Реферат на тему:

Виразково-некротичний ентероколіт: профілактика, діагностика, лікування

Народження дитини раніше фізіологічного терміну має ризик розвитку
певних захворювань впродовж перших тижнів життя після народження. Одним
з таких захворювань є некротичний ентероколіт (НЕК). Частота НЕК — один
на 2 000 — 4 000 народжених (від 1 % до 5 % від кількості захворювань,
які потребують інтенсивної терапії в періоді новонародженості). Загальна
кількість NEC — приблизно 25 000 новонароджених на рік.

Новонароджені з масою тіла менше ніж 2000 гр. у 80% випадків мають
прояви НЕК. Переважна більшість новонароджених з клінічними проявами
НЕК (90%) — недоношені з масою тіла менше 1500 гр., тому НЕК називають
«хворобою недоношених». Серед новонароджених з масою тіла менше ніж 1500
гр. приблизно 10 % мають клінічні прояви НЕК. Він є найбільш частим і
суттєвим захворюванням шлунково-кишкового тракту серед госпіталізованих
новонароджених з малим терміном гестації. У важких випадках НЕК
летальність у новонароджених складає до 50% . Це пов?язано з незрілістю
стінки кишечника, яка має чутливість до змін кровопостачання та
гіпоксемії. НЕК може супроводжуватися інфекцією і запаленням, що
спричиняє пошкодження кишківника або його частини.

Можливі причини розвитку НЕК (точна причина НЕК невідома, однак існує
декілька теорій):

Вважається, що слизова кишківника недоношених новонароджених є
послабленою у зв?язку з гіпоксією та зниженим кровопостачанням. При
початку ентерального харчування, коли зростає навантаження на кишечник,
відмічається підвищення активності мікроорганізмів, що спричиняє
пошкодження кишкової стінки. Може бути як ураження невеликої ділянки
кишечника, так і, при швидкому прогресуванні процесу, набагато більш
значної його частини.

Інша теорія — те, що у новонароджених, які мали гіпоксію, може
розвинутися НЕК. Недостатній рівень кисню організм постачає його до
життєво важливих органів, при цьому шлунково-кишковий тракт страждає і
може розвинутися НЕК

Новонароджені з клінічними проявами поліцитемії мають більш високий
ризик розвитку НЕК, оскільки при цьому також погіршується транспорт
кисню до кишечника.

До інших факторів, які збільшують ризик розвитку НЕК, є штучне
вигодовування. Ідеальною формулою для вигодовування недоношених
новонароджених дітей є грудне молоко, захисна роль якого визначається
наявністю в ньому секреторних IgA, IgG, IgМ, а також інших унікальных
речовин. Грудне молоко є гіпо- чи ізоосмолярним для кишечника, тоді як
більшість молочных сумішей гіперосмолярні, що значною мірою порушуе
всмоктування і пошкоджує кишкову стінку. Новонароджені, які
вигодовуються грудним материнським молоком, також можуть мати клінічні
прояви НЕК, але ризик у них є значно нижчим.

За наявності інфекції НЕК виникає, як правило, після 10-го дня життя,
коли кишечник новонародженого вже повністю колонізований мікробами. В
нормі транслокація мікробів з просвіту кишки в кровоток не відбувається
завдяки бар’єрній функції слизової кишки. Інфекційні агенти викликають
ураження слизової, порушуючи її бар’єрну функцію, яка у недоношених
дітей і сама по собі недосконала, як фізіологічно, так і імунологічно.

НЕК іноді має характер «епідемій», виникаючи одночасно у декількох
новонароджених у відділенні. Спостерігається розповсюдження інфекції
від однієї дитини до іншої, незважаючи на той факт, що у всіх дитячих
відділеннях дотримується санепідрежим.

Фактори ризику розвитку НЕК:

Патологічний перебіг вагітності, який призвів до передчасних пологів,
ускладнення перебігу пологів (хронічна плацентарна недостатність,
гіпотонічна маткова кровотеча, еклампсія, дисеміноване внутрішньосудинне
згортання крові тощо).

Важкий стан дитини в раньому постнатальному періоді з картиною
компенсаторної централізації кровообігу (асфіксія в пологах,
респіраторний дистрес-синдром, пологова спінальна та черепно-мозкова
травма).

Значне охолодження дитини (до t нижче 35o С).

НЕК ускладнює такі ВВС, як транспозиція магістральних судин і камер
сердця, атрезія і стеноз легеневої артерії, тетрада Фалло, широка
відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, синдром гіпоплазії лівих
відділів серця

«Синдром малого серцевого викиду», який виникає при деяких вроджених
вадах розвитку серця (ВВС), переважно «синього типу», а також у випадку
прийому вагітною наркотичних препаратів (кокаїн). Кокаїн, який є
вазоконстріктором, знижує рівень маткового кровотоку, что приводить до
гіпоксемії, тахікардії та гіпертензії у плода.

Застосування високих доз дігоксину, допаміну, простагландину Е2, які
провокують апное і гіпотензію, а також ускладнення після операцій на
відкритому серці з використання керованої гіпотермії та штучного
кровообігу.

Використання деяких медикаментів, які (побічна дія) можуть порушити
мезентеріальний кровотік. До цієї групи відноситься індометацин,
похідні метилксантинів (амінофілін, теофлін), вітамин Е (особливо при
пероральному застосуванні).

Розвиток НЕК можливий у дітей, яким внутрішньоутробно проводилось
переливання крові (профілактика і лікування антенатально діагностованих
важких форм гемолітичної хвороби плода.

НЕК може розвинутися у дітей з вадами розвитку ШКТ. Найбільш
«небезпечні» — гастрошизис, хвороба Гіршпрунга, різні види атрезій
кишечника, особливо у поєднанні з синдромом «яблучної шкірки».

Клінічні ознаки НЕК (ознаки НЕК можуть бути схожі на інші захворювання
шлунково-кишкового тракту):

Недостатнє засвоєння ентерального харчування

Кількість їжі, що подається, залишається у шлунку більш тривалий час

Зменшення звуків перистальтики кишечника

Вздуття живота і чутливість при пальпації

Зеленувата (окрашена жовчу) блювота

Гіперемія живота

Почастішання або зменшення частоти випорожнень

Домішки крові у випорожненнях

Температурна нестабільність

Загальні неспецифічні симптоми та лабораторні критерії НЕК:

Тахіпное

Брадикардія

Летаргія

Коливання температури тіла

Діарея

Перітоніт

Шок

Дизелектремія

Тромбоцитопенія

Коагуляційні порушення

Ацидоз

Клінічний перебіг НЕК:

За перебігом захворювання виділяють блискавичну, гостру чи підгостру
форми НЕК.

Блискавична форма. Від перших симптомів дискомфорту у стані дитини до
виникнення перфорації проходить не більше 1,5 — 2 доби. Ця форма
характерна для доношених «крупних» дітей, які перенесли асфіксію в
пологах, травму головного чи спинного мозку, а також для новонароджених
з гемолітичною хворобою, (особливо після повторних замінних переливань
крові), для паціентів з вадами розвитку ШКТ.

Гостра форма. Характерна для недоношених дітей с масою понад 1500 г.
Захворювання починається гостро на 10-28-й день життя з появи ознак
ураження ШКТ; швидко приєднуються чи наростають загальносоматичні
симптоми, стан дитини прогресивно погіршується. Симптоми з боку
черевної порожнини яскраво виражені: відмова від їжі, зригування та
блювота, здуття живота, порушення пассажу по кишечнику, що відповідає
стадії 1. Частіше виявляють локальне ураження тонкої кишки чи некроз
стінки шлунка, рідше мультисегментарне поширення процесу чи тотальний
некроз кишки. При неадекватності чи неефективності консервативної
терапії захворювання може швидко перейти в 3-тю стадію розвитку
процесу, яка потребує хірургічного лікування, причому від перших
симптомів до виникнення перфорації кишки проходить 2-3 доби.

Підгостра форма. Характерна для глибоко недоношених дітей (з масою від
1000 г до 1500 г) та пацієнтів з критично низькою (менше 1000 г) масою
тіла. Перші симптоми з`являються на 12-45-у добу життя. Дитина перестає
засвоювати харчування, починає зригувати, виникає здуття живота;
змінюється характер стільця — він може стати частішим, в ньому
з`являються домішки зелені та крові; а інколи навпаки, він стає більш
рідким або припиняється взагалі. Симптоми з боку ШКТ з?являються
поступово і мають перехідний характер, тобто періоди клінічного
благополуччя змінюються на дисфункції з боку ШКТ. Захворювання
розвивається повільно, його перебіг має рецидивуючий характер.

При підострій формі НЕК нерідко розвивається часткова, а потім і повна
кишкова непрохідність, причинами якої можут бути міжкишкові абсцеси,
інфільтрати чи обтурація кишечника щільними кишковими масами
(обтураційнна кишкова непрохідність). Причинами обтурації кишки вмістом
є притаманна глибоко недоношеним дітям гіпоперистальтика кишечника і
ферментативна недостатність. По розповюдженості процесу в цій групі
дітей також зустрічаються пацієни з локальним, мультисегментарним і
тотальним ураженням кишки.

В залежності від розповсюдженості процесу виділяють такі форми НЕК:

Локальна форма — ураження обмежено невеликою ділянкою кишки;

Мультісегментарна форма — уражено кілька ділянок кишки;

Тотальне ураження кишечника (паннекроз).

Ускладнення НЕК:

Перфорація кишечника

Звуження кишечника

Незасвоєння ентерального харчування, якщо значна частина кишківника
видалені під час хірургічного втручання

Сепсис

Діагностика НЕК:

Діагностика НЕК може бути уруднена внаслідок важкого преморбідного фону
новонародженого, що іноді маскує ознаки імовірної катастрофи. Однак,
здуття живота, неспокій дитини, погіршення лабораторних даних, що
свідчать про запальний процес, повинні навести на думку про НЕК. Такі
діти потребують негайного огляду хірурга та рентгенологічного
обстеження. Вплив на результат і діагностичні цінність частоти
рентгенологічного обстеження, вибору часу не вивчені за даними доказової
медицини. При цьому надійність рентгенологічних ознак НЕК є
недостатньою. При тому, що позитивні рентгенологічні ознаки мають
достатню цінність, інтерпретарція негативних даних повинна бути
упередженою.

Діагнстичні ознаки НЕК при рентгенологічному обстеженні:

розширення кишкових петлів (значне розширення кишкових петель і поява
горизонтальних рівнів свідчить про тяжкість захворювання і його
прогресуючий перебіг);

пневматоз кишкової стінки (інтрамуральне скопичення газу; частіше
визначається на більш пізніх стадіях захворювання; може буи
кистоподібний та лінійний);

газ у воротній вені (грізна ознака, що свідчить про процесс, який
зайшов надто далеко; визначає несприятливий прогноз; наявність даного
симптому є абсолютним показанням до хірургічного лікування);

наявність нерухомої (статичной) петлі кишківника, яка не змінює своє
положенння на повторних знімках (свідчить про кишкову ішемію);

зниження пневматизації і нерівномірне газонаповнення кишкових петлів
(внаслідок активної перистальтики кишковий вміст просувається з
життєздатних відділів кишки в ішемічно уражені, в яких перистальтика або
знижена, або повністю відсутня; виявлення цього симптому дозволяє
продовжити консервативну терапію з ретельним контролем за станом дитини
та зміною рентгенологічної картини);

раптова поява на рентгенограмах ознак асциту (є несприятливим фактором,
який свідчить про реакцію очеревини на бактеріальний перитоніт, про
можливу прикриту перфорацію кишки; поєднання асциту з появою газу у
воротній вені супроводжується високою смертністю пацієнтів);

? U

????????????????????Y?частіше всього зустрічається у новонароджених із
хворобою Гіршпрунга, ускладненою НЕК);

розширення шлунку (зумовлений атонією шлунка, яка викликається дією
бактеріальних токсинів, і псевдообструкцією пілоричного відділу в
результаті набряку слизової);

пневмоперитонеум (скопичення вільного газу у черевній порожнині, частіше
під куполами діафрагми у дітей с НЕК свідчить про перфорацію
порожнинного органу).

Додатковими методами діагностики НЕК є:

УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору (дозволяє
виявити інфільтрати, абсцеси, випот в черевну порожнину).

Лапароцентез (отримання з черевної порожнини жовто-коричневого чи
зеленого, мутного аспірату понад 1,0 мл, який має підтвердження
бактеріального забруднення шляхом бактеріоскопії, підтверджує діагноз
некрозу кишки).

Контрастне обстеження ШКТ (застососувується у випадках, коли НЕК
диференціюють з іншими захворюваннями кишечника періоду новонародженості
чи з вадами розвитку, такими як мальротація).

Основною метою обстеження дітей з НЕК є виявлення всього комплексу
клінічних проявів, які дозволяють якомога раніше діагностувати
захворювання та оперувати хворих до развитку перфорації кишки чи шлунка.

У комплекс, наявність якого є абсолютним показанням до хірургічного
втручання, входять такі симптоми:

запальні зміни черевної стінки (перитоніт, гангрена кишки чи абсцесс);

специфічна рентгенологічна картина (наявність статичної, «стабільної»
петлі кишки, нерівномірне здуття кишкових петель, пневматоз кишкової
стінки, газ у воротній вені, ознаки асциту);

лабораторні дані (тромбоцитопенія, коагуляційні порушення, важка
гіпонатріемія та стійкий ацидоз);

дані абдомінального парацентезу (отримання специфічно забарвленої
рідини, виявлення в ній великої кількості лейкоцитів, а при забарвленні
за Грамом — позаклітинних бактерій).

Диференційна діагностика НЕК проводиться з:

Сепсисом з ілеусом

Кишковою непрохідністю

Заворотом кишок

Незавершеним поворотом кишечника

Спонтанною перфорацією кишечника

Системним кандидозом

Лікування і спостереження новонароджених з НЕК

Більшість новонароджених з клінічними ознаками НЕК потребують
консервативного лікування.

Визначення тактики лікування НЕК базується на наступному:

Гестаційний вік дитини

Загальний стан новонародженого

Анамнез хвороби

Стадія та ступінь тяжкості хвороби

Преморбідний фон

Переносимість лікування, процедур

Розвиток хвороби, що очікується

Лікування НЕК:

Відміна ентерального харчування.

Назогастральний зонд: через носові ходи у шлунок для видалення повітря
та рідини зі шлунка і кишечника.

Внутрішньовенне введення рідини та парентеральне харчування (див. розділ
„Перентеральне харчування”)

Антибіотикотерапія: Для першого антибактеріального курсу рекомендованими
є напівсинтетичні пеніциліни та аміноглікозиди, наприклад, ампіцилін і
гентаміцин; обов`язковими препаратами для лікуваня НЕК є препарати, які
діють на анаеробну флору — метрогіл, метронідазол, кліндаміцин. При
відсутності клінічного ефекту, погіршенні лабораторних показників та
рентгенологічної картини проводять зміну антибіотиків і призначають
антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорин та аміноглікозид останніх
поколінь (наприклад, фортум і нетроміцин) у вікових дозах. Тривалість
антибіотикотерапії залежить від динаміки клінічних проявів звхворювання
(мінімально 7-10 днів). Рішення відносно вибору антибіотика і тривалості
його використання повинно бути з урахуванням:

Результатів культури

Чутливості до антибіотиків у дитячому віці.

Оксигенотерапія

Якщо живіт значно збільшений у розмірах, що порушує дихання, за
необхідності використовується ШВЛ.

Пробіотики (недостатньо даних щодо використання пробіотиків при
лікуванні НЕК, щоби рекомендувати або зобороняти їх використання).

Існують особливості лікування дітей з обтураційною кишковою
непрохідністю. Цей варіант перебігу НЕК характерний для глибоко
недоношених дітей та дітей з критично низькою масою тіла та зумовлений
обтурацією кишечної трубки в`язкими кишковими масами. При лікуванні цих
хворих слід притримуватися наступниї тактики:

в початковій стадії захворювання, коли є лише тільки симптоми
непрохідності, які підтверджуються клінічно та рентгенологічно, але
немає інших більш грізних рентгенологічних симптомів (пневматоз, асцит,
газ у воротній вене, «стабільна» петля кишки), немає виражених ознак
інтоксикації, а в лабораторних показниках немає даних за швидке
наростання запальних змін, тромбоцитопенію, коагулогічні порушення,
протягом 3-4 діб можливе проведення консервативного лікування з
обов`язковою механічною декомпресією кишки та шлунка та введенням
препаратів, які стимулюють перистальтику кишечника

— S. Proserini 0,05% — 0,1мл (0,05мл для дітей з масой менше 1000г) 3

рази на добу при внутрім`язевому введенні.

При появі стільця та розрішенні непрохідності кишечника консервативну
терапію продовжують до повної нормалізаціії стану дитини.

Поступово переходять на вигодовування грудним молоком чи адаптованими
сумішами, притримуючись правила поступового, повільного збільшення
об`єму та концентрації суміші, що вводиться.

При неефективності консервативної терапії, відсутності адекватної
відповіді на введений прозерин протягом 3 діб, збереження і наростання
клініки кишкової непрохідності, необхідно ставити показання до
хірургічного лікування, бо продовження консервативного лікування в даній
ситуації приводить до перфорації кишки та перитоніту. Стимуляція
перистальтики у всіх її видах протипоказана.

Найкращим видом харчування для новонародженої дитини є грудне молоко.
Ентеральне годування новонароджених з НЕК розпочинається з того моменту,
коли у дитини відновлюється пассаж по кишечнику, зникає здуття живота,
з`являється стійка тенденція до покращення чи нормалізація лабораторних
показників та рентгенологічних даних. Якщо динаміка перебігу
захворювання є швидкою, він може повернутися до ентерального харчування
впродовж 72 годин, хоча у більшості випадків цього не відбувається.
Рекомендовані невеликі стартові об?єми харчування з поступовим
збільшенням кількості їжі. Дослідження свідчать, що забезпечення грудним
материнським молоком попереджує розвиток НЕК в одного з двадцяти
новонароджених з малим терміном гестації.

Динамічне спостереження новонародженого з НЕК:

Повторні загальноклінічні огляди, спостереження за розмірами живота
дитини

Рентгенографія живота для спостереження динаміки хвороби

УЗД

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Біохімічні дослідження крові

Коагулограма

Аналіз випорожнень на наявність крові

Слід передбачити процедури ізоляції для попередження інфікування
новонародженого та розповсюдження можливої нозокоміальної інфекції.

Якщо на тлі проведеної терапії стан дитини не покращується, а парез
кишечника наростає, про що свідчить збільшення застійного вмісту у
шлунку і відсутність стільця чи частий рідкий пінистий стілець з кров`ю,
необхідно провести повторне рентгенологічне обстеження і УЗД органів
черевної порожнини. Це дозволяє виявити у дітей патологічні симптоми,
які свідчать про прогресування захворювання і перехід його у хірургічну
стадію.

Хірургічне лікування некротичного ентероколіту:

Алгоритм дій при оперативному лікуванні пацієнтів з НЕК включає чотири
основних этапи:

предопераційну підготовку;

оперативне втручання;

післяопераційне ведення;

період реабілітації.

До передопераційної підготовки, яка має проводитися не більше 2,5 — 3
годин, входить:

підбір адекватних параметрів вентиляції легень;

корекція гемодинамічних порушень, стабілізація АТ;

корекція електролітних порушень, КОС;

корекція гіповолемії, відновлення чи підтримка діурезу на рівні не

менше 1,5 — 2,0 мл/кг/год;

гемо- чи плазмотрансфузія (за показаннями);

довенне введення антибіотиків широкого спектру дії та імуноглобулінів

зігрівання дитини та підтримка температури тіла на нормальному рівні.

Про готовність пацієнта до операції свідчать стабілізація гемодинаміки
та газообміну, нормалізація діурезу, ліквідація електролітних порушень
та метаболічного ацидозу.

Серьозні випадки НЕК можуть потребувати видалення частини кишечника.
Іноді після видалення пошкодженої частини кишки здорові ділянки можуть
бути зшиті між собою. В інших випадках, якщо має місце перітоніт,
використовують стому.

В післяопераційному періоді всі діти потребують інфузійної підтримки, бо
швидко розвиваються ексикоз та електролітні порушення.

Прогноз дітей, які перехворіли на НЕК:

Приблизно 50 % новонароджених з НЕК, хто отримує адекватну терапію,
мають клінічне видужання і не мають проблем з вигодовуванням.

У деяких випадках може виникати звуження кишківника та синдром „короткої
кишки”, що може потребувати хірургічної корекції, навіть якщо попереднє
консервативне лікування було успішним.

Іншою проблемою може бути виникнення синдрому мальабсорбції. Це
стосується переважно випадків, які потребували хірургічного втручання
при НЕК у дітей і мали частину видаленого кишечника.

З новонароджених, яким було використано хірургічне лікування, приблизно
дві третини виживають. Смертність при НЕК вище в новонароджених з дуже
низькою масою тіла при народженні.

Хоча має місце недостатність інформації щодо подальшого неврологічного
розвитку дітей із НЕК, доступні дані вказують, що 50 % з тих, що вижили,
мають повноцінне життя.

Література:

Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов,
И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.

Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения
ООО.-2001.-63с.

Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск
кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил.

Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ
очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с.

Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у
новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001.

Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та
Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.

Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного /
Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт»,
2005.-262с.

Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк
Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ
„Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та
грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с.

Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных
новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой
С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с.

Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.:
«Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000.

Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное
состояние в норме и при патологии. Киев. «Здоровья», 1989.

Похожие записи