Лекція

Отруйнi речовини нервово-паралiтичної дiї

До отруйних речовин нервово-паралітичної або антихолінестеразної дії
відносяться високотоксичні органічні сполуки з класу ефірів та кислот
фосфору — фосфорорганічні отруйні речовини (ФОР). Вони займають особливе
місце серед відомих в наш час і прийнятих на озброєння отруйних речовин.
Будучи типовими представниками отруйних речовин смертельної дії, вони
призначені для масового ураження військ та населення на значних за
площею територіях.

Вперше ФОР були синтезовані Тенаром в 1846 р., а в 1932 р. Ланге та
Крюгер опублікували дані про надзвичайно високу токсичність їх парів для
людини. В 1934 р. в Німеччині під керівництвом Шрадера почались широкі
дослідження по отриманню на основі цих сполук ефективних інсектицидів.
Було синтезовано і вивчено більше 2-ох тисяч ФОР.

Одночасно з синтезом нових інсектицидів велика увага приділялась
отриманню бойових отруйних речовин. В результаті досліджень в цьому
напрямку в 1937 р. в лабораторіях концерна “I.Г. Фарбеніндустрі”
Шрадером був отриманий табун. В кількості одного кілограма ця отрута
була передана для випробувань військовому міністерству Німеччини. В
1938 році Шрадером в цій же лабораторії синтезований зарін, який через
рік також опинився на озброєнні вермахту. Ще більш токсична отруйна
речовина — зоман — до закінчення II світової війни знаходилась в стадії
лабораторних досліджень.

Одночасно і незалежно від Німеччини інтенсивні дослідження бойових
отруйних речовин із числа фосфорорганічних сполук проводились в Англії,
США і СРСР.

В 1945 р. американська армія захопила у свої руки наукові розробки “I.Г.
Фарбеніндустрі”, а в 1960 р. у США була завершена лабораторна перевірка
Vі-газів, після чого вони були допущені до польових випробувань.

Висока токсичнiсть ФОР, яка проявляється при будь-яких шляхах поступання
в органiзм, можливiсть застосування їх всiма засобами ураження в
будь-яких клiматичних умовах, висунули їх на провідне мiсце в арсеналi
хiмiчної зброї зарубiжних армiй.

Основними представниками ФОР є зарін, зоман і Vі-гази.

Зберігаючи основні якості, характерні для більшості отруйних речовин,
ФОР відрізняються рядом властивостей, властивих тільки цій групі
отруйних сполук.

1. Фізико-хімічні властивості ФОР

1.1. Зарін (ізопропіловий ефір метилфторфосфонової кислоти). Має
наступну хімічну будову:

O OCH(CH3)

\\ /

F — P —CH3

Чистий зарін — безколірна рідина, практично без запаху. Технічний
препарат має коричневий колір і слабкий фруктовий запах. Питома вага
1,094, температура кипіння біля 150о. Пари заріну приблизно в 4 рази
важчі за повітря.

Зарін добре розчинний в органічних розчинниках (спирті, ацетоні,
дихлор-етані та ін.), швидко всмоктується в пофарбовані та пористі
поверхні, проникає в гумові вироби. У воді відбувається повільний
гідроліз заріну з утворенням ізопропілового ефіру метилфосфонової
кислоти та фтористого водню:

(CH3)2 — CH — O O (CH3)2 — CH — O O

\ //
\ //

P + H2O ?
P + HF

/ \
/ \

CH3 F
CH3 OH

Повiльний перебіг цієї реакції зумовлює тривалу хiмiчну стiйкiсть
отруйної речовини в зовнiшньому середовищi. При пiдвищеннi температури i
в присутності лугу гiдролiз прискорюється, що використовується для
дегазацiї обмундирування, бiлизни, медичного майна шляхом кип’ятіння у
водi з додаванням соди. Застосування кислот також прискорює гідроліз.

1.2. Зоман (пінаколіновий ефір метилфторфосфонової кислоти) має наступну
будову:

(CH3)3C — CH — O O

/ \ //

CH3 P

/ \

CH3 F

Хімічно чистий зоман — безколірна рідина, із слабким запахом камфори.
Питома вага 1,013, температура кипіння біля 170о С. Пари зоману в 6,3
рази важчі за повітря, речовина слабко летюча. Добре розчиняється у
воді, орга-нічних розчинниках i ліпідах. Гідроліз із водою відбувається
вкрай повільно. Як і у випадку з заріном, при гідролізі зоману
утворюється фтористий водень:

(CH3)3C — (CH3)HC — O O (CH3)3C — (CH3)HCO O

\ //
\ //

P + H2O ?
P + HF

/ \
/ \

CH3 F
CH3 OH

Луги та аміак руйнують зоман швидко і можуть застосовуватись для
дегазації цієї отруйної речовини.

1.3. Отруйні речовини із групи V-газів є холіновими ефірами або
тіоефірами фосфорної кислоти приблизно із загальною формулою:

O OR

\\ /

CH3 — P — S — CH2 — CH2 — NR2

Як видно з наведеної формули, ці речовини є похідними холіну та
тіохоліну, завдяки чому вони отримали загальну назву фосфорилхолінів.
Найбільш відомі із них метилфторфосфорилхолін і
метилетоксифосфорилтіохолін.

СH3 O С2H5O O

\ //
\ //

P
P

/ \ +
/ \ +

метилоксифосфорилтіохолін
метилфторфосфорилхолін

Отруйні речовини групи V є слабколеткими рідинами або кристалічними
речовинами з високою температурою кипіння і великою щільністю парів,
відрізняються повільною гідролізацією.

Для дегазації V-газів використовують сильні окислювачі.

2. Токсичність отруйних речовин

нервово-паралітичної дії.

ФОР є найбільш небезпечними отруйними речовинами в арсеналі хімічної
зброї. Маючи надзвичайно високу токсичність, вони здатні уражати людину
при будь-якому із можливих способів поступання в організм.

2.1. Токсичність заріну. Перебування в атмосфері з концентрацією 0,01
мг/л протягом 15 хвилин приводить до тяжкого отруєння. При збільшенні
концентрації до 0,1 мг/л вже однієї хвилини досить для смертельного
ураження. Середня смертельна доза при дії через органи дихання в умовах
фізичного спокою 70 мг . хв / м3, а при виконанні фізичної роботи — 25
мг . хв / м3. При попаданні на шкіру 1-1,5 г зарину в крапельно-рідкому
стані виникає важке або смертельне ураження.

Бойове використання заріну можливе як в крапельно-рідкому, так і в
аерозольному станах. Внаслідок порівняно високої температури кипіння та
значної щільності парів, зарін здатен досить тривалий час утримуватись
на місцевості (літом до 6-10 годин), хоча в цьому відношенні значно
поступається стійким отруйним речовинам.

2.2. Токсичність зоману в кілька разів переважає токсичність заріну.При
попаданні зоману на шкіру в кількості 0,5-0,6г розвивається важке
отруєння, що нерідко закінчується смертю ураженого. Мінімальна
смер-тельна доза зоману при поступанні його через непошкоджену шкіру
дорівнює 7-9 мг/кг. Дози зоману 0,02-0,04 мг/кг при пероральному
поступанні і концентрації 0,02-0,03 мг/л з експозицією в 5 хвилин при
інгаляційному оцінюються як смертельні (Frank, 1967).

В бойових умовах може застосовуватись в крапельно-рідкому і
аеро-зольному станах. Висока температура кипіння, обмежена леткість і
висока щільність парів дозволяють віднести зоман до групи стійких
отруйних речовин.

2.3. Токсичність речовин із групи V-газів. Ці речовини є найотруйнішими
із всіх відомих в теперішній час. Вони в десятки разів токсичніші, ніж
зарін. За матеріалами Stohr (1963) при попаданні на незахищену шкіру
їх абсолютно смертельна доза складає 0,1-0,01 мг/кг. При вдиханні
протягом 1-3 хвилин парів (аерозолю) V-газів смертельна концентрація
дорівнює 0,001 мг / л (Stohr, 1963); а CtL50 — 0,04 мг . хв / л (В.Н.
Александров, 1969).

Як бойова отруйна речовина вони можуть використовуватись в аеро-зольному
та крапельно-рідкому станах, а також у формі в’язких рецептур. За думкою
іноземних фахівців вони є найбільш стійкими з усіх відомих отруйних
речовин. У вогнищі хімічного зараження крапельно-рідка отруйна речовина
з групи V-газів зберігає уражаючі властивості протягом 2-3 тижнів, а при
низьких температурах і відповідних метеорологічних умовах значно довше.

Важливою відмінністю цієї групи від інших ФОР є їх стійкість у
відношенні до лугів. Тому в якості дегазуючих засобів використовуються
хлорактивні сполуки.

Величина смертельних токсодоз ФОР в залежності від шляхів поступання
наведена в табл. 1.

Таблиця 1.

Смертельні токсодози в залежності

від шляху надходження ОР

Найменування Шлях проникнення в організм

ФОР

Інгаляційний Перкутанний
Пероральний

(г . хв/м3)
(мг/кг) (мг/кг)

Зарін 0,1
7 — 9 1,5

Зоман 0,03 1 —
1,5 0,5

V-гази 0,04
0,05 0,009

3. Засоби доставки та бойового використання ФОР.

Засобами доставки та бойового використання ФОР є снаряди стволової та
реактивної артилерiї (зарін i V-гази), авiацiйнi хiмiчнi бомби i касети
(зарін), хiмiчнi бойовi частини ракет (зарін), хiмiчнi фугаси (V-гази),
виливні авіаційні прилади (V-гази, зарін), бiнарнi боєприпаси —
артилерiйськi снаряди, авiацiйнi бомби (Бiг-ай), виливні авіаційні
прилади (зарін — 2, V-гази — 2).

Хiмiчнi боєприпаси (прилади) в армiї США позначаються трьома зеленими
кiльцями з шифром: зарін — GВ, зоман — GD, V-гази — Vx. Основний бойовий
стан заріну — пара та неосiдаючий аерозоль, які уражують особовий склад
iнгаляцiйним шляхом; V-газiв — дрібнодисперсний аерозоль, що уражає
особовий склад тим же чином, а також грубодисперсний аерозоль i краплі
V-газiв, якi дiють через шкiрнi покриви.

4. Особливості ФОР як засобів хімічного нападу.

Як вже вказувалось, ФОР завдяки ряду характерних особливостей за-ймають
провідне місце серед відомих в теперішній час отруйних речовин. Ці
особливості багато в чому визначають конкретні форми організації та
надан-ня медичної допомоги ураженим, а тому вимагають більш детального
розгляду:

1. ФОР токсичніші інших отруйних речовин. Особливо токсичні речовини з
групи V-газів (див. табл. 2.). Необхідно відмітити, що їх токсичність
при пероральному введенні в 10 разів вища за зарін, а при перкутантному
— в 1000 разів.

Таблиця 2.

Порівняльна токсичність деяких отруйних речовин при різних

шляхах впливу на організм

(приводяться концентрації та дози, які викликають

важке або смертельне ураження)

Назва При інгаляційній дії (мг/л)
При нанесенні При попаданні

отруйної Тривалість експозиції (в хвилинах) на
шкіру через ШКТ

речовини 1 3 5 15
(мг/кг) (мг/кг)

ФОР:

— зарін 0,10 — 0,48 — 0,01
20 — 25 0,5

— зоман — — —
6 — 10 —

— V-гази — — —
0,05 — 0,1 —

Синільна

кислота 0,8 0,3 0,13 — 0,15
— 0,8 — 0,1

Іприт 0,35
50 2

Люізит — 0,10 —
0,25 25 — 30 —

Фосген 1,5 — 3,5 0,10 — 0,60
— —

2. На відміну від більшості інших отруйних речовин, ФОР не мають
за-паху, кольору або смаку. Тому у випадку несвоєчасного попередження
на-селення та особовий склад військ застосують засоби захисту із
запізненням, вже при наявності відчутних симптомів отруєння.

3. За швидкістю розвитку клінічної картини отруєння ФОР можуть бути
співставлені тільки з синільною кислотою.

4. На місці проникнення крапельно-рідких або пароподібних ФОР в організм
відсутня місцева реакція з боку шкірних покривів.

5. Висока токсичність і легкість проникнення ФОР через шкірні покриви
зумовлюють терміновість обробки зараженої шкіри дегазуючими розчинами.
Ефективною є дегазація, проведена на протязі 5 хвилин після контакту з
отруйною речовиною.

6. Здатність ФОР викликати бронхоспазм, бронхорею, гіпоксію і посилену
салівацію обмежує можливість тривалого перебування ураженого в
протигазі. Опір диханню та шкідливий простір поглиблюють гіпоксію, що
несприятливо відбивається на перебізі отруєння.

7. Легкість проникнення ФОР в організм, обмеженість терміну пере-бування
в протигазі, а також стрімкість перебігу отруєння диктують необхідність
термінової евакуації всіх уражених із вогнища хімічного ураження.

Розглянуті особливості групи ФОР в значній мірі визначають характер
заходів по захисту населення та особового складу військ від ураження та
збереження життя потерпілим.

5. Характеристика вогнищ ураження ФОР.

Базуючись на фізико-хімічних і токсичних властивостях, ФОР створюють
вогнища ураження, для яких є характерним:

— великий масштаб,

— стійкість на місцевості;

— тривале зараження території і приземного шару атмосфери як в районі
безпосереднього випадання отруйних речовин, так і за ходом поширення
зараженої хмари;

— виключно висока токсичність ФОР;

— велика швидкість розвитку інтоксикації;

— одномоментність ураження значного відсотка особового складу частини чи
підрозділу;

— відсутність вираженої місцевої реакції шкіри і слизових оболонок в
момент контакту з отруйною речовиною;

— поява великої кількості санітарних втрат;

— виникнення значного числа важкоуражених, тривалість життя яких при
відсутності своєчасної, ефективної медичної допомоги не перевищує однієї
години з моменту виникнення клініки отруєння;

— необхідність проведення часткової санітарної обробки уражених у
вогнищі, при виході з вогнища і перед поступанням на етапи медичної
евакуації;

— відсутність резерву часу у медичної служби для маневру силами та
засобами при організації робіт по ліквідації наслідків застосування
противником хімічної зброї;

— необхідність надання ефективної медичної допомоги у вогнищі і на
етапах медичної евакуації у встановлені оптимальні терміни;

— необхідність евакуації уражених з вогнища хімічного зараження
переважно мінімальною кількістю рейсів всіх доступних видів транспорту;

— можливість виникнення несприятливої санітано-гігієнічної обстановки у
вогнищі.

Таким чином, можна зробити висновок, що вогнище зараження ФОР буде
стійким, ураження буде відбуватись швидкодіючою отруйною речовиною,
всіма можливими шляхами її проникнення, що зумовлюватиме ряд ускладнень
в організації та проведенні лікувально-евакуаційних та
лікувально-профі-лактичних заходів медичною службою військ.

6. Механізм дії ФОР.

ФОР відносяться до типових антихолінестеразних речовин, дія яких
по-в’язана з припиненням ферментативного гідролізу ацетилхоліну, що
здійснює передачу нервових імпульсів в холінергічних синапсах. Для
розуміння дії ФОР на організм необхідно знати сучасні дані про будову та
функції синапсів і про роль ацетилхоліну в процесах синаптичної передачі
нервових імпульсів.

6.1.Сучасні погляди на механізм синаптичної передачі нервових імпульсів.
Структури, в яких здійснюється функціональний контакт між двома
нервовими клітинами, називаються синапсами. До складу синапса входять:
нервове закінчення, синаптична щілина та частина другої нервової клітини
або якоїсь іншої ефекторної системи ( наприклад, рухова кінцева
пластинка поперечно-смугастої мускулатури). Нервове закінчення покриває
тонка зовнішня мембрана, яка є продовженням оболонки аксона. Ділянка
цієї мембрани, яка контактує з іншою нервовою клітиною або рецепторною
системою, отримала назву пресинаптична мембрана. Протилежна ділянка
іншої клітини — це постсинаптична мембрана. Між ними є синаптична щілина
розміром біля 200 Ао. Всередині нервового закінчення є численні міхурці,
де міститься ацетилхолін. За його допомогою здіснюється процес хімічної
предачі нервового імпульсу через синапс.

Синтез ацетилхоліну здiйснюється в нервовій терміналі шляхом переносу
ацетильної групи ацетил-коензиму А на холiн з допомогою ферменту
холiн-ацетилаза за участю АТФ:

Холін + Ко-Фермент A—S—CO — CH3 ? Ацетилхолін + Ко-Фермент А

В молекулі ацетилхоліну розрізняють три частини: катіоннy голівкy,
складноефірне угрупування та зв’язуючий ланцюг з двох вуглецевих атомів
СН2 — СН2—. Активними групами медіатора є тільки дві частини — катіонна
голівка та складноефірна група. Перша має позитивний заряд на атомі
азо-ту, друга містить сильно поляризований складноефірний зв’язок.

В станi спокою депонований ацетилхолiн знаходиться в синаптичних
мі-хурцях в зв’язаному з бiлком станi, причому кожний міхурець
дiаметром близько 80 нм мiстить до 40 тис. молекул ацетилхолiну (один
квант медiатора).

Нервовий імпульс, досягаючи закінчення нервового волокна, викликає
виділення із синаптичних міхурців 100-200 квантів медіатора —
ацетилхоліна, який переходить через синаптичну щілину до постсинаптичної
мембрани, в якій знаходяться холінореактивні системи (холінорецептори).

Холiнорецептори є бiлковолiпiдними комплексами. В залежностi вiд
чутливостi до тiєі чи iншої групи хiмiчних сполук, холiнорецептори
подiляються на мускариночутливi та нiкотиночутливi (відповідно М- та
Н-холiнорецептори ).

М-холiнорецептори розташованi на постсинаптичнiй мембранi усiх
пост-ганглiонарних парасимпатичних нервiв, симпатичних нервiв, якi
інервують потовi залози, частково шлунок i матку, а також у
нейро-нейрональних синапсах головного мозку , у клiтинах Реншоу i
блокуються холiнолiтиками.

Н-холiнорецептори знаходяться на постсинаптичнiй мембранi скелетних
м’язiв, симпатичних паравертебральних ганглiях, нейронах спинного мозку,
каротидного клубочку, хромафiнних клiтинах мозкової речовини наднирникiв
i блокуються ганглiоблокаторами, міорелаксантами, а в ЦНС — пентафеном.

Білок холінорецепторної системи постсинаптичної мембрани є тією
структурою, в якій відбувається реалізація біохімічної дії медіатора. У
випадку впливу на нього ацетилхоліну відмічається місцева зміна
конфігурації рецепторного білка і підвищення проникливості
постсинаптичної мембрани для іонів через специфічні іонні канали. Iони
натрію починають дифундувати із зовнішнього середовища в клітину, а іони
калію — в протилежному напрямку. В результаті цього виникає
постсинаптичний потенціал, який по досягненню певної величини, викликає
потенціал дії.

Нормальне функціонування синапсу можливе лише в тому випадку, якщо дія
ацетилхоліну, після впливу на постсинаптичну мембрану, буде негайно
припинятися, інакше виникає тривала її деполяризація і передача
імпульсів через синапс стає неможливою.

Цей процес відбувається з допомогою ацетилхолінестерази, яка розщеплює
ацетилхолін і відновлює функціональну здатність постсинаптичної
мембрани.

Холінестераза міститься в організмі всіх тварин, що мають нервову
систему. Розрізняють два види холінестерази: ацетилхолінестразу
(справж-ню холінестеразу) і сироваткову холінестеразу
(псевдохолінестеразу). В передачі нервового імпульсу бере участь
ацетилхолінестераза, яка містить-ся в нервових синапсах і еритроцитах
людини. Сироваткова холінестераза розкладає ацетилхоліноподібні
речовини, наприклад деполяризуючі міорелаксанти.

При вивченні ацетилхолінестерази встановлено, що на її активному центрі
є аніонна ділянка, яка притягує і орієнтує позитивно заряджене
аміноугрупування ацетилхоліну та естеразна ділянка, що містить
гідроксильну групу, а також взаємодіє із ефірним зв’язком ацетилхоліну і
зумовлює його гідроліз.

Взаємодія холінестерази з ацетилхоліном. На першому етапі цієї реакції
утворюється фермент-субстратний комплекс. Його утворення забезпечується
електростатичним притяганням між аніонним центром ацетил-холінестерази і
катіонною головкою ацетилхоліну, воднем кислотної групи та ефірним
киснем ацетилхоліну, а також між киснем серинового гідроксилу і вуглецем
карбонільної групи субстрату і, крім того, ван-дер-ваальсовими силами,
які зв’язують метильні групи ацетилхоліну із відповідними ділянками
молекули холінестерази.

Після утворення фермент-субстратного комплексу вступають в дію
механізми, спрямовані на розщеплення молекули ацетилхоліну на холін і
оцтову кислоту.

Описана реакція відбувається з дуже великою швидкістю. За одну хвилину
один активний центр ферменту ацетилхолінестерази може розкласти біля
одного мільйону молекул ацетилхоліну. Крім того, деяка його частина
всмоктується назад в пресинаптичне нервове волокно.

Таким чином, синаптична щілина та постсинаптична мемебрана звільняються
від ацетилхоліну.

Пiсля проведення iмпульсу в постсинаптичній клiтинi вiдновлюється стан
спокою. В цей перiод iони натрiю, якi ввiйшли в нейрон при збудженнi,
замiнюються на iони калiю. Оскільки це проходить проти градiєнта їх
концентрацiї за допомогою Nа, К, АТФ-ази, використовується енергія АТФ.
Цей процес отримав назву реполяризації.

Таким чином, вiдновлюється вихiдна концентрацiя катiонiв калiю i нат-рiю
по обидва боки клiтинної мембрани і остання набуває потенцiалу спокою.

6.2. Взаємодія ацетилхолінестерази з ФОР. Знання механізму розщеплення
ацетилхоліну ацетилхолінестеразою важливе для розуміння реакції
пригнічення ферменту ФОР.

В молекулі ФОР є угрупування, яке своєю поляризацією нагадує
кар-бонільну групу ацетилхоліну.

На мал.2.2. показаний процес взаємодії ацетилхолінестерази з заріном. В
результаті впливу на електрофільний атом фосфору нуклеофільної групи
естерататичного центру відбувається розрив зв’язку між фтором і
фосфором, причому фосфоровмісна частина отрути приєднується до фермента,
а фтор, з’єднавшись із атомом водню кислотної групи, утворює фтористий
водень.

Фермент, що утворився, є стійкою сполукою і, на відміну від
ацетилова-ної холінестерази, не піддається гідролізу водою. Таким чином
відбувається інактивація фермента і виключення його з реакції із
ацетилхоліном.

Подібно відбувається взаємодія із ацетилхолінестеразою зоману та
V-газів.

Як видно, фосфорвмісна частина цієї сполуки реагує з естератичним
цен-тром ферменту так же, як аналогічна частина молекули заріну, але, на
відміну від останнього, в реакції бере участь і катіонна голівка
холінового залишку. В результаті спорідненість до фермента значно
виростає.

6.3. Антихолінестеразна теорія механізму дії ФОР. Згідно цієї теорії,
пригнічення ацетилхолінестерази є єдиним патогенетичним фактором в дії
ФОР. Завдяки припиненню або значному зменшенню розкладання ацетилхоліну,
останній накопичується в тканинах в токсичній концентрації і зумовлює
всю різноманітність клінічної картини отруєння. На користь
антихолінестеразної теорії дії ФОР свідчать численні факти.

В ряді досліджень було визначено підвищення концентрації вільного
ацетилхоліну в крові і тканинах, зокрема в центральній нервовій системі
уражених ФОР. Встановлено чітку пряму залежність між ступенем
пригнічення холінестеразної активності та важкістю ураження.

Iснує також паралельність між ступенем пригнічення ацетилхолінестера-зи
різних органів і вираженістю відповідних ефектів. Так Mackworth i Webb
(1948) в ряду фосфорорганічних сполук, досліджених ними, визначили
від-повідність між їх токсичною дією, міотичним ефектом і здатністю
пригнічува-ти ацетилхолінестеразу.

В повній відповідності з антихолінестеразною теорією знаходиться і той
факт, що при отруєнні ФОР виражений лікувальний ефект мають багато
хо-лінолітиків та реактиваторів холінестерази.

Визначення активності ацетилхолінестерази використовується в
лабо-раторнiй практицi для дiагностики ступеню отруєння ФОР, а також для
ви-значення наявностi отрути у водi, харчових продуктах та iнших
середовищах.

Крім того, треба мати на увазі здатність ФОР викликати функціональні
порушення, не пов’язані із пригніченням холінестерази — вони можуть
взаємо-діяти із іншими ферментами, а також безпосередньо впливати на
холін-реактивні системи.

6.4. Iнші теорії механізму дії ФОР. Фосфорорганічні отруйні сполуки
мають безпосередню (пряму) дiю на холiнорецептори в силу подібності їх
структури з ацетилхоліном, внаслiдок чого виникають такi ж самi ефекти,
як i при дiї справжнього медіатора.

Будова та фiзико-хiмiчнi властивостi ФОР забезпечують здатнiсть іх дiї
як на анiонний, так i на естерофiльний центри холінорецепторів. Доказом
цієї дiї є потенцiювання ефектiв речовин, якi не гiдролiзуються
ацетилхо-лінестеразою (карбохолiн, нiкотин). При прямiй дiї ФОР в
бiльшiй мiрi роз-виваються нiкотиноподiбнi ефекти.

ФОР також пригнiчують ферменти, якi беруть участь в енергетичному
обмiнi, внаслiдок чого знижується виробка макроергiв (АТФ). В бiльшiй
мiрi пригнiчуються естерази, оксидази, трансамiнази, гексенази, лiпази.
Але в патогенезi iнтоксикацiї пригнiчення цих ферментiв має менше
значення порiвняно з пригнiченням ацетилхолінестерази.

З патофiзiологiчної точки зору, всi симптоми отруєння ФОР подiляють на 3
групи: мускариноподiбнi, нiкотиноподiбнi, центральнi.

До мускориноподiбних симптомiв вiдносяться: бронхоспазм, бронхорея,
посилення тонусу та перистальтики кишечника, гіперсалівація, сльозотеча,
мiоз, брадикардiя та зниження артерiального тиску.

До нiкотиноподiбних симптомiв вiдносять: м’язевi фiбриляцiї,
посі-пування м’язiв обличчя, повiк, язика, шиї, м’язева слабкiсть,
тахікардiя, пiд-вищення артерiального тиску, гiперадреналiнемiя.

Центральнi симптоми виражаються головним болем, запамороченнями,
судомами, порушенням дихання, коматозним станом.

7. Патогенез інтоксикації ФОР.

Розвиток інтоксикації ФОР, по суті, починається з моменту контакту
ці-єї речовини з тканинами організму. Молекули отрути негайно блокують
ацетилхолінестеразу в місцях проникнення. Якщо доза отрути велика, то
значна її кількість поступає в кров, де негайно вступає у взаємодію з
білками та блокує активність ацетилхолінестерази плазми та еритроцитів.
Iнша частина отруйної речовини розноситься по всіх органах і тканинах,
де і проявляє свою антихолінестеразну дію або безпосередній вплив на
холі-норецептори.

В патологічний процес втягуються всі фізіологічні системи та органи,
причому зміни в діяльності нервової, дихальної і серцево-судинної систем
безпосередньо впливають на результат отруєння. В зв’язку з цим вивчення
патогенезу інтоксикації ФОР повинно базуватись на аналізі особливостей
дії цих речовин на окремі фізіологічні системи та органи.

7.1. Вплив ФОР на органи і системи.

7.1.1. Дія ФОР на центральну нервову систему чітко проявляється навіть
при проникненні в організм невеликих доз цих отруйних речовин. У
потерпілого відмічається неспокій, відчуття страху, неможливість
зосередитись, зниження пам’яті. При збільшенні дози отруйної речовини
виникає сильне збудження, яке, безперервно наростаючи, завершується
приступом над-звичайно сильних клоніко-тонічних судом. Вони, чергуючись
із невеликими періодами ремісій, продовжуються аж до термінальної фази.
Непритомність, як правило, наступає в момент початку судомної активності
і в подальшому не повертається.

При несприятливому перебігу отруєння розвиваються паралічі різних груп
м’язів, в тому числі дихальних, що разом з депресією дихального центру є
провідною причиною летального наслідку.

Якщо судомна активність самовільно припиняється, то в подальшому
відмічається певна функціональна неповноцінність центральної нервової
системи, яка виражається в емоційній лабільності, розвитку астенічних
станів, зниженні розумової працездатності. Цей комплекс порушень
прийнято ха-рактеризувати, як токсичну енцефалопатію, або
психопатологічний синдром. Часто після перенесених інтоксикацій у
потерпілих розвиваються явища екстрапірамідних порушень у вигляді
тремора, атаксії, порушення координації рухів.

7.1.2. Вплив ФОР на функцію органів дихання залежить від їх прямої дії
на дихальний центр, бронхіальну мускулатуру і секреторну функцію
брон-хіальних залоз.

Вплив ФОР на функцію дихального центру носить двохфазний харак-тер — на
початку інтоксикації має місце його сильне збудження, яке потім
змінюється відчутним пригніченням.

Патофізіологічно обгрунтований спазм бронхіальної мускулатури не є
обов’язковим симптомом інтоксикації ФОР. Якщо в одних випадках
надзвичайно сильний бронхоспазм, фактично виключаючий можливість
зовнішнього газообміну, може бути причиною миттєвої смерті, то в інших
випадках інтоксикація може перебігати при мінімальних порушеннях
зов-нішнього дихання. Найчастіше бронхоспазм розвивається при
інгаляційно-му шляху поступання отруйної речовини в організм. Крім того,
виключно сильний спазм бронхів спостерігається, як правило, при
масивному поступанні отруйних речовин в кров (наприклад через обширну
раневу чи опікову поверхню). Виникаючий бронхоспазм є однією із причин
раннього розвитку артеріальної гіпоксії.

Ще одним симптомом, досить характерним для отруєння ФОР, є бронхорея.
Посилення секреторної функції брохіальних залоз приводить до закупорки
бронхів слизом, що різко затруднює прохід повітря по бронхіальному
тракту. Бронхорея супроводжує будь-який шлях проникнення отруйних
речо-вин в організм і є одним з факторів розвитку артеріальної гіпоксії.
Розвитком бронхіальної обструкції пояснюється, зокрема, гостра дихальна
недостатність і відносно низька ефективність кисневих інгаляцій або
штучної вентиляції легень. В зв’язку з цим усунення гіперсекреції
бронхіальних залоз є од-нією із важливих ланок в терапії отруєнь ФОР.

7.1.3. Вплив ФОР на функцію серцево-судинної системи. Зміни функції
серцево-судинної системи при інтоксикації ФОР в початковому періоді
характеризуються підвищенням рівня артеріального тиску та вираженою
тахікардією. Ця реакція є результатом центрально-збуджуючої дії ФОР,
підвищення тонусу симпатичних гангліїв і гіперсекреції катехоламінів
наднирниками.

В подальшому спостерігається швидко прогресуюче зниження тонусу
серцево-судинної системи, яке приводить до депонування значної кількості
крові на периферії кровообігу. Капілярна недостатність супроводжується
підвищенням проникливості судинної стінки та виходом в тканини рідкої
частини крові. В тканинах наростає інтерстиціальний набряк, а в крові —
згущення, сладж форменних елементів і, в кінцевому результаті, розвиток
ДВЗ-синдрому.

Порушення функцій серця найчіткіше проявляються в пізні терміни
інтоксикації, коли знижується скоротлива здатність серцевого м’язу,
виникають шлуночкові екстрасистоли з наступним розвитком
атріовентрикулярного блоку. В розвитку серцевої недостатності відіграє
роль ряд факторів:

— порушення нервово-гуморальних регуляторних механізмів;

— прямий вплив ФОР на серцевий м’яз;

— гіпоксія міокарду;

— підвищені вимоги до серцевого м’язу у зв’язку з порушеннями
мікро-циркуляції.

При сприятливому перебігу отруєння наслідки перенесеної інтоксикації
зберігаються тривалий час і проявляються високою лабільністю
серцево-судинної системи, схильністю до розвитку колаптоїдних станів при
виконан-ні посиленої м’язевої роботи.

7.1.4. Вплив ФОР на функцію органів зору. Змінам з боку органів зору при
отруєнні ФОР часто надається велике діагностичне значення. Так, одними з
найбільш характерних симптомів отруєння є міоз і спазм акомодації. Під
дією отруйної речовини розвиваються настільки виражені вказані симптоми,
що функція зору майже повністю втрачається і не залежить від шляху
про-никнення отрути в організм.

Однією з ознак токсичної дії ФОР на функцію зору є тимчасова гемералопія
(різке ослаблення зору при недостатньому освітленні), яка виникає в
результаті впливу отруйної речовини на зоровий аналізатор. Оскільки цей
симптом свідчить про резорбтивну дію отрути, він може розвинутися при
будь-якому шляху її проникнення в організм.

7.1.5. Вплив ФОР на функцію шлунково-кишкового тракту. Надзвичайно
характерним симптомом при ураженні ФОР є гіперсекреція слинних залоз.
Рясна салівація виникає на самому початку розвитку клінічної картини
отруєння і спостерігається на протязі всього періоду інтоксикації.
Швидке та стійке усунення салівації при лікуванні антидотами можна
розглядати як прогностично сприятливу ознаку.

З боку шлунково-кишкового тракту при ураженні ФОР спостерігається спазм
гладкої мускулатури кишечника, який супроводжується сильними
приступоподібними болями. Частим симптомом, особливо при поступанні цих
речовин через шлунково-кишковий тракт, є блювота. Значно рідше в
уражених виникає пронос.

7.1.6. Вплив ФОР на активність холінестерази розглядається як найбільш
характерний прояв механізму токсичної дії отруйних речовин
нервово-паралітичної дії.

При ураженні смертельними дозами активність холінестерази крові вже в
перші хвилини майже повністю пригнічується. Дещо повільніше розвивається
процес в різних органах і тканинах.

Між ступенем пригнічення активності холінестерази і вираженістю
клінічної картини інтоксикації є безпосередня залежність. При легкому
ступені ураження активність холінестерази крові пригнічується в
середньому на 50 %, при середній важкості інтоксикації — на 60-70 %,
при важкому ступені — на 80-90 % і при смертельній інтоксикації — на
95-99 %.

В постінтоксикаційному періоді активність холінестерази крові починає
поступово зростати, досягаючи нормального рівня через 3-4 тижні після
зник-нення основних симптомів отруєння. Iнтенсивність процесу
відновлення залежить від ряду факторів і, насамперед, від виду
застосованої отруйної речовини. Найбільш глибоке пригнічення з тривалим
процесом відновлення спостерігається при отруєнні зоманом.

8. Клінічна картина уражень ФОР

oe

?

1/2?1/2ooiiiiiiiiiiiaeaeaeaeaeTHTHTHTHOTH

?

0

0

?

??Т? Для того, щоб правильно зрозуміти всю багатогранну клінічну картину
гострого отруєння ФОР, необхідно чітко уявляти особливості будови та
функ-ції вегетативної нервової системи, імпульси в якій передаються
через хо-лінореактивні системи, які в свою чергу поділяються на
мускариночутливі (М-холінореактивні) та нікотиночутливі
(Н-холінореактивні).

8.1. Класифікація симптомів. Таким чином, клінічна картина при ураженнях
ФОР складається із трьох груп симптомів — мускариноподібних,
нікотиноподібних і симптомів з боку центральної нервової системи.

Мускариноподібні симптоми. Очі — виражений міоз, іноді анізокорія,
не-чіткість зору, біль в лобній області, деколи нудота і блювота
(рефлекторного походження), сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви.

Носоглотка — слинотеча, виділення слизу із носа, гіперемія слизових
оболонок.

Органи дихання — стиснення в грудях, подовжений затруднений видих, який
свідчить про бронхоспазм і бронхорею, несильні болі в грудях,
експіраторна задишка, кашель, у важких випадках набряк легенів з явищами
гострої дихальної недостатності.

Серцево-судинна система — брадикардія, зниження артеріального тиску.

Шлунково-кишковий тракт — анорексія, нудота, блювота, спазми кишечника,
важкість в епігастральній ділянці з відрижкою і печією, пронос, тенезми,
самовільна дефекація.

Сечовий міхур — частий сечопуск, деколи мимовільний.

Потові залози — підвищене потовиділення.

Нікотиноподібні симптоми. Поперечно-смугаста мускулатура — швидка
втомлюваність, помірна слабість, м’язеві посмикування та м’язеві корчі;
загальна м’язева слабість, включаючи дихальні м’язи.

Симпатичні ганглії — блідість, іноді підвищення артеріального тиску в
початковому періоді важкого отруєння, з наступною глибокою гіпотензією і
симптомами гострої серцево-судинної недостатності.

Симптоми з боку центральної нервової системи. Психотичний синдром —
напруженість, неспокій, нервове збудження, емоційна лабільність,
безсоння або надмірна сонливість, запаморочення, головний біль, апатія,
депресія, нерозбірлива мова, загальна слабість.

Екстрапірамідний синдром — тремор, м’язева ригідність, клоніко-тонічні і
хореоїдні судоми.

Загальноневрологічна симптоматика — порушення свідомості від легкого
оглушення до коматозного стану з м’язевою атонією та арефлексією,
розлади функцій життєво важливих органів у результаті гальмування
центрів дихання та кровообігу.

Перераховані групи симптомів в основному характеризують весь обсяг
патологічних проявів інтоксикації ФОР і на практиці можуть зустрічатись
в найрізноманітніших комбінаціях і мати різний ступінь вираженості.

Необхідно відмітити, що, в залежності від величини дози чи концентрації
ФОР, токсична дія може проявлятись місцевими або загальними симптомами
отруєння.

8.2. Місцева дія ФОР. Місцева дія отрути переважно виражена з боку тих
органів і систем, на які ФОР діють в першу чергу в момент проникнення в
організм.

При попаданні отрути на слизову очей через кілька хвилин
розвивається один із найбільш типових і специфічних симптомів — міоз,
ступінь вираженості якого прямо залежить від кількості отрути. Одночасно
з міозом розвивається гіперемія кон’юнктиви, а також відчуття тиску та
важкості в ділянці очних орбіт, пов’язане із спазмом циліарного м’язу.
На фоні максимального міозу можуть відмічатись порушення зору, особливо
в сутінковий час та при поганому освітленні.

Внаслідок інгаляційного впливу ФОР виникають порушення з боку органів
дихання, які проявляються гіперемією слизової оболонки носа, рясною
рінореєю, відчуттям важкості в грудях, бронхоспазмом, затрудненим
диханням.

При попаданні ФОР в шлунково-кишковий тракт виникають анорексія, нудота,
блювота, спазми в животі, важкість в епігастрії.

При контакті ФОР з шкірними покривами місцева дія проявляється
фібриляцією м’язів і виділенням краплин поту в зоні зараженої ділянки.
Подібні місцеві зміни розвиваються при попаданнi отруйних речовин на
раневу або опiкову поверхнi. Загальнорезорбтивна дія розвивається
швидко, практично без скритого періоду. Особливо небезпечними є
некротичні рани та обширні опікові поверхні. Кровотеча вимиває частину
отруйних речовин з рани і ураження може бути легшого ступеня. ФОР не
змінюють характер і вигляд ран і вони нічим не відрізняється від
звичайних.

8.3. Резорбтивна дія ФОР. Незалежно від шляхів поступання ФОР в організм
частина отрути поступить в кров і викличе ознаки загальної токсичної
дії.

За вираженістю iнтоксикацiї видiляють ураження легкого, середнього i
важкого ступеню.

При легкому ступені клінічна картина виражена помірно і часто
відмічаються сиптоми, пов’язані з переважним ураженням окремих органів
і систем: зору (міотична форма), дихання (диспноетична форма),
серцево-судинної системи (кардіальна форма), шлунково-кишкового тракту
(гастроентеритична форма), центральної нервової системи (психотична
форма), шкірних покривів (перкутантна форма).

При міотичній формі звуження зіниць в перші 30-60 хв. досягає свого
максимуму і їх діаметр скорочується до розмірів головки шпильки. Міоз
су-проводжується неприємними відчуттями тиску, важкості в глибині орбіт,
а також гіперемією кон’юнктиви. Зір знижується, особливо в сутінках та в
нічний час. Максимально виражений міоз може тривати біля 24 годин.

Для диспноетичної форми характерним є посилення функції секреторних
залоз дихальних шляхів, що проявляється підвищеним утворенням та
виділенням водянистої рідини з носа, посиленою слинотечою, накопиченням
слизу в бронхах. З’являються загрудинні болі переривчастого характеру,
вологий кашель, задишка, яка посилюється під час фізичного навантаження.

Гастроентеритична форма супроводжується болями в животі та порушеннями
функції органів травлення у вигляді нудоти, блювоти, проносів.

Ураження центральної нервової системи (психотична або невротична форма)
проявляється запамороченням, психоемоційною лабільністю.

Кардіальна форма характерна порушеннями функцій серцево-судинної системи
і проявляється серцевими болями, варіабельністю пульсу та артеріального
тиску, серцево-судинними дистоніями.

Активність холінестерази крові пригнічується на 30-50 %. Одужання
наступає через 3-7 днів. Прогноз сприятливий.

При ураженні середнього ступеня важкості (бронхоспастична форма) до
попередніх симптомів приєднуються приступи задухи, що нагадують важкий
перебіг бронхіальної астми. Саме тому цей ступінь визначається, як
бронхоспастична форма. Приступи, як правило, повторюються через кожні
10-15 хвилин, однак і в проміжках між ними дихання залишається
затрудненим. Крім того, відмічаються посилена секреція бронхіальних,
слинних та потових залоз, ларінгоспазм, нестабільний артеріальний тиск ,
брадіакардія. Видимі слизові та шкіра ціанотичного забарвлення. Приступи
нерідко супрово-джуються блювотою, проносом і переймоподібними болями в
животі. Спостерігаються фібрилярні посмикування м’язів (особливо
жувальних), очей, язика. Уражені частіше притомні, однак надмірне
відчуття страху, по-дразливість, емоційна лабільність деформують
критичне сприйняття оточуючої обстановки. Порушується координація рухів,
хода стає хиткою. З’являються тремор кінцівок, підвищення сухожильних
рефлексів.

Активність холінестерази крові пригнічується на 60-70%.

Прогноз залежить від своєчасності та ефективності лікування. В процесі
одужання можуть відмічатись головний біль, болі в ділянці серця,
нестабільність пульсу і артеріального тиску, безсоння, загальна
слабість, рецидиви приступів задухи, пневмонії, неврози, погіршення
зору.

При важкому ступені ураження ФОР на перший план виступає токсична дія
отрути на центральну нервову систему. При цьому найбільш небезпечними
симптомами слід вважати непритомність, судоми, розвиток коматозного
стану, пригнічення дихального та судиннорухового центрів.

Одним із найбільш демонстративних і характерних симптомів важкого
ураження ФОР є судоми. Перебіг ураження поділяється на три періоди:
передсудомний, власне судомний, паралітичний.

Передсудомний період є за своєю суттю часом від початку дії отруйної
речовини до появи судом. Його тривалість може коливатися від декількох
секунд до півгодини і більше, в залежності від шляху поступлення ФОР та
їх концентрації. Найменшена тривалість передсудомного періоду буде після
вдихання парів ФОР, на другому місці стоїть пероральний і на третьому —
перкутатний шлях ураження.

Появі судом передують виражені мускарино- та нікотиноподібний симптоми
отруєння. Судомнний період, як правило, супроводжується не-притомністю і
розвитком приступів клоніко-тонічних судом. Кожний судомний напад триває
декілька хвилин, після чого наступає пауза, яка триває від декількох
секунд до півгодини і більше. Періодичність та тривалість судомних
нападів, в основному, залежить від кількості отруйної речовини, що
проникла в організм. Якщо доза отрути в 2-3 рази перевищує одноразову
смертельну, то сильні клонічні судоми переходять в тонічні і тривають
безперервно або з дуже короткими перервами до самої смерті ураженого,
яка наступає через 15-30 хв. від початку судом.

У випадку ураження ФОР в концентрації, яка в багато разів перевищує
одноразову смертельну дозу, судоми можуть бути взагалі відсутніми або
надзвичайно короткочасними, і людина може загинути через 1-2 хв. Але
така блискавична смерть на практиці зустрічається порівняно рідко.
Значно частіше важке ураження ФОР супроводжується більш або менш
тривалим періодом судом,

При важкій формі ураження велике прогностичне значення мають порушення з
боку систем кровообігу та дихання.

Артеріальний тиск, спочатку дещо підвищений, швидко падає, наростає
тахікардія, спостерігаються прогресуючі розлади мікроциркуляції.

Сильний спазм бронхів та гортані в поєднанні з масивною салівацією
гіпербронхореєю та набряком слизових, внаслідок розвитку
бронхообтураційного синдрому, значно поглиблюють розлади дихання. В
додаток до цього западіння язика може призвести до механічної асфіксії.

Якщо уражений в цей час не помирає, то поступово судоми починають
слабнути і на зміну їм приходить паралітичний стан, пов’язаний з
порушенням під впливом ФОР нервово-м’язевої передачі. Втягнення в цей
процес дихальних м’язів призводить до зупинки дихання.

Слід підкреслити, що всі важко уражені ФОР без медичної допомоги не
мають шансів на врятування. Судячи з експериментів на тваринах, смерть
при ураженях отруйними речовинами нервово-паралітичної дії наступає
протягом першої доби і, значно рідше, — другої.

Активність холінестерази при важкому уражені пригнічується на 80-100%.
Одужання затягується до 2-3 місяців.

Блискавична форма важкого ураження є найбільш небезпечною. Уражений
майже відразу непритомніє, судомна стадія короткочасна або зовсім
відсутня. Через 1-3 хв. наступає паралітична стадія, а через 5-15
хвилин— смерть. Симптоми ураження можуть розвиватися в наступній
послідовності:

— через 30 секунд — важкість в грудях, запаморочення, розлади
координації рухів;

— на протязі першої хвилини — непритомність, прострація, максимальне
звуження зіниць;

— до 5 хвилин — масивна салівація, міофібриляція, судоми, гостра
дихальна та серцево-судинна недостатність;

— від 5 до 15 хвилин — колапс, зупинка дихання і кровообігу, смерть.

8.4. Діагностика уражень ФОР базується на підставі:

— даних хімічної розвідки про місце, час і характер застосування
отруйних речовин;

— даних анамнезу (наявність в уражених, доставлених із хімічного
вогнища, однотипних скарг і симптомів);

— клінічної картини ураження (прояви збудження всіх холінореактивних
систем);

— даних лабораторного дослідження крові на активність холінестерази.

9. Наслідки уражень. Ускладнення.

Залишкові явища перенесеної легкої форми інтоксикації переважно виражені
нерізко і полягають в деякому зниженні розумової та фізичної
працездатності, швидкій втомлюваності, ослабленні концентрації уваги,
неспокійному сні, рецидивуючих м’язевих болях. В подальшому всі ці явища
повністю зникають. Проте, слід враховувати здатність ФОР до кумуляції,
завдяки чому часте повторне отруєння навіть невеликими дозами може
привести до уражень важкого ступеню.

Розвиток судомного симптомокомплексу, як правило, означає, що доза
отруйної речовини дорівнює смертельній або перевищує її. При таких
формах ураження наслідки інтоксикації залежать від кількості отруйної
речовини, яка попала в організм, і своєчасності антидотного лікування.
При проникнен-ні ФОР в організм в дозах, перевищуючих абсолютно
смертельну дозу, розвивається так звана блискавична форма інтоксикації,
яка не залишає часу для надання медичної допомоги і приводить ураженного
до загибелі протягом лічених хвилин.

Антидотне лікування є найбільш ефективним, якщо його починають проводити
ще до початку судом, тобто при перших проявах інтоксикації, як правило,
не пізніше 5 хвилин з моменту ураження. Первинне введення антидоту в
пізніші терміни робить прогноз вкрай несприятливим.

Особи, що перенесли важкий ступінь ураження, після зникнення основних
симптомів ще довгий час залишаються непрацездатними і небоєздатними. У
них розвивається токсична енцефалопатія з тривалою функціональною
неповноцінністю дихального та судинно-рухового центрів, токсичні
міокардити, гепато- та нефропатії.

Особливо важкі зміни виникають в осіб з вихідною функціональною або
органічною неповноцінністю цих органів.

Небезпечним для уражених, що вийшли з гострого періоду отруєння, є різке
зниження імунітету та опірності організму до збудників інфекційних
захворювань, зокрема запальних процесів в легенях.

10. Профілактика та лікування отруєнь.

10.1. Обгрунтування методів профілактики отруєнь. Основу профілактики
уражень ФОР складають заходи, спрямовані в першу чергу на попередження
можливого попадання отруйної речовини в організм.

Протигаз надійно захищає органи дихання від парів і аерозолів ФОР та
попереджує проникнення отрут в організм інгаляційним шляхом. З метою
попередження поступання ФОР в крапельно-рідкому, аерозольному та
пароподібному станах через шкірні покриви використовують засоби захисту
шкіри.

Своєчасне визначення отрут в питтєвій воді та продуктах харчування, а
також дотримання правил поведінки на зараженій місцевості забезпечують
попередження попадання отруйної речовини через шлунково-кишковий тракт.

Системою профілактичних заходів передбачено знешкодження ФОР, які попали
на шкіру та обмундирування шляхом часткової санітарної обробки (ЧСО) за
допомогою індивідуального протихімічного пакету (IПП) із наступним
проведенням повної санітарної обробки (ПСО), яка полягає в повному
обмиванні тіла теплою водою з милом і зміні натільної білизни та
обмундирування.

До засобів профілактики уражень ФОР відноситься також профі-лактичний
антидот (препарат атропінового ряду), який слід застосовувати у випадку
можливого контакту із цими отруйними речовинами. Проте треба мати на
увазі, що застосування антидоту не виключає необхідності проведення
заходів попередження проникнення ФОР в організм.

10.2. Обгрунтування методів лікування уражень ФОР. Медична допомога при
ураженнях ФОР зводиться до наступних заходів:

— припинення подальшого поступання отруйної речовини в організм;

— медикаментозної специфічної патогенетичної (антидотної) терапії;

— застосування симптоматичних заходів, вибір яких в кожному окремому
випадку визначається важкістю та характером перебігу ураження.

Розглянемо детально ці питання.

10.2.1. Припинення подальшого поступання ФОР в організм. Швидке
припинення поступання отрути в організм — одна з найважливіших умов
успіху наступних заходів по врятуванню життя ураженого ФОР. Оскільки
резорбція цих отруйних речовин надзвичайно висока, всі заходи необхідно
проводити в стислі терміни.

При наданні першої медичної допомоги всім ураженим ФОР у вогнищі
зараження необхідно одягти протигази.

Найбільш ефективним засобом знезаражування шкірних покривів є рідина із
IПП. При попаданні ФОР на одяг його необхідно швидко про-дегазувати
рідиною з IПП або зняти (зрізати), запобігаючи при цьому дотикан-ня до
тіла заражених ділянок.

При попаданні ФОР в очі слід негайно промити їх водою. Для цього голову
ураженого закидують назад і нахиляють вбік, повіки зараженого ока
розводять пальцями і на протязі 30-40 секунд безперервно зрошують очі
во-дою.

У випадку попадання ФОР в шлунок із зараженою водою або їжею необ-хідно
якомога швидше викликати блювоту або, якщо дозволяють обставини, промити
шлунок водою.

2.10.2.2. Медикаментозна специфічна патогенетична терапія (антидотна
терапія). Основою специфічної терапії є холінолітичні препарати з
вираженою центральною та периферійною дією і реактиватори холінестерази.
З огляду на їх високу вибірковість дії вони позначаються терміном
антидоти.

До них з деякою умовністю можна віднести ще ряд речовин, які здатні:

— вступати у прямi хiмiчнi взаємодiї з отрутами і нейтралізувати їх
(гідроксамові кислоти, оксими);

— гальмувати синтез i вихiд ацетилхолiну в синаптичну щiлину (похідні
дифенілгліколятів, геміхоліній, морин);

— замiняти пошкоджений фермент (препарати очищеної
ацетилхолін-естерази);

— перешкоджати контакту отрути з ферментом (зворотні інгібітори
холін-естерази — прозерін, галантамін та ін.);

Проте практичне значення мають лише групи холінолітиків та
реактива-торів холінестерази.

Холінолітики. Холінолітичні середники, вступаючи у взаємодію з
холінореактивними структурами органів і тканин, захищають їх, як від
прямої дії отруйної речовини, так і від токсичної дії ацетилхоліну, що
накопичується в результаті пригнічення активності холінестерази. При
цьому бiльш широко використовуються селективні холiноблокатори,
вибiрково блокуючі тiльки М- або Н- холiнорецептори, у зв’язку з тим, що
речовини поєднаної дії (спазмолiтин, апрофен, тропацин) мають недостатню
вибiркову дiю.

М-холiнолiтики (група атропiну). Ця група об’єднує природнi речовини,
якi видiляють iз красавки (Аtropa Belladonna ), белени та дурману
(атропiн, скополамiн), христiвника широколистого (платифiлiн), та
синтетичний препарат метацин.

Механiзм дiї холiнолiтикiв пов’язують iз структурною подiбнiстю їх до
ацетилхолiну i деяких ФОР, спорідненістю цих протиотрут до
холiнорецепторiв, що і зумовлює конкурентні взаємовідносини мiж ними i
медiатором за зв’язок з останніми. В результаті утворюється комплекс,
недоступний для ацетилхоліну та отруйної речовини, а рецептор втрачає
здатність до нервової передачi.

Найбільш відомий та активний препарат з цієї групи — атропін. Механізм
його антидотної дії не відрізняється від вищеописаного. Тому він добре
знімає мускариноподібну дію ФОР і при своєчасному введені може врятувати
від 1-2 смертельних доз. При введеннi його, в результатi за-труднення
передачi iмпульсів з постганглiонарних парасимпатичних волокон на
секреторнi клiтини, знижується видiлення слини, шлункового i кишкового
сокiв, бронхiального слизу, пригнiчується сльозо- i потовидiлення.
Атропiн знижує тонус гладкої мускулатури, перистальтику шлунку i
кишечника, розширює бронхи, знижує тонус сечового мiхура, сечоводів,
жовчевого мiхура i жовчевовивідних протокiв. Дiючи на парасимпатичну
iннервацiю очей, атропiн розширює зiниці, пiдвищує внутрiшньоочний тиск
i викликає паралiч акомодацiї. Перешкоджаючи передачi гальмівних
iмпульсiв з блукаючих нервiв, атропiн збiльшує частоту серцевих
скорочень.

Однак атропін не знімає нікотиноподібну та центральну дію ФОР, навіть
при введені великих доз.

В практичній роботі використовується 0,1 % розчин атропіну, доза якого
залежить від ступеня важкості ураження:

— при ураженні легкого ступеня атропін вводять по 1 мл (1 мг) підшкірно
3-4 рази на добу;

— при уражені середнього ступеня вводять 2-4 мл (2-4 мг) препарату,
повторюючи його введення через кожні 20-30 хв по 1-2 мл до покращення
стану хворого або до появи симптомів атропінізації;

— при важкму ступені ураження в стадії судом вводять 4-6 мл (4-6 мг)
атропіну, повторюючи введення через кожні 3-8 хв по 1-2 мл до припинення
судом та появи симптомів атропінізації. Надалі атропін призначають через
кожні 4-6 годин по 1-2 мл на протязі 1-3 діб, потім по 1 мл через 8-12
годин — 7-10 днів. На курс лікування потрібно 100-200 мл препарату.

В паралітичній стадії, при явищах вираженої гіпоксії від введення
атропіну слід утриматись, так як може виникнути тріпотіння шлуночків,
зупинка серця. В таких випадках насамперед проводять терапію, спрямовану
на ліквідацію гіпоксії (туалет дихальних шляхів, оксигенотерапія або
штучна вентиляція легень) лише після цього починають вводити атропін з
невеликих доз.

При введені великих доз атропіну виникають симптоми атропінізації:
сухість у роті, горлі, помірне розширення зіниць, охриплість голосу,
сухість та гіперемія шкіри, тахікардія, явища психозу.

Протипоказом для введення атропіну є різка тахікардія, явища психозу.

З метою компенсації слабої дії атропіну на нікотинові та центральні
ефекти ФОР використовуються інші препарати. До них відносяться амізіл,
апрофен, бензацин, метамізил, метацин, скополамін, спазмолітин та інші.
Ці холінолітики переважають атропін за здатністю блокувати центральні Н-
та М-холінореактивні системи і успішно застосовуються, як додаткові
антидоти ФОР (див. табл. 3.).

Таблиця 2.3.

Холінолітики, які використовуються для лікування уражень ФОР

Назва препарату Доза

Амізил 1-2 мг всередину;

Апрофен 0,25 мг всередину,

5-10 мг (0,5-1,0 мл 1 % р-ну
підшкірно або дом’язево) ;

Апренал 50 мг всередину,

20-40 мг (1,0-2,0 мл 2 % р-ну
підшкірно або дом’язево);

Бензацин 1-2 мг всередину,

0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл 0,1 % р-ну
підшкірно);

Бензогексоній 100-250 мг всередину ,

25 мг (1,0 мл 2,5 % р-ну підшкірно
або дом’язево);

Діпрофен 15-100 мг всередину;

Метамізил 1-3 мг всередину,

1,25-2,5 мг (0,5-1,0 мл 0,25 % р-ну
підшкірно);

Метацин 2-5 мг всередину,

0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл 0,1 % р-ну
підшкірно або дом’язево);

Пентамін 50 мг (1,0 мл 5 % р-ну дом’язево);

Спазмолітін 100 мг всередину,

50-100 мг (5,0-10,0 мл 1 % р-ну
дом’язево);

Тіфен 20-30 мг всередину;

Тропацин 10-12,5 мг всередину.

Реактиватори холінестерази. Відомо, що препарати з групи оксимів здатні
реактивувати фермент ацетилхолінестеразу, пригнічену в результаті
ток-сичної дії ФОР, деблоковувати (десенсибілізувати) холінорецептори і
від-новлювати їх функцію, руйнувати фосфорорганічні речовини при
безпосередній взаємодії із ними. Оксимні угрупування (- N — ОН)
забезпечують взаємодію з атомом фосфору в молекулі ФОР або
фосфорильованому ферменті. В теперішній час в практиці застосовують
наступні препарати (див. табл. 4.).

Дефосфорилювання ацетилхолінестерази. Біохімічний механізм процесу
реактивації можна розглянути на прикладі взаємодії 2 ПАМ з
ацетилхо-лінестеразою, інгібованою заріном . В результаті нуклеофільної
атаки оксимної групи на атом фосфору, в фосфорильному залишку інгібітора
розривається ковалентний зв’язок між атомом фосфору і киснем серину.
Утворюється фосфорильований оксим, що веде до відновлення каталітичної
активності естеразного центру ацетилхолінестерази.

Таблиця 4.

Будова та форма застосування деяких реактиваторів холінестерази.

Найменування Структурна формула
Форма застосування

Діпіроксим HC—NOH HC—NOH 15 %
р-н по 1,0 мл

(ТМБ-4) | |
для довенного і під-

Тримедоксим / \\ / \\
шкірного введення.

| | | | | |
. 2 Br—

\ + // \ + //

N N

| |

CH2—CH2—CH2

Токсогонін HC—NOH HC—NOH 25 % р-н
по 1,0 мл

(Lu H6) | |
для довенного

Обідоксим / \\ / \\
введення.

| | | | | |
. 2 Cl—

\ + // \ + //

N N

| |

CH2— О —CH2

Пралідоксим / \\ Н
1 % р-н по 50 мл

(2 ПАМ) | | | _ С — NOH
для довенного

\ + //
. І— введення.

N

|

CH3

Ізонітрозин CH3
40 % р — н по 3 мл

\
для довенного та

N—CH2—C—C—CH3 . HCl—
дом’язевого вве-

/ || ||
дення

CH3 HON O

З відновленням активності фермента пов’язуються такі фармакологічні
ефекти реактиваторів, як здатність усувати нервово-м’язевий блок в
дихальній мускулатурі, послаблювати вираженість бронхоспазму, спазму
кишечника, розширяти зіниці.

Дефосфорилювання холінорецепторів. Характеристика оксимів буде неповною,
якщо не вказати на їх здатність до десенсибілізуючої дії, тобто зниження
підвищеної чутливості “Н”-холінорецепторів до холіноміметиків. Вони
здатні конкурувати із ФОР на холінорецепторі за рахунок розщеплення
комплексу ФОР-холінорецептор. Ця властивість є додатковим
обгрун-туванням призначення оксимів при отруєннях ФОР.

Реактиватори холінестерази сприяють швидкому усуненню фібриляцій,
паралізуючої дії ФОР на нервово-м’язеву передачу, скороченню тривалості
коматозного стану, кількості рецидивів судом і більш швидкій
нормалізації дихання. При лікуванні отруєнь ФОР їх призначають в
комбінації з холінолітиками, хоча, на відміну від останніх, лікувальна
ефективність цих препаратів не обмежується часовими показниками. Проте,
ранній початок лікування реактиваторами значно покращує прогноз
інтоксикації.

Режим введення реактиватора визначається, насамперед, станом
потерпі-лого. Так, наприклад, при важкому перебігу діпіроксим вводять по
1 мл 15 % розчину підшкірно з інтервалом в 4-6 год.

10.2.3. Медикаментозне неспецифічне лікування. Оскільки ФОР від-носяться
до групи медіаторних отрут, тобто тих, які порушують механізми нервової
і гормональної регуляції, в патологічний процес досить швидко втягуються
всі основні фізіологічні системи. Відповідно цьому, основним завданням
неспецифічної терапії, яка проводиться на етапах медичної евакуації, є
відновлення та активація захисно-компенсаторних механізмів, пригнічених
в результаті специфічного впливу отруйних речовин.

Своєчасне введення атидоту приводить до швидкого припинення су-домних
нападів. При запізнілому початку лікування або при поступленні в
організм ураженого великої кількості ФОР навіть багаторазові введення
антидотних препаратів можуть бути недостатніми для усунення судомного
симптомокомплекса. В цих випадках певна частина уражених потребуватиме
неспецифічного протисудомного лікування.

Якщо 8-12 разове введення антидоту в поєднанні із реактиватором
холін-естерази не приведе до ослаблення або усунення судом, слід
приступити до введення наркотичних або протисудомних засобів. З
препаратів наркотичного ряду рекомендуються барбітурати короткочасної
дії — дом’язеве введення гексеналу (5 мл 10 % р-ну) або тіопенталу
натрію (5 мл 5-10 % р-ну). Введення цих препаратів супроводжується
швидким припиненням судомної активності, проте, по мірі послаблення
наркотичної дії, судоми можуть знову відновитися, що вимагає повторного
їх призначення. Недоліками гексенала та тіопентала натрію є їх здатність
пригнічувати діяльність дихального центру, а отже ви-никає потреба
контролю за легеневою вентиляцією.

Деякі переваги перед гексеналом і тіопенталом натрію мають інші похідні
барбітурової кислоти, які відносяться до снодійних. Барбаміл або
етамінал-натрій застосовують у вигляді довенних введень по 5-8 мл 5 %
р-ну з швидкістю 1 мл за хвилину. Обидва ці препарати здійснюють менш
виражений пригнічуючий вплив на функцію дихального центру.

Виражений протисудомний ефект може бути досягнутий дом’язевим введенням
аміназину (по 50-100 мг у вигляді 2,5 % р-ну), який, крім того, має
виражену адренолітичну, холінолітичну і гістамінолітичну дії. Ще більш
надійний результат досягається при дом’язевому або довенному введенні
протисудомної суміші, що складається із 2 мл 2,5 % р-ну аміназину, 2 мл
2 % р-ну дімедролу і 2 мл 2 % р-ну промедолу. Помітним протисудомним
ефектом без вираженої побічної дії наділений оксибутират натрію в дозі
2-4 г при повільному довенному введенні у вигляді 20 % р-ну.

Однак сучасні погляди на протисудомну терапію базуються на вико-ристанні
похідних бензодіазепінів — реланіуму, сібазону, седуксену, діазепаму, та
ін., які вводять дом’язево або довенно по 2-4 мл 0,5 % р-ну.

Особливе місце на етапах медичної евакуації займають заходи по підтримці
функції дихання. Відомо, що кисневе голодування при отруєннях ФОР є
однією з головних причин, які приводять до загибелі ураженого. При
виникненні загрозливого для життя стану рекомендується контроль за
прохідністю дихальних шляхів, кисневі інгаляції, а, при необхідності, —
допоміжна або штучна вентиляція легень.

Оксигенотерапію слід поєднувати з введенням препаратів, які підви-щують
судинний тонус. З цією метою пропонується введення адреналіну (0,5-1,0
мл 0,1 % р-ну), ефедрину (1,0 мл 5 % р-ну), мезатону (1 мл 1 % р-ну).

З метою ліквідації бронхоспазму і покращення бронхіальної прохідності
призначають 0,2 % р-н платифіліну гідроттартрату по 1-2 мл підшкірно
або дом’язево, еуфілін 2,4 % розчин 5-10 мл довенно, можна у поєднанні з
папаверином або но-шпою ( 2 мл 2 % р-н), баралгіном (5 мл). В усіх
випадках призначають антигістамінні препарати (дімедрол, супрастін,
тавегіл). Для зменшення бронхіальної секреції та набряку слизової
використовують швид-кодіючі діуретики (фуросемід, урегіт), інгаляції
кисню пропущеного через 30-40 % етиловий спирт, глюкокортикостероїди.
Для зниження тиску в малому колі кровообігу призначають венозні
вазодилататори (нітрогліцерин, нітропрусид натрію, ізокет, нітросорбід,
молсидомін) під язик або довенно повільно, крапельно.

Враховуючи розвиток гіпофізарно-наднирникової недостатності, доцільно
одночасно призначати гормональні препарати. Практичне за-стосування
можуть знайти АКТГ (10-20 одиниць 3-4 рази на добу дом’язево), кортізон
(0,05-0,1 г суспензії 1 раз в день дом’язево), гідрокортізон (50-250 мг
розведеного на 250 мг ізотонічного р-ну хлориду натрію вводять довенно
зі швидкістю 30-40 крапель за хвилину), преднізолон (60-240 мг),
дексаметазон 8-32 (мг).

З медичних заходів, спрямованих на підтримку функції серцево-судинної
системи, слід рекомендувати корглікон (довенне введення 1 мл 0,06 % р-ну
препарату, розведеного в 20 мл фізіологічного розчину), а при стійкій
гіпотен-зії — інфузії дофаміну в дозі 2-5 мкг/кг/хв. При раптовому
припиненні серцевої діяльності реанімаційні заходи розпочинають з
термінового внутрішньо-сер-цевого введення 2 мл 0,1 % р-ну атропіну.

У зв’язку з тим, що в уражених ФОР частим ускладненням є розвиток
пневмонії, вже на етапах медичної евакуації необхідне проведення курсу
профілактичної антибіотикотерапії (напівсинтетичні пеніцилін,
цефалоспо-рин, макроліди).

Важким ускладненням інтоксикації є розвиток набряку легень. Його
лікування в умовах отруєння ФОР є досить складним внаслідок прямої дії
от-рути на альвеоло-капілярну мембрану та обмеження в призначенні деяких
препаратів, наприклад морфіну. Тому лікування цієї патології проводиться
за наступною схемою:

— інгаляція парів спирту;

— сильно- і швидкодіючі сечогінні з групи салуретиків — лазикс, урегіт;

— нітрати для зменшення тиску в малому колі;

— в складних випадках — кровопускання (не більше 150 мл);

— седативні та заспокійливі (бензотіазепіни);

— призначення гормональних препаратів (АКТГ, кортізону, гідрокор-тізону,
преднізолону, дексону);

— дихання по методиці Грегорі — видих проти опору;

— при важкій гіпоксії — штучна вентиляція легенів в режимі ПТКВ.

10.2.4. Зміст і організація медичної допомоги у вогнищі ураження та на
етапах медичної евакуації. В умовах одномоментного виникнення масових
санітарних втрат при застосуванні ФОР велике значення надається
медичному сортуваню уражених. Від його чіткості у вогнищі та на етапах
медичної евакуації залежить ефективність використання сил та засобів
медичної служби для своєчасного надання ураженим медичної допомоги.

Заходи, які проводяться у вогнищі масового ураження та на етапах
медичної евакуації по наданню медичної допомоги ураженим наведені в
додатку 1.

Необхідно відмітити, що уражені ФОР, як і медичний персонал, який
надає їм допомогу, повинні знаходитись в протигазах аж до проведення
повної санітарної обробки і усунення небезпеки десорбції отруйних
речовин з обмундирування.

Таким чином, лікування важкоуражених ФОР на етапах медичної евакуації
включає використання як специфічної, так і неспецифічної терапії. Якщо
в умовах вогнища хімічного зараження, на полі бою вирішальне
значення має своєчасне і правильне застосування антидотів, тобто засобів
специфічного лікування інтоксикації, то в умовах діяльності етапів
першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги необхідно вміло
поєднувати антидотні препарати з комплексом медичних заходів
неспецифічного характеру.

Похожие записи