Реферат на тему:

Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень відноситься до малих форм туберкульозу і
може мати зв(язок з первинним туберкульозом, як еволютивний його
(прогресивний) розвиток, так і з вторинним туберкульозом, який
розвивається в інфікованому дорослому організмі. Частіше всього
вогнищевий туберкульоз – це вторинний туберкульоз легень. Відносно
етіопатогенезу цієї форми сухот існують різні точки зору. А.І.Струков
та І.П.Соловйова і Doerr вважають, що підгрунтям для його розвитку є
післяпервинні залишкові зміни в легенях. Ретельними патологоанатомічними
дослідженнями доведено, що у верхівках дорослих людей, які загинули від
причин, не пов(язаних із туберкульозом, практично в усіх без винятку
випадках знаходять багатий «туберкульозний архів» із строкатою
морфологічною картиною. Ці зміни є залишковими після первинного
інфікування. Знаходяться вони завжди на верхівках і визначити
променевими методами їх неможливо, оскільки цьому заважають кісткові
елементи (ребра, ключиці, поперекові відростки хребта). До таких змін
відносяться вогнище Симона (прізвище вченого, вперше їх описавшого) – це
дрібні вогнища специфічного запалення, які обіймають декілька ацинусів.
За своїм часом розвитку вони найстаріші, свідченням цього є вкраплення в
них вапна. Дещо пізнішими специфічними утвореннями на верхівках бувають
вогнища А___а-Пуля. Вони значно більші за попередні. Накінець, відомі
фіброзовані вогнища казеозу, пов(язані із запаленими бронхами
(ендобронхіти, на___бронхіти). Ці вогнища А.І.Абрикосов вважав
результатом додаткового екзогенного інфікування. Ось ці три типи
верхівкових післяпервинних утворень зазначені вище автори (А.І.Струков
та інші) і вважали основою розвитку вогнищевого туберкульозу. Тобто, на
їх думку ця форма туберкульозу є наслідком ендогенного прогресування.

За іншими авторами, вогнищевий туберкульоз розвивається внаслідок
вторинного екзогенного інфікування уже раніше інфікованого організму. Як
ми з(язували раніше (патогенез туберкульозу, імунітет – реактивність),
існуючий нестерильний імунітет після первинного інфікування запобігає
розвитку великих форм туберкульозу, а веде до малих, однією із яких і є
вогнищевий туберкульоз.

Базуючись на зазначених поглядах, вогнищевий туберкульоз завжди
пов(язаний із первинним інфікуванням. В одних випадках це пролонгація
первинного запалення в легенях, в інших – ендогенне загострення чи
розвиток вогнищевого туберкульозу при вторинному інфікуванні на тлі
існуючого імунітету після первинного інфікування.

Частота вогнищевого туберкульозу 20 років тому сягала 50-60%. Це мало
пояснення, оскільки в ті роки все населення було охоплено масовими
графічними обстеженнями, які і запрограмовані на виявлення саме малих
форм захворювання легень будь-якого генезу. В даний час вогнищевий
туберкульоз виявити у 20-25% і то частіше не за профілактичних
обстежень, а при зверненні.

Патоморфологічно цей процес відноситься до обмеженого продуктивного
туберкульозу. Патофізіологічно – це туберкульозний процес на тлі
зниженої чутливості до мікобактерій туберкульозу і продуктів їхньої
життєдіяльності. З погляду реактивності організму (імунітету) – на тлі
її зниження.

Вогнищевий туберкульоз характеризують такі чинники. Обмежене
розповсюдження процесу в легеневій паренхімі, яке загалом не перевершує
обсяг 2-х сегментів, що рентгенологічно відповідає знаходженню вогнищ у
двох верхніх міжребер(ях (І-ІІ). Інколи вогнищева локалізація у ІІІ
міжребер(ї, а саме у його зовнішніх відділах, що тонічно відповідає
враженню субсегментів ІІ та ІІІ сегментів, що інколи іменують
«аксилярним субсегментом». Іще рідше вогнищевий туберкульоз захвачує VI
С, що зустрічається у більшості випадків при первинному туберкульозі.

Наступним чинником, що характеризує вогнищевий туберкульоз є розмір
патологічних утворень. Останні мають діаметр від 2 до 12 мм. Все, що
більше 12 мм ми називаємо не вогнищами, а фокусами
затемнення чи інфільтративним затемненням. Вогнища у діаметрі 3-4 мм
називаються дрібними, 5-8 мм – середніми, 12 мм – великими. Вважається,
що розмір вогнищ відображає їхню часову і фазову характеристику. Великі
вогнищя частіше бувають «свіжими», недавно «утвореними», що
рентгеноморфологічно відповідає м(яким утворенням, а патоморфологічною
вважають ексудативну реакцію, чи осумкування рідкого характеру. Отже
такі є активними. Дрібні вогнища зазвичай носять продуктивно-фіброзний
характер і, як правило, формуються при зворотньому розвитку цієї форми
сухот. Нерідко навколо них спостерігаються тяжисті і сітчасті
утворення. Перші (тяжисті) відображають інфільтрацію легеневої тканини,
другі (сітчасті) – порушення лімфотоку. Лімфостаз зустрічається при
регіонарному лімфаденіті. Таким чином, зазначені феномени характеризують
активність вогнищевого процесу.

Середні вогнищя, практично, мають найбільшу чисельність, а формуються
при подальшому розвитку і активності дрібних утворень, що характеризує
несприятливий перебіг процесу. В інших випадках такі (середніх розмірів)
вогнищя є наслідком регресу великих утворень, тобто їхньої інв___ції, що
свідчить про сприятливий перебіг сухот. У зв(язку з цим при
співставленні кількості дрібних і великих вогнищ із середніми можна
говорити про тенденцію туберкульозу до заживлення чи прогресування. А
саме: при превалюванні дрібних і середніх розмірів вогнищ процес має
сприятливий перебіг і можна говорити про розсмоктування та рубцювання;
при превалюванні кількості середніх і великих за розмірами вогнищ треба
думати про його активний характер, що вкладається у фазу інфільтрації
та можливого розпаду та дисемінації. Приводом до цього може стати
спостереження хворого у динаміці, чи вивчення рентгенологічного архіву.

Окрім перерахованих ознак про активність вогнищевого туберкульозу
говорить інтенсивність вогнищевих утворень, їх форма та контури.
Найбільш
вагомими характеристиками при цьому є форма і контури. Неправильна форма
вогнищ, нечіткі зовнішні контури, що поступово переходять на оточуючу
легеневу паренхіму, «зникаючи» в останній – ознаки перифокального
запалення, тобто інфільтрації легеневої тканини та такої ж фази процесу.

Якщо процес однобічний і виходить за межі перших двох міжребер(їв
(третє і т.д.), або двобічний і локалізується з кожної із сторін в межах
двох міжребер(їв – це вже не вогнищевий туберкульоз. Залежно від
рентгеноморфологічних феноменів можна говорити про дисемінований
туберкульоз, або про інфільтративний із лімфогематогенною дисемінацією.

Клінічна картина вогнищевого туберкульозу не має ніяких специфічних
ознак та проявів, які б можна було віднести до пато_______нічних.

На нашу думку лише той лікар може діагностувати своєчасно туберкульоз
легень, особливо вогнищеву його форму, хто пам(ятає про нього, а відтак
– знає, які методи для верифікації процесу потрібно застосувати в тому,
чи іншому випадках.

С т а т т я

Визначивши клініко-рентгенологічно вогнищеві утворення в легенях
необхідно провести диференціальну діагностику між вогнищевою формою
сухот та іншими хворобами, що їх нагадує.

Разом з тим, така рентгеноморфологічна семіотика (правильні і чіткі
зовнішні контури вогнищевих утворень) може бути проявом таких
неспецифічних процесів, як заповнені бронхогенні кісти легень,
артеріо-венозні аневризми та варикозно розширені вени бронхів
відповідних сегментів (Б І – Б ІІ). Перераховані прцеси мають відповідну
клініку, яка повинна допомогти спеціалісту відрізнити їх від сухот. Але
на практиці це незавжди вдається. Можна, звичайно, застосувати
ангіографічне або радіоізотопне обстеження. Однак це можливо не в усіх
лікувальних закладах, це по-перше. А по-друге – треба зважити, що менш
обтяжливо для хворого: проведення складних і дорогих обстежень
чи лікувально-діагностичка торакотомія. Остання
має вирішити не тільки питання діагностики, а й може завершити
лікувальний процес, оскільки під час такої торакотомії виконують експрес
цито- та гістологічне дослідження економно видаленої патологічно
зміненої частини легені. За потреби обсяг операції збільшують до
бісегментарної резекції, або навіть до видалення частки. Інколи, після
ревізії патологічно зміненої легені одразу виконують втручання
наведеного обсягу, після чого проводять цитологічне або морфологічне
дослідження.

^

`

>oeeeeeeeeeaOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOeOe

??????????? У нашій практиці був випадок, коли хвору молоду жінку 21
року, спостерігали з приводу великовогнищевого туберкульозу, що
періодично, 3-4 рази на рік супроводжувався легеневою кровотечею. В
період ремісії хвора скаржилась на задишку і головний біль. Під час
чергової госпіталізації в терапевтичне відділення пацієнтку було
консультовано хірургом, виставленні життєві показання до операції з
приводу легеневої кровотечі. Переведена в хірургічне відділення. Було
зупинено кровотечу (гангліоблокатори, хлористий кальцій, аскорбінова
кислота, антигістамінні препарати), і на наступний день хвору
прооперовано. Під час ревізії легені в С ІІІ виявлено «гумоподібні»
утворення, які під час натискання створювали відчуття «муркотіння» чи
«дзюрчання» з переходом у «рипіння». Описані утворення були розташовані
по краю легені, що сприяло виконанню клиноподібної резекції. На розрізі
макропрепарату виявлено значну кількість розширених судин, заповнений
рідкою кров(ю і тромбами. Гістологічно – артеріо-венозні аневризми.
Післяопераційний період пройшов без особливостей. У хворої зникла
задишка і головний біль. Через 2 роки стала матір(ю.

Отже, описані зміни у хворих на вогнищевий туберкульоз потребують
хірургічних втручань за морфологічними та клінічними показниками. Інколи
– життєвими. Нерідко ці втручання можуть носити лікувально-діагностичний
характер.

Про активність вогнищевих утворень, окрім ознак, наведених вище,
свідчить також форма останніх, їх щільність, характери зовнішніх
контурів (нерівномірність, неправильність, нечіткість або розмитість),
наявність деструкції та розташування останньої в утворенні, характер
внутрішніх її контурів, стан легеневої паренхіми навколо вогнища
(петлисто-сітчастий чи тяжистий малюнок) та інтенсивність зазначених
змін. Перераховані рентгенологічні симптоми повинні примусити фтизіатра
прискіпливо їх вивчити, зіставити із клінічною картиною, зважити на вік
хворого, анамнез життя та професійну шкідливість і провести
диференціальний діагноз із початковою стадією периферійної злоякісної
пухлини, якою найчастіше буває бронхокарцинома. Чіткі й неправильні
зовнішні контури, «неправильна» форма центрально або ексцентрично
розташованої деструкції, відсутність в ній слідів завапнення (відносна
ознака!), навіть якщо таких вогнищевих утворень 2-3, свідчать про
необхідність проведення лікувально-діагностичної торакотомії. Повідомити
про це хворого повинен перш за все фтизіатр. У зв(язку з цим не можемо
не згадати випадок, коли хворий на великовогнищевий туберкульоз лівої
верхівки перебував на лікуванні в терапевтичному відділенні протягом 3,5
міс. За цей період значно прокращився загальний стан пацієнта, оскільки
препарати ГІНК стимулюють кору надниркових залоз. Рентгенологічно була
констатована більша чіткість зовнішніх контурів вогнищевих утворень і
посилення «сітчастості» паренхіми навколо вогнищ. Це було розцінено як
розсмоктування інфільтративних змін та розвиток фіброзу. Хірург, який
консультував хворого, запропонував оперативне втручання, від якого
пацієнт відмовився, бо лікуючий фтизіатр, що буває нерідко, зайняв,
м(яко кажучи, дипломатично подвійну позицію (я ж бо стабілізував
процес!). Закінчилось все тим, що хворий продовжив лікування в
амбулаторних умовах. Через 3 міс. у лівому надпліччі виник біль. Хворий
звернувся за консультацією до хірурга. Під час огляду виявлено за
кивальним м(язом (m.sternoclaidomastoideus) щільний лімфовузол розміром
з лісний горіх. Рентгенологічне обстеження встановило інтенсивне
затемнення верхньої частки в межах верхівкового, верхівково-заднього і
переднього сегментів, зміщення середостіння у бік патологічного процесу.
Проведено біопсію лімфовузла. Гістологічне заключення – плоскоклітинний
рак. Ретроспективний аналіз дозволяє дійти висновку, що “розсмоктування
перифокальної інфільтрації” було розсмоктуванням неспецифічного
запалення. Перифокальна тяжистість – це ендангіїт та лімфостаз.

Таким чином, наведений випадок підкреслює, що і при цих формах
вогнищевих сухот показанням до операції є морфологічні та клінічні
чинники хвороби.

Насамкінець треба зауважити, що в ряді випадків позитивного перебігу
вогнищевого туберкульозу у вигляді розсмоктування дрібних вогнищевих
утворень або їх завапнення, значного зменшення в розмірі середніх і
великих вогнищевих утворень, розсмоктуванні перифокальної інфільтрації,
значному ущільненні і зменшенні в розмірі перифокальних сітчастих та
тяжистих інтерстиціальних утворень, що спостерігається в обмеженому
часовому просторі (2-3 міс.), — сумнівів у діагнозі не залишається.
Все-таки, якщо існують 3 і більше вогнищевих утворень, особливо, коли
вони зливаються, показання до операції можуть бути зумовлені
морфологічними та епідеміологічними чинниками. Поскільки змістом таких
залишкових утворень є казеозно некротичні тканини, що доведено вивченням
операційного матеріалу. В них тривалий час зберігаються активні
мікобактерії туберкульозу або їх персистувальні коконоподібні,
фільтрувальні та L-форми. За відповідних умов може розвинутись
загострення або рецидив туберкульозу. Разом з тим відомо, що наступна
еволютивна форма туберкульозу завжди перевершує попередню, тобто
переходить в інфільтративну, дисеміновану або фіброзно-кавернозну. При
цьому, якщо під час первинного туберкульозу бацилярність в середньому
сягала 20-22%, то при реактивації (загострення чи рецидив) вона
зільшується до 58-76%. У цих випадках показання до оперативного
втручання, на нашу думку, мають бути епідеміологічними.

Слід також зауважити, що відомі випадки розвитку раку легень на тлі
туберкульозних змін – 0,23-15,8%. Хоч у загальній статистиці це невеликі
цифри, все-таки не треба забувати, що для кожного окремого хворого – це
всі 100%. А відтак – лікар повинен застосовувати всі наявні можливості
і, не в останню чергу хірургічні, для того, щоб хворий отримав шанс на
життя та соціальну реабілітацію.

Накінець. Вогнищевий туберкульоз легень може бути проявом первинного
туберкульозу не лише у дітей, а і у дорослих. Роботами Сахелашвілі Р.
доведено, що первиний туберкульоз у дорослих може зустрічатись у віці до
35 років. Це дуже важливо визначити, оскільки терапія первинного
туберкульозу має деякі особливості, неврахування яких може зіпсувати
ефективність проведеного лікування. До ознак, що характеризують
первинний туберкульоз дорослих відносимо:

значно більший рівень інтоксикації;

наявність лімфоденопатії як периферійного, так і внутрішньогрудного
характеру;

враження серозних оболонок (плевральні, перикару, суглобні, черевні);

велика ШОЕ;

віраж туберкулінової проби, та її гіперергічний характер;

превалювання параспецифічних реакцій токсико-алергічного характеру:
а) астенія, б) артралгія, в) енцефалопатія, г)
вузликова ерітема,
д) гломерулонефрит, е) часте враження не верхівок легень,
а С VI.

Враховуючи все перераховане треба запам(ятати, що лише той лікар буде
діагностувати цю форму сухот, який буде про неї пам(ятати.

Використана література

Медичний енциклопедичний словник.Автор: Р.І. Вишневський, А.І. Троян, М.
П. Зяблюк, А. М. Кудрицький.

Вирізки журналу “Медичний вісник” та “Охорона здоров‘я”.

Лікування та діагностика. – 2001 р. — №2. – С.33-38. Колесник М.І.,
Лапчинська І.І

Свиридов О.І. Анатомія людини. – К., 2001.

Гаврилов Л.Ф., Татаринов В.Г. Анатомия: Учебник. – К., 1985.

М.Р.Сапин, Г.Л.Билич «Анатомия человека» книга 2 «Внутренние органы.
Системы обеспечения (эндокринная, сосудистая, иммунная, нервная
системы)» Москва, Оникс-Альянс-В 1999г.

Р.Д.Синельников «Атлас анатомии человека» том III «Учение о нервной
системе, органах чувств и органах внутренней секреции» издательство
«Медицина» Москва 1968 год.

Айземан Б. ?., Смирнов В. В., Бондаренко А. С. Фитонциды и антибиотики
высших растений. — К.: Наук, думка, 1984. — 277 с.

Бетина В. Путешествие в страну микробов. — М.: Мир, 1976 — 271 с.

Билай В. И. Основы общей микологии. — К.: Вища шк., 1974. — 395 с.

Бойко А. Л. Экология вирусов растений. — К.: Вища шк., 1990. — 165с.

Букринская А. Г. Вирусология. — М.: Медицина, 1986. — 336 с.

PAGE 1

PAGE 8

Похожие записи