.

Апластическая анемия

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 340
Скачать документ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
И.П.ПАВЛОВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ФПДО

ЗАВ. КАФ. ГАРМАШ В.Я.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

5 КУРСА 18 ГРУППЫ

КОНДРАШОВ В.И.

РЯЗАНЬ 2003

Апластическая анемия – состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием
наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,
химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных
средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион),
хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов
(б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана,
хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от
воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты)
возникает всегда при достаточно большой дозе, других – проявляется
индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к
некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана
с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например,
к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в
зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и
1:40000 лиц, их принимающих.

Наследственный характер индивидуальной чувствительности
эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается
развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у
однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного
лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными
механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам.
Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого
вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита
изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов),
перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны.
Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки
костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано,
что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных
колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и
пролиферацию гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть
поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует
восстановление кроветворения у больных после трансплантации им
аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки.
Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для
развития апласткческого процесса и нарушений микроокружения – первичного
дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных
дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что
при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы
неодинаковы.

Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может
начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь
развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности
цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных
покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области
сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении,
наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках,
кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием
нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии,
инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Л а б о р а т о р н ы е   д а н н ы е.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная
анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л),
лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения,
иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще
нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 – 65
% больных), число ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке
крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %.
В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР
составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку
продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор
эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно
увеличена до 40 – 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то
она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто
обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные
и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного
костного мозга.

При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через
несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и
ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.

Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в
возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга
и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:
задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,
гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее
выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается
склонность к развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают
при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка
апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве
эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то
вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом
необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в
костномозговом пунктате большого количества бластных клеток
свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного
материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного
мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе.
Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение
активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани
подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса
или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество
мегакариоцитов в костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии
основывается на отсутствии при апластической анемии признаков
внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечение и прогноз.

Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и
костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют
все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная
повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию
анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых
эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях – переливания
тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных
осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.

Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.
Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно
с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10’/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10′!л, количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного
мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии
подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие
заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), при отсутствии эффекта –
в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни –
отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает
через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается
сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами
(неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный
глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что
позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту
отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно
назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как
подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин
отечественного производства вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15
раз.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

А.Д. Павлов «Патофизиология крови»

hippocrate.narod.ru

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020