Лекція

Організація і заходи кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги
населенню, яке потерпіло внаслідок аварій, катастроф і стихійних лих

1. Госпітальні види медичної допомоги

До них належить кваліфікована та спеціалізована медична допомога, що
надається потерпілим у ЛПЗ ДСМК територіального або державного рівня за
межами осередку катастрофи.

Кваліфікована медична допомога надається хірургами та терапевтами і
являє собою комплекс хірургічних і терапевтичних заходів, спрямованих на
усунення наслідків ураження, насамперед таких, що загрожують життю,
запобігання можливим ускладненням та боротьбу з тими, які вже
розвинулися, а також планове лікування потерпілих до повного видужання.

За терміновістю надання заходи кваліфікованої хірургічної допомоги
поділяють на три групи:

Невідкладні заходи за життєвими показниками:

усунення асфіксії,

повна зупинка кровотечі,

операції з приводу газової гангрени,

лапаротомії у разі поранень та закритої травми живота з ушкодженням
внутрішніх органів і кровотечі,

комплексна терапія гострої крововтрати, шоку, травматичного токсикозу,

хірургічна обробка та зашивання ран при відкритому пневмотораксі,
торакоцентез при клапанному пневмотораксі,

декомпресійна трепанація черепа при пошкодженнях, що супроводжуються
стисненням головного мозку.

Відстрочені заходи (перша підгрупа), затримка виконання яких, як
правило, буде призводити до важких ускладнень:

ампутації у разі відривів, деструкції та ішемічного некрозу кінцівки;

накладення надлобкової нориці у разі ушкодження сечівника та
протиприродного заднього проходу у разі позачеревного ушкодження прямої
кишки;

хірургічна обробка ран, забруднених СДОР, ФОС, ФОР.

Відстрочені заходи (друга підгрупа), затримка виконання яких в умовах
застосування антибіотиків не обов’язково призведе до небезпечних
ускладнень:

первинна хірургічна обробка ран м’яких тканин,

первинна обробка сильнозабруднених опіків,

накладання пластичних швів при клаптевих пораненнях обличчя,

лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи з дефектом.

При повному обсязі кваліфікованої хірургічної допомоги виконуються
заходи усіх трьох груп. Скорочення обсягу здійснюється за рахунок
відмови від виконання заходів третьої групи, в крайньому разі – другої
групи.

Заходи кваліфікованої терапевтичної допомоги за терміновістю виконання
поділяються на дві групи:

Невідкладні заходи за наявності станів, які загрожують життю потерпілих:

комплексна терапія загострень хронічних захворювань внутрішніх органів,
що можуть призвести до смерті хворого (гіпертонічний криз, інфаркт
міокарду, порушення серцевого ритму, напади броніхальної астми,
загострення виразкової хвороби, діабетичні коми та ін.,

симптоматична терапія,

введення антидотів та протиботулінової сироватки,

введення десенсибілізуючих, протиблювотних, протисудомних,
бронхолітичних та анальгетичних середників.

Заходи, виконання яких може бути відкладено:

введення антибіотиків з профілактичною метою,

застосування симптоматичних медикаментозних препаратів,

гемотрансфузія з метою заміщення,

проведення фізіотерапевтичних процедур.

За сприятливих обставин кваліфікована медична допомога повинна
надаватися у повному обсязі (виконання заходів усіх груп). Скорочення
обсягу кваліфікованої медичної допомоги здійснюється за рахунок відмови
від виконання заходів третьої (другої) групи. Надання кваліфікованої
медичної допомоги повинно здійснюватися протягом 8-12 год. з моменту
отримання ушкодження.

Кваліфіковану медичну допомогу на другому етапі медичної евакуації
надають мобільні госпіталі, окремі медичні загони, відповідні стаціонари
МОЗ, медичні заклади, що розгортають додатковий ліжкофонд.

Спеціалізована медична допомога надається відповідними фахівцями з
використанням спеціального обладнання та апаратури у спеціалізованих
закладах (відділеннях) з метою максимального відновлення втрачених
функцій органів ат систем, лікування потерпілих до повного видужання,
включаючи реабілітацію.

У лікувальних закладах, розташованих за межами осередку катастрофи,
виникає необхідність у наданні спеціалізованої медичної допомоги таким
категоріям потерпілих:

з ушкодженнями голови, шиї, хребта та периферичних нервів;

з ушкодженням опорно-рухового апарату;

з ушкодженням грудної клітки, черевної порожнини;

з опіками;

із променевою хворобою, із отруєнням СДОР;

інфекційним хворим;

особам з розладами психічної діяльності та іншим.

Треба зазначити, що кваліфікована та спеціалізована медична допомога
тісно взаємопов’язані і між ними важко провести чітку межу. Такий вид
допомоги передбачає максимальне використання досягнень медичної допомоги
в практиці лікування потерпілих в екстремальних ситуаціях, її виконанням
завершується надання повного комплексу медичної допомоги потерпілим.

Провідну роль у підготовці, організації і наданні кваліфікованої та
спеціалізованої медичної допомоги повинні відігравати центри екстреної
медичної допомоги. У разі виникнення необхідності до надання
спеціалізованої допомоги потерпілим залучаються спеціалізовані бригади
постійної готовності другої черги.

Питання щодо терміну надання спеціалізованої медичної допомоги
вирішується особисто з кожним потерпілим, однак, судячи з досвіду, вона
повинна бути надана протягом перших двох-трьох діб з моменту ушкодження.

2. Медичне сортування уражених

У разі виникнення НС спостерігається невідповідність між потребою у
наданні допомоги і можливістю її надання. Крім того, від 20 до 40%
потерпілих хірургічного профілю будуть мати потребу у невідкладній
допомозі, найбільш ефективній у перші години ураження. У зв’язку з цим
виникає нагальна потреба з великої маси потерпілих відібрати саме тих,
яким необхідно надати негайну невідкладну допомогу у першу чергу, що
дасть їм шанс вижити. Як один із ефективних адміністративних заходів дії
у цих умовах М.І Пирогов запропонував метод медичного сортування
потерпілих. В умовах НС медичні працівники часто забувають про цей
рятівний для багатьох потерпілих метод, а це призводить до додаткових
втрат.

Медичне сортування – метод поділу потерпілих та хворих на групи, що
грунтується на потребі в однорідних лікувально-профілактичних і
евакуаційних заходах залежно від медичних показань та конкретних
обставин НС.

Мета медичного сортування полягає в тому, щоб забезпечити потерпілим
своєчасне надання необхідної допомоги та раціональну евакуацію.

Медичне сортування проводиться, починаючи з моменту надання першої
медичної допомоги на місці ураження і продовжується під час надання усіх
догоспітальних і госпітальних видів медичної допомоги.

В осередку ураження на місці отримання ушкодження (травми) виконуються
найпростіші елементи медичного сортування в інтересах потерпілого під
час надання медичної допомоги. В міру прибуття в осередок ураження
медичного персоналу (бригад швидкої медичної допомоги,
лікарсько-сестринських бригад тощо) сортування продовжується та
поглиблюється.

Залежно від завдань, які вирішуються, розрізняють два види медичного
сортування:

Внутрішньопунктове сортування визначає порядок проходження потерпілого у
середині лікувально-профілактичного закладу (пункту надання медичної
допомоги).

Евакотранспортне сортування, що проводиться з метою поділу потерпілих на
однорідні групи за чергою евакуації, видами евакотранспорту, положенням
потерпілого (сидячи, лежачи) та евакуаційним призначенням (пунктом
прямування).

Під час проведення медичного сортування треба дотримувати такого
алгоритму огляду уражених:

ревізія ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів з одночасним
вилученням сторонніх тіл та відновленням функції зовнішнього дихання;

оцінка характеру і частоти дихання, вирішення питання про показання до
проведення простих реанімаційних заходів (штучне дихання, непрямий масаж
серця);

визначення цілості кровоносних судин з одночасною зупинкою зовнішньої
кровотечі, насамперед – артеріальної;

оцінка стану серцево-судинної системи (як правило, вимірювання
артеріального тиску та аускультація серця не проводяться, у
важкоуражених проводять лише визначення пульсу. Його відсутність на
променевих артеріях свідчить про зниження систолічного тиску нижче 80 мм
рт. ст., на кубітальних – нижче 60 мм рт. ст., що орієнтує на проведення
відповідних заходів невідкладної медичної допомоги);

оцінка стану органів чуття, насамперед зору (нерідко ступінь важкості
ураження можна визначити залежно від того, як розплющує очі потерпілий:
за командою або лише у разі больових подразнень, чи взагалі не реагує на
зовнішні впливи. Важливе діагностичне значення має стан зіниць);

значну допомогу в екстреній діагностиці та сортуванні надає можливість
мовного контакту з потерпілим, а також наявність чи відсутність активних
і пасивних рухів кінцівок.

Під час надання першої медичної допомоги у процесі медичного сортування
виділяють такі групи:

Особи, які потребують медичної допомоги у першу чергу (наявність
палаючого одягу; зовнішня або внутрішня артеріальна кровотеча; шок;
асфіксія; судоми; колапс; втрата свідомості; травматична ампутація
кінцівок; випадання петель кишок; відкритий пневмоторакс; мимовільне
виділення сечі та калу; різка зміна кольору шкіри та слизових оболонок;
виражена задишка тощо).

Уражені особи, допомога яким може бути надана у другу чергу, тобто
відстрочена на найближчий час (продовження впливу уражаючого чинника,
який обтяжує ураження організму – тліючий одяг; наявність СДОР на
відкритих частинах тіла; підвищений вміст окису вуглецю у навколишньому
атмосферному повітрі; перебування частин тіла під конструкціями
зруйнованої будови тощо). Затримка у наданні їм допомоги може обтяжити
стан, але не створює безпосередньої загрози для життя.

Усі інші потерпілі.

Потерпілі, які потребують винесення або вивезення у найближчий
лікувально-профілактичний заклад у першу чергу (потерпілі, яким була
надана медична допомога в першу чергу) і в другу чергу (усі інші
уражені).

Легкоуражені (ходячі), які можуть самостійно або із сторонньою допомогою
дістатися до лікувально-профілактичного закладу.

Підгрунтям медичного сортування є три головні сортувальні ознаки:
небезпека для оточуючих, лікувальна ознака, евакуаційна ознака.

За ознакою небезпечності для оточуючих потерпілих ділять на такі групи:

особи, які потребують санітарної або спеціальної обробки;

особи, які підлягають тимчасовій ізоляції;

особи, які не потребують спеціальної (санітарної) обробки.

Лікувальна ознака – ступінь потреби потерпілих у медичній допомозі,
черговість та місце її надання. За ступенем потреби у медичній допомозі
виділяють такі групи потерпілих:

особи, яким необхідна невідкладна медична допомога;

особи, яким допомога може бути відстрочена;

особи, які перебувають у термінальному стані і потребують симптоматичної
медичної допомоги.

Евакуаційна ознака визначається необхідністю евакуації, чергою
евакуації, видом транспорту та положенням потерпілого у транспорті.
Виходячи з цього, потерпілих поділяють на такі групи:

особи, які підлягають евакуації в інші територіальні, регіональні ЛПЗ з
урахуванням евакуаційного призначення, черги, способу евакуації (сидячи,
лежачи), виду транспорту;

особи, які можуть залишатися у цьому ЛПЗ (за важкістю стану) тимчасово
або до кінцевого результату лікування;

особи, які підлягають поверненню за місцем проживання (розселення) для
амбулаторно-поліклінічного лікування або медичного нагляду.

У приймальних відділеннях ЛПЗ для проведення медичного сортування
формуються сортувальні бригади. Оптимальний склад лікарської
сортувальної бригади такий: лікар, фельдшер (медична сестра), медична
сестра, два реєстратори, ланка носильників (чотири особи). Сортування
звичайно грунтується на даних зовнішнього огляду потерпілих, їх
опитуванні, ознайомленні з медичною документацією (якщо вона є), без
використання трудомістких методів обстеження.

Медичний персонал сортувальної бригади спочатку проводить вибіркове
сортування з метою виявлення уражених, небезпечних для оточуючих, та
тих, хто насамперед потребує медичної допомоги (наявність зовнішньої
кровотечі, асфіксії, породіллі, діти та ін.). Після вибіркового методу
сортування персонал бригади переходить до «конвеєрного» огляду
потерпілих. Одночасно оглядають двох осіб: біля одного з них знаходиться
лікар, медична сестра та реєстратор; біля іншого – фельдшер (медична
сестра)та реєстратор. Прийнявши сортувальне рішення щодо першого
потерпілого, лікар переходить до другого, отримує від фельдшера
інформацію, за необхідності додатково оглядає потерпілого. Потім,
прийнявши сортувальне рішення щодо другого потерпілого, лікар переходить
до третього, отримує від медичної сестри інформацію про його стан, у
разі необхідності доповнює її ще й особистим оглядом, приймає рішення.
Фельдшер разом з реєстратором у цей час оглядають четвертого
потерпілого, і таким чином продовжується процес медичного сортування. За
необхідності потерпілим надається медична допомога. Результати
сортування фіксуються сортувальними марками, на основі яких носильники
реалізують сортувальні рішення лікаря. Враховуючи нерівномірність
надходження потерпілих, за наявності значної їх кількості формуються
додаткові сортувальні бригади із інших відділень лікарні.

Одна сортувальна бригада за 1 годину роботи може розсортувати від 20 до
40 потерпілих травматологічного профілю або уражених СДОР з наданням
невідкладної медичної допомоги.

3. Евакуація уражених

Під цим терміном розуміють систему заходів щодо евакуації із зони
катастрофи потерпілих, які потребують медичної допомоги та лікування за
її межами. Медична евакуація починається з організованого винесення,
виведення та вивезення потерпілих із зони катастрофи і завершується
доставкою потерпілих до ЛПЗ. Таким чином, медична евакуація забезпечує
своєчасність надання медичної допомоги потерпілим та об’єднує розрізнені
за місцем і часом лікувально-евакуаційні заходи в єдиний цілісний
процес.

Медична евакуація проводиться за принципом «на себе» – автотранспортом
швидкої медичної допомоги, ЛПЗ, спеціальних транспортних формувань тощо.
У разі великої кількості потерпілих та нестачі спеціального медичного
транспорту, не виключена евакуація «від себе» транспортом об’єкта
(підприємства), а також транспортом рятувальних загонів тощо. Залежно
від обставин, для евакуації потерпілих може використовуватися
спеціальний, пристосований та непристосований автомобільний,
залізничний, водний та авіаційний транспорт. Якщо не вистачає
спеціального транспорту, можна використовувати транспорт народного
господарства, обладнаний спеціальними або підручними пристосуваннями для
евакуації важкоуражених (обладнання універсальними санітарними
пристосуваннями для встановлення нош УСП-Г, додавання у кузов автомашин
баласту, який поліпшує амортизацію, покриття кузовів тентами та інші
заходи). Найзручнішими для евакуації потерпілих є автобуси, оснащені
типовим санітарним обладнанням (ТСО) для встановлення нош.

Під час евакуації важливо правильно розмістити потерпілих у санітарному
транспорті. Важкоуражених розташовують на ношах у передніх секціях і не
вище другого ярусу. Головний кінець нош повинен бути повернутий у бік
кабіни і бути на 10-15 см вищим, ніж ножний, щоб зменшити повздовжнє
зміщення потерпілих під час руху транспорту.

Потерпілі, які можуть сидіти, розміщуються в останню чергу на відкидних
сидіннях, дерев’яних лавках або дошках, укріплених між боковими бортами
кузова автомобіля.

Потерпілі, які перебувають у стані психічного збудження, під час
евакуації фіксуються до нош лямками. Їм вводять заспокійливі препарати.
Іноді за таким потерпілим закріплюються супроводжуючі із числа медичного
персоналу або легкопотерпілих.

Як показує досвід роботи у ДСМК, у зонах катастроф найскладнішим етапом
є евакуація (винесення, вивезення) потерпілих через завали, вогнища
пожеж та інші перешкоди. Якщо немає можливості наблизити транспортні
засоби до місць знаходження потерпілих, організується їх винесення на
ношах, лямках або саморобних засобах до місць можливого завантаження у
транспорт.

В умовах масових втрат населення особливого значення набуває
евакуаційно-транспортне сортування.

Евакуація з осередків хімічного, бактеріологічного та радіаційного
зараження організовується на загальних принципах, але з урахуванням
певних особливостей.

Основна маса важкоуражених СДОР потребує надання першої лікарської
допомоги неподалік від осередку ураження та виведення їх з
нетранспортабельного стану з наступною евакуацією у найближчий ЛПЗ.
Евакуацію до ЛПЗ уражених задушливими СДОР бажано провести у перші 3
години після ураження (небезпека розвитку набряку легенів). Усіх
уражених задушливими СДОР, незалежно від ступеня важкості їх стану,
евакуювати потрібно на ношах.

Евакуація хворих з осередків особливо небезпечних інфекцій (ОНІ) залежно
від обставин суттєво обмежується або взагалі припиняється. У разі
необхідності проведення евакуації з метою недопущення поширення інфекції
на шляхах евакуації необхідно суворо дотримувати протиепідемічного
режиму. З цією метою визначаються спеціальні шляхи евакуації,
забороняється зупинка у населених пунктах у разі перетинання їх.
Транспортні засоби, що перевозять хворих з осередків ОНІ, повинні мати
запас дезинфікуючих засобів, ємкості для збору виділень хворого.
Супроводжуючий персонал повинен користуватися захисним одягом відповідно
до певної інфекції.

Під час евакуації потерпілих із зони радіоактивного забруднення
необхідно організувати своєчасне та якісне їх сортування, надання
невідкладної допомоги (у разі блювання, колапсу та інших проявів
радіаційного ушкодження), проведення санітарної обробки (за показаннями)
з наступною евакуацією у спеціальні стаціонари.

Способи доставки потерпілих до транспорту

Основна умова визволення потерпілих з-під завалів і під час транспортних
катастроф – не допустити додаткового травмування.

Витягуючи потерпілого з-під завалу, рятівник з боку спини підводить свої
руки під його пахви, охоплює китицями передпліччя і витягує потерпілого.

Перед витягуванням потерпілого з аварійного автомобіля його кладуть
горизонтально на сидіння, а ноші встановлюють як продовження сидіння для
утворення прямолінійної осі: голова-шия-грудна клітка. Це пов’язано з
тим, що під час транспортних аварій часто зустрічаються переломи шийного
відділу хребта. У такому разі витягують потерпілого два-три рятівники за
голову і скручений одяг або за голову і тулуб.

Супроводжуючи потерпілого до транспорту, однією рукою беруть його за
руку, іншою підтримують під пахву з цього ж боку або кладуть руку
потерпілого собі на шию і захоплюють китицю своєю рукою, іншою рукою
охоплюють за талію.

Якщо потерпілий не може пересуватися навіть за допомогою сторонніх, його
кладуть на ноші і переносять у салон санітарної машини. Ноші ставлять
поряд з потерпілим. У разі можливості доступу до потерпілого, ті, хто
надають допомогу, встають з одного боку на однойменне коліно; один
підводить руку під голову, шию та спину, інший – під крижі і гомілки.
Піднімати треба рівномірно, без поштовхів. Третій, який допомагає,
підсовує ноші, утримуючи їх за середину, і злегка підіймає їх край зі
свого боку. Потерпілого переносять головою до заднього люка санітарної
машини. Несіть, ідучи не в ногу, короткими кроками, злегка згинаючи ноги
в колінах.

Під час спускання сходами або з гори потерпілого переносять ногами
вперед, при цьому той, хто йде попереду, підіймає ноші якомога вище, а
той, хто позаду, максимально опускає їх, щоб зберегти горизонтальне
положення потерпілого.

Піднімаючись сходами або на гору, потерпілого переносять головою вперед
(виключаючи випадки з ушкодженням нижніх кінцівок), зберігаючи
горизонтальне положення нош (дії, зворотні спуску).

Якщо потерпілого переносить одна людина, то праву руку підводить під
сідниці, ліву – під його спину і несе поперед себе. Якщо потерпілого
переносять двоє, то вони стають по обидва боки на коліно, щоближче до
голови потерпілого, підводять одну руку під його спину, другу – під
сідниці, піднімають і йдуть, крокуючи не в ногу. Укладаючи на ноші,
стають по обидва боки і спочатку опускають сідниці, після цього – спину
і голову потерпілого.

Якщо потерпілого, залежно від його стану, можна перенести сидячи, то
роблять «складний замок»: той, хто надає допомогу, охоплює правою рукою
своє ліве передпліччя, а лівою – передпліччя другого помічника,
потерпілого садять на руки, а він обіймає тих, хто несе, за шию.

Перекладаючи потерпілого з нош на ноші, їх розташовують поруч з
порожніми, рятівники стають з боку порожніх нош і перекладають
потерпілого, обережно підтягуючи його до себе.

4. Окремі питання деяких невідкладних станів

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК

Травматичний шок – це стан, що виникає в результаті важкої травми,
гостро розвивається, характеризується прогресивним порушенням діяльності
всіх систем організму, загрожує життю.

Діагностика – ґрунтується на визначенні характеру травми, величини
крововтрати та порушення кровообігу і дихання.

Еректильна фаза шоку.

Характеризується помірним психомоторним збудженням потерпілого, блідістю
шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією, артеріальний тиск може
бути нормальним. Дана фаза є короткочасною, швидкоплинною,
спостерігається у 15-20% потерпілих. У більшості випадків потерпілий
потрапляє до лікувального закладу у наступній (торпідній) фазі.

Торпідна фаза шоку має три ступені.

Шок першого ступеня. Легка загальмованість. Бліда, холодна шкіра.
Позитивний симптом “блідої плями”. АТ – 90-100 мм рт. ст., ЧСС – до 100
за 1 хв. Прискорене дихання. Величина крововтрати – 15-25% кількості
циркулюючої крові (750-1250 мл).

Шок другого ступеня. Загальмованість. Шкіра бліда, холодна, мармурове
забарвлення. Холодні кінцівки. Зниження діурезу. АТ – 80 мм рт. ст., ЧСС
– до 110-120 за 1 хв. Величина крововтрати – 25-35% (1250-1750 мл).

Шок третього ступеня. Виражена загальна загальмованість, апатія,
байдужість до оточуючих. Холодна із землистим забарвленням шкіра.
Загострені риси обличчя. анурія. АТ – 60 мм рт. ст. і нижче.
Діастолічний АТ не визначається ЧСС – до 130-140 за 1 хв. Величина
крововтрати – до 50% (2500 мл). Величина крововтрати визначається також
за індексом Альговера або враховуючи характер травми (поранення).

Основою гемодинамічних порушень при шоку є гостра криза кровообігу на
рівні мікроциркуляції. У відповідь на травму в організмі виникає
масивний викид катехоламінів. Під їх впливом наступає спазм як
прекапілярних, так і посткапілярних сфінктерів, що веде до відкриття
артеріовенозних шунтів і скидання «артеріалізованої крові» в венозну
систему (фаза централізації). Ціною погіршення місцевої тканинної
перфузії створюється тимчасова можливість покращити кровообіг в
«центральних органах» (головний мозок, серце). Однак, в цій фазі серце
працює в несприятливих умовах, так як воно працює проти звужених судин.

Надалі під дією місцевої ішемії, яка виникає внаслідок неадекватної
перфузії тканин і ацидозу, наступає розслаблення прекапілярних
сфінктерів, які в цих умовах втрачаюють чутливість до впливу навіть
високих доз адреналіну. В цей же період виникають серйозні якісні зміни
в характері самого капілярного кровотоку (фаза децентралізації). Під
впливом місцевої гістамінемії підвищується проникливість капілярів і
рідка частина крові виходить із сусіднього русла в оточуючі тканини, що
веде до погіршення реологічних властивостей крові, підвищення її
в’язкості. При цьому сповільнюється кровообіг, виникає Сладж-синдром,
підвищується агрегація тромбоцитів, з викидом біологічно активних
речовин (тромбоксан, ФАТ).

Розлади мікроциркуляції несуть для організму досить важкі наслідки, так
як загальна довжина капілярів людини має 60-80 тис. Кілометрів, при
цьому загальна площа поверхні капілярів становить близько 1000 м2.

Порушення мікроциркуляції призводить до порушення функції клітин. У
клітинах зменшується енерготворення, порушуються функції клітинних
мембран, внаслідок чого специфічні функції органів знижуються або
припиняються. Особливо чутливі до шоку легені, нирки, печінка.
Функціональні розлади цих органів позначаються як «шокова легеня»,
«шокова нирка», «шокова печінка». Назовні шокові зміни об’єднуються
терміном «синдром поліорганної недостатності» – це є основна причина
загибелі від шоку в пізні його періоди.

Основні напрямки протишокової терапії

Відновлення ОЦК. Має головне значення у комплексі протишокових заходів.
Відновлення ОЦК веде до збільшення венозного повернення до серця,
підвищення АТ та збільшення хвилинного об’єму, що, у свою чергу,
покращує тканинний кровоток на рівні капілярів – головної ланки дії
шоку, постачання клітин киснем і енергією та усунення продуктів
метаболізму.

Оптимальних результатів в лікуванні шоку можна досягти, якщо інфузія
починається на догоспітальному етапі.

При виборі трансфузійних середовищ перевагу надають плазмозамінним
рідинам:

а) середньомолекулярним (поліглюкіну, гідроксиетилкрохмалю), які швидко
та протягом тривалого часу впливають на збільшення ОЦК і покращують
центральну гемодинаміку (перфузійний тиск, серцевий викид);

б) низькомолекулярним (реополіглюкіну, реоглюману), які сприяють
дезагрегації формених елементів і розрідженню крові, покращенню
мікроциркуляції (останні призначають обережно при наявності кровотечі).

Вони доповнюються введенням кристалоїдів, які досить часто призначають
на догоспітальному етапі.

Інгаляція кисню для поліпшення оксигенації крові в легенях і кращої
оксигенації тканин з відновленням обміну речовин у тканинах, зменшенням
метаболічного ацидозу і нормалізацією капілярного кровообігу.

Знеболення. Досягається введенням анальгетиків (омнопон або промедол
1-2 мл 2% розчину), які можуть доповнюватись нейролептиками за умови
виповнення дефіциту ОЦК (дроперидол 2-3 мл 0,25% розчину),
транквілізаторами сібазон, реланіум, седуксен).

В останні роки широко призначають кетамін (у випадку підвищення тиску в
малому колі кровообігу, що можна визначити по пульсуючих шийних венах і
високому ЦВТ, кетамін протипоказаний).

Припинення кровотечі – основа сучасного лікування травматичного шоку,
який розвинувся на фоні кровотечі.

Корекція ацидозу.

Вплив на тонус периферичних судин. Пам’ятаючи, що основна мета лікування
шоку – це нормалізація мікроциркуляції, слід обережно ставитися до
застосування (-адреноміметиків (адреналіну, норадреналіну, мезатону,
ефедрину), оскільки вони підсилюють спазм периферичних судин і
підвищують АТ, зменшуючи мікроциркуляцію в шокових органах. Рекомендують
використовувати (-адреноміметики – допамін, а також ізадрин, які
збільшують серцевий викид і ЧСС, не підвищуючи периферичного опору.

Якщо периферичний опір підвищений (ознаки порушення капілярного
кровотоку шкіри, зниження діурезу), на фоні продовження інфузійної
терапії застосовують судинорозширюючі засоби (глюкозо-новокаїнова суміш
– нарівно 5% розчин глюкози і 0,25% розчин новокаїну в/в краплинно,
повільно!, дроперідол по 2 мл або еуфілін 2,4% розчин по 5 мл, но-шпа по
2 мл на фізіологічному розчині NaCl 400 мл в/в краплинно).

Використання стероїдних гормонів. Ці препарати збільшують хвилинний
об’єм серця і сприяють підйому АТ, не звужуючи при цьому судин. Вони
стабілізують клітинні мембрани і внутрішньоклітинні утворення.
Найчастіше на догоспітальному етапі призначають преднізолон (90-150 мг),
гідрокортизон (100-200 мг) в/в крапельно або в/в струминно.

Програми інфузійної терапії потерпілих з важкою травмою та шоком залежно
від

обсягів крововтрати та часу, необхідного для транспортування до
госпіталю

»

- 1/4 3/4 2

4

S

S

9чин натрію хлориду – 800 мл 5,8-7,0% розчин натрію хлориду – 200 мл +
колоїдні розчини (поліглюкін, рефортан), введення з швидкістю
200-500 мл/хв до появи реєстрації АТ + 0,9% розчин натрію хлориду –
1000-200 мл

30-60 Колоїдні розчини (поліглюкін, рефортан) – 500 мл + 0,9% розчин
натрію хлориду – 1000 мл Колоїдні розчини (поліглюкін, рефортан),
введення з швидкістю 100-200 мл/хв до появи реєстрації АТ + 0,9% розчин
натрію хлориду – 2000 мл

Нормалізація дихання:

за умови відкритого пневмотораксу – оклюзійна пов’язка;

у разі напруженого пневмотораксу – дренування плевральної порожнини;

у разі порушення прохідності дихальних шляхів – відновлення прохідності:
потрійний прийом Сафара (без розгинання голови, якщо ушкоджений шийний
відділ хребта), повітропроводи, інтубація трахеї, конікотомія, санація
ротової порожнини та трахіобронхіального дерева.

Показання до ШВЛ:

апное;

гострий розвиток порушення ритму дихання;

декомпенсована гостра дихальна недостатність.

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – це об’єднувальне поняття, яке включає
ушкодження покривів черепа та вмісту черепної коробки – речовини мозку,
черепних нервів, кровоносних судин, ємкостей (шлуночків мозку), що
містять церебральний ліквор, а також лікворопровідних шляхів.
Розрізняють три види ЧМТ: струс (комоція), забій (контузія) та
здавлювання головного мозку.

Діагностика. Струс головного мозку (commotio cerebri) характеризується
втратою свідомості від декількох секунд за 30 хв. Після відновлення
свідомості спостерігаються слабкість, сильний головний біль, нудота,
можливе блювання, бурхлива реакція на подразники (світло, звук);
недооцінювання свого стану (можлива відмова від госпіталізації).
Ретроградна або антеградна амнезія. Вегето-судинні розлади: блідість або
гіперемія шкірних покривів, гіпергідроз або сухість, асиметрія показань
АТ, лабільний пульс.

Хворим із струсом головного мозку рекомендується:

а) Холод на голову (в перші 6-8 год.).

б) З метою зниження внутрішньочерепного тиску призначають дегідратаційну
терапію:

40% розчин глюкози 20-40 мл в/в;

25% розчин сульфату магнію до 10 мл в/м;

10% розчин натрію хлориду 10-40 мл в/в;

1% розчин лазиксу (фуросеміду) до 1-2 мл;

2,4% розчин еуфіліну 5-10 мл в/в або 24% розчин 1 мл в/м;

дексазону – 8 мг.

в) Анальгетики при головних болях (ненаркотичні).

г) Загальнозаспокійливі або транквілізатори при збудженні.

Забій головного мозку (contusio cerebri) виникає на тлі струсу і
характеризується наявністю загальномозкової та вогнищевої симптоматики.

Розрізняють три ступені важкості.

Легкий ступінь. Втрата свідомості триває від декількох хвилин до
1-2 год. Можливе відновлення свідомості вже у догоспітальний період.
Асиметрія рефлексів. Парез мімічний м’язів. Можливе порушення дихання
внаслідок западання нижньої щелепи або аспірації блювотних мас.

Середній ступінь. Втрата свідомості триває від десятків хвилин до
декількох годин. У подальшому – млявість, сонливість, оглушення. Можливе
психоемоційне збудження. Порушення зіничних, корнеальних реакцій,
окорухові порушення, ністагм – мимовільні тремтячі рухи очних яблук.
Виражені менінгіальні симптоми. Підвищення АТ, тахікардія або тенденція
до брадикардії. Можливі порушення дихання або виражена задишка.

Важкий ступінь. Втрата свідомості триває від декількох годин до
декількох діб або навіть тижнів. Потерпілий неспроможний контактувати,
може лише відкривати очі на гучний крик або больові подразники.
Спостерігаються окорухові порушення (розбіжна косоокість, плавальні рухи
очних яблук, іноді асиметричні; відсутність або асиметрія
окулоцефалічного рефлексу, порушення реакцій зіниць, розміру та форми
зіниць). Характерна зміна тонусу м’язів, положення кінцівок (підвищення
тонусу згиначів рук та розгиначів ніг, підвищення тонусу згиначів однієї
руки та розгиначів іншої. Підвищення тонусу розгиначів рук та ніг,
симетричне зниження м’язового тонусу аж до атонії), асиметрія глибоких
рефлексів, патологічні ознаки на стопах. Вираженість менінгіальної
симптоматики на ранніх етапах не віддзеркалює ступеня важкості ЧМТ.
Можливим є розвиток судомного синдрому. Порушення дихання
характеризується зміною ритму та глибини дихальних рухів і відповідає
глибині втрати свідомості. Може розвиватись гіпер- або гіповентиляція,
періодизація дихання або поява періодів апное. Порушення гемодинаміки,
як правило, супроводжуються підвищенням АТ, брадикардією або
тахікардією. У разі важкого забою з ушкодженням структур стовбура
головного мозку може розвинутися артеріальна гіпотензія, звичайно у
поєднанні з атонічною комою та вираженою депресією дихання.

При підозрі на забій (ушиб) головного мозку на догоспітальному етапі
потерпілим слід призначити:

холод на голову;

дегідратаційну терапію;

при судомах – транквілізатори (сібазон, седуксен);

у разі непритомності – профілактика та боротьба з асфіксією;

у разі недостатності самостійного дихання проводять ШВЛ за допомогою
лицевої маски та дихального мішка;

при потребі – киснева терапія, зовнішній масаж серця;

при колаптоїдному стані – в/в крапельно або струминно вводять
глюкокортикостероїди (преднізолон – 90-150 мг або дексазон – 12-16 мг);

при наявності больового синдрому – ненаркотичні анальгетики.

Опіати не вводити!

при наявності ран на голові та зовнішніх кровотечах з них – обробка
рани і її країв антисептиком та накладання антисептичної тиснучої
пов’язки, підвищене положення. Швидка евакуація до хірургічного
стаціонару.

При ЧМТ слід вважати на можливе ураження шийного відділу хребта, що
потребує особливої уваги та іммобілізації цього відділу.

Здавлювання головного мозку виникає на тлі струсу або забою. Частіше
спричиняється розвитком внутрічерепної гематоми, рідше – здавлюванням
мозку уламками кісток черепа або набряком головного мозку, що поступово
розвивається. При ЧМТ субдуральні гематоми складають 52%, епідуральні –
16%, внутрішньомозкові – 4%. Тут має місце синдром внутрішньочерепної
гіпертензії. Характерним є контралатеральний геміпарез (на протилежному
ураженню мозку боці), гомолатеральний мідріаз (розширення зіниці) на
однойменному ураженню боці, який поєднується з асиметрією очних
рефлексів, брадикардія, вогнищеві епілептичні напади (пароксизми). Іноді
виникає “світлий” проміжок, який характеризується нетривалим проясненням
свідомості та зменшенням неврологічної симптоматики (від декількох годин
до 2 діб після травми).

Диференційна діагностика проводиться від алкогольного або інших
екзогенних отруєнь, гострих порушень мозкового кровообігу.

На догоспітальному етапі допомога цим хворим виконується посиндромно:
боротьба з вітальними порушеннями, зупинка кровотечі, покращення
гемодинаміки, боротьба з шоком, лікворно-гіпертензивним та цефалгічним
синдромом, профілактика ускладнень, в т.ч. інфекційних, обережна
евакуація потерпілих до спеціального стаціонару.

При відкритих проникаючих черепно-мозкових травмах (наявність в рані
мозкового детриту) на етапі догоспітальної допомоги необхідно провести:

боротьба з вітальними порушеннями;

знеболення;

дегідратаційна терапія;

антибактеріальна терапія;

обробка рани (краї рани обробити етанолом, йодонатом, саму рану обережно
промити теплим фізіологічним розчином NaCl, ні в якому разі нічого з
рани не видаляти, накласти стерильну пов’язку).

Після цього необхідно якнайшвидше відправити потерпілого до
хірургічного, бажано нейрохірургічного, стаціонару.

СПІНАЛЬНА ТРАВМА

Спінальна травма найчастіше виникає у разі надмірного згинання або
перерозгинання хребта у найбільш рухомих місцях, що спостерігається
серед пірнальників, у результаті падіння з висоти на спину, у разі авто-
та мототравми, сильного прямого удару ззаду.

Діагностика. Анамнестичні дані: біль у точці дії травмівної сили під час
пальпації за лінією остистих відростків, болісність за умови м’якого
осьового навантаження на хребет. Порушення рухів у верхніх та нижніх
кінцівках, відчуття оніміння, затерпання, поколювання в одній із
кінцівок, випадіння тактильної та больової чутливості у кистях та
стопах, зміна тонусу м’язів. За наявності супровідної травми органів
грудної порожнини (пневмо-, гемоторакс) – наростаюча дихальна
недостатність, а за наявності травми органів черевної порожнини –
клінічна картина гострої крововтрати та травматичного шоку.

Диференційний діагноз. Спінальну травму слід відрізняти від гострого
грудного та попереково-крижового радикуліту, вивиху міжхребцевих дисків.

Невідкладна медична допомога.

Основні принципи: лікування супровдіних небезпечних для життя ушкоджень,
відновлення вільної прохідності дихальних шляхів, а в разі гострої
дихальної недостатності – ШВЛ. Знеболювання, транспортна іммобілізація,
підтримка зниженого периферійного судинного тонусу, призначення
глюкокортикоїдів (метилпреднізолон), дегідратаційна терапія.

Травма хребта без ушкодження спинного мозку.

Невідкладна медична допомога

знеболення: баралгін (5 мл), анальгін (2 мл 50% розчину);

“шийний комірець” незалежно від рівня ушкодження хребта;

обережне укладання на нощі зі щитом (або щит) за участю 3-5 осіб,
потерпілого необхідно повертати “одним блоком”. При відсутності щита, а
також коли число рятувальників менше 3-х чоловік, для того, щоб
повернути потерпілого “одним блоком”, необхідно використати довгу широку
дошку, обережно просунувши її під хворого – від п’ят до потилиці. Після
цього потерпілого прив’язати до дошки;

транспортування на ношах із щитом у положенні лежачи на спині у
травматологічне або нейрохірургічне відділення

Травма хребта з ушкодженням спинного мозку. Необхідно виключити
супровідну травму (напружений гемоторакс, пневмоторакс, травму органів
черевної порожнини, внутрішню та зовнішню кровотечу).

У разі наростаючої дихальної недостатності в результаті напруженого
пневмотораксу – термінова пункція та катетеризація плевральної порожнини
у другому міжребер’ї за середньоключичною лінією.

У разі наростаючої гострої дихальної недостатності (ГДН) внаслідок
гемотораксу: термінова пункція та катетеризація плевральної порожнини у
шостому-сьомому міжребер’ї по задній аксилярній лінії; відновлення
вільної прохідності верхніх дихальних шляхів.

Наявність дихальної недостатності після відновлення прохідності
дихальних шляхів – кількість дихальних рухів понад 30-40 за 1 хв. або
менше ніж 8 за 1 хв. є показанням до ШВЛ.

Зовнішній масаж серця – при зупинці кровообігу.

Зупинка зовнішньої кровотечі. У разі внутрішньої кровотечі, що триває,
та АТ нижче ніж 90 мм рт. ст. рекомендується:

0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера, швидкість та обсяг
інфузії повинні забезпечити АТ на рівні 90 мм рт. ст.;

вазопресори (норадреналін, мезатон тощо) – внутрішньовенно 1 мл у 400 мл
5% розчину глюкози зі швидкістю 20-100 крапель за 1 хв.;

метилпреднізолон внутрішньовенно до 300 мг за час надання медичної
допомоги;

киснева терапія;

знеболення: анальгін, баралгін сібазон (седуксен) – 10 мг
внутрішньовенно (у разі транспортування понад 2 год.);

“шийний комірець” незалежно від рівня ушкодження хребта;

обережне укладання на ноші із щитом за участю 3-5 осіб;

транспортування до багатопрофільної лікарні (нейрохірургічне або
реанімаційне відділення) після підвищення АТ е нижче ніж до 90 мм рт.
ст. та адекватної вентиляції легенів.

СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЮВАННЯ

Синдром тривалого здавлення тканин (СТЗТ), як своєрідний варіант
травматичної хвороби, виникає найчастіше при завалах у шахтах і
кар’єрах, війнах і катастрофах, при землетрусах та інших стихійних
лихах.

Внаслідок землетрусу у Вірменії (1988 р.) СТЗТ виник майже у чверті
постраждалих.

Одним з різновидів СТЗТ є синдром позиційного здавлення тканин (СПЗТ),
що найчастіше виявляють у пацієнтів, які перебували у непритомному
стані. Ділянки м’яких тканин, які стикаються з твердою поверхнею,
тривалий час перебувають під тиском маси тіла. Як правило, СПЗТ
розвивається при гострому порушенні мозкового кровообігу, різноманітних
екзогенних інтоксикаціях (в тому числі й алкоголем).

Головними ланками патогенезу СТЗТ і СПЗТ є гіповолемія, ендогенна
інтоксикація метаболітами зруйнованих тканин і гуморальними агентами,
метаболічний дисбалансний каскад, ПОН (поліорганна недостатність),
насамперед – ГНН (гостра ниркова недостатність), синдром дисемінованого
внутрішньо-судинного згортання (ДВЗ-синдром), больовий синдром.

Патогенетично розрізняють:

сильне здавлення і тривалу ішемію тканин;

розтрощення і руйнування м’язів, нервів і кісток (закрите або відкрите).

Ці фактори часто поєднуються.

Грубі порушення мікроциркуляції і гіпоксія сприяють підвищенню
проникності судинної стінки, наслідком чого є наростання набряку
звільнених від здавлення тканин. При цьому плазмовтрата може досягати
25-35% об’єму циркулюючої крові (ОЦК).

Різке уповільнення кровотоку і згущення крові сприяє утворенню у
просвіті судин мікротромбів, які з відновленням перфузії мігрують до
легень, мозку, печінки, нирок, інших органів, зумовлюючи порушення їх
функцій і розвиток ПОН. Крім того, внаслідок здавлення тканин у просвіті
мікросудин утворюються глобули деземульгованого жиру, які також блокують
судини багатьох органів, порушуючи таким чином їхню функціональну
активність і призводячи до розвитку ПОН.

Внаслідок втрати плазми наростає гемоконцентрація, знижується
резистентність еритроцитів і вони руйнуються, створюючи основу для
гемолізу та анемії. Гемоглобін, що звільнився, є одним із чинників ПОН,
оскільки спричинює, зокрема, порушення функції нирок внаслідок закупорки
ниркових канальців. Особливе значення має звільнення і надходження до
загального кровотоку м’язового пігменту міоглобіну, який також обтурує
судини нирок, легень, печінки та інших внутрішніх органів, сприяючи
розвиткові ПОН. В ішемізованих тканинах також грубо порушуються
метаболічні процеси, що супроводжується утворенням надлишку лактату,
пірувату та інших складових метаболічного ацидозу, виходом із клітини
багатьох ферментів, а також фосфору, калію тощо.

При масових випадках можна виділити такі форми СТЗТ:

Легка форма – здавлення окремих сегментів кінцівки тривалістю до 4 год.
Прогноз частіше сприятливий. Госпіталізацію можна відстрочити, якщо є
можливість почати інтенсивну терапію на місці події.

Середньої тяжкості – здавлення всієї кінцівки тривалістю до 6 год.,
прогноз невизначений, виражені клінічні прояви СТЗТ. Необхідна термінова
госпіталізація, продовження інтенсивної терапії під час транспортування
хворих.

Тяжка форма – здавлення кінцівки тривалістю до 8 год., летальність
становить 25-30%, клінічні ознаки ГНН, шоку. Необхідна госпіталізація,
транспортування з одночасним проведенням інтенсивної терапії.

Вкрай тяжка форма – здавлення декількох кінцівок тривалістю понад 8 год.
Летальність становить понад 50% у 1-шу добу. Госпіталізація в порядку
прибуття постраждалих до лікарні.

Надати медичну допомогу в повному обсязі постраждалим із СТЗТ можливо
лише після їх звільнення від дії здавлювальних сил. Але саме це є
пусковим механізмом розвитку синдрому. Тому теоретично інтенсивну
терапію СТЗТ слід починати до визволення постраждалого з-під завалу
(внутрішньовенна інфузія, знеболювання, залуження, накладання джгута
вище пошкодженої ділянки кінцівки). Після визволення постраждалого
необхідно негайно оцінити стан пошкодженої кінцівки, у разі її
нежиттєздатності – прийняти рішення про доцільність і терміновість
виконання операції ампутації. Що значною мірою сприятиме уникненню
наступних ускладнень і навіть смерті. Виділяють три ступеня збереження
звільненої кінцівки:

Кінцівка життєздатна, збережена, без необоротних змін, про що свідчить
наявність больової і тактильної чутливості та активних рухів. Джгут
терміново зняти, інакше буде підтримуватися ішемія та існуватиму
можливість розвитку рабдоміолізу.

Кінцівка ще життєздатна, є можливість (на 50%) її зберегти. Тактильна і
больова чутливість відсутні, немає активних рухів, але пасивні рухи
вільні, отже, трупного заклякання ще немає, тому нераціонально залишати
джгут на кінцівці.

Кінцівка нежиттєздатна, загинула, необоротна ішемія. Відсутні чутливість
і рухи всіх видів. Трупне заклякання м’язів – джгут лишити до ампутації
кінцівки.

Джгут доцільно лишати на кровоточивих, розтрощених або змертвілих
кінцівках.

Інтенсивну терапію при СТЗТ на догоспітальному етапі слід спрямовувати
на досягнення компенсації основних патогенетичних зсувів:

Зменшення плазмовтрати і відновлення ОЦК. З цією метою кінцівку
необхідно туго забинтувати, попередньо обробивши раневі ділянки.
Іммобілізувати і почати охолодження. Адекватна швидкість
внутрішньовенної інфузії для корекції гіповолемії повинна становити
300-400 мл/год. Слід виключити інфузійні засоби, що містять калій! При
переохолодженні постраждалого інфузійні розчини підігрівають до 36-38°С.

Раннє залуження плази крові. З метою корекції метаболічного ацидозу і
попередження ГНН внутрішньовенно вводять 200-300 мл 4% розчину натрію
гідрокарбонату, потім – 100 мл на кожні 2 л рідини. Якщо постраждалі
спроможні ковтати, натрію гідрокарбонат призначають усередину по 2-4
рази кожні 2-4 год. Однократно вводять 40 мг фуросеміду.

Знеболювання і седатація. Препаратом вибору визнано кетамін у дозі
0,5-1 мг/кг маси тіла в поєднанні із діазепамом – 10 мг.

Підтримка адекватної вентиляції легень.

Для зниження ризику розвитку гіперкаліємії внутрішньовенно вводять
40-60 мл 40% розчину глюкози з інсуліном, 20-40 мл 10% розчину кальцію
хлориду або глюконату.

Стабілізації судинної стінки досягають введенням гормональних
препаратів, рутозиду з аскорбіновою кислотою.

Іммобілізація травмованої кінцівки у фізіологічному положенні.

Постраждалих із СТЗТ слід обов’язково госпіталізувати до відновлення
інтенсивної терапії.

ОПІКИ

Опіки виникають у результаті ушкодження покривних тканин високою
температурою, електричним струмом, агресивними хімічними речовинами та
іонізуючою радіацією.

Діагностика. Розрізняють чотири ступені опіків.

І ступінь – почервоніння та набряк шкіри;

ІІ ступінь – відшарування епідермісу з утворенням пухирів;

ІІІ А ступінь – ушкодження шкіри до сосочкового шару. Формується тонкий
світло-коричневий або білуватий струп. Можливе утворення пухирів з
біло-рожевим дном. Спостерігається зниження больової чутливості;

ІІІ Б ступінь – ураження шкіри на всю товщину (нерідко разом з
підшкірною жировою клітковиною). Шкіра вкрита щільними струпами, крізь
які просвічуються тромбовані вени. Больова чутливість відсутня;

IV ступінь – ураження шкіри та тканин, що розташовані глибше власної
(глибокої) фасції.

Площу опіку визначають за правилом “дев’яток” або “долонь”. Поверхня
тіла може бути поділена на частини, площа яких дорівнює або кратна 9%:

голова, шия – 9%;

верхня кінцівка – 9%;

нижня кінцівка – 9%;

передня поверхня тулуба – 18% (9 · 2);

задня поверхня тулуба – 18% (9 · 2);

промежина – 1%.

Площа долоні потерпілого складає 1% поверхні всього тіла. Серед дорослих
потерпілих опіковий шок розвивається, якщо площа опіку (за винятком І
ступеня) становить 20-25% поверхні тіла або якщо площа глибоких опіків
(ІІІ Б – IV ступінь) перевищує 10%.

Госпіталізації потребують потерпілі, які мають:

опіки ІІ ступеня площею понад 10%;

опіки ІІІ А ступеня площею понад 3-5%;

опіки ІІІ Б- IV ступеня будь-якої площі;

опіки обличчя, китиць, стоп, промежини;

потерпілі з електротравмою та електроопіками.

Опіки дихальних шляхів

Опіки дихальних шляхів стали спостерігатися останнім часом нерідко.
Незалежно від ступеню та площі ураження слизової оболонки, ці опіки
відносять до категорії тяжких, бо вони становлять значну загрозу для
життя потерпілих. Особливо небезпечні опіки, які поширюються на
підзв’язкову ділянку гортані. Опіки дихальних шляхів спостерігаються при
пожежах у житлових будівлях, на пароплавах, при вибухах парових котлів,
спалахуванні бензоцистерн, газопроводів тощо і зумовлені вдиханням
потерпілими гарячих пари, повітря та диму. Опіки дихальних шляхів
нерідко комбінуються з отруєнням потерпілих токсичними хімічними
речовинами, що виділяються під час горіння побутових приладів, які
виготовляються переважно з пластмасових компонентів.

Оскільки опіки дихальних шляхів майже завжди поєднуються з опіками
шкіри, які передусім привертають до себе увагу, своєчасна діагностика
інгаляційних опіків дуже важлива. Клінічна симптоматика цих опіків у
ранній період (в перші 8 годин) обмежується спазмом м’язів гортані, а
пізніше – набряком та запаленням слизової оболонки дихальних шляхів, які
зумовлюють порушення прохідності дихальних шляхів та дихання.
Діагностика грунтується на таких клінічних ознаках та симптомах:

наявність опцків голови та шиї;

спалене волосся в носі;

охриплість голосу;

задишка та ціаноз;

“трубний” кашель;

стискаючий біль вздовж грудини;

запалення ротоглотки;

виділення харкотиння з домішками сажі, кіптяви;

Різко підвищена кількість виділень із бронхів (бронхорея).

Усі такі хворі потребують обов’язкової госпіталізації. Діагноз за
потреби може бути верифікований з допомогою фіброендобронхоскопії.

Лікування таких хворих полягає у дихання зволоженим киснем, туалеті
бронхів, іноді з ендоскопією, інгаляції та введенні бронхолітичних та
муколітичних засобів. Призначають також кортизол чи преднізолон (50 мг
на добу) як протинабряковий та протизапальний засіб, антибіотики, у разі
наростання асфіксії роблять інтубацію трахеї та штучну вентиляцію
легень. У деяких випадках проводять трахеостомію, але вдаються до неї за
суворими показаннями, оскільки вона збільшує ризик розвитку сепсису. З
огляду на це ускладнення багато авторів, зокрема, американських, не
рекомендують застосовувати кортикостероїди. Проте, вітчизняні
комбустіологи не поділяють цей погляд і застосовуть такі препарати у
великих дозах (Р.Д.Рябая, Р.І.Кравченко, 1980, Н.Е.Повстяной,
Г.П.Козинец, 1984).

Невідкладна медична допомога.

У разі термічних опіків необхідно:

якомога швидше припинити дію високої температури;

охолоджувати ушкоджену поверхню водою (20-25°С) протягом 10 хв.;

у разі опіків китиць зняти каблучки з пальців (небезпека ішемії);

накласти асептичну пов’язку (якщо опіки великі, використати стерильне
простирадло);

ввести внутрішньовенно знеболювальні (наркотичні анальгетики – анальгін,
кетамін, трамадол) та антигістамінні (димедрол, піпольфен, діазолін)
препарати;

у разі опіків, що охоплюють більше ніж 15-20% поверхні тіла, необхідне
проведення внутрішньовенної інфузії 0,9% розчину натрію хлориду –
2 л/год;

оксигенотерапія проводиться через маску кисневого інгалятора 100%
киснем;

госпіталізація потерпілого до опікового (комбустіологічного) відділення.

Обробка опікових ран будь-якими мазями, аерозолями, барвниками до
поступання потерпілого у стаціонар лікарні неприпустима!

У разі електроопіків дія струму може спричинити розриви м’язів, вивихи
та переломи кісток. За наявності скарг на біль у кінцівці необхідна
транспортна іммобілізація.

У разі хімічних опіків для видалення агресивної рідини уражену поверхню
тіла добре промивають проточною водою протягом 20-25 хв.

Пам’ятайте! Ефективність першої медичної допомоги у разі хімічних опіків
тим вища, чим раніше вона надана.

ВІДМОРОЖЕННЯ

Відмороження є результатом місцевої дії холоду. Провідним чинником у
патогенезі є судинні зміни. Тривалий судинний спазм з порушенням
мікроциркуляції та тромбоутворенням призводить до трофічних розладів.

У перебігу відмороження розрізняють два періоди – прихований та
реактивний.

Прихований період – період гіпотермії. Глибину ураження визначити
неможливо. Запідозрити відмороження можна за наявності локального
побіління шкіри та відсутності больової чутливості.

Невідкладна медична допомога:

Припинення подальшого охолодження.

Звільнення від тісного взуття, одягу тощо, які здавлюють кінцівку і
порушують кровотік.

Масаж ураженої ділянки; забороняється розтирання снігом.

Суха зігрівальна асептична пов’язка.

Всередину аспірин (325 мг) і (або) внутрішньовенно 5000 ОД гепарину (за
відсутності загальних протипоказань).

Під час транспортування до стаціонару (сільська місцевість) на
проміжному етапі застосовують:

Активне зовнішнє зігрівання водою температури 40-42°С.

Інфузію теплого розчину реополіглюкіну разом з 100 мг тренталу.

Відновлення кровообігу супроводжується вираженим больовим синдромом, що
вимагає введення анальгетиків аж до наркотичних, іноді зниження
швидкості зігрівання шляхом використання води з більш низькою
температурою.

Реактивний період настає через декілька годин після зігрівання.
Характерні ознаки: біль. Набряк, гіпотермія з ціанотичним відтінком,
поява пухирів.

Медична допомога на госпітальному етапі включає накладення асептичної
пов’язки та симптоматичну терапію. Госпіталізація у відділення загальної
хірургії або термічних ушкоджень.

Література

Черняков Г.О., Кочін І.В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф. – К.:
“Здоров’я”, 2001. – 348с.

Дубицкий А.Е., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К.:
“Здоров’я”, 1993. – 462с.

Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных
бедствиях и других чрезвычайных ситуациях / Под ред. проф. Мешкова В.В.
– М., 1991. – 208с.

Протоколи з надання екстреної медичної допомоги у разі невідкладних
станів /В.Ф.Москаленко, Г.Г.Рощіна. – Київ, 2001.

В.М.Запорожан. Медицина транспортних катастроф. – Одеса, 2000.

Додаток

алгоритм застосування антибіотиків виробництва ват “київмедпрепарат” для
лікування інфекції у госпітальній практиці невідкладної медичної
допомоги*

алгоритм застосування антибіотиків виробництва ват “київмедпрепарат” для
лікування інфекції у госпітальній практиці невідкладної медичної
допомоги*

PAGE 23

ПАТОЛОГІЯ

Ушкодження ЦНС, в т.ч. черепно-мозкова травма

Ушкодження органів грудної клітки

Ушкодження органів черевної порожнини

Ушкодження органів сечостатевого тракту

Ушкодження кісток, шкіри і м’яких тканин

1-й ряд:

Цефотаксим-КМП

Цефтриаксон-КМП

2-й ряд:

Ампісульбін®-КМП

(ампіцилін/сульбактам)

1-й ряд:

Цефоперазон-КМП

2-й ряд:

Ампісульбін®-КМП

(ампіцилін/сульбактам)

1-й ряд:

Цефоперазон-КМП

2-й ряд комбінація:

Цефоперазон-КМП + Амікацін-КМП

Ампісульбін®-КМП + Амікацін-КМП

(ампіцилін/сульбактам)

1-й ряд:

Офлоксацин-КМП

Ампісульбін®-КМП (ампіцилін/сульбактам)

2-й ряд:

Амікацін-КМП

(у разі гнійного пієлонефриту)

1-й ряд:

Цефоперазон-КМП Цефотаксим-КМП

Лінкоміцин-КМП

2-й ряд:

Ампісульбін®-КМП

(ампіцилін/сульбактам)

* Розроблено ВАТ “Київмедпрепарат” та погоджено з Українським
науково-практичним центром екстреної медичної допомоги і медицини
катастроф

ЗБУДНИК

* Розроблено ВАТ “Київмедпрепарат” та погоджено з Українським
науково-практичним центром екстреної медичної допомоги і медицини
катастроф

1-й ряд:

Офлоксацин-КМП Азимед®-КМП

(азитроміцин)

1-й ряд:

Ампісульбін®-КМП (ампіцилін/сульбактам)

2-й ряд:

Лінкоміцин-КМП

Левоміцетин-КМП

1-й ряд:

Цефотаксим-КМП

Цефтриаксон-КМП

2-й ряд комбінація:

Цефотаксим-КМП + Амікацін-КМП

Цефтриаксон-КМП + Амікацін-КМП

(ампіцилін/сульбактам)

1-й ряд:

Цефоперазон-КМП

Цефтазидим-КМП

2-й ряд:

Цефоперазон-КМП + Амікацин-КМП

Цефтазидим-КМП + Амікацин-КМП

1-й ряд:

Ампіцилін-КМП

Цефазолін-КМП

2-й ряд:

Лінкоміцин-КМП

Ампісульбін®-КМП (ампіцилін/сульбактам) Оксацилін-КМП

“АТИПОВА”

МІКРОФЛОРА хламідії, мікоплазма

АНАЕРОБНІ

БАКТЕРІЇ

ЕНТЕРОБАКТЕРІЇ

СИНЬОГНІЙНА

ПАЛИЧКА

СТАФІЛОКОК

Здавлення

Ішемія

Мікротромби, жирові емболи

Блок мікросудин, стаз

Порушення реології, гемоліз

Гостра серцева недостатність

Міоглобін

ДВЗ-синдром

Тромбопластичні речовини, гіперкоагуляція

Ендотоксини

Розтрощення

ГНН

ГПН

Ацидоз

Підвищення проникності судин, вихід плазми

Гемоконцентрація

ГІповолемія

Шок

ПОН

Респіраторинй дистрес-синдром

Схема розвитку патологічних порушень в організмі при СТЗТ

Алгоритм надання медичної допомоги постраждалим з СТЗТ на
догоспітальному етапі

Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії

Охолодження

Іммобілізація

Асептична пов’язка

Туге бинтування кінцівки

Збережено усі види чутливості та активні рухи

Відсутні всі види чутливості і рухи, трупне заклякання: джгут залишити!

Чутливість і активні рухи відсутні, але збережені пасивні рухи: джгут
зняти!

Збережено усі види чутливості та активні рухи

Джгут на кінцівки до звільнення, огляд визволеної кінцівки, визначення
ступеня її життєдіяльності

Інфузія, гормони, дофамін

Гіповолемія, шок

Раннє залуження, діуретики

Ішемія, ацидоз, міоглобін

Адекватне знеболювання

Біль

Здавлення і розтрощення тканин кінцівок

Похожие записи