болен 1989 г., когда после проснувшись
утром обнаружил, что не может двигать правыми конечностями,
невозможность осуществления движений мимической мускулатуры правой
половины лица, вследствие чего была затруднена речь. Был поставлен
диагноз ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с
правосторонней гемиплегией, проведено лечение, сущность которого больной
вспомнить затрудняется. Вредные привычки: курение.

Объективно: общее состояние средней тяжести за счет неврологической
симптоматики. Сознание ясное. Кожа обычной окраски, чистая. В легких
аускультивно выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. COR- тоны
приглушены, ритмичны. Чсс-77 в мин. АД-140/80 мм.рт.ст.

Status neurosus: поверхностная чувствительность резко снижена справа,
сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство,
вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа,сохранена
слева- правосторонняя гемиплегией. ОНМК по ишемическому типу,
гипертоничес кая болезнь 1 ст, дисциркуляторная энцефалопатия Оставлен
на дому.

Sol. Magnii sulfatis 25%-0,5

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в

Sol. Tramadoli- 2ml, в/в

Согласна.

11 08.03.07 Садыкова Алима, 60 л. 61Ж,

бр 7/10 Жалобы на: одышку, нехватку воздуха, сухой кашель.

Из анамнеза: состоит на Д учете с DS: бронхиальная астма с 2003 г..
Приступы возникают редко-до 2-х раз в год,легко купируются ингаляциями
сальбутамола. Утром начался приступ ингаляциями сальбутамола не
купировался. Родственники вызвали 03.

Объективно: состояние средней тяжести за счет симптомов ДН. Положение
вынужденное- сидячее. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые,
чистые, отмечается легкий периорольный цианоз.В акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура.

В легких выслушивается свистящее дыхание, сухие хрипы по всем полям.
ЧДД-26 в мин. COR- тоны приглушены, ритмичны. Чсс-73 в мин. АД-110/80
мм.рт.ст. Приступ бронхиальной астмы Оставлена на дому.

Sol. Euphylini 2,4%-5ml

Sol. NaCl 0,9%-5ml

в/в медленно

Приступ купирован.

Бронхиальная астма, легкое течение, приступный период, ДН 2 степени

12 08.03.07 Уразбаева Венера, 29 л. 60Ж,

бр 7/14 Жалобы на: головную боль, головокружение, обморочное состояние.

Из анамнеза: заболела остро, больна в течении 3 суток- головная боль,
усиливающаяся при ходьбе, потеря сознания-3 раза. Беременность 13-14
недель. На учете в ЖК не состоит, т.к. является гражданкой
Узбекистана.Беременность 3, 1,2-м/аборты. Коллеги по работе вызвали 03.

Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого синдрома.
Сознание ясное, адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
чистые. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-17
в мин. COR- тоны приглушены, ритмичные. Чсс-73 в мин. АД-110/70
мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Вертебробазилярная
недостаточность. Беременность 13-14 недель. Госпитализирована в н/о
№7ГКБ.

Согласна.

13 08.03.07 Токсенов Майса, 56 л, 28.05.50 г.р. 62Т,

бр 7/5 Жалобы на: судороги, потерю сознания.

Из анамнеза: со слов родственников больной в течении 2 мес
злоупотребляет алкоголем, страдает хроническим алкоголизмом. Утром
обнаружили его без сознания, в судорогах. Вызвали 03.

Объективно: в коме, дыхание шумное, тонико-клонические судороги,
пенистые выделения изо рта. От больного исходит запах перегара, мочи.
Habitus алкоголика. В легких выслушиваются влажные хрипы в межлопаточных
областях. ЧДД-16 в мин.

АД-100/100 мм.рт.ст.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС-100 в мин, горизонтальное положение ЭОС,
диффузные измененения миокарда.

Алкогольная кома, судорожный синдром. Симптоматическая гипертензия.
Передан бр 3/10.

*Sol. Sibazoni 0,5%-2,0, в/в

*Sol.Vit B1 5%-5,0

Sol. Glucosi 40%-150,0 в/в

* Vit. C 5%-6,0

Sol. Glucosi 40%-150,0

в/в

*Sol. MgSO4 25%-10,0

Sol. NaCl 0,9%-10,0 в/в

* Sol. Glucosi 5%-500,0

в/в капельно Согласна.

14 08.03.07 Журавлева Галина, 75 л 66К,

бр 7/5 Жалобы на: боли за грудиной, перебои в области сердца,
головокружение, мушки пред глазами.

Из анамнеза: заболела остро, когда с утра появились вышеперечисленные
симптомы. Самостоятельно приняла: корвалол, валидол, панангин,
предуктал, после чего отметила улучшение состояния. Вызвала 03.В течении
15 лет страдает АГ, систематического лечения не получает. Хронические
заболевания: хр. пиелонефрит, хр.холецистит, фибромиома матки в течении
15 лет.

Объективно: в состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание жестковатое, хрипов
нет. ЧДД-17 в мин.

АД-160/90 мм.рт.ст.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-80 в мин, горизонтальное положение ЭОС,
гипертрофия ЛЖ, диффузные измененения миокарда.

Диффузный кардиосклероз.

АГ 2 степени. Дисциркуляторная энцефалопатия. *Tab.Egylok 12,5 mg-под
язык

*Sol. Tramadoli-2ml

Sol. NaCl 0,9%-10,0 ml

Sol. Dimedroli 1%-1,0

в/в Согласна.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020