Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов,
историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.
_Основа гастродуоденальных кровотечений:
– заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию
язвы и разрыву сосуда;
– первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения
проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; –
артериальная или венозная гипертония;
– пептический фактор.
_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:
разрыв сосуда – его аррозия – диапедез – арозия+диапедез
По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #
язвенное кровот-е – всегда артериальное (-венозное).
ДИАГНОСТИКА
@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на _сим-
_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, снижение
или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический
или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.
@* Общий осмотр – _степень тяжести кровотечения :
_I ст. – кровотечение, которое приводит к незначи
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее
состояние удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах
N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой
рвотой
или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от
должного. _II ст. – выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8
г% ,
@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср.
тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается
дегтеобраз-
ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.
_III ст. – кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%,
АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный. Общее состояние
тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зе-
вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный
стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.
_IV ст. – обильное кровотечение, которое приводит к дли
тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше
@30% .
По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:
– первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-
нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-
@везаменители.
– 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер. Объем
плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью;
@целесообразно переливание эритромассы.
– с 6-х суток до полного восстановления ОЦК – постепенное увеличение
объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-
@теинемии – цельная кровь.
@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-
чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки –
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения – противопоказание к
применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном
положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии
коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом
возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
Спленография – подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на
почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у
б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.
@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент
кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия,
распыление пленкообраз. в-в – лифузоль).
ЛЕЧЕНИЕ
_Язвенные кровотечения
@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 требовал
каждого больного с профузным желудочным кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение.
_Метод лечения :
1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
при безуспешности его или возобновлении кровотечения – немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)
3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,
когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней
после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике:
_экстренные операции – 1) у б-х с профузным, продолжающимся
кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные
мероприятия. _Срочные – в пределах 24 ч. когда несмотря на
переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции – через 3 недели
после полной остановки кровотечения.
Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 – 75% всех ЖКК). Редко
– сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим
ошибкам. _Г. Мондор, 1937 : “Клиническая картина перфорации на фоне
кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока,
падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до
перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмоперитонеума при
отсутствии выраженной местной болезненности”. Такти-
ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :
1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления – показания к
срочной операции делаются более настойчивыми.
2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших
перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го – также как при
кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации – резекция желудка.
3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после
зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих
больных, что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной
операции (уже радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более
имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не
стихают, а напротив, в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью
б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно
приходится довольствоваться консервативными мероприятиями,
направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в
виде систематич периливаний крови.
4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти
черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка
(вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и
даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении,
не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная
резекция желудка.
@Консервативная терапия:
( категорический отказ от операции; при острых язвах, осложнившихся
профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой рвоте или
мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее
состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенсации, декомпенсиров.
формы TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с
выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза
и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).
При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции
к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически обнаружен не
каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.
1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и
диагностич. проц-ры – в положении лежа. После остановки кроврот-я
пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.
2. Местная гипотермия желудка – заглатывание кусочков льда,
промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).
3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.
4. Местное воздействие на кровоточащий участок:
– введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5
л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.
– контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра –
пить глоточками;
– смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина +
100 мл физ. р-ра – пить глоточками;
– дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.
5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.
6. Парентерально:
– в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.
– в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.
– в/в вит. С – 10 мл 2-3 р/сут.
– в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.
– в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов
– в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.
в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6
час в течение 1-3 дней.
7. Восполнение кровопотери:
При снижении АД ниже 60 tor – струйно. Сочетать с
кровезаменителями.
@Оперативное лечение:
Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное
кровотечение, операция показана, если кровотечение является тяжелым
или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное
состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного заболевания или
самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие
сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного,
могут сделать саму операцию явно непереносимой).
Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции
желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при
профузном язвенном кровотечении.
_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, показана
резекция ж-ка с удалением язвы в модификации
Гофмейстера-Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не
находит язвы, то для ревизии – продольная гастродуоденотомия.
_При язве ДПК – закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за
анемизации, снижения реактивности – жел-киш ан-з надо накладывать
отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.
Ряд авторов – стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими
операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удалением или
ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти
жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях.
Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд.
язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.
При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с
дренирующей Ж операцией – пилоропластикой по Финнею или
гастродуоденоан-з по Жабулею.
Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.
Основная задача п/опер. Т – восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа,
анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если
нарушена – альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.
Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о
радикальности и объеме операции может решаться только во время
операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение
остановилось – обследование (для установления диагноза, распр-ти
процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении
б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+
есть отдаленные метастазы) – прошивание кровоточащего участка,
прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка левой жел. артерии. При
операбельности – радикальная операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.
5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др.
заболеваний. Лечение преимущественно консервативное – гемостатики
местно и парентерально – обычно обеспечивают высокую эффективность
лечения. Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и
заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии.
Применяется также стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж
операциями или экономными резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также
средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
– в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми – вит гр В, вит
РР, вит С;
– глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8%
– 100 мл 1 р/сут в/в капельно;
– сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;
- холин-хлорид 20% – 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; – перекись
водорода 0,24% – 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; – преднизолон 25-30 мг
в/в 2-3 р/сут;
– эуфиллин 2,4% – 10-20 мл в/в 1 р/сут;
– кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся
также питуитрин по схеме (сужает препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При
неэффективности медикам. и тансфуз. терапии – пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является
показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.
Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем
сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой
порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся
кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при
выполнении в плановом порядке – рез-ты значительно лучше.
Паллиативные операции:
1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
– облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
– трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция
Берема-Крайля – эзофагостомия с прошива-
нием вен пищевода и желудка;
операция Рапанта – субмукозное прошивание вен пищевода без вскрытия
его просвета;
– чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;
операция Пациоры – гастротомия и прошивание кровоточащих вен пищевода
и желудка через покрывающую
их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной артерии;
операция Петрова-Гальперина – верхне-срединная лапаротомия. Предняя
стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном
направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные
узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой или шелковой
лигатурой без прошивания. После расширения кардиального отдела
пищевода производят перевязку расширенных вен пищево-
да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в
поперечном напр-ии, не нарушая целостности серозного слоя.
Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и
зашиванием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка
наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка,
соотв-й в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.
2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт – спленэктомия, перевязка
селезеночной и левой желудочной артерии.
3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной
крови к ж-ку и пищеводу:
– операция Кеншэна;
– операция Петерс-Вомака.
4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и
верхней полой вены:
– операция Таннера – пересечение желудка в кардиальном отделе с
последующим сшиванием его стенок;
– трансакция пищевода – пересечение пищевода в нижнем отделе с
последующим сшиванием его стенок.
5. Комбинированные операции – спленэктомия и операция Танне-
ра, и др.
6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная
эзофагэктомия.
7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-
ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
Консервативная терапия – гемостатики, кровезамещающие средства;
большие дозы вит В1 – до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При
ФГДС – гемостатики местно.
Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем
анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)
Операция – верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный
признак данного синдрома – наличие гематомы в малом сальнике на уровне
кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-
но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).
Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-
тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие
сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный
обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный
слой, не нарушая целостности серозного. Ушивать разрез целесообразно с
нижнего угла, используя это для подтягивания желудка книзу.
Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой
жел-ой артерии (операция Стоика).
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
