ЗНАЧЕНИЕ ДЕНТИНОВЫХ АДГЕЗИВОВ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ КОМПОЗИТАМИ.
Композиционные материалы применяются уже более чем 30 лет в
стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание.
В последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и
оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы
сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику
применения композитов. Всё это привело к расширению показаний к
применению композитов. Они используются для реставрации фронтальных
зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения, а также для
эстетического и функционального устранения различных пороков развития
зубов.
Известно, что полимеризация композиционных материалов сопровождается их
незначительной усадкой от 2 до 5 Vol. – %, которая может приводить к
отслаиванию композита от стенок кариозной полости. Причиной усадки
является уменьшение расстояния между молекулами мономера во время
полимеризации. Если межмолекулярное расстояние мономеров в жидком виде
составляют около 3-4 ангстрем, то после полимеризации оно сокращается
примерно на 1,54 ангстрем. В связи с этим краевое прилегание композита
может нарушаться именно в тех местах кариозной полости, которые
располагаются не в пределах эмали, а в области дентина или цемента.
Ухудшение сцепления композита часто наблюдается в апроксимальных или
пришеечных участках кариозной полости и сопровождается возникновением
краевой щели, окрашиванием краёв пломбы, повышенной постоперационной
чувствительностью, возникновением вторичного кариеса или, в худшем
случае, повреждением пульпы.
С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы
особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию
пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина.
Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой
адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут
как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности. В связи с
указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов
сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с
эмалью.
Механизмы сцепления композитов с тканями зуба.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали.
Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, а именно из разных
апатитов, составляющих 86 Vol.-% эмали, кроме того в состав эмали входит
незначительное количество органических веществ (2 Vol.-%) и воды (12
Vol.-%).
Буонкоре (1955 г), протравливая поверхность эмали зуба в течение двух
минут 85% фосфорной кислотой, обнаружил, что при этом усиливается
адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба.
Рождённая таким образом 40 лет тому назад техника травления эмали
кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации
зубов.
В сегодняшнее время используется в качестве травящей гели фосфорная
кислота концентрацией от 30 до 40%, которая апплицируется на поверхность
эмали в среднем в течение 30-45 сек. В зависимости от резистентности
эмали рекомендуется менять время аппликации травящей гели: при низкой
резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной оно
увеличивается до 60 секунд.
Под воздействием кислот происходит селективное растворение
периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование
поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа
на пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В
результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали
кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными
материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя
эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. В качестве эмалевых адгезивов
применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов,
входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за
высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После
полимеризации адгезива образуются в межпризменных участках отростки,
сцепляющиеся механически с поверхностью эмали и способствующие, таким
образом, микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.
Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.
Дентин состоит на 45 Vol.-% из минерализованных составных частей, на 30
Vol.-% из органических структур, 25 Vol.-% составляет вода. Природа
живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание
в клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения
жидкости в дентиновых канальцах на поверхности дентина неоднократно
происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после
высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная
влажность, которая может влиять на прочность соединения дентина с
композитом. В связи с этим дентиновые адгезивные системы должны быть
гидрофильными, т.е. водосовместимыми.
Ключевую роль в механизме сцепления композита с дентином уделяется
смазочному слою, образовавшемуся вследствие инструментальной обработки
дентина и состоящему из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков
одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой
достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 µм, он
закупоривает дентиновые канальцы и покрывает, как прокладкой,
интертубулярный дентин. Этот слой называют в литературе смазочным или
масляным, в англоязычной литературе – “smear layer”. Haller (1992 г),
анализируя различные системы дентиновых адгезивов и их механизмы
сцепления, принципиально различают два подхода: при первом достигается
сцепление композита с поверхностью дентина путём сохранения и включения
смазочного слоя, а при втором – путём растворения смазочного слоя и
поверхностной декальцинации дентина.
Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную
предварительную обработку поверхности дентина так называемыми
дентиновыми кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению
гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому
сцеплению с гидрофобными мономерами композита.
В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности
дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный
слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий
слой между дентином и композитом. Дентиновое сцепление возникает за счёт
сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счёт
мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами
бонда или композита. По этому принципу действуют следующие дентиновые
адгезивные системы: Prisma Universalbond (de Trey) и XR Bonding (Kerr).
Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку
дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют
смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые
канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя
дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации
ионов и апатитов дентина. Последующая аппликация праймера обеспечивает
проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы,
пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление
с его обнажёнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия
используется, например, в дентиновых адгезивах: Gluma (Bayer),
Denthesive (Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose (3 M).
Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке
дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав
которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная
органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично
растворяется смазочный слой дентина, и также частично раскрываются
дентиновые канальцы. Поверхностный слой интертубулярного дентина
деминерализуется и одновременно пропитывается гидрофильными мономерами.
Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок
выпадает на поверхность дентина. Сцепление композита с дентином
достигается за счёт проникновения полимеров в дентинные канальцы и
образования полимерных отростков и за счёт импрегнирования
поверхностного слоя дентина мономерами, который называют гибридным и
которому придают большее значение в механизме сцепления, чем полимерным
отросткам. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем:
A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).
Механизм действия адгезивной системы Syntac.
Фирма Vivadent предлагает композиционные пломбировочные материалы
Tetric, Heliomolar и Helioprogress в сочетании с эмалево-дентиновой
адгезиновой системой Syntac. В состав системы Syntac входят праймер,
адгезив и гелиобонд. Жидкость праймера (Syntac-Primer) состоит из
следующих составных компонентов TEGDMA (тетраэтиленгликолдиметакрилат)
0,25 гр
Малеиновая кислота 0,04 гр
Ацетон и вода в соотношениях 1:1.
Жидкость адгезива (Syntac-Adhesive) содержит следующие компоненты:
Полиэтиленгликолдиметакрилат 0,35 гр
Глутаральдегид 50% 0,10 гр
Вода.
В состав бонда входят следующие мономеры:
Bis-GMA 0,60 гр
TEGDMA 0,40 гр
При применении системы Syntac смазочный слой на поверхности дентина
предварительно не удаляется, а используется для создания
дентиново-композиционного моста. После инструментальной обработки
дентина образуется смазочный слой, покрывающий интертубулярный дентин и
закупоривающий устья дентиновых канальцев. Капля жидкости Syntac-Primer
наносится одноразовой кисточкой на поверхность этого дентина и через 15
секунд распыляется. В результате такой обработки частично растворяется
смазочный слой, частично раскрываются устья дентиновых канальцев и
декальцинируется поверхностный интертубулярный дентин. Одновременно
гидрофильные мономеры впитываются в дентиновые канальцы, в изменённый
смазочный слой и в поверхностный слой дентина. Затем наносится кисточкой
на поверхность дентина раствор Syntac-Adhesive и умеренно высушивается
через 15 секунд. При этом мономеры адгезива проникают в дентиновые
канальцы и в поверхностный интертубулярный дентин. Глутаральдегид,
входящий в состав адгезива, обволакивает обнажённые коллагеновые волокна
и формирует органическую матрицу путём фиксации протеинов. При этом
наблюдается определённый бактериостатический эффект.
После такой обработки на дентин и эмаль наносится капля жидкости
Heliobond и равномерно распределяется воздухом. Гидрофобные мономеры
бонда проникают в предварительно подготовленный дентин и соединяются с
мономерами праймера и адгезива. Одновременно жидкость бонда проникает в
предварительно протравленную поверхность эмали. После полимеризации
бонда образуются полимерные отростки, заполняющие устья дентиновых
канальцев, межпризменные пространства, и свободные призмы эмали,
благодаря чему существенно увеличивается микромеханическое сцепление
композита с дентином и эмалью.
Известно, что методика применения композитов многоступенчатая и весьма
чувствительная к погрешностям во время клинического применения, в связи
с чем предпочтительным оказываются методики, которые более просты и
менее чувствительны в клинических условиях. Методика применения системы
Syntac очень проста и требует меньше времени, чем многие другие. В связи
с полимеризационной усадкой, достигающей наибольшей силы в первые минуты
после полимеризации, больше ценятся те адгезивные системы, механизм
сцепления которых вступает в силу сразу непосредственно после аппликации
композита.
В связи с содержанием кислот в составе почти всех дентиновых адгезивов,
раскрывающих дентиновые канальцы, повышающих проницаемость дентина и
допуксающих проницаемость дентина и допуксающих проникновение мономеров
в канальцы, широко обсуждаются вопросы токсичности составных частей
адгезивов на пульпу. Гистологические исследования пульпы зуба после
контакта с различными дентиновыми адгезивами показали, что
патологические изменения пульпы непосредственно связаны с бактериальным
влиянием на неё из кариозной полости, нежели с токсичностью
реставрационного материала. Немаловажным фактором при применении
композитов является толщина слоя дентинного адгезива – толщина
образовавшегося слоя.
Состав и методика применения некоторых дентиновых адгезивов:
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
