Лекція
Вади розвитку слинних залоз. Кісти і нориці слинних залоз
План
1. Функції слинних залоз.
2. Методи обстеження слинних залоз.
3. Вади розвитку слинних залоз.
4. Кісти слинних залоз.
5. Слинна нориця.
1. Слинні залози являють собою особливу групу секреторних органів.
Мабуть немає іншіх органів, які б здійснювали таку різноманітність
функцій
(секреторну, рекреторну, екскреторну, інкреторну) і надавали б настільки
великий вплив на стан організму, органів порожнини рота і травної
системи в цілому.
Існують великі слинні залози і малі слинні залози. До великих слинних
залоз відносяться – привушна, під`язикова і підщелепова слинні залози.
До малих слинних залоз відносяться – слинні залози слизової оболонки
порожнини рота і піднебіння.
Вивчення захворювань слинних залоз почалось після описання анатомії
трьох пар великих слинних залоз. (Wharton T, 1656, Stenson N, 1662,
Nocki, 1658).
В подальшому було встановлено, що наявні два типи слинних залоз: одні
залози продукують водянисту слину, інші – густу. R. P. Heidenhain (1868)
назвав залози, що виділяють густий секрет – слизистими, а рідкий –
білковими. Він виявив також різницю в будові залоз, що знаходяться в
спокої, і після її активної діяльності. Крім того, він запропонував
назвати нерви, що регулюють секрецію слинних залоз, трофічними і
секреторними. E. Realy (1891) висловив припущення, що слинні залози
впливають на регуляцію цукру в крові.
2. Діагностика ряду захворювань слинних залоз не являє собою труднощів,
однак встановлення особливостей різних форм сіалоза і хронічного
сіалоденіта нерідко може бути важким, часто неможливо клінічно визначити
характер пухлини. В звязку з цим при диференційній діагностиці, а також
уточнені стадії захворювання, ступені порушення функції слинних залоз і
виникаючих в них морфологічних змінах, необхідно використовувати
додаткові методи обстеження.
На основі данних літератури і відомостей, отриманих при обстеженні
хворих з різними захворюваннями слинних залоз, при діагностиці
користуються загальними, приватними і спеціальними методами обстеження.
Під загальними розуміють методи, що використовують при обстеженні всіх
хворих (опитування, огляд, пальпація, дослідження крові, сечі,
рентгеноскопія грудної клітки і ін.). Приватними називають методи, які
використовують при обстеженні хворих з певною патологією (при
захворюванні шлунка, легень, слинних залоз і інш.). Спеціальні методи
обстеження, що вимагають особливих лікарських навиків і спеціальної
апаратури, використовують в тих випадках, коли для підтвердження
діагнозу необхідно отримати додаткові дані, що дозволять підтвердити чи
виключити певне захворювання.
При опитуванні необхідно вияснити ознаки сухості порожнини рота,
болючості і припухлості в ділянці залоз, солонуватого присмаку в роті,
пов’язаних з вживанням їжі. При підозрі на новоутворення слід
дотримуватися загальних правил збирання анамнезу в таких хворих. При
травмі потрібно вияснити характер загоювання рани в ділянці слинної
залози, тривалість витікання слини з рани, появу припухань і
колікоподібних болей в ділянці залози (ознаки ретенції слини).
Огляд і пальпація дозволяють визначити стан шкірних покривів в ділянці
слинних залоз, слизової оболонки губ, присінка і порожнини рота, стан
гирл вивідних протоків слинних залоз, наявність припухлості в ділянці
слинної залози і її вивідного протоку, консистенцію і рухомість залози,
характер і кількість секрету, що виділяється.
Приватні методи. До таких методів відносяться – зондування вивідних
протоків, рентгенографія ділянки слинних залоз, дослідження секреторної
функції, якісний аналіз слини (дослідження фізико-хімічних її
властивостей), цитологічне дослідження мазків слини, сіалографія,
пантомосіалографія.
Зондування дозволяє встановити напрямок ходу протока слинної залози,
наявність звуження чи повного зарощення його, наявність в протоці
конкремента і місце його розташування. При зондуванні використовують
спеціальні зонди для слинних протоків чи користуються очними зондами.
Рентгенографію проводять при необхідності встановлення наявності
конкременту чи інородного тіла в слинній залозі і в її протоці. При
дослідженні привушної залози рентгенівські знімки роблять в боковій і
передній прямій проекціях. Для виявлення каменя в привушній протоці
роблять знімки м`яких тканин щічної ділянки внутрішньоротовим методом.
Для рентгенологічного дослідження піднижньощелепової залози позаротові
знімки робляться в прямій і боковій проекціях, а для виявлення каменю
піднижньощелепового протоку – внутрішньоротовий знімок дна порожнини
рота. При підозрі наявності каменю в дистальному відділі
піднижньо-щелепового простору чи залозі слід користуватися проeкцією,
яка запропонована В.С.Коваленко (1964).
Дослідження секреторної функції:
Користуються методом роздільного отримання секрету великих слинних
залоз, застосoвуючи капсули Лешлі-Ющенка-Красногорського. Однак цим
методом важко збирати слину одночасно з двох залоз, з протоків
піднижньощелепових залоз і у випадках розміщення каменю близько до устя
протоку. Існує методика збору секрету слинних залоз за допомогою ватних
кульок певного розміру і маси, які поміщають на устя досліджуваних
залоз, а потім зважують. І.Ф.Ромачева із співавт. розробила спеціальні
канюлі довжиною 85-97 мм, і діаметром 0,8-1 мм. На канюлі для привушної
залози є напайка у вигляді оливи, яка розташовується на відстані 3 мм
від тупого кінця, діаметр оливи 1,6-2 мм. Канюлі слід підбирати
завчасно. Процес примірки канюль є як би підготовкою хворого до
процедури взяття слини. Це знижує вплив емоційного фактору на
слиновиділення. Дослідження проводять зранку натще. Після приймання
хворим всередину 8 крапель 1% розчину пілокарпіну гідрохлориду канюлю
вводять в протік слинної залози на глибину 3-5 мм. Кінець канюлі
опускають в градуйовану пробірку, яку тримає хворий. Необхідно
слідкувати, щоб кінець канюлі не впирався в стінку протоки. Якщо в
процесі обстеження секрет з канюлі не витікає протягом 2-3 хвилин від
початку обстеження, тоді необхідно легко потягнути за канюлю виводячи її
із протоки на 1-2 мм. Це створює більш благоприємні умови для витікання
секрету на протязі 20 хв з моменту появи краплі секрету (час
відмічають), його збирають в пробірку і визначають кількість.
При всіх захворюваннях слинних залоз цей метод дозволяє встановити
ступень порушення секреторної функції при тій умові, що секрет рідкий і
в ньому відсутні слизові і фіброзні включення, тобто не порушені фізичні
властивості секрету. У практично здорових людей кількість слини, яка
виділяється за 20 хв із навколоушної залози складає 0,9-5,1 мл, частіше
1,1-2,5 мл, з піднижньощелепової залози 0,9-6,8 мл, частіше 1-3 мл. В
практичній роботі рекомендується користуватися параметрами для
навколовушної залози – 1-3 мл, і для піднижньощелепової – 1-4 мл.
Секрецію малих слинних залоз оцінюють з допомогою смужки фільтрувального
паперу певної маси, які зважують після дослідження.
Якісний аналіз секрету.
Колір і прозорість, а також наявність видимих включень визначають в
секреті візуально. Для визначення рН слини використовують рН – метр.
В`язкість визначають на капілярному віскозиметрі, кількість електролітів
слини (натрій, калій, кальцій) методом фотомерії полум`я на
спектрофотометрі. Існують і інші методики дослідження вмісту кальцію.
Визначення білку проводять методом Брандберга-Робертса-Стольнікова чи
методом Лоурі. Розділеня білкових фракцій слини визначають методом
електрофорезу на папері.
Цитологічне дослідження мазків слини.
Краплю секрету, який витікає з канюлі, поміщають на предметне скло, за
прийнятими правилами роблять мазок, фіксують його, забарвлюють за
Романовським – Гімзою і проводять мікроскопію. Для отримання повноцінних
препаратів краплю секрету слід брати всередині забору. При наявності в
секреті комочків і слизово – гнійних включень, слід виготовляти мазки
шляхом розмащування їх між двома предметними склами. При неможливості
одержання краплі секрета з канюлі, матеріал беруть за допомогою ложечки
Фолькмана.
В секреті привушних і піднижньощелепових залоз в нормі виявляються
клітини плоского і циліндричного епітелію, який вистеляє головні і
міждолькові вивідні протоки. На клітинах плоского епітелію часто
розміщуються бактерії.
Сіалографія.
Рентгенографія слинних залоз з штучним контрастуванням дозволяє зробити
висновки про стан протоків і паренхіми залози. В якості контрастної
речовини використовують масляні препарати (йодоліпол, ліпойодол,
йодіпин, йодетіол та інш.). Широко застосовується 76% р-н верогра-фіну і
60% р-н урографіну – контрастні речовини на водній основі, які доцільно
використовувати в тих випадках, коли є великий ризик попадання контрасту
за межі слинної залози (при синдромі Шегрена), і при протипоказаннях до
тривалої затримки йодистих препаратів в протоках слинної залози (у
хворих, яким передбачена променева терапія). Для проведення дослідження
привушних залоз хворого садять в стоматологічне крісло з дещо
запрокинутою головою. Голову фіксують на рівні плечового суглобу лікаря
на підголовнику. Кут рота хворого відтягують пальцями лівої руки
допереду і назовні, після чого висушують слизову оболонку і визначають
устя протоку. При дослідженні піднижньощелепових залоз, хворий сідає
опустивши голову так, щоб підборіддя торкалося грудей. При широко
відкритому роті устя протоків добре видно. Після виявлення устя, в нього
вводять конічний зонд на глибину 1 см, потім в розширене зондом устя
протоку вводять канюлю, яку легко виготовити з затупленої і зашліфованої
ін`єкційної голки чи поліетіленової трубки довжиною 8-10 см і діаметром
0,15-0,2 см. Кінець трубочки протягують над полум`ям спиртовки і в
протік вводять з металічним мандреном, який надає зонду пружності, а
потім мандрен витягують. Про правильне введення канюлі чи трубочки
свідчить витікання з неї секрету.
Після введення в протік канюлі чи трубочки до них приєднують шприц з
контрастною речовиною і заповнюють нею протоки залози. Після заповнення
залози йодліпол починає витікати з устя в рот, попри введену канюлю. Щоб
уникнути зайвих контрастних плям на рентгенограмі слід ще до введення
йодоліполу закласти в рот тампони, які всмоктували б залишки контрастної
речовини. Перед рентгенографією всі тампони з роту видаляють. Устя
протоку доцільно закрити зондом-обтуратором, що має концентричні
насічки, з допомогою яких зонд утримується в протоці. При застосовуванні
йодліполу болючість в ділянці залози дещо більша, ніж при викристанні
йодетіола, а при введенні водорозчинних контрастних речовин майже
повністю відсутня. Після закінчення введення контрастної речовини
з`являється припухлість в ділянці досліджуваної залози яка поступово
проходить на протязі 1-3 діб.
Пантомосіалографія – методика рентгенологічного дослідження слинних
залоз, після одночасного контрастування привушних, піднижньощелепних чи
всіх чотирьох залоз з наступною панорамною томографією. Одночасне
дослідження парних залоз дозволяє виявити скрито протікаючі процеси в
парній залозі.
Стереорентгенографія.
Забезпечує просторове об`ємне рентгенівське зображення протоків слинних
залоз і їх розгалужень. Для отримання стереозображення проводять два
рентгенівських знімки під різними кутами до рентгенівської трубки. Дві
рентгенограми дивляться на стереоскопі.
Сіалотомографія.
Метод пошарового рентгенологічного дослідження слинних залоз, після
заповнення їх протоків кортрастною речовиною. Використовується для
визначення розташовування інородних тіл, при новоутворенях залоз.
Сіалографія з прямим збільшенням зображення.
Дозволяє отримати рентгензнімки в боковій чи прямій проекціях з 1 – 2
разовим збільшенням, за рахунок збільшення відстані між залозою і
рентгенівською плівкою.
Електрорентгенографія.
При контрастному дослідженні слинних залоз найбільш інформативна при
діагностиці уражень паренхіми і при слинокам`яній хворобі, так як
порожнини в залозі і кокременти більш чітко видно на
електрорентгенограммі внаслідок крайового ефекту, який є в даній
методиці, аніж при звичайній плівковій рентгенограмі.
Комп`ютерна томографія.
Зображення будови на основі аксіальних проекцій, які перпендикулярні
вісі тіла обстежуваного, з послідуючим кутовим переміщенням системи
детекторів і рентгенівської трубки на 60 – 120 градусів. Цифрова
інформація обробляється на ЕОМ по спеціальному алгоритму, після чого
представляється у вигляді зрізу на екрані чорно-білого чи кольорового
телевізору. Поєднання компютерної томографії з штучним контрастуванням
має велике практичне значення в діагностиці новоутворень привушної
залози.
Радіосіалографія.
Метод заключається в записуванні кривих інтенсивності радіоактивного
випромінювання одночасно над привушними залозами і серцем чи стегном
після в/в введення розчину натрію пертехнетата і дозволяє дати кількісну
характеристику їх функціонального стану.
Сканування слинних залоз.
Метод отримання зображення залоз на папері після в/в введення
радіонуклідного з`єднання за допомогою гаммотопографа (сканера), завдяки
здатності слинних залоз концентрувати з крові і накопичувати
радіонуклідні з`єднання.
Ехосіалографія.
Метод заснований на різному ступені поглинання і відображенні
ультразвуку тканинами слинної залози з різним акустичним опором.
Термовізіографія (теплобачення) слинних залоз.
Дозволяє в дінамиці спостерігати зміни температури різних ділянок
людського тіла, в тому числі і в ділянці слинних залоз. Метод заснований
на різному ступені поглинання інфрачервоного випромінювання тканинами з
різною морфологічною структурою.
Морфологічні методи дослідження.
Діагностичну пункцію проводять голкою діаметром не більше 1 мм і шприцом
об`ємом 20 мл. При дотриманні правил асептики голкою і сухим шприцом
проводять пункцію слинних залоз. В канюлі голки міститься необхдний для
цитологічного дослідження матеріал, який слід зворотним ходом поршня
перенести на скло і зробити тонкий мазок. Пункційна біопсія.
Здійснюють за допомогою спеціального прибору – троакару /Ю.А.Зорин,
Б.Г.Пятницкий, Л.Р.Пеккор/, який дозволяє отримувати матеріал для
гістологічного дослідження.
3. Вади розвитку слинних залоз.
Зустрічаються рідко. Описані лише окремі спостереження різних форм
аномалій.
Аплазія слинних залоз. Може бути повною чи частковою. Частіше
зустрічається аплазія якоїсь однієї великої слинної залози, що
визначається часом випадково при обстеженні пацієнта. Випадки повної
аплазії слинних залоз досить рідкі. Причому описи їхні не завжди
переконливі. Аплазія слинних залоз приводить до ксеростомії і значного
руйнування зубів, тому при лікуванні даної патології треба протезувати
зуби з покриттям кожного зуба коронкою і проводити замісну терапію
препаратами штучної слини.
Дистопія /гетеротопія/ слинних залоз описана багатьма авторами.
А.А.Опокін /І9І2/ підкреслював, що в ембріональному періоді
інкапсулювання слинних залоз іноді відбувається пізніше, ніж формування
ацинусів самої залози, в свою чергу елементи залози блукають серед
сусідніх анатомічних елементів /клітини періосту н/щ, барабанна
перетинка і т.д./ В зв`язку з цим є умови для виникнення в подальшому з
цих зачатків різних пухлин.
В роботах ряду авторів описано гістологічне підтвердження гетеротопії
тканин слинних залоз. Були описали норицеві ходи у верхніх відділах шиї
з виділенням з них секрету. Зв`язку з великими слинними залозами автори
не виявили. При оперативному втручанні з визначенням ділянки норичного
ходу і прилеглих тканин, і гістологічного дослідження матеріалу виявлена
гетеротопована тканина слинної залози. Автори роблять висновок, що
гетеротопія залоз виникає в результаті аномалійного розвитку жаберного
апарату. Дистопована тканина слинної залози може проявлятись і як
пухлинний вузол. Є повідмлення і про казуїстичні випадки.
Так Curry (1982) описав гетеротопію слинної залози в тканині головного
мозку, S. Warwah (1980) в ділянці геніталій, а S. Weitzner (1983) – в
ділянці прямої кишки.
Особливим випадком гетеропії ацинарної тканини слинної залози є її
проникнення (пенетрація) в лімфатичні вузли, що оточують привушну
залозу.
Відомі випадки дистопій цілого органу – значне переміщення привушної
залози доверху і допереду, повне зміщення під’язичної залози в кісткову
тканину нижньої щелепи. При підозрі на таку дистопію рекомендується
провести для диференційної діагностики сіалоціафію.
Зміщення устя привушного чи піднижньощелепного протоків.
Відомо, що устя привушного протоку відкривається на рівні жувальної
поверхні першого-другого верхніх молярів. У деяких хворих воно
відкривалось на рівні верхнього зуба мудрості, у інших – на рівні
верхнього другого премоляра. Устя піднижньощелепного протоку
розміщується в ділянці вуздечки язика. Спостерігали хворого із зміщенням
протоку на 1 см. дозаду в під’язичну ділянку. Можливість утворення таких
аномалій слід враховувати при пошуку устя вивідного протоку з метою
обстеження. У випадку відсутності виділення секрету з нього особливо
важко встановити розміщення устя протоку.
Гіперплазія слинної залози – доволі спірне явище. Будь-яке збільшення
слинної залози повинно розглядатись як її патологічний стан, чи як
симптом патологічного стану іншого органу чи іншої систему організму.
Багато авторів розглядають їх як причину деяких форм сіалоденіту. Ці
вади розвитку виражаються у вигляді ектазій протоків різного порядку.
Найбільш часто випадково чи при ціленаправленому дослідженні у випадку
скарг знаходять розширення головного вивідного протоку залози, яке іноді
нагадує кiстовидну порожнину діаметром до 3 мм. Часто спостерігається
ектазія внутрішньозалозистої частини проток. Особлива форма аномалійного
розвитку протоків – кульоподібні (шаровидні) ектазії, які зустрічаються
на сіалограмах у хворих хронічним паренхіматозним паротитом. Деякі
автори відносять їх до вроджених вад розвитку слинної залози. Більшість
авторів, розглядаючи причини розширення вивідних протоків слинних залоз
вказують на наявність структури їх в будь-якій ділянці, що привела до
ділятації протоку. В тих випадках, коли причина розширення не виявлена,
можливий вроджений механізм ділятації. Ю.Я.Золотко (1960) повідомив про
випадок подвійного протоку піднижньощелепної залози, який він
спостерігав. До аномалій розвитку протоків слинних залоз можна віднести
повідомлення L. Cenny i Cre (1970), які описали анастомоз між привушним
і піднижньощелеповим протоками, який був виявлений рентгенологічно.
Лікування: вад розвитку протоків слинних залоз в основному
консервативне: при розвитку запального процесу проводять терапевтичні
міроприємства. У випадку неефективності консервативних методів лікування
показане оперативне втручання.
4. Кісти слинних залоз.
Кісти слинних залоз відносять до пухлиноподібних утворів. Розрізняють
кiсти малих слинних залоз, під’язичної, піднижньощелепної і привушних
залоз, які за даними А. М.Солнцева і В.С.Колесова (1982), складають
відповідно 56; 35,3; 3,7 і 5 %
Етіологія і патогенез: За походженням кiсти слинних залоз можуть бути
ретенційними чи вродженими. С.Г.Безруков (1983) переконливо доводив, що
кiста малої слинної залози виникає в результаті порушення провідності її
вивідного протока внаслідок травми чи запального процесу. Наявність
тільки обтурації протоку не приводить до утворення кiсти. Навпаки,
спостерігається атрофія залози, що використовується деякими авторами з
лікувальною метою. Кiсти великих слинних залоз також можуть бути
ретенційними. В цьому випадку проходить розростання міждолькової
сполучної тканини, облітерація вивідних протоків атрофія і слизова
дегенерація паренхіми залози. Але, деякі автори вважають, що кiсти
хворих слинних залоз є наслідком дисонтогенитичних порушень паренхіми і
розвиваються із дивертикулів протоків чи аберованих ділянок залозистої
тканини.
Кісти малих слинних залоз.
Локалізуються найчастіше на губах, щоках, іноді – на твердому чи м’якому
піднебінні.
Ретенційна кіста має тонку фіброзну капсулу і містить тягучу, як
правило, жовтувату рідину. Внутрішня поверхня стінки кісти вистелена
багатою клітинами сполучною тканиною чи грануляційною тканиною, яка
переходить по периферії в щільну фіброзну. В збережених ділянках залози,
що прилягають до кістозної оболонки, спостерігаються розширення протоків
і різного ступеню атрофічні зміни паренхіми.
Клініка:
Хворі скаржаться на пухлину в ділянці слизової оболонки порожнини рота,
найчастіше губи. Спочатку з’являється невелике утворення округлої форми,
яке поступово збільшується, досягаючи часто 1 – 1,5 см в діаметрі. Іноді
при прориві слизової оболонки і виділенні із кісти тягучої рідини
пухлина зникає. Кіста, як правило, не викликає болю, але заважає при
прийомі їжі і іноді прикушується. При значних розмірах кісти (діаметр
більше 2 см) порушується конфігурація губи. При огляді в присінку рота
на губі, щоці або на піднебінні виявляється утворення округлої форми,
покрите незміненою слизовою оболонкою.
Інколи, особливо при кістах великих розмірів слизова оболонка над нею
потоншується і набуває голубуватий відтінок. При пальпації кіста щільної
або м’якоеластичної консистенції, добре обмежена від навколишніх тканин,
рухома.
Лікування ретенційної кісти малої слинної залози хірургічне. Під
місцевим знеболенням проводять два напівовальних розрізи, які сходяться,
слизової оболонки над кістою на всю її довжину до оболонки кісти, яку
потім тупим шляхом дуже обережно відокремлюють від навколишніх м’яких
тканин. Якщо в момент виділення кісти пройшла перфорація її оболонки, то
необхідно положити затискач на перфораційний отвір і закінчити виділення
кісти. Після видалення кісти в рані, як правило виявляється декілька
гіпертрофованих малих слинних залоз, які слід видалити, щоб запобігти
рецидиву. Рану пошарово ушивають кетгутом без залишення дренажу.
Кіста під’язичної залози, або жаб’яча пухлина (ранула) називається так
тому, що вип’ячуючи слизову оболонку під’язичної ділянки, нагадує
мішкоподібне дно порожнини рота в жаби. Це рідкісне захворювання
зустрічається в молодому і середньому віці, рідко в грудних дітей.
Ранула розміщується в під’язичній ділянці ближче до вуздечки язика.
Хворих турбує утворення під язиком, яке заважає мові і прийому їжі. Темп
розвитку його повільний. Інколи утворення самовільно зникає і через
деякий час з’являється знову, що пов’язане з тимчасовим опорожненням
кісти.
Клініка:
При зовнішньому огляді змін не виявлено, однак при ранулі великих
розмірів може визначатись припухлість в під’язично-щелепній ділянці в
зв’язку з проникненням кісти через щелепно-під’язичний і
підборідочно-під’язичний м’яз в піднижньощелепний трикутник.
В під’язиковій ділянці виявляється вибухання м’яких тканин напівкульової
форми. Кіста великих розмірів може зміщуватись на протележну сторону за
вуздечку язика і зміщувати останній. Слизова оболонка над ранулою
напівпрозора, голубовато-розового забарвлення. Кіста має м’якоеластичну
консистенцію, при пункції її товстою голкою дістають слизо-тягучу
рідину. Оболонка ранули дуже тонка і легко рветься під час хірургічного
втручання. Вона складається із сполучної тканини різного ступеня
зрілості (фіброзна, грануляційна), пучки якої проникають в
сполучно-тканинні прошарки дольок під’язичної залози, що значно
затруднює виділення кісти. Ранулу, особливо великих розмірів, слід
диференціювати від кісти піднижньощелепної залози. Це можна зробити за
допомогою сіалографії.
Лікування:
Більшість авторів притримуються думки про необхідність хірургічного
лікування кісти під’язичної залози, З.Я.Терьоміна (1968) описала
методику консервативного лікування. За допомогою шприца і товстої голки
відсмоктують вміст кісти і порожнину її два три рази промивають
хлористою рідиною, яку запропонував Н.І.Краузе (1953 ). Потім в кісту
вводять свіжу порцію цієї рідини і залишають в ній. За даними автора
облітерація кісти наступає в різні строки, в середньому після
двох-трьохкратного примінення хлорної рідини.
Відомий метод прошивання стінки ранули товстою шовковою ниткою, яку
зав’язують над ранулою вузлом. На протязі одного-двох тижнів проходить
епітелізація і утворення двох нових штучно створених вивідних протоків в
місцях виходу із кісти шовкової нитки, через ці протоки здійснюється
дренаж секрету. Після утворення співустя кісти з ротовою порожниною
шовкову нитку видаляють.
До хірургічних методів відноситься пластична цистотомія (Лукомський І.
Г. 1943), яка заключається у висіканні вибухаючої верхньої стінки кісти
і послідуючому щільному зшиванні слизової оболонки під’язичної ділянки з
краєм стінки кісти. При цьому створюється широке співустя порожнини
кісти з порожниною рота. Утворена ніша швидко сплющується.
Для профілактики рецидивів кисти С.Г.Безруков (1983) пропонує
тампонування йодоформною марлею за Лукомським, або підшивають до країв
рани кусок гумової трубки, який перешкоджає їх злипанню.
Найкращі результати дає виділення кісти разом з під’язичною залозою.
Слизову оболонку порожнини рота розсікають над кістою, кісту тупим
шляхом відділяють від навколишніх тканин, потім відділяють під’язичну
залозу і видаляють її разом з ранулою. Рану ушивають кетгутом і
залишають в ній на один день гумовий дренаж.
Затруднення представляє видалення жаб’ячої пухлини у випадку проростання
її в нижньощелепову ділянку. У цьому випадку Б.Д.Кабаков (1978) пропонує
розділити оперативне втручання на два етапи. Спочатку з розрізу в
піднижньощелепній ділянці обережно виділяють оболонку кісти до звуженої
її частини у щелепно-під’язичного м’язу, перев’язують її в цьому місці і
висікають, а рану пошарово ушивають із залишиним гумовим випускником.
Другим етапом є описана вище операція в порожнині рота – пластична
цистотомія. В порожнину кісти вводять тампон, який фіксують до
навколишніх тканин.
Кісти навколовушної і піднижньощелепної залоз. Зустрічаються рідко. Вони
мають тонку оболонку, яка складається з фіброзної тканини, і з’єднані з
тканиною слинної залози. Внутрішня її поверхня гладка, блискуча і не
завжди буває виповнена епітелієм. В ділянках залози, яка прилягає до
кісти, виникає атрофія паренхіми від тиску і розширення просвіту дрібних
вивідних протоків.
Хворих турбує поява болючої припухлості в піднижньощелеповій ділянці або
привушної залози. Цей утвір поволі збільшується і досягнувши іноді
значних розмірів, порушує конфігурацію обличчя. При огляді виявляється
припухлість у відповідній ділянці, колір шкіри над нею не змінюється.
При пальпації виявляється утвір овальної чи округлої форми, еластичної
консистенції, не спаяний зі шкірою, неболючий. При поверхневому
розташуванні кісти спостерігається флюктуація. Утвір, як правило,
рухомий і має чіткі межі. При пункції отримують мутну, безколірну рідину
зі слизом. В пунктаті клітинних елементів немає. Після пункції кісти і
відсмоктування вмісту утвір повністю зникає, але за короткий час знову
з’являється і досягає попередніх розмірів. При сіалографії можна виявити
розташування залози по відношенню до кісти. Цистографія (Rtg-графія
кісти після заповнення її контрасною речовиною) дозволяє оцінити розміри
і уточнити топографію кісти. Кісту слинної залози необхідно
диференціювати від дермоїдної і бронхіогенних кіст, аденоми і
лімфаденіту. Клініко-морфологічні дослідження дозволяють поставити
діагноз.
Лікування: кіст великих слинних залоз хірургічне. При локалізації кісти
в ділянці привушної слинної залози виділяють її оболонки разом з
ділянкою прилягаючої тканини. При ураженні піднижньощелепної залози її
видаляють разом з кістою. Операція проводиться в стаціонарі.
5. Слинна нориця. Розрізняють зовнішню норицю слинної залози, при якій
слина витікає через отвір, який розташований в ділянці шкірних покривів,
і внутрішню норицю, коли гирло її відкривається на поверхні слизової
оболонки рота. Внутрішня нориця, яка відкривається в порожнину рота, не
викликає ніяких розладів і не потребує лікування. Зовнішня слинна нориця
є важким стражданням через постійне змочування витікаючою з неї слиною
шкірних покривів бокових відділів обличчя і шиї, мацерацію шкіри,
виникнення дерматиту.
При закупорці норичного ходу можливе болюче збільшення слинної залази.
Нориці піднижньощелепової залози, як правило розташовуються по ходу її
протока в порожнині рота. Шкірні нориці цієї залози і її протоку
локалізуються в піднижньощелеповій ділянці і є рідкістю. Шкірні нориці
під’язичної залози за даними літератури зустрічаються дуже рідко.
Звичайно на шкірі відкриваються нориці привушної залози (її паренхіми) і
її протоку. Під норицями протока розуміють нориці позазалозистої частини
привушного протока, а під норицями паренхіми – нориці протоків окремих
дольок залози. Виділяють також нориці протока додаткової дольки. Нориці
поділяють на повні і неповні. Повні нориці утворюються в результаті
розрива протоку, при цьому вся слина виділяється через норицю. Зв’язок
залоз з периферичним відділом вивідного протоку відсутній.
Неповні нориці виникають при ураженні стінки протока. В цьому випадку
зберігається постійний частковий відток слини природнім шляхом (через
гирло протока).
Деякі автори вважають, що повними і неповними можуть бути лише нориці
привушного протоку. Але бувають обидва види нориць також периферичних
(внутрізалозистих) протоків привушної залози. Звичайно при норицях
паренхіми привушної залози на шкірі допереду від вушної раковини, іноді
нижче мочки вуха, або на інших ділянках в межах анатомічних меж залози,
визначається точковий отвір, з якого виділяється прозора рідина. Ця
нориця має короткий хід і іде по напрямку тканини залози. Особливістю
слинних залоз є відсутність в ділянці їх розташування вибухаючих
грануляцій і запальної інфільтрації шкіри.
Для повної нориці залози характерно виділення невеликої кількості
секрету, так як відтік виникає тільки з частини залози, нерідко з однієї
її дольки. В проміжках між прийомами їжі виділення секрету з нориці не
спостерігається або буває незначним. Під час прийому їжі рідина з нориці
може витікати краплями. При неповних норицях залози виділення слини може
бути великим внаслідок попадання в норицю секрету інших дольок залози.
Розташування отвору на шкірі щоки в ділянці жувального м’язу або
попереду від нього, витікання значної кількості характерні для нориці
привушного протоку. Якщо при цьому з гирла протоку слина не виділяється
то є підстави говорити про повну норицю протоку.
Діагностувати слинну норицю і визначити її характер можна при зондуванні
нориці і введенні в проток залози зафарбованої рідини через її гирло.
Найбільш повне уявлення про характер і розташування нориці можна
отримати, вводячи в норицю або гирло протока Rtg-контрасну речовину і
здійснюючи сіалографію.
Лікування слинних нориць. Розрізняють консервативні і хірургічні методи
лікування. До консервативних відносяться припікання норицевого ходу
хромовою, хлористоводневою і молочною кислотами, розчином йодоформу. У
хворих із значними рубцевими змінами навколо нориці запропоновано
проводити рентгенотерапію з поєднанням її з електрокоагуляцією
норицевого ходу. При недавно сформованому слинному норицевому ході
здійснюють діатермокоагуляцію, припікання гальванокаутером, обробляють
норицевий хід кристалом ліпісу, напаяним на тонкий зонд, вводять в
норицю декілька крапель спиртового розчину йоду. Ці міроприємства
поєднують з призначенням 6 – 8 крапель 0,1% атропіну сульфату або
настойки беладонни за 30 хвилин до їжі, що викликає зменшення секреції
слини. Однак вказані міроприємства бувають успішними в основному при
неповних норицях.
Найбільш радикальним методом лікування слинних нориць є хірургічний.
Оперативні втручання можна поділити на дві групи: операції, при яких
формують механічну перешкоду для відтоку слини, і оперативні втручання
за допомогою яких створюються умови для відтоку слини в порожнину рота.
Всі неповні норицеві ходи, розміщені як в ділянці привушного протоку так
і в ділянці малих протоків залози, можуть бути усунені шляхом створення
механічної перешкоди для відтоку слини через норицю. При цьому
з’являються умови для відтоку слини природнім шляхом – через привушний
протік. Найбільш поширеною є методика Сапожкова, яка полягає в висіченні
норицевого ходу і накладенні на підшкірну клітковину кисетного шва.
Ф.Кенич і С.О.Козлова пропонують накладати на дно рани заплату з тканин
фасції.
Багато хірургів користуються методом Лімберга, що заключається в
висіченні норичного ходу з послідуючим закриттям рани шляхом переміщення
зустрічних трикутних клаптів і залишення тимчасового відтоку слини
назовні в нижньому куті рани.
Створення механічної перешкоди для відтоку слини, особливо в поєднанні з
рентгенотерапією, для тимчасового пригашення секреторної функції залоз
приводить до заживлення слинної нориці і зменшення секреторної функції
незначної ділянки залози.
При повних норицях, що виходять з периферичних відділів залози, можливо
висічення нориці разом з долькою залози, з котрою він зв’язаний.
Найбільш складним є лікування повних нориць привушного протоку. Найбільш
повноцінною в фізіологічному відношенні є операція, яка дозволяє
відновити неперервність привушного протоку.
Це можливо при збереженні периферичного відділу протоку, локалізації
нориці в позазалозистій частині протоку, невеликих розмірах дефекту
протоку. Операція полягає в зшиванні кінців протоку над введеною в
проток тефлоновою чи поліетиленовою трубкою.
В тих випадках, коли операція відновлення неперервності привушного
протоку неможливе через відсутність чи рубцеву деформацію периферичного
відділу протоку, позаротову норицю претворюють у внутрішньоротову. Для
цього відпрепарований норицевий хід через тунель, створений тупим шляхом
в тканинах щоки, проводять в ротову порожнину і вшивають в краї рани,
створеної на слизовій щоки.
Г.А.Васільєв пропонує після видалення з рубцевих тканин залишеної
частини протоку, підшивати його до язикоподібного клаптя, викроєного на
слизовій оболонці щоки. Язикоподібний клапоть викроюють основою вперед і
проводять через вертикальний розріз, зроблений біля переднього краю
жувального м’язу. Для подовження протоку користуються трубочкою,
сформованою з клаптя за Тіршем.
Рентгенотерапію корисно проводити в тих випадках, коли пластична
операція не показана через рубцеві зміни тканин привушно-жувальної
ділянки.
Література:
И. Ф. Ромачева и соавт. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.:
Медицина, 1987.
Ю. І. Бернадський. Основи хірургічної стоматології. Київ, 1989.
Н. М.Александров. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия.
Ленинград, 1985.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
