реферат
На тему: Дифтерия
Выполнила врач-интерн
Останкова А. Ю.
Семипалатинск
Дифтерия – заболевание бактериальной природы, характеризующееся
фибринозным воспалением в месте внедрения возбудителя и выраженными
симптомами интоксикации, вызванными действием экзотоксина токсигенных
штаммов дифтерийной палочки.
Классификация дифтерии.
I. По локализации процесса.
1. Дифтерия ротоглотки.
2. Дифтерия гортани.
3. Дифтерия редких локализаций:
а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е)
слухового прохода.
4. Комбинированные формы дифтерии:
дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.
II. По распространенности налетов
1. Дифтерия ротоглотки.
а) локализованная (легкая форма):
катаральная;
островчатая;
пленчатая;
б) распространенная (среднетяжелая форма);
в) токсическая (тяжелая форма):
субтоксическая;
токсическая I ст.;
токсическая II ст.;
токсическая III ст.;
г) злокачественные формы:
геморрагическая;
гипертоксическая;
гангренозная.
2. Дифтерия гортани:
а) локализованная;
б) распространенная:
А – гортань + трахея;
Б – гортань + трахея + бронхи.
В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их
связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности
отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия
передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником
инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители
дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В
патогенезе решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной
палочки, который всасывается в кровь из места размножения возбудителя
(миндалины, слизистые оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т.
д.) и вызывает поражение сердечно-сосудистой, нервной систем, а также
надпочечников и почек. В месте внедрения дифтерийных палочек развивается
дифтеритическое или крупозное воспаление и в тяжелых случаях наблюдается
отек окружающих тканей, что может приводить к механической асфиксии.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с
подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в
пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая –
в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если
выходит за пределы миндалин – распространенная;
наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах
(при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. – до
середины шеи, II ст. – до ключицы, III ст. – ниже ключицы);
увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации –
малоболезненны);
нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью
голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;
повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести
клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).
Факультативные признаки:
симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при
небольшой физической нагрузке;
гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих
тканей;
тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;
приглушение тонов сердца.
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Основные методы:
общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных
клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);
общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов,
цилиндров);
посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации
дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);
ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;
забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения
титра антитоксина и антибактериального иммунитета;
бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.
Дополнительные методы:
биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий
белок и белковые фракции, КОС);
определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;
для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование
риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Этапы обследования
В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр
(обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на
ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных
пленок.
В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для
определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета,
бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии,
биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий
белок и белковые фракции, КОС).
В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности
выделенных дифтерийных палочек.
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийного
процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста
ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них
дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке
носа, гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни
не наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно
реже, чем у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных
детей симптом лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку
при пневмонии.
Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто
дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина.
Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.
Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или
одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях
болезнь зачастую принимает токсическую форму.
Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их
плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении),
наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения
проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома,
клинические и электрокардиографические показатели деятельности
сердечно-сосудистой системы.
Осложнения: миокардит (ранний – на 4-5-й день болезни при
злокачественных формах дифтерии и поздний – на 2-3-й нед при остальных
формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых
парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми
болями (парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит
диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и
конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии
гортани.
Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения
противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через
1-5 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают.
В зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного
процесса у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни
составляет 1-3 мес.
Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых
суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %.
Смерть больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения
проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области,
рвота, стойкий ритм галопа.
Дифференциальный диагноз
Проводится:
при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной,
лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми
ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими
ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным
мононуклеозом, химическими и термическими ожогами слизистой оболочки
полости рта;
при дифтерии гортани и трахеи – со стенозирующими ларинготрахеитами при
ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами
гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани,
коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции,
коклюшем;
при дифтерии носа – с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами
и врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;
при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими
кератоконъюнктивитами.
Формулировка диагноза
Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная
форма средней тяжести.
Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение – асфиксия.
Дифтерия, комбинированная форма – зев, нос, гортань (клинически,
бактериологически), тяжелое течение.
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически,
эпидемиологически), осложнение – парез мягкого неба.
Лечебная тактика
При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора
материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или
отделения для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных
случаях показано введение противодифтерийной сыворотки до получения
результатов бактериологического исследования. Сыворотка вводится по
методу Безредки с предварительным определением чувствительности. Доза
сыворотки определяется тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000
до 200 000 МЕ на курс лечения. Для подавления жизнедеятельности
дифтерийной палочки и уменьшения продукции экзотоксина используют
антибиотики (пенициллин, эритромицин) в течение 14дней. Показано также
патогенетическое лечение, направленное на уменьшение симптомов
интоксикации, предупреждение развития миокардита и полирадикулоневритов.
Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных нале-
тов, признаков интоксикации и предупреждение осложнений.
Больных дифтерией выписывают из стационара после полного кли-
нического выздоровления и двух отрицательных результатов бактерио-
логического исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных
с 2-дневным промежутком. Выписка при токсической дифтерии 1 ст. не
ранее 28-го дня, 11 ст. – 40-го дня. III ст. – 50-го дня болезни.
Профилактика
В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 “/о раствором
хлорамина и однократное обследование бывших в контакте лиц на
дифтерию. Выявленных бактерионосителей госпитализируют в ста-
ционар для санации. Дети, бывшие в тесном контакте с больным диф-
терией, отстраняются от посещения детского коллектива на 7 дней до
получения результатов бактериологического исследования. В течение
этого времени их нужно ежедневно осматривать и измерять темпера-
туру тела.
К самым эффективным методам профилактики дифтерии отно-
сится проведение трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с
интервалом в 1.5 мес и последующими ревакцинациями детей (1,5 года.
6.11, 16 лет) и взрослых (каждые 10 лет) (приказ МЗ РБ № 1 от 02.01.95).
Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной.
Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакци-
нацию проводят Аде-анатоксином – две прививки с интервалом
1.5 мес. Ревакцинацию в этом случае проводят через 9-12 мес после
законченного курса вакцинации однократно.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три
прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и стол-
бняка считают законченным.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
