Реферат на тему:

Вузликовий поліартеріїт.

Визначення. Це системнй некротизуючий васкуліт з переважним ураженням
артерій м’язового типу середнього і дрібного калібрів і вторинними
змінами органів і систем. Більш правільніше називати даний васкуліт
панартеріїтом, оскільки в патологічний процес утягуються всі шари
судинної стінки.

Етіологія. Етіологія остаточно не з’ясована. Обговорюється роль вірусів,
зокрема вірусу гепатиту В. В різних етнічних групах частота виявлення
інфікованих осіб серед хворих на вузликовий періартеріїт коливається від
6% до 75%. Сприяючими факторами є перенесені інфекції, введення
лікарських препаратів, особливо вакцин, сироваток, інтоксикації,
переохолодження та надмірна інсоляція.

Патогенез. Патогенез включає наступні етапи:

Гіперергічна реакція організму у відповідь на етіологічні фактори (
аутоімунна реакція антиген-антитіло (зокрема до судинної стінки) (
формування імунних комплексів ( відкладення їх у судинній стінці (
розвиток імунного запалення.

Імунні комплеси активують комплемент, внаслідок чого відбувається
ьезпосереднє ураження судин і утворення хемотаксичних речовин, які
привертають у вогнище ураження нейтрофіли. Останні фагоцитують імунні
комплекси, при цьому у великій кількості виділяються протеолітичні
ферменти, які пошкоджують структури судинної стінки. Важливим
патогенетичним моментом є також здатність нейтрофілів прилипати до
ендотелію і виділяти за присутністю комплементу активізовані кисневі
радикали, які посилюють пошкодження судини.

Морфологічна характеристика.

Характерною патоморфологічною ознакою вузликового періартеріїту є
сегментарний некротизуючий васкуліт артерій середнього і дрібного
калібру, рідше артеріол і край рідко венул. В гостру фазу захворювання
має місце запалення стінки артерії з фібриноїдним некрозом її середньої
оболонки. Запальний інфільтрат представлений різними клітинами,
переважно нейтрофілами. В місці запалення спостерігається формування
аневризми із пристінковим тромбом. Заживлення вогнища пораження
супроводжується розвитком склеротичних змін в стінці судини і оклюзії її
просвіту.

Клінічна картина. Лихоманка різного типу, тривала, не реагує на вживання
антибіотиків.

Зміни шкіри: блідість, своєрідна мраморність шкіри тулуба і кінцівок,
livedo reticularis; висипи на шкірі – еритематозні, плямисто-папульозні,
геморагіні, уртикарні, рідше – некторичні звиразкування з наступною
пігментацією. У 20% хворих пальпуються невеликі болючі вузлики по ходу
судин, в шкірі чи підшкірній клітковині (аневризми судин чи їх
гранульоми).

М’язово-суглобовий синдром характеризується інтенсивним болем в м’язах
(особливо ікроножних), слабкістю і атрофією м’язів, їх болючістю при
пальпації. Характерні поліарталгії, рідше зустрічаються мігруючі
поліартрити крупних суглобів, що не призводять до деформацій.

Кардіоваскулярний синдром проявляється коронаритами з розвитком
вторинної стенокардії чи інфаркта міокарда, клініка яких нерідко домінує
серед інших ознак хвороби. Можливі “німі” інфаркти без характерних
клінічних ознак, лише із ЕКГ-симптоматикою. Часто виникають аритмії,
кардісклерози, у 10% пацієнтів – недостатність мітрального клапану. Але
найхарактернішим синдромом є артеріальна гіпертензія.

Ураження нирок проявляється у вигляді нефропатії (у 70-97% хворих):
протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія, швидкий розвиток ниркової
недостатності, можливий розвиток інфаркту нирки внаслідок тромбозу
ниркової артерії.

Ураження легень. Характерним є легеневий васкуліт або інтерстеціальна
пневмонія.

Ураження шлунково-кишкового тракту: судинні виразки, тромбоз
мезентеріаьних судин, можливі значні кищкові кровотечі, розвиток
панкреонекрозу.

Ураження нервової системи: асиметричні моно- і поліневрити, інсульти,
менінгоенцефаліти, епілептиформі напади.

Ураження очей: злоякісна ретинопатія, аневризматичне поширення чи
потовщення по ходу судин очного дна.

Ураження ендокринної системи. У 80% хворих спостерігається ураження
яєчок у вигляді орхітів та епідидимітів.

Виділяють декілька варіантів перебігу вузликового періартеріїту:
класичний, шкірно-тромбангічний, моноорганний. Астматичний варіант
вузликового періатреріїту прийнято виділяти в окрему нозологічну форму –
алергічний гранульоматозний ангіїт Черджа-Строс.

Класичний

Проявляється лихоманкою, болем у м’язах, шкірними висипами, східненням.
Основними клінічними синдромами цієї форми є ураження нирок,
абдомінальний синдром (судинні виразки, ішемія, тромбоз артеріальних
стовбурів), ураження периферичної нервової системи, серця, легень, ЦНС.
Шкірно-тромбангічний

Проявляється вузликами, livedo reticularis; геморагічною
пурпурою.Вісцерити можуть бути відсутніми.Характерні лихоманка,
східнення, слабкість, пітливість. Моноорганний

Зміни судин, типові для захворювання. Встановлені при патогістологічному
дослідженні, видаленого при операції органу чи при його біопсії.

Варіанти перебігу вузликового періартеріїту: доброякісний, поволі
прогресуючий, рецидивуючий, швидко прогресуючий, гострий (злоякісний,
бликавичний).

Приклади виставлення діагнозу:

Вузликовий періартеріїт, класичний варіант, швидко прогресуючий перебіг,
активна фаза, активність ІІ, з ураженням нирок (нефропатія із сечовим
синдромом, ХНН І, ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія), серця
(коронарит, вторинний стенокардитичний синдром), нервової системи
(поліневрит за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), легень (інфаркт нижньої
долі правої лечені, пневмонія, ДН ІІ).

Вузликовий періартеріїт, шкірно-тромбангічний варіант, поволі
прогресуючий перебіг, активна фаза, активність І, ураження шкіри
(підшкірні вузлики, геморагічна пурпура, сітчасте ліведо), міалгії
м’язів гомілок.

Діагностика. Діагноз вузликового періартеріїту завжди складний через
відсутність характерних ознак захворювання. Основні діагностичні
критерії викладені вище. При розпізнаванні вузликового періартеріїту
потрібно враховувати синдроми, які найбільш часто зустрічаються:
нирково-поліневритичний, нирково-серцево-абдомінальний,
легенево-серцево-нирковий, легенево-поліневритичний. Доцільно також
виділити клінічні ситуації, які можуть спостерігатися при вузликовогму
періартеріїті:

персистуюча лихоманка і схуднення у хворого з ознаками системної
патології;

нез’ясовані ішемічні ураження серця і ЦНС;

клінічні ознаки гострого живота;

“активний” сечовий осад, чи гіпертензія, чи поєднання цих ознак;

міопатія чи нейропатія;

шкірні зміни, включаючи пурпуру, підшкірні вузлики.

Лабораторні зміни при вузликовому періартеріїті неспецифічні.
Відзначається пришвидшення ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, помірна
нормохромна анемія, зростання рівня С-РБ. У хворих з ураженням нирок
відзначається помірна протеїнурія і гематурія. Характерно підвищення
концентрації лужної фосфатази і печінкових ферментів при нормальному
рівні загального білірубіну. HВsAg виявляється в сироватках у 7-63%
пацієнтів. АНЦА при класичному варіанті вузликового періартеріїту
визначаються рідко.

При проведенні ангіографії можна виявити аневризми і стеноз артерій
середнього калібру. Розмір судинних аневризм коливається від 1 до 5 мм.

Лікування. У програму комплексної терапії вузликового періартеріїту
входить застосування імунодепресантів (зокрема глюкокортикоїдів і
цитостатиків), екстракорпоральних методів, антиагрегантів,
антикоагулянтів і ангіопротекторів.

А. Глюкокортикоїди. Розпочинають лікування високими дозами
глюкокортикоїдів, при клінічному покращанні переходять на інтермітуючий
прийом. При вузликовому періартеріїті глюкокортикоїди зменшують гостроту
процесу, але малоефективні при ураженні судин нирок і шлунково-кишкового
тракту. Гормони можуть погіршити стан хворих, посилюючи артеріальну
гіпертензію і сприючи розвитку стероїдного васкуліту. Отже, основним
підходом до застосування глюкокортикоїдів є їх використання в гостру
фазу хвороби, при високій активності з метою пригнічення гостроти
процесу, а в наступному слід перейти на комбіновану терапію
підтримуючими дозами глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Згідно з рекомендаціями Е.Н.Семенковой (1988), у гостру фазу хвороби до
моменту розвитку органних уражень призначаються преднізолон в дозі 30-40
мг/добу, хворим з асматичним варіантом – 40-60 мг/добу, поєднуючи
пероральне введення із парентеральним.

На початку захворювання глюкокортикоїди призначають в декілька прийомів
у дозі 1-2 мг/кг/добу. При позитивній динаміці процесу через 7-10 днів
переходять на одноразовий прийом препарату в ранкові години. Після
досягнення ефекту дозу зменшують до підтримуючої.

Застосування глюкокортикоїдів може суттєво погіршити перебіг
артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому, в таких випадках
гормональна терапія, фактично, протипоказана. Значні складності
виникають при наявності у хворого на вузликовий періартеріїт
абдомінального синдрому. У цьому випадку слід вирішити, чи є
абдомінальний синдром проявом вузликового артеріїту чи ускладненням
глюкокортикоїдної терапії. У першому випадку лікування гомонами можна
продовжити, але замінити преднізолон на метилпреднізолон та пероральний
прийом на парентеральний. У другому випадку глюкокортикоїди слід
відмінити. В лікуванні вузликового періартеріїту застосовують
комбіновану терапію з цитостатиками – негоромнальними імунодепресантами.

В. Негормональні імунодепресанти. В лікуванні вузликового періартеріїту
найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) та циклофосфан
(циклофосфамід). Показами до застосування цитостатиків є:

важке ураження нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією;

генералізований вузликовий періартеріїт з ураженням нирок, травного
тракту, серця, периферичної нервової системи;

астматичний варіант вузликового періартеріїту з прогресуючим ураженням
периферичної нервової системи чи вісцеритами;

швидкопрогресуючі форми тромбангіїтичного варіанту вузликового
періартеріїту;

випадки вузликового періартеріїту, коли попереднє лікування
глюкокортикоїдами не дало ефекту чи викликало погіршення (підвищення АТ,
погресування нейроретинопатії, збільшення протеїнурії, наростання
серцевої недостатності, зниження функції нирок тощо);

Лікування циклофосфаном розпочинають з дози 1-2 мг/кг/добу перорально
впродовж 10-14 днів з наступним зменшенням дози. При швидкому
прогресуванні васкуліту циклофосфан призначають у дозі 4 мг/кг/добу
впродовж 3-х днів, потім – 2 мг/кг/добу 7 днів. Дозу цитостатика
поступово знижують впродовж 2-3 місяців по 25-50 мг на місяць. При
нирковій недостатності доза препарату знижується на 25%. Подробні
рекомендації щодо застосування цитостатиків викладені вище у розділі
лікування системних васкулітів.

При блискавичній формі вузликового періартеріїту проводять пульс-терапію
циклофосфамідом за наступною схемою:

У перший день довенно краплинно на 100 мл ізотонічного розчину впродовж
30-40 хв. вводять 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану. У
наступні 2 дні вводять краплинно по 1000 мг метилпреднізолону + 5000 ОД
гепарину.

С. Поєднана терапія цитостатиками і глюкокортикоїдами. Такий підхід
вважається найбільш оптимальним, оскільки дозволяє знизити дози
глюкокортикоїдів і цитостатиків і таким чином зменшити ризик ускладнень.
Наводимо схему поєднаного лікування за Е.Н.Семенковой (1988):

Таблиця 5.45.

Поєднане лікування хворих на вузликовий періартеріїт глюкокортикоїдами і
цитостатиками

Провідний синдром Препарат

Пригнічуюча доза Підтримуюча доза

Лихоманка, м’язово-суглобовий синдром, схуднення ПЗ 30-40 мг ПЗ 20 мг

Ураження нирок зі стійкою (злоякісною) артеріальною гіпертензією ПЗ
10-15 мг + ЦФ 100-150 мг або АЗ 150-200 мг ПЗ 5-10 мг + ЦФ 50-100 мг або
АЗ 100-150 мг

Множинні вісцерити (абдомінальний синдром, коронарит, пульмоніт),
помірне підвищення АТ ПЗ 20-30 мг або 90-120 мг довенно + ЦФ 100-150 мг
або АЗ 150-200 мг ПЗ 5-10 мг + ЦФ 50-100 мг або АЗ 100-150 мг

Переважне ураження периферичної нервової системи ПЗ 30-40 мг + АЗ
100-150 мг ПЗ 5-10 мг + АЗ 50-100 мг

Гіпереозинофілійна бронхіальна астма із полінейропатіями і вісцеритами
без артеріальної гіпертензії ПЗ 40-60 мг + АЗ 100-150 мг ПЗ 5-10 мг + АЗ
50-100 мг

Порушення периферичного кровобігу (гангрена) ПЗ 30-40 мг (іноді 40-60
мг) + АЗ

50-100 мг ПЗ 5-10 мг + АЗ 50-100 мг

Ураження шкіри без вісцеритів ПЗ 20-30 мг + нестероїдні протизапальні
препарати Нестероїдні протизапальні препарати + делагіл

Примітка: ПЗ – преднізолон; АЗ – азатіоприн; ЦФ – циклофосфан.

Загалом ведення хворих із вузликовим періартеріїтом залежить від
важкості і поширеності судинної патології. При обмеженому ураженні судин
і за відсутності ознак прогресування захворювання зазвичай добре
контролюється середніми дозами глюкокортикоїдів. Натомість, у хворих із
швидкопрогресуючим важким ураженням судин, високим індексом активності
васкуліту, незважаючи на добру відповідь на лікування гормонами,
необхідне раннє призначення комбінованої терапії глюкокортикоїдами і
цитостатиками. Нижче наведена схема ведення хворих важкими формами
вузликового періартеріїту.

D. Еферентна терапія. Включає застосування гемосорбції і плазмаферезу.
Покази до застосування цих методів:

відсутність ефект від імунодпресивної терапії, в першу чергу при швидко
прогресуючому перебігу вузликового періартеріїту, при важкому ураженні
нирок і нирковій недостаності, яка швидко наростає;

наявність протипоказів до застосування імунодепресантів.

Гемосорбція – це перфузія крові через активоване вугілля. Метод володіє
імунокоригуючими властивостями, відновлює функціональну активність
Т-лімфоцитів, підвищується флогогенна актиність нейтрофілів. Плазмаферез
– метод еферентної терапії, спрямованої на вивільнення організму від
продуктів метаболізму, циркулюючих імунних комплексів шляхом вибіркового
видалення плазми хворого і наступною заміною її свіжезамороженою
плазмою. Ефективним є поєднання плазмаферезу і застосування
циклофосфану. Плазмаферез найбільш ефективний в активній фазі
захворювання.

Таблиця 5.46.

Схема ведення хворих важкими формами вузликового періартеріїту (C.Savage
et al., 1997).

Етап

Екскалаційна терапія Активний важкий перебіг із підвищеним рівнем
креатиніну > 500 мкмоль/л або з легеневими геморагіями

7-10 процедур плазмаферезу впродовж 14 днів (видалення плазми в об’ємі
60 мл/кг із заміщенням її відповідним об’ємом 4,5-5% розчину альбуміну)

або пульс-терапія метилпреднізолоном (15 мг/кг-добу) впродовж 3-х днів

Індукційна терапія

4-6 місяців Цитостатик Глюкокортикоїд

Циклофосфан 2 мг/кг/добу впродовж 1 місяця (максимально 150 мг/добу);
знизити дозу на 25%, якщо вік хворих >60 років.

Кількість лейкоцитів повинно бути > 4,0 х 109/л Преднізолон 1 мг/кг/добу
(максимально 80 мг/добу), знижувати дозу кожний тиждень до 10 мг/добу;
приймати впродовж 6 місяців

Підтримуюча терапія Азатіоприн

2 мг/кг/добу Преднізолон

5-10 мг/добу

E. Застосування антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів. Ці
препарати застосовуються в комплексній терапії вузликового періартеріїту
у випадках виражених ознак гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів,
порушення мікроциркуляції, тромбозів, ДВЗ-синдрому.

Гепарин – вводять підшкірно в ділянку пупка по 5000 ОД 4 рази на добу
впродовж 1-1,5 міс.

Фраксипарин – по 0,3 мл підшкірно в ділянку пупка 1 раз на добу впродовж
1,5-2 міс.

Курантил (дипіридамол) – антиагрегантний ефект пов’язаний із стимуляцією
синтезу простацикляну і гальмуванням синтезу тромбоксана. Окрім цього,
препарат є конкурентним інгібітором фосфодіестерази, сприяючи
нагромадженню цАМФ і аденозину в тканинах. Препарат призначають у
добовій дозі 225-300 мг впродовж 2-3 міс.

Пентоксифіллін (трентал, агапурин) – блокують фосфодіестеразу,
збільшуючи вміст цАМФ і цГМФ в гладенькій мускуратурі судин, органів.
тканин; гальмує агрегація тромбоцитів, підвищує їх здатність до
деформації, покращує умови мікроциркуляції, знижує в’язкість крові,
посилює фібриноліз, знижує рівень фібриногену в плазмі крові, має
слабкий судинорозширюючий ефект. Призначають у добовій дозі 600-1200 мг
перорально чи довенно краплинно, після досягнення ефекту можливий
перехід на підтримуючі дози 300 мг/добу. При важких порушеннях
мікроциркуляції препарат вводять інфузійно: 100-200 мг препарату
розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози (чи ізотонічного розчину) і
вводять упродовж 90 хв.

Широко застосовують нікотинову кислоту та її похідні – теоніколь,
ксантинолу нікотинат, нікошпан, компламін.

Пармідин – ангіопротектор, нормалізує приникність судин, зменшує набряк
у тканинах, покращує метаболічні процеси в стінці судин мікроциркуляцію.
Це пов’язано з впливом на кінін-калікреїнову систему, особливо зі
зменшенням активності брадикініну. Призначають всередину по 0,25 г 4
рази на день, при добрій переносимості дозу збільшують до 0,73 (3 табл.)
4 рази на день. Курс терапії становить 3-6 міс.

Кальцію добезілат (доксіум) – призначають всередину по 0,25 г 3-4 рази
на день упродовж 3-4 тижнів. Препарат особливо ефективний при
хоріоретинітах.

F. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Ці препарати
застосовуються при вузликовому періартеріїту внаслідок їх
протизапальних, знеболюючих і дезагрегаційних властивостей. Застосовують
препарати різних груп у максимальних дозах впродовж усього активного
періоду.

G. Лікування артеріальної гіпертензії. Лікування артеріальної
гіпертензії надзвичайно актуально, оскільки саме вона у більшості
випадків визначає прогноз захворювання. Основними препаратами є
інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента – капотен, каптоприл,
еналаприл тощо. Ці препарати поєднують із салуретиками, перевагу надають
фуросеміду і урегіту.

H. Лікування поліневриту. У гострій фазі поліневриту застосовують
фінлепсин (тегретол) по 0,1 г 2 риза на день, при необхідності дозу
збільшують до 0,6-0,8 г на день. Показані легкий масаж, ЛФК. Через 1-2
місяці призначають фосфаден дом’язово по 2 мл 2% розчин впродовж 20
днів. Також в комплекс терапії включають вітаміну групи В (коферменти –
кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Прогноз. Визначають наступні фактори:

ранний початок терапії імунодепресантами;

важкість ураження нирок і артеріальна гіпертензія;

шлукново-кишкові ускладнення (перфорація судинних виразок, кровотечі);

персистенція HВsAg у сироватці крові (тривалість життя хворих без
антитіл вища, ніж у носіїв HвsAg).

В даний час завдяки впровадженню в клінічну практику імуносупресивної
терапії (передусім циклофосфану) прогноз щодо життя суттєво покращився.
Встановлено, що при використанні глюкокортикоїдів виживання хворих із
системними васкулітами збільшилося з 10% до 55%, а при поєднанні з
циклофосфаном чи азатіоприном – воно зросло до 80% і більше. До
несприятливих прогностичних чинників відносять: початок захворювання у
віці старше 50 років, ураження нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС і
розвиток кардіоміопатії.

Похожие записи