Симптоматология и диагностика остеомиелита у детей.
Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и зависит от
вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени его
сопротивляемости, а также от локализации процесса. Остеомиелит протекает
в виде тяжелого сепсиса или в виде пиемической формы с образованием
множественных очагов в других костях и органах, в виде локализованной
формы с одним очагом или в виде атипических и стертых форм. Описание
отдельных клинических форм остеомиелита я приведу ниже, здесь же для
характеристики этого заболевания разберу симптоматологию наиболее
типичной и часто встречающейся формы с начальным поражением одной кости.
Общая симптоматология.
Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период весьма мал
– он исчисляется нередко несколькими часами и выражается в усталости,
общей слабости, головных болях, бессоннице, отсутствие аппетита, болях
при надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности
появляются спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий
характер. Через несколько часов после начала заболевания боль нередко
бывает такой сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко
кричать; малейшее движение больной конечности, колебания пола и кровати
усиливают боли. Ребенок тщательно оберегает конечность от всякого
движения, он неподвижен в кровати и боится малейшего прикосновения к
ней. Боли держатся в течении нескольких дней, пока не будет вскрыт
разрезом или не прорвется в окружающие мягкие ткани поднадкостничный
гнойник, после чего интенсивность болей уменьшается.
В самом начале заболевания общее состояние становится тяжелым.
Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок
возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен
из-за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях появляется
бред, сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги, иногда
обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится
бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении
отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпетическое
высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины,
корки; иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа
сухая, тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные
кровоизлияния. Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота,
редко рвота. В тяжелых случаях бывают поносы, иногда профузные.
Усиливаются потоотделение, главным образом при интермиттирующей
лихорадке.
При тяжелом течении процесса наблюдаются и явления недостаточности
кровообращения; границы сердца расширяются главным образом влево;
аускультативно обнаруживаются глухие тоны, систолический шум, тоны
сердца расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах заметны отеки.
Пульс ускорен несоответственно температуре, частота его достигает
120-140 ударов в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его
напряжение; пульс становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает
аритмия.
Дыхание учащено, в тяжелых случаях оно затруднено, отмечается раздувание
крыльев носа. В легких можно обнаружить ослабление дыхания, сухие и
влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами имеется укорочение
пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением мокроты. В отдельных
случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться и
гнойный плеврит.
Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными, болезненны при
ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении
почек появляются боли в поясничной области. Нарушается также
водно-минеральный, углеводный и белковый обмен, имеется значительный
недостаток витаминов, особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание,
мышцы атрофируются; кожа становится еще более сухой, тургор ее резко
понижен, больной сильно обезвожен.
Изменение температуры тела.
Температура повышается до 38-39( и имеет постоянный или ремиттирующий
характер с размахами в 1-2(; в тяжелых случаях она доходит до 40( и
выше.
После разреза поднодкостничного гнойника общие явления в случаях средней
тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура
постипенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она
может давать небольшие повышения по вечерам в течении долгого времени
(рис. 1). В ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие
повышения температуры достигают
Рис. 1. Температурная кривая при остеомиелите. Лечение разрезом мягких
тканей до кости.
Рис. 2. Падение температуры и последующее ее повышение при задержке гноя
или при возникновении метастазов и осложнений со стороны суставов.
высоких степеней. Также дают новые повышения температуры осложнения со
стороны суставов и метастазы (рис. 2).
Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей до кости
и другими методами общего и местного лечения часто вызывает быстрое
падение температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или
субфебрильной (рис. 3).
Рис. 3. Температурная кривая при остром остеомиелите.
Лечение пенициллином и разрезом.
Рис. 4. Температурная кривая при тяжелой форме острого остеомиелита,
леченного антибиотиками.
В тяжелых случаях лечение антибиотиками не дает в течение некоторого
времени понижения температуры, которая падает затем литически и держится
на нормальных или субфебрильных цифрах (рис.4).
От этих более или менее характерных температурных кривых имеются
отклонения в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса.
При тяжелых формах, быстро кончающихся смертью, температура остается
высокой вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении
после развития гнойников в кости и других органах держится высокая
температура, принимая гектический характер с большими размахами.
Вскрытие гнойников дает понижение температуры лишь на короткое время,
затем она снова повышается. Своевременное применение антибиотиков наряду
с хирургическим лечением делает тяжелое течение все более редким.
В некоторых случаях температура с самого начала не поднимается выше
37,5-38(,
Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите. Повышение
температуры до высоких цифр наблюдалось только в первые дни, в
дальнейшем – субфебрильная температура.
хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника
и переходом в хронический остеомиелит (рис.5). При ослабленных формах
температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течении
всего времени лечения.
Данные лабораторных исследований.
Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для
определения тяжести процесса, особенно при наблюдении за изменением
крови в течении всего времени заболевания. С развитием воспалительного
очага в кости наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до
15000, а в тяжелых случаях до 20000-30000 и выше. Что касается формулы
крови, то в первую очередь наблюдается увеличение количества
многоядерных нейтрофилов, отмечается и токсическая их зернистость,
нейтрофилез достигает 70-80% и выше; соответственно снижается содержание
лимфоцитов, которое доходит до 20-15%, а в более тяжелых случаях до 10%
и ниже. Также можно отметить увеличение количества палочковидных, юных
форм и миелоцитов; эозинофилы и моноциты отсутствуют или их очень мало.
В особенно тяжелых случаях появляются миелобласты и клетки раздражения;
сдвиг до миелобластов говорит об истощении кроветворной системы. При
повторных исследованиях крови, произведенных уже после операции, а также
при лечении антибиотиками отмечается понижение числа лейкоцитов и
приближение формулы к норме. Уменьшение лейкоцитов может быть также
следствием истощения организма, недостаточной его борьбы с инфекцией.
При появлении новых очагов число лейкоцитов обычно вновь .возрастает.
Появление эозинофилов и увеличение их числа указывают на усиление
сопротивляемости организма и дает более благоприятный прогноз. С
улучшением течения заболевания повышается и содержание моноцитов, а
также и лимфоцитов.
Что касается красной крови, то отмечается более или менее выраженная
гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50—40 единиц, а в
далеко зашедших случаях — до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и
количество эритроцитов-до 4000000—3000000 и более низких цифр.
Соответственно снижается и цветной показатель; наблюдаются анизоцитоз и
пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и соответствующего
сгущения крови содержание эритроцитов может быть повышено. С улучшением
общего состояния улучшается и состав красной крови.
Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до \ 60 мм в час и
больше, в менее остро протекающих случаях или в результате лечения
скорость ее обычно снижается.
Что касается посевов крови, то они имеют известное значение в
диагностике гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как
было указано в главе 1, бактериемия может иметь место и при отсутствии
остеомиелита. С другой стороны, отрицательный результат исследования не
говорит еще об отсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии
может и не быть или она бывает преходящей и наблюдается только в течение
короткого времени в самом начале заболевания. Следует также отметить,
что обнаружение микробов в крови после опорожнения первичного очага в
кости заставляет предположить наличие какого-либо очага в другом месте и
произвести тщательное обследование.
Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в 127
случаях, из них в 53,5% посев крови дал положительный результат, в 46,5%
кровь оказалась стерильной. При положительной гемокультуре в 48,1%
случаев был выделен стафилококк, в 15,2% —стрептококк, в 15,2% имелось
сочетание стафилококка со стрептококком, в 12,6% обнаружен диплококк, в
8,8% – кокки. Однако микробы в крови могут отсутствовать и в самых
тяжелых случаях. При токсической форме кровь оказалась стерильной, при
септикопиемической — микробы были обнаружены только в половине случаев,
при тяжелой метастатической форме положительный результат получен в
59,4%. Вместе с тем при более легкой очаговой форме посев крови дал
положительный результат примерно в четверти наблюдений.
Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается
до 1010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в
связи с уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При
воспалительном или дегенеративном процессе в почках в моче
обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты, при пиелонефрите —
лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях, большей частью при
затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз почек и других
внутренних органов.
Значение имеет и характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного
пространства мы получаем кровянистый экссудат с примесью капель жира или
жидкий гной. При некотором выжидании и хорошей реакции организма гной
становится зеленовато-желтым, густым; на поверхности его определяется
большое количество маслянистых капелек, происходящих из костного мозга.
При неблагоприятном течении заболевания гной становится жидким и его
мало, иногда он принимает зловонный характер.
В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной
окраски гноя, заключающийся в том, что на предметное стекло берут каплю
гноя, которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или
эозином. Если в препарате много живых неокрашенных лейкоцитов, то это
говорит о хорошей борьбе организма с инфекцией; если же в гною много
мертвых лейкоцитов (ядра их хорошо окрашены), то организм плохо борется
с инфекцией.
МЕСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Вскоре после начала заболевания можно обнаружить на мосте первичного
поражения кости, чаще в области метафиза, припухлость мягких тканей.
Затем припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно
распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит в
окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу
распространяются по всей кости. В результате конечность постепенно или,
наоборот, очень быстро увеличивается’ в объеме на более или менее
значительном протяжении.
Кожа в области припухлости вначале не изменена, затем она становится
отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления
глубоких вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.
Большое значение для диагностики имеет осторожное и ножное пальцевое
ощупывание; при этом можно определить, местное повышение температуры и
диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.
Очень важно установить место наибольшей болезненности. Легкое
надавливание на диафиз в области припухания вызывает боль; по мере
приближения к месту поражения она становится сильнее, достигая
наибольшей силы при надавливании там, где начался процесс и где
поражение достигло наивысшей точки своего развития. Эта локализованная
болезненность кости, изменяющаяся в интенсивности при давлении, является
наиболее постоянным симптомом, дающим возможность определить место и
протяжение начинающегося остеомиелита/ Т. Я. Арьев и др. предлагают с
помощью особого прибора определять проводимость звука по кости — при
воспалении кость дает ослабление проводимости. Метод этот оказался
сложным и, что самое главное, неточным и поэтому не получил
распространения.
Необходимо отметить, что при поражении бедра пли плеча и других частей
тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, «начале трудно заметить
изменение очертаний исследуемой области. Обычно также не изменяется
окраска кожи, не определяется и отечная припухлость; вскоре, однако, и
здесь можно установить более значительное напряжение н резистентность
мягких тканей. Труднее определить место наибольшей болезненности кости.
В типичных случаях остеомиелита is зависимости от глубины расположения
пораженной кости можно через более или менее короткое время, чаще всего
в течение первых дней заболевания, определить скопление гноя в мягких
тканях, окружающих кость. Образуется поднадкостничный нарыв,
отслаивающий надкостницу на большем или меньшем протяжении; при полной
отслойке надкостницы припухлость распространяется по всей окружности
конечности. После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие ткани и
образует там новые скопления. Опухание конечности все более бросается в
глаза, кожа приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее
поверхности становятся заметнее расширенные вены, определяется
флюктуация. Если медлить с разрезом, то появляется покраснение кожи;
скопление гноя начинает определяться в поверхностных слоях конечности и
под кожей; гной может и .самостоятельно прорваться в каком-либо наиболее
истонченном участке. Чаще гнойник вскрывают оперативным путем; при
обследовании гнойной полости пальцем можно найти более или менее
обширный участок обнаженной кости, часто с неровной, шероховатой
поверхностью.
Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, они приобретают
тестоватую консистенцию и становятся чувствительными к давлению.
Отмечаются также воспалительные процессы в кровеносных сосудах и
тромбофлебиты. При этом появляется болезненность но ходу сосудов,
заметен отек пораженной конечности. Вскоре после начала заболевания
вследствие болевых раздражении возникает рефлекторное сокращение мышц, и
развиваются сгибательные контрактуры, в результате чего функция
конечности нарушается.
Список используемой литературы.
Венгеровский И.С. «Остеомиелит у детей». М. 1964г.
Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М. 1971г.
PAGE 1
PAGE 9
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
