Российская Военно-Медицинская Академия
Кафедра абдоминальной хирургии
Автор: Alex Sch HYPERLINK mailto:[email protected] [email protected]
Болезнь Пайра
Введение
В 1905 г немецкий хирург, профессор университетской хирургической
клиники в Грайфсвальде, Erwin Payr описал характерный симтомокомплекс,
возникающий при стенозе толстой кишки, обусловленный её перегибом в зоне
селезёночной кривизны. Клинически он проявлялся приступообразной болью в
связи с застоем газов или кала в области селезёночного изгиба, чувством
давления или полноты в левом верхнем квадранте живота, давлением или
жгучей болью в области сердца, сердцебиением, одышкой, подгрудинной или
прекардиальной болью с чувством страха, одно- или двусторонней болью в
плече с иррадиацией в руку, болью между лопатками. Впоследствии это
заболевание (изолированная форма спланхноптоза) было названо его именем.
По данным различных авторов в развитых странах хроническими колостазами
страдают 30 – 40% взрослого населения, причём женщины чаще, чем мужчины.
На основании широкого распространения некоторые авторы обоснованно
относят хронические колостазы к болезни цивилизации. В 46% случаев
причиной хронического колостаза является именно болезнь Пайра. Таким
образом, болезнь Пайра является достаточно распространённой. Но
определённые трудности в диагностике и недостаточная осведомлённость
врачей о данном заболевании приводят к тому, что люди, страдающие
болезнью Пайра, длительное время лечатся с диагнозами различных
заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В частности, по данным Н.Л. Куща, из 111 наблюдаемых им больных 83 уже
проходили лечение по поводу предполагаемого холецистита, гастрита,
язвенной болезни и др. Такой процент ошибок в диагностике, а,
следовательно, и в лечении больных с болезнью Пайра свидетельствует о
недостаточной компетенции врачей в вопросах клинических проявлений
заболевания. Так, 8 больных подверглись операции по поводу
предполагаемого острого аппендицита. Однако после аппендэктомии
состояние больных не улучшалось, и они повторно поступали в стационар с
жалобами на боли в живота. При дальнейшем клиническом обследовании у
всех был выявлен колоноптоз.
Клиника
К типичным симптомам относят: болевой синдром, запоры, снижение
аппетита, тошноту и рвоту, головную боль, раздражительность.
Так как болевой синдром характерен для большинства заболеваний органов
живота, то он требует тщательного анализа с целью выработки
дифференцированного подхода к диагностике, определению тактики и выбору
метода лечения. Отмечено, что боли чаще локализуются в области правого
фланга толстой кишки и в гипогастрии.
Характерно, что боли резко усиливаются при физической нагрузке и после
обильного приема пищи. Интенсивность боли уменьшается при принятии
больным горизонтального положения. Пациенты, как правило, указывают, что
с возрастом боли становятся все более интенсивными и мучительными.
Существует мнение, боль в животе обусловлена спазмом отдельных участков
кишки, нарушением пассажа кишечного содержимого и натяжением брыжейки.
Болевой синдром при болезни Пайра может быть обусловлен также наличием
воспалительного процесса в стенке толстой кишки, что подтверждается
гистологическими исследованиями резецированных отрезков толстой кишки.
У большинства больных имеют место упорные запоры продолжительностью
от 2 до 5 сут. Соответственно продолжительности запора нарастает
интенсивность болей в животе. У части больных обнаруживается
толстотонкокишечный рефлюкс. Данный синдром может возникать как
результат врожденной аномалии элементов илеоцекального запирательного
аппарата или вследствие локального воспалительного процесса. При болезни
Пайра в результате нарушения пассажа толстокишечного содержимого из-за
резких перегибов в области печеночного и селезеночного углов кишки, а
также нарушения моторики на почве воспаления ее стенки происходит стаз
каловых масс, что приводит к тифлоэктазии и воспалительным изменениям и
в области илеоцекального запирательного аппарата.
Постоянное забрасывание в тонкую кишку толстокишечного содержимого
(необычного по физическому, химическому, бактериальному составу)
приводит к развитию воспалительного процесса в тонкой кишке –
рефлюкс-илеиту. Клиническое проявление рефлюкс-илеита также
сопровождается приступообразными или постоянными болями в животе.
Таким образом, причиной, обусловливающей диагностические ошибки при
болезни Пайра, является неправильная интерпретация болей в животе,
нередко симулирующих “острый живот” или хронически протекающие
заболевания (мезоаденит, колит, хронический гастрит и др.).
В результате хронической кишечной интоксикации у большинства больных
(83,8 % по данным Н.Л.Куща) отмечается снижение аппетита, тошноту и
рвоту, головную боль, раздражительность. Из-за частой головной боли
некоторые больные могут проходить лечение у психоневрологов. О
хронической интоксикации свидетельствуют и данные лабораторного
обследования. У больных с синдромом Пайра нами снижается
дезинтоксикационная функция печени. Характерно, что степень снижения
дезинтоксикационной функции находится в прямой зависимости от
длительности заболевания, продолжительности запора.
Диагностика
Решающим методом распознавания болезни Пайра является ирригография.
В качестве контрастного вещества используется бариевая взвесь в
разведении 1: 3 на 1 % растворе поваренной соли. Бариевую взвесь
вводят под контролем рентген-экрана при гидростатическом давлении
50—60 мм вод. ст. При этом обращают внимание на форму и положение
толстой кишки. Применяя массирующую пальпацию, определяют смещаемость
поперечной ободочной кишки и наличие толстотонкокишечного рефлюкса.
Снимки выполняются в положении больного лежа на спине (при заполнении
толстой кишки) и в положении стоя – после ее опорожнения.
Рентгенологическая картина при болезни Пайра имеет специфические
отличительные особенности. Поперечная ободочная кишка свисает в полость
малого таза в виде «гирлянды» с перегибами в области печеночного и
селезеночного углов (рис. 1).
Рис. 1. Болезнь Пайра. Поперечная ободочная кишка свисает в малый таз в
виде «гирлянды», перегибы в области печеночного и селезёночного углов.
Часто наблюдается задержка эвакуационной функции толстой кишки. В
основном отмечается правосторонний колостаз. Здесь же имеют место
сглаженность гаустрации кишки, эктазия просвета ее (рис. 2). Следует
отметить, что болезнь Пайра достаточно часто сопровождается
гастроптозом.
Наряду с рентгенологическим способом диагностики с целью определения
степени нарушения моторной функции толстой кишки у детей в возрасте от
10 до 15 лет в некоторых лечебных учреждениях используется
радиоизотопный метод с использованием коллоидного раствора 198Au.
Радиофармпрепарат вводится с пищей натощак. Регистрация активности
проводитсь на сканере через определенные интервалы времени. Обследование
проводитсь до начала лечения и после его окончания, что позволяет дать
объективную оценку эффективности проводимой терапии.
Лечение
Клинические наблюдения больных с болезнью Пайра показывают, что
рассчитывать на эффективное консервативное лечение можно только при
раннем выявлении заболевания и правильно подобранной длительной терапии.
Как правило, лечение больных начинается с назначения им курса
комплексной терапии. Большое значение придаётся диете: пища должна быть
высококалорийной, легко усвояемой и не содержать избыточного количества
шлаков (яйца, сметана, масло, творог, бульоны, кисель, мясное суфле). В
рацион питания вводятся продукты, содержащие органические кислоты
(кефир, простоквашу, кислую молочную сыворотку), которые усиливают
секрецию слизистой кишок и их перистальтическую активность. Сахаристые
вещества (свекловичный сахар, мед, сиропы, сладкие блюда, фрукты)
способствуют привлечению жидкости в кишечник, разжижению кишечного
содержимого и отчасти развитию кислого брожения, продукты которого
возбуждают секрецию и перистальтику кишечника.
Больным, у которых болезнь Пайра сопровождается упорными запорами,
назначается обильное питье овощных и фруктовых соков (черносливный,
абрикосовый, картофельный, морковный), растительные слабительные в виде
отваров и компотов. Для снятия болевого синдрома применяется
электрофорез с новокаином на переднюю брюшную стенку, диатермию на
поясничную область, парафиновые аппликации на живот, УВЧ, массаж живота.
Важное место в лечении болезни Пайра отводится лечебной гимнастике – в
качестве функционального общеукрепляющего средства.
Показаниями к плановому оперативному лечению больных с синдромом Пайра
являются:
• осложненные формы синдрома Пайра (наличие некупируемого болевого
синдрома, хроническая интоксикация, приступы толстокишечной
непроходимости)
• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание
симптомов заболевания, хронической интоксикации и болевого синдрома.
При болезни Пайра возможно выполнение одной из двух операций: резекции
поперечной ободочной кишки по специальной методике или лапароскопическое
низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем рассечения
ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки.
Техника резекции поперечной ободочной кишки по специальной методике:
срединная лапаротомия, мобилизация и резекция средней части поперечной
ободочной кишки в пределах сфинктера Гирша справа и Пайра – Штрауса
слева, с наложением прямого анастомоза. Поперечная ободочная кишка
перемещается вместе с анастомозом под основание мобилизованной
желудочно-ободочной связки, которой прикрывают кишку вместе с
анастомозом, а свободный край ее подшивается под кишкой к заднему листку
брюшины, с захватом фасциальных листков заднебоковых отделов брюшной
стенки в поперечном направлении с таким расчетом, чтобы левый и правый
углы кишки оставались закругленными.
По описанной методике Н.Л.Кущ проперировал 23 больных. Летальных исходов
не было. У 2 больных (из числа первых оперированных) имели место явления
анастомозита, что заставило включить в комплекс послеоперационной
терапии внутритканевой электрофорез с гепарином. В дальнейшем подобных
осложнений мы не наблюдалось.
Лапароскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем
рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки
выполняется в хирургической клинике Башкирского государственного
медицинского университета и является более современной, патогенетически
обоснованной операцией. Суть операции заключается в следующем: в
параумбиликальной области устанавливается 10 мм троакар, через который
накладывается карбоксиперитонеум, вводится лапароскоп. В правом и левом
мезогастрии, в левой подвздошной области устанавливаются
инструментальные троакары, мобилизация селезеночного изгиба
осуществляется электрокаутером в режиме резания и коагуляции. Крупных
сосудов в этой области нет, поэтому, как правило, в клипировании сосудов
необходимости не возникает.
При сочетании синдрома Пайра с долихосигмой производятся комбинированные
операции лапароскопически дополненная резекция сигмовидной кишки, с
низведением селезеночного изгиба ободочной кишки. Для этого после
лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба и сигмовидной кишки с
клипированием сосудов брыжейки, производится минилапаротомия в левой
подвздошной области длиной 4-5 см, через которую резецируется
сигмовидная кишка с наложением анастомоза.
При сочетании декомпенсированного колостаза, обусловленного
долихосигмой и синдромом Пайра производится лапароскопически дополненную
левосторонняя гемиколэктомия. Для этого после лапароскопической
мобилизации левой половины ободочной кишки с клипированием сосудов
брыжейки, из минилапаротомного доступа в левом мезогастрии производилась
левосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза.
Заключение
Знакомство широкого круга врачей, в первую очередь хирургов, с
особенностями клинического течения болезни Пайра, возможностями
диагностики этого заболевания позволит избежать множества
диагностических ошибок, а, следовательно, раньше и успешнее проводить
адекватное лечение.
Литература
Мехдиев Д.И., Рахматуллин С.И., Галлямов А.Х. Эндоскопические методы
лечения синдрома Пайра // Кремлевская медицина. Клинический вестник.
2000 – № 4
Кущ Н.Л. Болезнь Пайра у детей // Вестник хирургии 1990 – № 11
Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки.
М.: Медицина, 1987
Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник хирургии
1988 – № 9
Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический
колостаз – особенности клиники и диагностики. // Вестник хирургии 1990
– № 7
Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.:
Медицина, 1999
Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.:
Медицина, 1994
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
