Реферат на тему:

Травматичні ураження головного мозку

Травми головного мозку і їхніх наслідків залишаються однієї з найбільш
важких і невирішених проблем сучасної медицини й мають величезне
значення у зв’язку зі своєю поширеністю й важкими медичними й.
соціальними наслідками. Як правило, значне збільшення числа осіб,
перенесших травми голови, спостерігається в періоди воєн і найближчі до
них роки. Однак і в умовах мирного життя за рахунок росту технічного
рівня розвитку суспільства спостерігається досить високий травматизм. По
даним проведеного на початку 90-х рр. епідеміологічного вивчення
черепно-мозкового травматизму, на території Росії щорічно одержують
тільки ушкодження головного мозку понад 1 млн. 200 тис. чоловік (Л.Б.
Лихтерман, 1994). У структурі інвалідності й причин смерті
черепно-мозкові травми і їхні наслідки вже тривалий час посідають друге
місце після серцево-судинної патології (А.Н. Коновалів і соавт., 1994).
Ці хворі становлять значну частку осіб, що перебувають на обліку в
психоневрологічних диспансерах. Серед судово-психіатричного контингенту
значну частку становлять обличчя з органічними поразками головного мозку
і їхніх наслідків травматичної этиологии.

Під травмами головного мозку розуміють різноманітні по видах і ступеню
важкості механічні ушкодження головного мозку й костей черепа.
Черепно-мозкові травми діляться на відкриті й закриті. При закритих
травмах голови цілісність костей черепа не порушується, при відкритих
вони виявляються ушкодженими. Відкриті черепно-мозкові травми можуть
бути проникаючими й непроникаючими. При проникаючих травмах є ушкодження
речовини мозку й мозкових облочек, при непроникаючих — головний мозок і
оболонки мозку не ушкоджені.

При закритій травмі голови виділяють струс головного мозку (коммоция),
забиті місця (контузія) і баротравми. Струс головного мозку
відзначається в 70-80% потерпілих і характеризується змінами лише на
клітинному й субклеточном рівнях (тигролиз, набрякання, обводнювання
кліток мозку). Ушиб головного мозку характеризується осередковим
макроструктурним ушкодженням мозкової речовини різного ступеня
(геморрагия, деструкція), а також субарахноидальными крововиливами,
переломами костей зводу й підстави черепа, виразність яких залежить від
ваги контузії. Звичайно спостерігаються набряк і набрякання головного
мозку, які можуть бути локальними й генерализованными.

Травматична хвороба головного мозку. Патологічний процес, що
розвивається в результаті механічного ушкодження головного мозку й
характеризується при всій розмаїтості її клінічних форм єдністю
этиологии, патогенетических і саногенетических механізмів розвитку й
исходов, називається травматичною хворобою головного мозку. У результаті
травми голови одночасно запускається два протилежно спрямованих процеси,
дегенеративний і регенеративний, які йдуть із постійною або змінною
перевагою одного з них. Це й визначає наявність або відсутність тих або
інших клінічних проявів, особливо у віддаленому періоді травми голови.
Пластична перебудова мозку після перенесеної травми голови може тривати
довгий час (місяці, роки й навіть десятиліття).

Протягом травматичної хвороби головного мозку виділяють 4 основних
періоди: початковий, гострий, подострый і віддалений.

Початковий період спостерігається безпосередньо після одержання травми
голови й характеризується вимиканням свідомості тривалістю від декількох
секунд до декількох годин, днів і навіть тижнів залежно від ваги травми.
Однак приблизно в 10% потерпілих, незважаючи на важкі ушкодження черепа,
втрата свідомості не відзначається. Глибина вимикання свідомості може
бути різної: оглушення, сопор, кома. При оглушенні відзначається
гноблення свідомості зі збереженням обмеженого словесного контакту на
тлі підвищення порога сприйняття зовнішніх подразників і зниження
власної психічної активності. При сопорі наступає глибоке гноблення
свідомості зі схоронністю координованих захисних реакцій і відкривання
очей у відповідь на болючі, звукові й інші подразники. Хворий звичайно
сонливий, лежить із закритими очами, нерухливий, але рухом руки
локалізує місце болю. Кома — це повне вимикання свідомості без ознак
психічного життя. Можуть бути випадання пам’яті на вузький період подій
під час, до й після травми. Ретроградна амнезія згодом може піддатися
зворотному розвитку, коли звужується період запам’ятання подій або
з’являються фрагментарні спогади. По відновленні свідомості типові
церебрастенические скарги, нудота, блювота, іноді повторна або
багаторазова. Залежно від ступеня важкості травми голови відзначаються
різноманітні неврологічні порушення, розлади життєво важливих функцій.

У гострому періоді травматичної хвороби свідомість відновлюється,
зникають загальмозкові симптоми. При важких травмах голови після
повернення свідомості відзначається період тривалої психічної адинамії
(від 2-3 тижнів до декількох місяців). В осіб, перенесших закриту легку
або середньої ступені важкості травму голови, протягом 1-2 тижнів
спостерігається «малий контузионный синдром» у вигляді астенії,
запаморочення, вегетативних розладів (А.В. Снежневский, 1945, 1947).

Астенія проявляється почуттям внутрішнього напруження, відчуттям
млявості, розбитості, апатією. Ці розлади підсилюються звичайно у
вечірній час. При зміні положення тіла, під час ходьби, при спуску й
підйомі по сходам виникають запаморочення, потемніння в очах, нудота.
Іноді розвиваються психосенсорные розладу, коли хворим здається, що на
них падає стіна, скошується кут палати, спотворюється форма навколишніх
предметів. Відзначаються порушення запам’ятовування, погіршення
репродукції, дратівлива слабість, загальмозкові розлади (головні болі,
запаморочення, вестибулярні порушення). Помітно знижується
працездатність, порушується активність уваги, підсилюється истощаемость.
Характерна зміна смыслообразующей і зниження функції, що спонукує,
ослаблення соціально значимих мотивів.

Глибина й виразність астенічних порушень значно варіюються. Деяке
занепокоєння, дратівливість, непосидючість навіть при незначних
інтелектуальних і фізичних навантаженнях переміняються млявістю,
розбитістю, почуттям стомленості, труднощами зосередження уваги,
вегетативними розладами. Звичайно ці порушення мають минущий характер,
але бувають і більше стійкими й вираженими й в істотному ступені
збільшують недостатню працездатність.

Основною ознакою малого контузионного синдрому є головний біль. Вона
виникає періодично при розумовій і фізичній перенапрузі, нахилах тулуба
й голови. Рідше головний біль тримається постійно. У всіх хворих
порушується сон, що стає неспокійним, неосвіжаючим, з яскравими
сновидіннями й характеризується пробудженням з відчуттям страху. Може
спостерігатися стійке безсоння.

Вегетативно-судинні розлади проявляються гіпергідрозом, гіперемією
шкірних покривів, синюшністю кистей рук, раптовими почервоніннями й
зблідненнями особи й шиї, порушеннями трофіки шкіри, серцебиттями.
Залежно від ваги травми голови можливі різні неврологічні порушення —
від парезів, паралічів і явищ внутрічерепної гіпертензії до неуважної
неврологічної мікросимптоматики.

Перебіг травматичної хвороби в гострому періоді хвилеподібне, періоди
поліпшення переміняються погіршенням стану. Погіршення стану
спостерігаються при психічній напрузі, під впливом психогенних факторів,
при атмосферних коливаннях. При цьому підсилюються астенічні прояви,
можливий розвиток судорожних припадків, порушень свідомості по типі
сутінкового або делириозного, гострих короткочасних психотических
епізодів галлюцинаторной і маревної структури.

Тривалість гострого періоду від 3 до 8 тижнів, залежно від ваги травми
голови.

Подострый період травматичної хвороби характеризується або повним
видужанням постраждалого, або частковим поліпшенням його стану.
Тривалість його до 6 місяців.

Віддалений період травматичної хвороби триває кілька років, а іноді все
життя хворого. У першу чергу він характеризується церебрастеническими
порушеннями із дратівливістю, сензитивностью, ранимостью, слізливістю,
підвищеної истощаемостью при фізичному й особливо психічній напрузі,
зниженням працездатності. Хворі скаржаться на порушення сну,
нестерпність жари й духоти, відчуття нудоти при їзді в транспорті,
незначне зниження пам’яті. Можлива поява истероформных реакцій з
демонстративними риданнями, заламуванням рук, перебільшеними скаргами на
погане здоров’я, вимогою для себе особливих привілеїв. При об’єктивному
дослідженні виявляється незначна неуважна неврологічна симптоматика,
вазо-вегетативные порушення. Звичайно церебрастенические порушення мають
сприятливу динаміку й через кілька років повністю нівелюються.

Афективна патологія є характерною для віддаленого етапу травматичної
хвороби. Вона може проявлятися неглибокими депресивними порушеннями в
сполученні з більш-менш вираженою афективною лабільністю, коли по
незначному приводі легко виникають коливання настрою убік його зниження.
Можливі клінічно більше виражені афективні розлади у вигляді депресивних
станів з почуттям втрати інтересу до колишніх повсякденних турбот,
необґрунтованою інтерпретацією відносини до себе навколишніх у
негативному плані, переживанням нездатності до активних дій. Депресивний
афект може здобувати відтінок дисфоричности, що виражається в
злобно-негативистических реакціях, почутті внутрішньої напруженості.

Депресивні розлади звичайно супроводжуються підвищеною збудливістю,
дратівливістю, гневливостью, або похмурістю, похмурістю, невдоволенням
навколишніми, розладом сну, порушенням працездатності. При цьому розладу
настрою можуть доходити до ступеня вираженої дистимии або навіть
дисфории. Тривалість таких дистимических і дисфорических станів не
більше одного-півтора днів, і їхня поява звичайно пов’язане із
ситуаційними факторами.

У структурі депресивних станів може виявлятися апатичний компонент, коли
хворі скаржаться на нудьгу, байдужність, відсутність інтересу до
навколишнього, млявість, зниження фізичного тонусу.

Для більшості цих осіб характерне зниження порога психогенної
чутливості. Це приводить до частішання ситуаційно обумовлених істеричних
реакцій і інших примітивних форм вираження протесту (ауто- і
гетероагрессия, реакції опозиції), наростанню брутальності й
брутальности афективного реагування. Форми поводження хворих у таких
випадках визначаються короткочасними афективно-вибуховими реакціями з
підвищеною дратівливістю, збудливістю, уразливістю, сензитивностью,
неадекватністю реагування на зовнішні впливи. Афективні спалахи з
бурхливим руховим розрядом звичайно виникають із незначної причини, не
відповідають по силі афекту генному приводу, супроводжуються вираженою
вазо-вегетативной реакцією. На незначні, часом необразливі, зауваження
(хтось голосно сміється, розмовляє) вони дають бурхливі афективні
розряди з реакцією збурювання, обурення, злості. Афект звичайно
нестійкий, виснажува_ легко. Не характерна тривала його кумуляція з
тенденцією до тривалої переробки переживань.

У багатьох хворих у віддаленому періоді травматичної хвороби
розвиваються психопатоподобные порушення. При цьому часто важко говорити
про клінічно обкреслений психопатоподобном синдромі. Емоційно-вольові
порушення в цих випадках при всій їхній типологічній одноманітності не
постійні, виникають під впливом додаткових екзогенних впливів і більше
нагадують психопатоподобные реакції по эксплозивному, істеричному або
астенічному типам.

За фасадом церебрастенических і емоційно-вольових порушень у більшості
хворих виявляються більш-менш виражені интеллектуально-мнестические
зміни. Психічна й фізична истощаемость, підвищена отвлекаемость,
ослаблення здатності до концентрації уваги приводять до зниження
працездатності, звуженню інтересів, зниженню успішності. Інтелектуальна
слабість супроводжується сповільненістю асоціативних процесів,
труднощами запам’ятовування й репродукції. Однозначно трактувати ці
розлади за рахунок психоорганического дефекту, а також оцінювати його
глибину і якість звичайно не представляється можливим у зв’язку з
виразністю астенічних проявів, які, з одного боку, потенциируют даного
порушення, а з іншого боку — є одним з факторів їхнього розвитку.

Відмінною рисою всіх хворих у віддаленому періоді травми голови є
тенденція до виникнення періодичних загострень стану з обважненням всіх
компонентів психоорганического синдрому — церебрастенического,
вольовий^-вольового-вольовий-афективно-вольового,
интеллектуально-мнестического — і появою нових факультативних симптомів.
Такі загострення психопатологічної симптоматики завжди пов’язані із
зовнішніми впливами (интеркуррентные захворювання, психогении). У хворих
підсилюються головні болі, психофізична стомлюваність, загальна
гиперестезия, з’являються порушення сну, відзначається різке посилення
вазо-вегетативных порушень. Одночасно наростає емоційна напруга, різко
підсилюється дратівливість, запальність. Погано корригируемая афективна
вибуховість приймає вкрай грубий, брутальний характер і знаходить вихід
в агресивних актах і руйнівних діях. Істеричні прояви втрачають
ситуаційну рухливість і виразність, стають різкими, одноманітними з
вираженим компонентом збудливості й зі схильністю до самороздування.
Особистісна дисгармонія підсилюється за рахунок появи
сенесто-ипохондрических і истероформных (відчуття клубка в горлі,
почуття недостачі повітря, перебої в області серця) розладів, нестійких
ідей самознищення, малої цінності, відносини.

У судово-слідчій ситуації також виявляється властива цим особам
реактивна лабільність із легким виникненням психогенних нашарувань. Це
проявляється в зниженні настрою, посиленні афективної збудливості й
лабільності, у ряді випадків у появі истероформных і
пуэрильно-псевдодементных порушень.

У рідких випадках після важких травм голови розвивається травматичне
слабоумство. Психопатологічна структура особистості в цих випадках
визначається грубим психоорганическим синдромом з вираженим зниженням
всіх показників уваги, мислення, пам’яті, здатності до прогнозування,
розпадом механізмів регулювання когнітивної діяльності. Внаслідок цього
порушується цілісна структура інтелектуальних процесів, розладжується
сочетанное функціонування актів сприйняття, переробки й фіксації нової
інформації, зіставлення її з попереднім досвідом. Інтелектуальна
діяльність втрачає властивість цілеспрямованого адаптивного процесу,
відбувається неузгодженість взаємозв’язку результатів когнітивної
діяльності й емоційно-вольової активності. На тлі розпаду цілісності
інтелектуальних процесів виявляється різке збідніння запасу знань,
звуження кола інтересів і обмеження їхнім задоволенням основних
біологічних потреб, розлад складних стереотипів моторної діяльності,
трудових навичок. Відзначається більш-менш виражене порушення критичних
здатностей.

Формування психоорганического синдрому в цих випадках іде по шляху
становлення апатичного варіанта психоорганического дефекту особистості й
складається з таких парних симптомів, як тор-пидность мислення й
одночасно підвищена отвлекаемость, зниження вітального тонусу, апатія й
адинамія в сполученні з афективною лабільністю, дисмнестические розладу
з підвищеної истощаемостью. Патопсихологическое дослідження виявляє в
цих випадках підвищену истощаемость, коливання працездатності, зниження
інтелектуальної продуктивності, порушення запам’ятовування як
безпосереднього, так і за допомогою опосередкованих зв’язків, ослаблення
цілеспрямованості й непослідовності суджень, схильність до
персеверациям.

Поводження хворих із травматичним слабоумством визначається емоційним
огрубінням, зникненням сімейних прихильностей, морально-етичним
огрубінням, цинізмом. На цьому тлі звичайно по незначному приводі легко
виникають эксплозивные й істеричні реакції, що нерідко переміняються
депресивними розладами зі зниженням інтересів, млявістю, пасивністю,
адинамією. Наступає грубе зниження соціальної адаптації. Хворі ведуть
паразитичний спосіб життя, ніде не працюють. Психічні порушення носять
стійкий характер і по своїх характеристиках наближаються до «глобарному»
варіанта органічного слабоумства.

Протягом травматичної хвороби можлива поява пароксизмальных розладів і
станів зміненої свідомості (травматична епілепсія). Пароксизмальные
розладу виникають як протягом першого року після перенесеної травми, так
і у віддаленому її періоді через 10-20 і більше років. Пароксизмальные
розладу гострого й подострого періоду травматичної хвороби мають більше
сприятливий плин і згодом залишаються лише в анамнезі захворювання.
Эпилептиформные розладу віддаленого періоду черепно-мозкової травми
мають менш сприятливий прогноз. Вони характеризуються більшим
поліморфізмом. Це можуть бути більші судорожні припадки, малі й
абортивні припадки, абсансы, судорожні стани без порушення свідомості,
бессудорожные припадки з мінімальним судорожним компонентом, вегетативні
припадки, напади психосенсорных розладів.

Іноді спостерігаються епізоди сутінкового потьмарення свідомості. Вони
проявляються гострим і раптовим початком без провісників, відносною
короткочасністю плину, афектом страху, люті з дезориентировкой у
навколишньому, наявністю яскравих галлюцинаторных образів застрашливого
характеру, гострим маренням. Хворі в такому стані двигательно порушені,
агресивні, по закінченні психозу відзначається термінальний сон і
амнезія.

Протиправні діяння в таких станах завжди спрямовані проти життя й
здоров’я навколишніх, не мають адекватної мотивації, відрізняються
жорстокістю, неприйняттям мер по прихованню злочину й переживанням
сторонності вчиненого. У судово-психіатричній практиці вони нерідко
оцінюються як короткочасні хворобливі розлади психічної діяльності у
формі сутінкового стану.

У віддаленому періоді травматичної хвороби можуть виникати травматичні
психози. Вони звичайно виникають через 10-15 років після перенесеної
травми голови. Розвиток їх проектується повторними травмами голови,
інфекційними захворюваннями, психогенними впливами. Протікають вони у
вигляді афективних або галлюцинаторно-бредовых розладів.

Афективні психози проявляються періодичними станами депресії або манії.
Депресивний синдром характеризується зниженням настрою, тужливим
афектом, іпохондричними переживаннями. При манії тло настрою підвищене,
переважає гневливость, дратівливість. На висоті афективних психозів може
розвиватися сутінкове потьмарення свідомості. Психотическое стан
протікає в сполученні із психоорганическим синдромом різної виразності.
Плин психозів — 3-4 місяці з наступним зворотним розвитком афективної й
психотической симптоматики.

Галлюцинаторно-бредовые психози виникають також без провісників. На
початковому етапі їхнього розвитку можливо потьмарення свідомості по
типі сутінкового або делириозного із включенням галлюцинаторных
феноменів. Надалі в клініці переважають поліморфні по змісту
галлюцинаторно-бредовые розлади із включенням елементів синдрому
Кандинского-Клерамбо. При більше легкому варіанті плину психозу
переживання хворих носять характер надцінних ідей іпохондричного або
сутяжного змісту. Пізні травматичні психози відрізняються від шизофренії
наявністю вираженого психоорганического синдрому, появою на висоті
їхнього розвитку стану порушеної свідомості, а по виходу із психозу —
ознак астенії й интеллектуально-мнестических розладів.

Судово-психіатрична оцінка осіб, перенесших травми голови, неоднозначна
й залежить від стадії захворювання й клінічних проявів хвороби. Найбільш
складна експертна оцінка гострого періоду травматичної хвороби, оскільки
експерти не спостерігають його особисто. Для оцінки психічного стану,
проведеної ретроспективно, вони користуються медичною документацією
хірургічних стаціонарів, куди звичайно надходить хворий відразу після
одержання травми голови, матеріалами кримінальних справ і описом хворим
свого стану відносно до того періоду. З обліком ретро- і антероградной
амнезії звичайно відомості, повідомлені хворими, виявляються вкрай
убогими. Разом з тим практика показує, що в гострому періоді
травматичної хвороби нерідко відбуваються тяжкі протиправні дії,
спрямовані проти особистості, транспортні правопорушення. Особливого
значення набуває експертна оцінка потерпілих.

Відносно осіб, що зробили протиправні діяння, найбільше значення мають
легені й середнього ступеня важкості черепно-мозкові травми, оскільки
свідомість у цих випадках потьмарено неглибоко й носить ундулирующий
характер. В осіб у такому стані не порушені хода й можливі окремі
цілеспрямовані дії. Проте розгублене вираження особи, відсутність
адекватного мовного контакту, дезориентировка в навколишньому, подальша
ретро- і антероградная амнезія свідчать про порушення свідомості у формі
оглушення. Ці стани підпадають під поняття тимчасового психічного
розладу й свідчать про неосудність цих осіб у відношенні інкримінованого
їм діяння.

Міри медичного характеру, які можуть бути рекомендовані таким хворим,
визначаються виразністю залишкових явищ перенесеної травми голови. При
повному зворотному розвитку психічних порушень хворі мають потребу в
лікуванні в психіатричних стаціонарах загального типу.

Якщо обстеження виявляє в подэкспертного виражені посттравматические
порушення (эпилептиформные припадки, періодичні психози, виражене
интеллектуально-мнестическое зниження), до хворих можуть бути
застосовані примусові міри медичного характеру в психіатричних
стаціонарах спеціалізованого типу.

При здійсненні подэкспертными транспортних правопорушень психічний стан
водія оцінюється із двох позицій. По-перше, водій міг мати
черепно-мозкову травму в минулому, і в момент аварії представляється
важливим оцінити, чи не було в нього абортивних эпилептиформных розладів
типу малого припадку, абсанса або розгорнутого припадку. Друга позиція
полягає в тім, що в момент аварії водій нерідко одержує повторну
черепно-мозкову травму. Наявність останньої маскує попереднє
посттравматическое стан. Якщо випробуваний раніше страждав травматичною
хворобою, то це повинне бути підтверджене сответствующей медичною
документацією.

Найбільш важливим для експертного висновку є аналіз схеми руху
транспорту, показання осіб, що перебувають у машині разом з водієм у
момент аварії, констатація або заперечення алкогольного сп’яніння, опис
винуватцем аварії свого психічного стану. Якщо в момент правопорушення в
подэкспертного констатується порушена свідомість, особа зізнається
несамовитим. У тих випадках, коли черепно-мозкова травма була отримана в
момент аварії, незалежно від її ваги, особа зізнається осудним.
Подальший стан водія оцінюється відповідно до ваги черепно-мозкової
травми. При повному зворотному розвитку посттравматического стану або
при легких залишкових явищах особа направляється на наслідок і судовий
розгляд. Якщо експертна комісія констатує наявність виражених
посттравматических порушень, то особа повинне бути спрямоване на
лікування в психіатричний стаціонар зі звичайним спостереженням як на
загальних підставах, так і на примусове лікування. Подальша доля хворого
визначається особливостями перебігу травматичної хвороби.

Судово-психіатрична експертиза потерпілих, що одержали травму голови в
кримінальній ситуації, має свої особливості. При цьому вирішується
комплекс питань, таких як можливість особи правильно сприймати обставини
справи й давати про їх показання, можливість правильно розуміти їм
характер зроблених у відношенні його протиправних діянь, а також
можливість його по психічному стані брати участь у судово-слідчих діях і
здійснювати своє право на захист (процесуальна дієздатність). Відносно
таких осіб комплексною комісією із представником судово-медичної
експертизи вирішується питання про вагу тілесних ушкоджень у результаті
отриманої в кримінальній ситуації травми голови. Якщо особа в результаті
протиправних дій, зроблених проти нього, одержало легку травму, воно
може правильно сприймати обставини що произошли й давати про їх
показання, так само як і розуміти характер і значення що совершились і
здійснювати своє право на захист.

При констатації в особи ознак ретро- і антероградной амнезії воно не
може правильно сприймати обставини справи й давати про їх правильні
показання. При цьому варто враховувати, що нерідко такі особи заміщають
розладу спогадів, що ставляться до періоду правопорушення, вимислами й
фантазіями (конфабуляции). Це свідчить про неможливість потерпілого
правильно сприймати обставини справи. При цьому експертиза зобов’язана
встановити тимчасові границі розладів пам’яті з урахуванням зворотної
динаміки ретроградної амнезії на момент обстеження. Якщо
посттравматические порушення неважкі, то така особа надалі може
самостійно здійснювати своє право на захист і брати участь у судовому
засіданні. При важких травмах голови й грубих посттравматических
порушеннях особа не може сприймати обставини справи й давати про їх
правильні показання.

При визначенні ваги тілесних ушкоджень, отриманих потерпілим у
кримінальній ситуації, комплексна судово-медична й судово-психіатрична
експертиза опирається на вагу черепно-мозкової травми, тривалість
початкового й гострого періодів і виразність психічних розладів у
віддаленому періоді травматичної хвороби.

Судово-психіатрична експертиза віддалених наслідків травми голови в
основному стосується рішення питання про осудність цих осіб. До моменту
здійснення злочину й виробництва експертизи в них звичайно є незначні
посттравматические розладу у вигляді психопатоподобных, неврозоподобных,
афективних і астенічних порушень, що не виключає їхньої осудності. При
наявності виражених интеллектуально-мнестических порушень аж до
травматичного слабоумства хворі повинні визнаватися несамовитими.

Похожие записи