Лекція

Ураження легень при спадковій патології. Вроджені вади розвитку
бронхолегеневої системи у дітей. Особливості клініки, діагностики.
Принципи лікування, диспансеризації

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Вступ. Актуальність проблеми. Класифікація.

Етіологія, патогенез, клініка, перебіг:

рецидивуючого бронхіту;

хронічного облітеруючого бронхіоліту;

хронічного бронхіту;

бронхоектатичної хвороби;

аномалій розвитку бронхолегеневої системи;

спадково детермінованих захворювань з переважним ураженням легень.

Сучасні підходи до лікування хронічних неспецифічних захворювань у
дітей. Диспансеризація.

Ключові слова: діти, хронічне запалення, легені, аномалії розвитку,
спадкова патологія, терапія.

В сучасних складних соціальних та екологічних умовах має місце виражена
тенденція до росту і поширеності захворювань органів дихання (ЗОД) у
дітей, важкості їх перебігу, схильності до хронізації, що в свою чергу
зумовлює високу інвалідність дітей.

В останні роки відмічається явна тенденція до зміни патоморфозу, а
відповідно до клініки, перебігу неспецифічних захворювань органів
дихання як гострих, так і хронічних. Це зумовлено зміною
реактивностості дитячого організму (ростом випадків первинних часткових
та вторинних імунодефіцітних станів), появою нових збудників, мутацією
уже відомих, впливом складних соціальних та екологічних факторів. В
сукупності це привело до росту частоти та тяжкості захворювань органів
дихання у дітей за рахунок швидкого прогресування пневмофіброзу та
гнійних ускладнень. В результаті має місце зростання частоти затяжного
перебігу гострої пневмонії та її хронізації, що визначає соціальну
дезадаптацію дітей і відповідно ранню їх інвалідність.

В структурі неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ) найбільшу долю
займають рецидивуючий та хронічний бронхіт.

Згідно класифікації бронхолегеневих захворювань у дітей.

Бронхіт – запальне захворювання бронхів вірусної або
вірусно-бактеріальної етіології. Бронхіти за механізмом розвитку
поділяються на первинні і вторинні.

При первинному бронхіті запальний процес локалізується у інтактних
бронхах, при вторинному – він є ускладненням інших захворювань
(муковісцидоз, синдром циліарної дискінезії, бронхіальна астма, аномалії
розвитку бронхолегеневої системи, дефіцит альфа-1-антитрипсину, спадкові
захворювання легень, ін.).

За характером запального процесу слизової трахеобронхіального дерева
бронхіти (ендобронхіти) поділяємо на: катаральні, катарально-гнійні,
гнійні, атрофічні.

Патологічний процес слизової одночасно може локалізуватись на слизовій
глотки, гортані, трахеї, бронхів при низхідному поширенні запального
процесу чи розвиватись одночасно.

Форми бронхіту: гострий, рецидивуючий, хронічний.

Рецидивуючий бронхіт (РБ) – повторення епізодів бронхіту два і більше
разів на рік протягом 1-2 років без клінічних проявів обструкції,
відсутністю незворотніх морфологічних змін та довготривалістю проявів
(два тижні і більше).

Фази патологічного процесу: загострення, ремісія.

Хронічний бронхіт – хронічне поширене запальне ураження бронхів з
перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком
склеротичних змін у більш глибоких шарах слизової бронхів.

Фази процесу: загострення, ремісія.

Хронічний облітеруючий бронхіт – хронічне запальне захворювання бронхів
вірусної або імунопатологічної природи, яке розвивається у результаті
облітерації бронхіол, артеріол однієї або кількох ділянок легень, що
призводить до порушення легеневого кровообігу та розвитку емфіземи.

Фаза: загострення, ремісія.

Рецидивуючий бронхіт.

В структурі хронічних неспецифічних захворювань легень РБ займає
найбільшу долю (22-50%). Частота РБ неоднакова у різних регіонах і
зростає досить швидко у промислових регіонах. Серед промислових викидів
в атмосферу для розвитку патології органів дихання найбільше значення
мають окиси азоту і сірки.

В патогенезі повторних епізодів бронхіту у дітей мають значення:
ендогенно-конституційні, вік, коли вперше захворіла дитини, що дало
поштовх наступним рецидивам захворювання; супутні захворювання, зокрема
патологія верхніх дихальних шляхів, інфікування паличкою туберкульозу,
імунологічна реактивність дитини, генетичні фактори, екзогенні фактори
(клімат, забруднення атмосфери промисловими викидами), соціальні
фактори, які визначають домашній мікроклімат (пасивне куріння,
відвідування дитячих колективів, житлові умови, ін.).

Серед дітей з РБ переважають діти дошкільного і молодшого шкільного
віку. Вивченя генеалогічного анамнезу констатує наявність різних
хронічних захворювань органів дихання у 3-4 поколіннях у 40-45%
випадків, алергічні захворювання у 13-15% випадків. Важливо відмітити,
що майже у половини матерів хворих дітей були гестози вагітності,
соматична патологія. У 25% випадків діти народились з пренатальною
гіпотрофією. У 70% випадків виявлено аномалії конституції, серед яких
майже половину складають ексудативно-катаральний та лімфатичний діатез.

Майже у всіх дітей першим епізодом є вірусна респіраторна інфекція, яка
у половини ускладнилась гострою пневмонією. Значеея вірусної інфекції
зростає при повторних епізодах захворювання, так як це супроводжується
значним зниженням імунологічної реактивності, зокрема системи місцевого
захисту. Помимо цього, персистенція вірусів, уражаючи ядерні стуктури
клітин, зумовлює їх метаплазію, дає поштовх до аутоімунних реакцій.
Стабільне зниження показників усіх ланок імунітету виявляємо у 8-20%
випадків, частота їх зростає з віком. Дітям з РБ більш властиве зниження
показників місцевого імунітету.

Діагностується у цієї категорії хворих порушення в системі
протеази-інгібітори протеаз у сироватці крові, бронхіальному секреті.

Про можливу генетичну детермінованість цієї ферментопатії свідчать
виявлення маркерів патологічних генів недостатності ?1-АТ. Поглиблене
вивчення цієї групи хворих виявило у частини із них стійкі запальні
зміни усіх шарів стінки бронха, які зберігаються в періоді клінічної
ремісії.

Неоднозначні результати отримано при бронхологічному обстеженні, в
періоді загострення в усіх має місце ендобронхіт, в т.ч. гнійний, навіть
атрофічний.

Клініка загострень РБ характеризується бронхітичним синдромом,
інтоксикацією, дихальною недостатністю (ДН). Часто загострення мають
схильність до затяжного перебігу. Це спостерігається, як правило, при
гнійному, атрофічному ендобронхіті. При атрофічних змінах слизової
характерні середньо-дрібнопухирцеві хрипи з двох сторін, ніжні,
незвучні, особливо у верхніх відділах легень, хоч вони визначаються у
середніх та нижніх зонах. Катаральні симптоми зберігаються і у періоді
відносної клінічної ремісії. Як правило, при РБ діти виділяють небагато
мокротиння, а дошкільнята переважжно її ковтають. В періоді ремісії
зберігаються симптоми загальної інтоксикації. З віком при кожному
наступному періоді загострення зростають порушення в системі зовнішнього
дихання, які поєднюють зміни вентиляції, бронхіальної прохідності та
зниження регіонарної вентиляції і кровотоку, які виявляються значно
раніше, ніж при рентгено-бронхологічному дослідженні. В класичному
варіанті ознак пневмосклерозу, емфіземи легень не повинно бути.

Перебіг РБ у класичному варіанті є сприятливим, без незворотніх
морфологічних і функціональних змін в бронхолегеневій системі у періоді
клінічної ремісії, можливий сприятливий перебіг і повне виздоровлення.
При умові правильного лікування можлива стабілізація запальних
функціональних і початкових морфологічних порушень, а також і зворотній
їх розвиток в результаті високих репаративних можливостей дитячого
організму.

Діагностика. Диференційна діагностика.

Анамнез. Особливості перебігу загострень (клініка, порушення в системі
зовнішнього дихання, результати бронхоскопії, рентгенологічного
обстеження).

Стан дитини в періоді клінічної ремісії (клініка, функція зовнішнього
дихання – ФЗД).

Імунограма в періоді загострення та ремісії, вивчення системи місцевого
захисту.

Рівень ?1-АТ в динаміці.

Хлориди поту в динаміці (особливо при відставанні у фізичному розвитку,
поєднанні із патологією органів травлення).

Реакція Манту.

При частих загостреннях із схильністю до затяжного перебігу необхідно
виключити гіпоплазію легень, аномалії поділу бронхів, синдром циліарної
дискінезії.

Принципи лікування.

Загострення.

— АТБ з урахуванням посіву мокротиння чи бронхіального секрету. В даний
час перевагу надаємо пеніцилінам 4-5 покоління, макролідам нових
поколінь, фторхінолонам. Широкий спектр дії властивий антибіотику
рослинного походження – умкалору.

Фаготерапія (особливо ефективна при високій резистентності флори).

Еубіотики.

Антиоксиданти: токоферол, аскорбінова кислота, теком.

Покращення мікроциркуляції: курантил, ксантінол нікотинат, трентал,
предуктал.

Протизапальна терапія: тіосульфат натрію 30% -1 мл/рік життя в/в,
гумізоль, ФІБС, скловидне тіло. Ці препарати мають і розсмоктуючу дію.

Відхаркуючі. Муколітики: ацетилцистеїн, лазолван. Останній також
стимулює синтез сурфактанту, очищає ДБ, потенціює АБТ, знижує
гіперреактивність бронхів.

Позиційний дренаж, масаж грудної клітки у дренажному положенні, дихальна
гімнастика.

Апаратна фізіотерапія з урахуванням фази загострення, характеру
ендобронхіту. При нормалізації температури тіла призначаємо електрофорез
магнію, йоду, новоіманіту, при виздоровленні – нікотинової кислоти,
лідази. В період виздоровлення, особливо у дітей старше 6-7 років,
доцільно поєдювати різні методи апаратної фізіотерапії: ІКВ на грудну
клітку з наступним електрофорезом лікарських препаратів, ДМХ з
наступним електрофорезом, СМТ-форез лікарських препаратів.

З метою стимуляції синтезу власних антитіл назначаємо вакцини (витяжки
різних мікробних тіл): бронхомунал, рибомуніл, IRS-19.

В періоді клінічної ремісії санаторно-курортне лікування (Карпати,
Крим), де продовжується дихальна гімнастика, масаж, плавання, лікування
залишкових запальних змін у легеневій тканині.

Аналіз перебігу РБ ( за даними проф. Рачинського) у половини наступає
повне виздоровлення;

— у дітей, які хворіють з раннього віку РБ трансформується у
бронхіальну астму (~12%).

Спостереження К.Ф.Ширляєвої констатують, що РБ у 30% випадків
трансформується у хронічний бронхіт (ХБ) у зрілому віці, у 1-15% — у
бронхіальну астму, у 4-5% бронхоектатичну хворобу. В той же час, в силу
інтенсивного метаболізму та великих репаративних можливостей дитячого
організму можливий зворотній розвиток деформації бронхіального дерева.

Хронічний бронхіт.

первинний – у випадку виключення муковісцидозу, бронхіальної астми, вад
розвитку бронхолегеневої системи, синдрому ціліарної дискінезії;

вторинний – ускладнення або клінічна маніфестація вроджених аномалій
розвитку (АР) бронхолегеневої системи, спадкових захворювань легень,
ферментопатій.

Н.Р.Палеєв виділяє основні критерії (ХБ): дифузний характер ураження
бронхіального дерева, хронічний прогресуючий перебіг захворювання з
періодами загострення та ремісії, перевага серед клінічних симптомів
кашлю з виділенням мокротиння, задишки.

Проблема ХБ, як самостіного захворювання, постає у дітей, які перенесли
оперативне лікування з приводу бронхоектатичної хвороби, аномалій
розвитку бронхолегеневої системи (локальних) і продовжують хворіти.

Підставою для виділення ХБ у самостійну нозологічну форму у педіатричній
практиці стало:

збереження постійного продуктивного кашлю, в тому числі і в періоді
клінічної ремісії захворювання;

симптоми гнійної інтоксикації і гіпоксії;

постійний запальний процес у слизовій бронхів, дифузні ураження усіх
сегментів бронха, в т.ч. і склеротичні, які визначають стабільні
катаральні симтпоми в легенях;

глибокі порушення вентиляції та кровотоку;

метаболічний та імунний дисбаланс.

Серед багаточисленних можливих факторів в генезе ХБ перевага належить:

пасивному курінню дітей;

забруднення атмосфери промисловими викидами, серед яких найбільше
значення мають окиси азоту та сірки;

дисбалансу протеаз і антипротеаз;

інфекції (вірусно-бактеріальній, мікоплазменній, ін.).

Однак, інфекція має посереднє значення для хронізації запального процесу
в бронхах: за даними проф.С.В.Рачинського провідним є вплив екзогенних
факторів (промислових викидів), зниження системи місцевого захисту.

Підставою для виділення ХБ у дітей в окрему нозологічну одиницю були
результати динамічного обстеження за дітьми з РБ, який супроводжувався
торпідним перебігом гнійного ендобронхіту.

Проблема ХБ, як самостійного діагнозу постає у дітей, які перенесли
оперативне лікування з приводу бронхоектазів, АР бронхолегеневої системи
і продовжують хворіти. Збереження продуктивного кашлю, постійні
катаральні симптоми в легенях, симптоми гнійної інтоксикації і гіпоксії,
постійний запальний процес в слизовій бронхів, дифузні ураження усіх
елементів стінки бронха, глибокі порушення вентиляції і кровотоку,
метаболічний та імунний дисбаланс є підставою для перегляду проблеми
первинного ХБ у дітей. Однак у дітей з перебігом захворювання по типу
первинного ХБ, на відміну від дорослих, в процесі лікування можлива
стабілізація процесу і прогресування не відмічається.

В сучасній соціально-екологічній ситуації при значній зміні реактивності
дитячого організму вимагає подальшого вивчення проблема ХБ. Якісні зміни
виникають при ЗОД в значній мірі визначає важкість їх перебігу і
прогноз. Гнійний ендобронхіт є ознакою глибокого ураження бронхів при
запальному процесі і критерієм значних порушень механізму захисту
легень. Розвиток постійно персистуючого запалення в стінці бронхів веде
до прогресування пневмосклерозу з наступною деформацією бронхів
локального чи дифузного характеру. Вказані особливості перебігу
бронхо-легеневого процесу з гнійним ураженням слизової були підставою до
поглибленого вивчення цієї категорії хворих.

Необхідно відзначити, що у дітей з ХБ і гнійним ендобронхітом значно
частіше, ніж серед загальної популяції хворих незалежно від характеру
запалення в бронхах, виявлено обтяжений генеалогічний анамнез:

зв’язок захворювання у 2-3 поколіннях, частіше по 2 лініях;

гестози вагітності у матерів екстрагенітальна патологія;

неінфекційні захворювання легень у новонароджених (15%);

пологові травми;

недоношеність;

аномалії конституції з різними проявами алергії (дитяча екзема,
атопічний дерматит, харчова, медикаментозна алергія) — 30%.

Синдром бронхоспазму під час респіраторних захворювань (30%);

Початок захворювання майже у половини дітей (40%), мав місце на першому
році життя, (пневмонії, бронхіти), причому у 10% випадків пневмонії
усклюднювались бактеріальною деструкцією легень. Тільки у 20% випадків
захворювання почалось у віці 3-6 років, решти – у 2-3 річному віці.

У дощкільному віці у багатьох дітей виявляли гнійне запалення слизової
бронхів, в періоді клінічної ремісії зберігався малопродуктивний кашель,
помірно виражені симптоми інтоксикації.

Перичислені критерії вивчення анамнезу у дітей з ХБ і гнійним
ендобронхітом не виявляє істотної різниці з бронхоектатичною хворобою.

При клінічному дослідженні характерно: виражені симптоми загальної
інтоксикації (підвищена втома, слабість, знижений апетит, пітливість),
симптоми “годинникового скла”, “барабанних паличок”. Множинні стигми
дизембріогенезу (30%) є одним із чинників генетичної детермінованості
захворювання. Характерним є кашель з виділенням гнійного мокротиння, але
на відміну від бронхоектатичної хвороби, вона відходить у невеликій
кількості, пльовками. Фізикальні дослідження виявляють неоднорідну
картину: тимпаніт, укорочення перкуторного звуку. В проекції укорочення
дихання є ослабленим, виявляємо катаральні симптоми, часто у вигляді
дифузних вологих та сухих хрипів. Під час радіорентгенологічного
дослідження виявлено ознаки дифузного пневмофіброзу у вигляді
крупнопетлистої деформації легеневого малюнку, емфіземи легень (ЕЛ,
~70%). Ураження плеври були у вигляді плевродіафрагмальних зрощень,
облітерації синусів, потовщення костальної її частини (50%). У третини
дітей виявлено локальний пневмофіброз із зменшенням долі в об’ємі. Це
зумовило зміщення кореня легень. Бронхографія виявлена у всіх дітей в
деформацію бронхів по типу деформуючого бронхіту з різним об’ємом
ураження. Збільшення дуги і конусу легеневої артерії мало місце частіше
у дітей з двобічною деформацією бронхів.

У цієї категорії хворих завжди виявляємо значні зміни під час
електрокардіографії і порушення метаболізму, перевантаження правих
відділів серця (~ 50%), порушення ритму (70%).

Наведені дані дають підставу трактувати це захворювання як ХБ.

Мікробіологічне дослідження бронхіального секрету частіше виявляє
монокультуру, ніж при бронхоектатичній хворобі. За час спостереження (з
1980р.) переважає умовно-патогенна флора. Зростає частота висіву
клебсієли (60%), поява Citrobacter (23%), висів пневмококу (~30%),
зросла частота висіву золотистого стафілококу (40%). Гриби роду Candida
виявлені у третини дітей в бронхіальному секреті. Незалежно від
характеру мікрофлори звертає увагу висока резистентність її до
антибіотиків.

При наявності гнійного запалення в бронхах запальні зміни клітинного
складу периферичної крові виявлені у 25-30% випадків (лейкоцитоз, зсув
формули вліво). Біохімічні тести запалення (сіалові кислоти, серомукоїд,
гаптоглобін) майже не змінені що є критерієм зниженої реактивності
організму. В результаті тривалої інтоксикації виснажується система
інгібіторів протеаз.

У дітей з гнійним ендобронхітом при ХБ значно частіше виявлено глибокі
порушення в системі як гуморального (зниження рівня IgА і G) так і
клітинного імунітету (зниження Т-л за рахунок Тh).

Дифузні зміни в легенях та гнійний характер ендобронхіту визначають
складні порушення в системі зовнішнього дихання (80%). Характерним є
складні і значно виражені порушення бронхіальної прохідності на всіх
рівнях, але ізольованого порушеннях певних рівнів бронхіального дерева
не виявлено. При цьому переважає обструкція на рівні дрібних та середніх
бронхів. Компенсація здійснюється шляхом гіпервентиляції досить
неекономним шляхом (збільшується частота дихання).

Важливо відмітити значні регіональні порушення вентиляції і кровотоку.
Останні при радіоізотопному дослідження із ксеноном-133 виявляли значно
частіше, ніж при рентгенографії. Слід звернути увагу особливо на
порушення (зниження) регіонарного кровотоку у 80%, з такою ж частотою
виявлено вентиляційно-перфузійні порушення.

Спостереження за цими дітьми на протязі кількох років констатує
стабільність порушень в системі зовнішнього дихання, дисімуних порушень,
хоч повторні курси лікування зумовили ліквідації гнійного ендобронхіту у
більшості хворих. Не виявлено прогресування пневмосклерозу при
рентгенологічному дослідженні. Повного вилікування не спостерігалось,
хоч у третини дітей наступила стабілізація процесу ФЗД нормалізувалась
тільки у половини дітей. Поскільки зберігаються перечислені вище
порушення гомеостазу, пневмофіброз з його виявом у складних порушеннях в
системі зовнішнього дихання, з боку серцево-судинної системи, то ці діти
складають групу ризику відносно подального розвитку захворювання.
Майже у третини дітей захворювання за весь час спостереження протікало
як хронічний гнійно-обструктивний бронхіт з тенденцією до прогресування
за рахунок наростання обструкції на рівні дрібних бронхів. І у решти
дітей (~40%) захворювання трактується як хронічний простий бронхіт.

Отримані результати досліджень дають підставу для перегляду
класифікації ЗОД у дітей і внести ХБ як самостіний діагноз. Отже, є
підстава вважати патологію з клінічними ознаками ХБ диференційовано,
виділяючи контенген дітей з ознаками морфологічних змін в
кардіореспіраторній системі і активного гнійного запалення в бронхах. В
той же час діти з ХБ вимагають регулярного патогенетичного лікування з
метою стабілізації і попередження прогресування процесу у частини
хворих.

Облітеруючий бронхіоліт (ОБ) традиційно розглядається як тяжке
прогресуюче захворювання легень. Облітеруючий бронхіоліт — рідка
патологія з групи “захворювань дрібних дихальних шляхів”. До бронхіол
відносимо дихальні шляхи, діаметр, яких менший 2-3 мм, які не мають
хрящових кілець і слизистих залоз. Виділяємо термінальні (мембранні) і
респіраторні бронхіоли відносимо до повітреносних дихальних шляхів,
стінки яких містять гладкі мязи. Стінки респіраторних бронхіол містять
війчасті епітеліальні клітини і альвеоцити і не містять гладких м’язів і
тому респіраторні бронхіоли відносимо до перехідних дихальних шляхів —
зони приймають участь і у проведенні повітря, і у газообміні. Площа
перерізу дрібних бронхів (ДБ) складає 53-186 см3 і в багато разів
перевищує площу трахеї (3-4см3) і крупних бронхів (4-10 см3). На долю ДБ
припадає 20% від загального опору дихильних шляхів. Тому ураження ДБ на
ранніх етапах може протікати безсимптомно без змін традиційних
функціональних тестів.

Причини облітеруючого бронхіоліту (ОБ).

Інфекція (частіше у дітей перших двох років життя): аденовірус (3,7,21
тип), RSV, CMV, у старших дітей причиною облітеруючого бронхіоліту
виявлено Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumonia, грип А, кір,
кашлюк. При постінфекційному облітеруючому бронхіоліті морфологічною
основою є розростання грануляційної тканини із стінки в просвіт
бронхіоли.

Ускладнення медикаментозної терапії (купреніл, препарати золота,
сульфасалазін).

Інгаляції токсичних речовин (окисли азоту, сірки, луги, кислоти, ін.).

ДЗСТ (СЧВ, ЮРА, синдром Шегрена).

Синдром Стівенса-Джонсона.

Ускладнення променевої терапії.

Запальні захворювання кишківника.

Ідіопатичний (криптогенний) ОБ.

Посттрансплантаційні ускладнення (пересадка легень, комплексу
легені-серце, кісткового мозку).

Клініка ОБ в значній мірі залежить від його причини. Захворювання
розвивається гостро на фоні вірусної інфекції, інгаляції токсичних
речовин або поступово, після світлого проміжку – при ДЗСТ, після
трансплантації. При цьому прогресуюча задишка є кардинальним симптомом
захворювання. Спочатку задишка виникає при фізичному навантаженні,
надалі спостерігається в спокої, швидко наростає диспное. Задишка часто
супроводжується малопродуктивним кашлем. При аускультації на ранніх
стадіях розвитку захворювання вислуховуються інспіраторний “писк”, однак

в міру наростання гіпервентиляції легень дихання стає ослабленим,
катаральні симптоми зникають. В окремих випадках (переважно у старших
дітей) дебют захворювання нагадує клініку вірусного бронхіту: гострий,
підгострий початок, сухий кашель, свистяче дихання, субфебрильна
температура тіла. Симптоматика при цьому має “застиглий” характер –
відсутність позитивної динаміки. Часто в процес втягуються КБ, що
клінічно маніфестує симптомами бактеріальної інфекції або бронхоектазів.
У дітей з ОБ часто виявляємо колонізацію дихальних шляхів Pseeudomonos
aeruginosa i Aspergillus fumidatus. Симптомами бактеріальної
суперінфекції є висока гарячка і продуктивний кашель. Прогресування
захворювання має скачкоподібний характер – періоди погіршення загального
стану і функціональних параметрів чергуються з періодами відносно
стабільного стану. На пізніх стадіях захворювання розвивається дифузний
теплий ціаноз, виражене напруження допоміжних респіраторних м’язів шиї,
“пихтяче” дихання.

Стандартні рентгенограми органів грудної клітки виявляють
гіпервентиляцію, емфізему, рідше- слабо виражену дисемінацію по
вогнищево-петлистому типу. Інколи легеневі поля зменшені (при синдромі
Мак-Леода). При комп’ютерній томографії органів грудної клітки зміни
виявляємо у більшості хворих: перибронхіальне запалення, фіброз,
ендоброхіальний розвиток грануляцій зумовлюють потовщення стінок
бронхіол і вони починають візуалізуватись. Це є прямі ознаки ОБ: дрібні
розгалужені затемнення (центролобулярні вузлики), що відображають
потовщення бронхіол, слизисті пробки, бронхіолоектази (10-20%). До
непрямих симптомів належать бронхоектази, які при синдромі Мак-Леода
діагностуємо у 30-100% випадків.

Облітерація бронхіол супроводжується спазмом судин малого кола
кровообігу внаслідок локальної гіпоксії. На видосі ділянки паренхіми
легень, які відповідають незміненим бронхіолам, розцінюються як більш
щільні, тоді як уражені ділянки залишається емфізематозними
(облітерація бронхіол порушує повну евакуацію повітря – феномен
“повітряної” ловушки). В результаті різниці пневматизації нормальних і
уражених відділів паренхіми легень, перерозподілу кровотоку в бік
неуражених сегментів створюється симптом “матового скла”. Це дає
можливість відрізнити ОБ від бронхіальної астми – після інгаляцій
бронходилататорів симптом “повітряної” ловушки зменшується або зникає.

Функція зовнішнього дихання.

Сплющена крива “потік-об’єм”, знижені швидкісні потокові показники,
підвищені статичні легеневі об’єми. Обструкція як правило, незворотна.
Найперше знижується FEF 25-75 при відносно нормальній величині FEV1
надалі знижується форсована життєва ємність легень (FVС), що
супроводжується значним підвищенням залишкового об’єму легень (RV).
Знижується загальна ємність легень (TLC), а дифузійна здатність легень
(DLCO) помірно знижена.

Зміни газового складу артеріальної крові виявляються у гіпоксемії і
гіпокапнії.

Бронхоскопія є малоінформативною, так як патологічні зміни локалізуються
дистальніше доступних огляду відділів бронхів. Однак при цьому
виконується трансбронхіальна біопсія легень забором кількох (6-12)
біоптатів. Цитограма лаважної рідини не є інформативною. Більше значення
має визначення цитокінів (IL-2, IL-6, TNF-?), які відображають процеси
імунної активації і запалення дихальних шляхів. Однак і вони не є
достатньо чутливими.

Отже, діагноз постінфекційного ОБ ґрунтується на сукупності симптомів:

тяжкі респіраторні інфекції з бронхообструктивним синдромом в анамнезі;

стійкі вологі дрібноміхурцеві хрипи на фоні ослабленого дихання,
рецидивуючий бронхообструктивний синдром;

одностороннє збіднення легеневого малюнку, зменшення розмірів легеневого
поля, позитивний симптом “ повітряної ловушки”;

незаповнені контрастом бронхи на рівні генерацій 5-6 порядку і нижче при
бронхографії;

виражене зниження легеневої перфузії при ізотопній сцинтіпневмографії;

стійкі порушення вентиляції з перевагою ураження ДБ.

Перебіг ОБ. Варіанти захворювання: тотальний, однобічний вогнищевий,
двобічний вогнищевий, частковий варіант.

У дітей раннього віку при тривалості захворювання 1-2 роки відмічено
часті рецидиви (> 5 разів в рік) з розвитком задишки, “шумного” дихання
за рахунок подовженого видиху і двобічних сухих хрипів. Дрібнопухирцеві
вологі хрипи (частіше односторонні) мають постійний характер. В цьому
періоді захворювання нагадує бронхіальну астму з
безперервно-рецидивуючим перебігом.

У дітей з тотальним варіантом захворювання швидко наростають симптоми
легеневої гіпертензії.

Діти дошкільного віку переносять загострення рідше (3-4 рази в рік),
які також супроводжуються бронхообструктивним синдромом. Однак задишка
виникає рідше, на перший план виступають стабільні звучні
дрібноміхурцеві хрипи на фоні ослабленого дихання в ураженій легені.
Симптоми легеневої гіпертензії є у половини дітей.

У школярів загострення виникають рідко (не >2 рази в рік) з помірно
вираженим бронхообструктивним синдромом. Задишка при фізичному
навантаженні є рідко. У більшості дітей (з одностороннім ураженням)
зменшується кількість вологих хрипів в легенях, вони стають глухими.
Рідко є кровохаркання. У підлітків розвивається правошлуночкова
недостатність. Наростає емфізема при рентгенологічному обстеженні. В
окремих дітей з тотальним і однобічним вогнищевим варіантом
гіпервентиляція здорової легені може привести до утворення
медіастінальної грижі і розвитку сколіозу грудного відділу хребта.

Для постінфекційного ОБ не є характерним стабільність змін бронхіального
дерева і відсутність їх прогресування. При цьому переважають значні
порушення в системі зовнішнього дихання – ВН3 без тенденції до зменшення
чи наростання. Однак перфузійні порушення зменшились – покращилось
кровопостачання на 30% у порівнянні з вихідним рівнем. При цьому
перфузія залишається зниженою і складає 30-50% від нормальних величин.
Значні порушення перфузії сприяють розвитку легеневої гіпертензії,
морфофункціональним змінам правого шлуночка. Такі порушення вентиляції і
ранній розвиток легеневого серця є причиною ранньої інвалідності і
серйозного прогнозу захворювання.

Лікування: терапією вибору є глюкокортикоїди: 1-1,5 мг/кг м.т.
внутрішньовенно 3-5 днів при тяжких формах ОБ. Ефективними є інгаляційні
ГК, особливо при відсутності ефекту від системних ГК. При цьому зразу
відмічаємо ефект зменшення кашлю, епізодів свистячого дихання
(будесонід, флютіказон). Противірусні препарати.

Перспективним напрямом терапії ОБ є використання селективних ?2
-агоністів (сальбутамол, вентолін, беротек), М-холінолітиків
(антровент), комбінованих препаратів (беродуал, серетід, комбівент).

Посттрансплантаційний ОБ – імуносупресивні препарати: Таcrolimus,
Mycopholate Mjfetil (MMF), Sirolimus, інгаляції циклоспоріну А.

Згідно прийнятої класифікації НЗЛ у дітей бронхоектатична
хвороба – це вроджене або набуте захворювання з прогресуючим ураженням
бронхів, яке характеризується інфекційно-запальним хронічним процесом,
що призводить до деформації бронхів у вигляді патологічного розширення з
порушенням їх дренажної функції, крово- та лімфообігу.

Форми захворювання: легка, середньої важкості, тяжка, ускладнена.

Періоди хвороби: загострення, ремісія.

Локалізація процесу: однобічна, двобічна, обмежена (сегмент, доля) та
поширена з вказівкою локалізації та характеру ендобронхіту.

Види бронхоектазів: циліндричні, мішковидні (кистоподібні), змішані.

По суті і термінологічно розрізняємо “бронхоектази” та “бронхоектатичну
хворобу”. Бронхоектази – сегментарне розширення бронхів, зумовлене
деструкцією або порушенням нервово-м’язевого тонусу їх стінок внаслідок
запалення, дистрофії, склерозу або гіпоплазії структурних елементів
бронхів.

Вперше бронхоектази описав Лаенек у 1819 р. У 20-их роках ХХ ст. (1922
р.) Sicard i Forestier ввели в клініку бронхографію, у нас –
С.Рейнеберг та Б. Каплан у 1924 р.

Бронхоектази розрізняємо як первинні, які є основним морфологічним
субстратом патологічного процесу і визначають у хворих певний
симптомокомплекс, та вторинні (виникають як ускладнення або прояв інших
захворювань).

Первинні бронхоектази, як правило розвиваються внаслідок перенесених у
дитячому віці гострих інфекцій бронхолегеневої системи, після аспірації
стороннього тіла. У 12-15% випадків у дітей з бронхоектатичною хворобою
причиною захворювання були корева та кашлюкова пневмонія.

Вторинні бронхоектази розвиваються у дітей на грунті аномалій розвитку
бронхолегеневої системи, синдромі недостатності війчастого епітелію,
спадкових захворюваннях (муковісцидозі), синдромі недостатності
альфа-1-антитрипсину, туберкульозі. Частота вторинних бронхоектазій у
дітей складає від 10 до 20-60% випадків за даними різних авторів в
зв’язку з складністю діагностики.

У формуванні бронхоектазів основним патогенетичним механізмом є
запалення стінки бронхів та порушення дренажної функції їх рівнозначно:
поверхневий бронхіт?панбронхіт, перибронхіт з перибронхіальною
пневмонією? деформуючий бронхіт з руйнуванням еластичного каркасу,
розлади гемо-,лімфодинаміки.

Важливу, визначальну роль у формуванні бронхоектазів мають(як вторинних,
так і первинних) мають генетично детермінована неповноцінність
бронхіального дерева (вроджена “слабість” брон-хіальної стінки,
недостатній розвиток гладких м’язів, еластичної, хрящевої тканини,
недостатність системи місцевого захисту), які в сукупності сприяють
хронізації запального процесу. Виділення дизонтогенетичних
бронхоектазій, зумовлених постнатальним розширенням бронхів (в генезі
розвитку яких важливе значення має недостатність системи сурфактанту) з
вродженою неповноцінністю бронхолегеневої тканини ще залишається
дискусійним питанням.

Один із основоположників вчення про бронхоектатичну хворобу
А.Я.Цигельник вирішальний момент у формуванні бронхоектазів відводить
ателектазу з наступним пневмофіброзом та прогресуванням запального
процесу в бронхах до звиразкування і деструкції м’язево-еластичного шару
та хряща, деформацією просвіту бронхіол. Утворенню ателектазу з
наступним розвитком бронхоектазів сприяє також інактивація сурфактанту
внаслідок запалення у паренхімі легень. Істотне значення має порушення
трофіки бронхіальної стінки, розлади гемо-, лімфодинаміки.

Вроджені бронхоектази – результат неправильного розвитку бронхіального
дерева з аномалією основних структурних елементів стінки бронха (хрящ,
залози). Вроджені бронхоектази називають кістами. Справжні кісти легень
– це порожнини у легеневій тканині, які виходять із бронхіальної стінки
та наповнені повітрям або рідиною.

Залежно від стану навколишньої легеневої паренхіми виділяємо три види
бронхоектазів:

бронхоетази серед повітряної легеневої тканини;

бронхоетази зі запально-склерозовоною та деформованою легеневою
тканиною;

бронхоектази з ателектазом респіраторної тканини.

За морфологічними ознаками бронхоектази поділяємо на:

ретенційні (внаслідок зниження м’язевого тонусу бронхів – прогресування
деформуючого бронхіту, рідше – при гіпоплазії м’язів бронха у ранньому
дитячому віці).

Деструктивні (як правило, мішковидні) характеризуються гнійним
розплавленням стінки бронха на всю глибину, подальшим розвитком
склерозу, зникненням гладких м’язів, залоз, хряща, еластичних волокон та
втягненням респіраторної тканини (перифокальна пневмонія, склероз,
емфізема).

Ателектатичні бронхоектази за будовою подібні з вродженими кістами
легень, однак відрізняються великою різноманітністю розмірів та форми
порожнин.

Деструкція стінки наступає тільки при обтурації просвіту бронха
стороннім тілом.

Хронічний запальний процес веде до розвитку пневмофіброзу з наступною
редукцією судин МКК і розвитком легеневої гіпертензії, синдрому
легеневого серця, хронічної гіпоксії.

Легенева гіпертензія – це стан гемодинаміки в легенях, при якому тиск у
легеневій артерії перевищує 30/15мм.рт.ст. (легенева артеріальна
гіпертензія). Венозна легенева гіпертензія передбачає підвищення тиску у
лівому передсерді понад 8-10мм.рт.ст. Halmagyi (1957 р.) виділяє
капілярну легеневу гіпертензію, коли систолічний легеневий капілярний
тиск перевищує 8 мм.рт.ст.

Синдром легеневої гіпертензії у дітей є складною проблемою
пульмонології, так як в значній мірі визначає важкість форми
захворювання та несприятливий його прогноз, тактику лікування.

Класифікація ЛГ(І.Х.Рабкін,1967)

Форма: первинна, вторинна.

За характером: активна, пасивна.

За перебігом: гостра, хронічна.

Причини.

Види легеневої гіпертензії: артеріальна, венозна, капілярна, змішана.

Клінічні групи.

За вираженістю: (Зернов М.Г.)

Ступінь Систолічний Діастолічний Середній тиск

І 25-40 16-30 26-45

ІІ 41-50 31-65 46-70

ІІІ 76-100 ?65 ?70

IV ?110

Причини ЛГ.

І. Лівошлуночкова недостатність:

артеріальна гіпертензія;

аортальні вади, коарктація аорти;

мітральна регургітація;

кардіоміопатії;

кардити.

ІІ. Підвищення тиску у лівому передсерді:

мітральний стеноз;

пухлина, тромбоз лівого передсердя;

трипередсердне серце, надклапанне мітральне кільце.

ІІІ. Обструкція легеневих вен:

медіастінальний фіброз;

легеневий венозний тромбоз.

ІV. Паренхіматозні захворювання легень:

А) хронічні:

ХОБ;

бронхоектатична хвороба;

АР, ураження серця при спадкових захворюваннях;

дисеміновані процеси легень (ІФА, саркоїдоз, туберкульоз).

Б) гострі:

РДС дорослого типу;

дифузний пневмоніт.

V. Захворювання системи легеневої артерії:

первинна легенева гіпертензія;

повторні або масивні емболії легеневої артерії;

тромбоз “in sifu” легеневої артерії;

системні васкуліти;

дистальний стеноз легеневої артерії;

збільшення легеневого кровотоку

а) ВВС зі скидом зліва направо (ДМШП, ДМПП, відкрита артеріальна
протока)

б) легенева гіпертензія зумовлена медикаментами.

VІ. ЛГ у новонароджених:

збереження фетального кровообігу;

хвороба гіалінових мембран;

діафрагмальна кила;

аспірація меконію.

VІІ. Гіпоксія, гіперкапнія:

проживання у високогірних районах;

обструкція верхніх дихальних шляхів (стороннє тіло, збільшені мигдалики,
синдром сонних обструктивних апное).

синдром гіповентиляції у повних осіб;

первинна альвеолярна вентиляція.

Причини гострої ЛГ:

ТЕЛА, тромбоз “in sifu”;

гостра лівошлуночкова недостатність любого генезу;

асматичний статус;

RDS, ГДН;

гостра пневмонія.

Причини хронічної ЛГ:

збільшення легеневого кровообігу;

підвищення судинного опору в легенях;

затруднений відтік крові з легеневих вен;

збільшений легеневий кровообіг зустрічається при ВВС (септальні дефекти,
відкрита артеріальна протока, відкритий передсердно-шлуночковий канал).

Підвищення судинного легеневого опору може бути як фізіологічним, так і
патологічним явищем. Легенева гіпертензія у здорових дітей зустрічається
в періоді новонародженості, при проживанні в умовах високогір’я.
Легенева гіпертензія є при первинній легеневій гіпертензії (синдром
Аерзи), емболії легеневих судин, системних захворюваннях сполучної
тканини, приступі задухи, асматичному статусі при бронхіальній астмі,
важкому перебігу пневмонії, хронічному обструктивному бронхіті,
бронхоектатичній хворобі.

Утруднення відтоку крові з легеневих вен має місце при вроджених
(фіброеластоз ендокарду, коартація аорти, атрезія лівого венозного
отвору), так і при набутих захворюваннях серця (кардити, перикардити,
мітральні і аортальні вади серця).

Помимо названих причин до легеневої гіпертензії призводять підвищення
в’язкості крові, зміна пружності судинної стінки легеневих артерій,
зростання швидкості надходження крові до легеневої артерії під час
систоли, зміна ємності судинного русла. Вазоконстрикцію визначають
гіпоксія, ацидоз, гіперкапнія (пряма дія на стінку судин).

Клініка: незалежно від причини суб’єктивні прояви майже однакові:

задишка (найшвидше появляється) спочатку при фізичному навантаженні,
надалі – в спокої. Підвищена втома, слабкість.

обморки (гіпоксія мозку);

кардіалгії (відносна коронарна недостатність в результаті гіпертрофії
правих відділів серця);

кровохаркання;

сиплість голосу;

болі в області печінки, набряки на нижніх кінцівках.

Об’ єктивно:

дифузний ціаноз;

симптом барабанних паличок і годинникового скла;

акцент ІІ тону над легеневою артерією;

систолічний шум над мечовидним відростком (відносна недостатність
трикуспідального клапану).

ЕКГ, УЗД: гіпертрофія правих відділів серця.

Гіпертонічні кризи в системі легеневої артерії:

різка задуха (частіше вночі, ввечері);

сильний кашель з прожилками крові;

ортопное;

дифузний виражений ціаноз;

збудження;

тахікардія;

пульсація а.pulm. у ІІ м/р;

вибухає conus а.pulmonalis (рентгенологічне обстеження);

пульсація правого шлуночка в епігастрії;

акцент ІІ тону над а.pulm.;

набухання і пульсація вен шиї;

вегетативні реакції ( urina spastica, самовільна дефекація);

рефлекс Плеша.

Легеневе серце.

Гіпертрофія і дилатація правих відділів серця в результаті гіпертензії
у МКК внаслідок ЗОД, ураження легеневих судин чи деформації грудної
клітки.

Гостре легеневе серце:

гостра пневмонія;

приступ задухи при бронхіальній астмі, астматичний статус;

клапанний пневмоторакс;

ТЕЛА.

Підостре легеневе серце.

Розвивається на протязі кількох тижнів, місяців:

дрібні емболії;

вузликовий периартериїт;

повторні приступи задухи при бронхіальній астмі;

ботулізм;

міастенія;

поліємієліт.

Хронічне легеневе серце.

Розвивається на протязі кількох років.

І. ЗОД: ХБ, ХОБ, бронхоектатична хворобба, бронхіальна астма, АР
бронхолегеневої системи (полікистоз), саркоїдоз, ІФА.

ІІ.Ураження грудної клітки: сколіози, деформація грудної клітки, парез
діафрагми, поліомієліт.

ІІІ. Ураження судин легень: первинна легенева гіпертензія, васкуліти
(алергічний, вузликовий, вовчуковий, облітеруючий), компресія стовбура
легеневої артерії пухлинами середостіння, аневризмою аорти.

Патоморфологія:

розширення діаметру стовбура легеневої артерії і її крупних гілок;

гіпертрофія м’ язевого шару стінки легеневої артерії;

гіпертрофія і дилятація правих відділів серця.

Отже, клініка бронхоектатичної хвороби визначається симптоми легеневої
гіпертензії, гнійної інтоксикації і гіпоксії.

Спільним для усіх перечислених є клініка хронічного гнійного
захворювання легень: хронічна інтоксикація і гіпоксія, дихальна
недостатність, кашель з виділенням гнійного мокротиння, періодичні
загострення захворювання.

Однак, в перебігу цих великих двох груп гнійних захворювань легень є
досить істотні відмінності.

У дітей з АР бронхолегеневої системи частіше, ніж при бронхоектатичній
хворобі, обтяжений спадковий анамнез, причому у 3-4 поколіннях, по двох
лініях (30-64%) гестози вагітності у два рази частіше мали місце у
матерів, які народили дітей з АР (відповідно у 60 і 30% випадків).
Недоношеність у три рази частіше була серед дітей з АР. Значно частіше
серед останніх були різні прояви алергії (медикаментозна, харчова,
атопічний дерматит).

Перший епізод захворювання у більшості дітей обидвох груп відмічається
на першому році життя і у половини із них – пневмонія періоду
новонародженості. Бронхоектази, які формуються після перенесеної в
неонатальному періоді пневмонії, як правило, двобічні, з великим
об’ємом ураження, і їх важко відрізнити від вроджених,так як порушється
постнатальна деференціація легеневої тканини. Після третього року життя
перший епізод захворювання у дітей з аномаліями розвитку дуже рідко
зустрічається. У дітей з вторинним гнійним процесом в легенях перебіг
захворювання важкий, безперервно рецидивуючий. Важкість визначається
об’ємом ураження та його характером, розвитком дихальної недостатності.
Кровохаркання мають місце у 20% випадків серед дітей з АР, за останні 10
років найчастіше серед усіх ЗОД у дітей. Великий об’єм ураження значна
деформація бронхів є однією з причин відходження великої кількості
мокротиння у дітей з АР. Тому у останніх завжди є виражений дефект маси
тіла, симптоми хронічної гнійної інтоксикації, у 80-90% випадків
виявляються малі аномалії розвитку (МАР) – не прямий симптом дисплазії
сполучної тканини. У більшості дітей виражена деформація грудної клітки.
В результаті тривалої гнійної інтоксикації кожне наступне загострення
поступово втрачає маніфестну картину запального процесу. Загострення
характеризується наростанням інтоксикації, дихальної недостатності,
недостатності кровообігу, збільшення кількості гнійного мокротиння.
Однак, при порушенні дренажної функції бронхів діти можуть цілком не
відкашлювати мокротиння.

При рентгенологічному дослідженні (як правило) загострення має
бронхітичний характер, рідше є пневмонічний, а вірніше – гостра
пневмонія. Уже в молодшому шкільному віці виявляємо ознаки дифузного і
локального пневмофіброзу, емфізема легень виявляється майже у всіх дітей
з АР і у половини з бронхоектатичною хворобою, збільшення дуги та
конусу легеневої артерії, правих камер серця – у половини та 30%
випадків відповідно.

Осільки при вторинному розвитку хронічний бронхолегеневий процес має
двобічний характер, то і під час бронхоскопії двобічні дифузні форми
гнійного ендобронхіту зустрічаються значно частіше.

Дослідження мікробного пейзажу бронхіального секрету виявляє особливості
мікрофлори в часі і у 80-90% випадків представлений асоціацією мікробів.
Висів умовно патогенної флори з гнійного секрету свідчить про дефекти в
системі місцевого та системного імунітету, внутрішньогоспітальне
інфікування. У більшості випадків висіваються у високих титрах гриби
роду Candida.

В останні роки знову зростає частота висіву золотистого стафілококу.
Звертає на увагу висока резистентність флори бронхіального секрету до
антибіотиків.

На фоні гнійного запалення в бронхах запальні реакції з боку клітинного
складу периферичної крові виявляються дуже рідко (8-13%) і мало
виражені. Крім цього, у частини (25-30%) випадків є тенденція до
лейкопенії, лімфопенії. Біохімічні тести гостро запальної фази актуальні
тільки у 25-30% випадків, як і диспротеїнемія по запальному типу. В той
же час з такою частотою має місце виражена гіпогаммаглобунемія (рівень
?-глобуліну складає 15-20% від нормальних величин). Важливо відзначити
про зниження рівня ?1-АТ у всіх досліджуваних дітей. У випадках, коли
вміст ?1-АТ<50% від нормальних величин, можна розцінити це як первинний генетично детермінований дефіцит його. У цих дітей відмічається торпідний перебіг двобічних форм гнійного ендобронхіту, дуже низький і нетривкий ефект лікування. Порушення в системі гуморального та клітинного імунітету виражались зниженням IgА, М, G, В-л, Т-л за рахунок Тх у третини хворих з бронхоектатичною хворобою і у більшості – з вторинними гнійними процесами легень. Порушення в системі зовнішнього дихання виявлені майже у всіх дітей обидвох груп і виражались обструкцією на рівні середніх і дрібних бронхів найбільше за рахунок набряку слизової та бронхіального секрету. Це супроводжується зниженням альвеолярної вентиляції, різкою її нерівномірністю, значним порушенням регіонарного кровотоку та вентиляційно-перфузійними порушеннями. Відповідно морфологічним змінам у дітей з вторинним розвитком гнійного процесу порушення в системі зовнішнього дихання більше виражені, в меншій мірі констатується позитивна динаміка в процесі лікування як безпосередньо, так і у віддалені терміни (на протязі 3-4 років спостереження). Прогресування пневмофіброзу, гіпертензії у малому колі кровообігу, недостатності кровообігу в більшій мірі виражене у дітей з вторинними формами гнійного процесу в легенях. Необхідно відмітити, що часто спостерігається поєднання аномалій розвитку з вираженим генетично детермінованим дефіцитом ?1-АТ, первинним імунодефіцитним станом (ІДС), що в сукупності визначає важкий перебіг захворювання з прогресуванням. Однією з причин хронізації запального процесу в легенях можуть бути аномалії розвитку судин малого кола кровообігу: нерівномірність, невідповідність поділу судин і бронхів; гіпоплазія еластичного каркасу судин. В останньому випадку судини звивисті, швидко розвивається склероз м’язевих елементів судинної стінки, що сприяє підвищенню опору кровотоку. Характерна велика кількість артеріо-венозних анастомозів. Виявляємо кавернозні розширення типу гемангіом, особливо при кистозній гіпоплазії. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. Класифікація вад АР за Monaldi (1959р). І ст. – відсутність легені і рудиментарного бронха – агенезія. ІІ ст. – порушення формування і росту легені, є рудимент культі бронху – аплазія легені. ІІІ ст. – порушення формування легені на рівні поділу долевих і сегментарних бронхів, долева гіпоплазія. ІV ст. – аномалії дрібних бронхів. Гіпоплазія легень: проста і кистозна. Гіпоплазія проста. Непрямі симптоми: зменшення гемітораксу в об’ємі, звуження міжреберних проміжків, високе стояння діафрагми, зміщення середостіння в бік ураження. Бронхографія: зменшення числа генерацій бронхів, відходження тонких гілок від КБ. Ангіографія: гіпоплазія легеневих судин. Доля зменшена в об’ємі, бронхи зближені між собою. Гіпоплазія легень найчастіше зустрічається серед АР: проста з вторинною деформацією бронхів по типу бронхоектазів або деформуючого бронхіту. У більшості дітей процес двобічний. Особливістю перебігу є початок у всіх на першому році життя, і в неонатальному періоді, в перші два роки життя при кістозній гіпоплазії спостерігалась бактеріальна деструкція легень. Цій категорії хворих властиві часті кровохаркання. В окремих випадках зустрічається пізня клінічна маніфестація даної АР – у старших дітей, а також у зрілому віці. У всіх дітей з двобічними процесами виявляємо симптоми недостатності кровообігу по правошлуночковому типу. Порушення в системі зовнішнього дихання, імунного статусу, системі інгібіторів протеаз та виявили особливих порушень, характерних тільки цій патології. Кістозна гіпоплазія. Кісти мають будову бронха, крім хряща. Це вроджений недорозвиток респіраторних відділів легень і відповідних бронхів, які вікарно розширюються, займають місце відсутньої паренхіми утворюючи множинні тонкостінні порожнини. При морфологічному дослідженні виявляємо аплазію паренхіми без ознак запалення, нижче субсегментарних бронхів немає хрящів. В деяких випадках є агенезія респіраторного відділу легень (респіратоні бронхіоли, альвеолярні ходи, альвеоли), в інших – випадає проміжна ланка бронхіального дерева – дрібні бронхи і бронхіоли відходять від КБ. Аномалії розвитку трахеї і бронхів. Трахеобронхомегалія (Синдром Мун’є-Куна) – дифузне розширення трахеї і КБ, часто є дивертикули в них. Спостерігається атрофія еластичних волокон і гладких м’язів. Трахеобронхомаляція – вроджена слабкість стінки трахеї і КБ із патологічною м’ягкістю хрящевих пластинок. Може бути дифузна і локальна (вроджений стридор). Синдром Вільямса-Кемпбелла – це вроджені дефекти хрящів бронхів із 3-4 до 6-8 порядку: патологічна дискінезія бронхів – колапс на видосі. За даними клінічного обстеження неможливо виділити цих хворих із групи хронічних гнійних захворювань легень. Бронхологічне дослідження виявило двобічні дифузні форми гнійного ендобронхіту, значну деформацію бронхів обох легень на рівні субсегментарних бронхів в різні фази дихального акту (колбовидне розширення на вдосі, колапс – на видосі). Виявлено поєднання із значним дефіцитом ?1-АТ сироватки крові. В імунограмі переважала депресія клітинної ланки імунітету. При глибоких і дифузних морфологічних змінах в легенях частіше порівняно добре виражені компенсаторні процеси, виявом чого є відсутність вентиляційних порушень або вони мало виражені. Бронхіолоектатична емфізема розвиток бронхіолоектазів і центрилобулярної емфіземи. В основі – вроджена слабкість стінки ДБ і бронхіол. Обмежені АР: стенози трахеї і бронхів, вроджена лобарна емфізема, нориці трахеально-стравохідні, дивертикули трахеї і бронхів. Кісти легень. Вроджені і набуті. Вроджені виникають в результаті порушення розвитку бронха або дисплазії паренхіми. Може бути одинокі або множинні кисти. Сепарація легень: відсутність бронха в ураженій паренхімі легень і кровопостачання від аорти або її основних гілок. Сепаровані частини легень поза- і внутрішньодолькові. Внутрішньодолеві – 80% в S6: тканина ущільнена із однією або двома кістами. Позалегеневі сепаровані частини легені локалізуються над діафрагмою, хоч може бути в черевній порожнині, в перикарді. Синдром Зіверта-Картагенера - це зворотне розташування внутрішніх органів, синдром недостатності війчастого епітелію (відсутність або парез війок епітелію слизових оболонок) в результаті чого порушується дренажна функція легень, що веде до хронізації запального процесу в них: розвитку хронічного пансинуїту, бронхоектазів. В клініці характерний важкий, безперервно-рецидивуючий перебіг хронічного гнійного бронхолегеневого процесу. У більшості дітей перший епізод захворювання – пневмонія неонатального періоду. У всіх перша пневмонія ускладнилась бактеріальною деструкцією, часті кровохаркання, в час загострень, а також і в періоді ремісії. Супутнє гнійне запалення в додаткових пазухах носа поглиблює гнійну інтоксикацію в організмі, підтримує гнійний процес в бронхах. Характерний важкий, торпідний перебіг гнійного ендобронхіту. Як правило, гнійне запалення в пазухах і легенях зумовлене хронічною синьогнійною інфекцією, часто є мікст (золотистий стафілокок, гемофільна паличка, протей). Аномалії відходження бронхів. Як за даними літератури, так і власними дослідженнями поєднуються з ураженням 5-7 сегментів з деформацією бронхів по типу циліндричних бронхоектазів, деформуючого бронхіту. Перебіг порівняно легший, не відмічались випадки бактеріальних деструкцій легень. Отже, аномалії відходження бронхів поєднюються з вродженими дефектами елементів стінки бронхіального дерева, в результаті чого банальний запальний процес немає зворотнього розвитку, наступає його хронізація із наступними деструктивними змінами стінки бронхів. Синдром Мак-Леода – однобічна ЕЛ (синдром зверхпрозорої легені) більше зліва. Синдром вважається як генетично детерміноване захворювання. Ряд авторів вважають, що процес розвивається в результаті повторних вірусних інфекцій, які супроводжуються облітеруючим бронхіолітом. Захворювання характеризується ЕЛ, гіпоплазією гілок легеневої артерії і обструкцією дрібних бронхів, респіраторних бронхіол, редукцією альвеол і дрібних гілок легеневої артерії. Клініка: хронічний обструктивний бронхіт з вираженою ДН, рефрактерний до спазмолітичної терапії. У частини дітей ендобронхіт має гнійний дифузний характер, перебіг торпідний, рефрактерний до традиційного лікування. Бронхологічне обстеження не виявляє грубої деформації бронхіального дерева. Звертає увагу генералізоване звуження просвіту бронхів, явне збіднення периферичних розгалужень і відсутність їх просвіту на рівні субсегментарних бронхів. Радіоізотопне дослідження виявляє різкі порушення кровотоку. Важливо відмітити, що у цих дітей часто є первинний дефіцит ?1-АТ. Має місце глибока депресія усіх ланок імунного захисту. Дослідження ФЗД виєвляє перевагу генералізованої обструкції з різкими порушеннями прохідності дрібних бронхів, альвеолярної вентиляції і кровотоку. Отже, важкість перебігу процесу зумовлена поєднанням різних генетичних дефектів, в результаті чого має місце торпідний перебіг дифузного гнійного процесу в бронхах, швидке прогресування незворотніх змін в легенях. Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину. Вроджена ферментопатія з переважним ураженням респіраторного відділу легеневої тканини у вигляді розвитку первинної емфіземи в молодому (зокрема дитячому) віці. Існування сімейних, очевидно, спадково детермінованих форм емфіземи легень описано ще в минулому столітті. І тільки у 1963р. опублікована фундаментальна праця C.B.Laurell і S.Erikson, які на основі глибоких біохімічних та генетичних досліджень пов’язали деякі обструктивні захворювання (зокрема емфізему легень у молодих) легень з вродженим дефіцитом альфа-1-антитрипсину (?1–АТ) і встановили, що ця недостатність успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Надалі науковими працями співробітників НДІ пульмонології (СПб) доказано роль дефіциту ?1–АТ у розвитку ХОБ, бронхіальної астми, гострих гнійних процесів легень з подальшою їх хронізацією, а також цирозу печінки. Гомозиготні носії гену дефіциту ?1–АТ зустрічаються крайне рідко (0,007%) гетерозиготні – 0,85% випадків серед всієї популяції населення. Серед пацієнтів з ХНЗЛ частота спадкового дефіциту альфа-1-антитрипсину досягає до 27- 30%, а вторинного – у більшості із них. Патогенез. Інгібітори протеаз в своїй основі мають здатність інактивації протеолітичних ферментів ендогенного і екзогенного походження. Це третя за кількістю група функціонально активних білків (після альбумінів та імуноглобулінів), яка складає 10% загального вмісту білків у сироватці крові. Розрізняють 7 інгібіторів протеолізу плазми крові. Найбільша доза серед них належить дефіциту альфа-1-антитрипсину (75%), який входить до складу ?1– глобуліну. В меншій мірі інгібіторну функцію несуть ?1– макроглобулін, ?1- антихімотрипсин, ?2 – плазмін, ін. В сукупності усі названі білки мають незаміниму роль у підтримуванні рівноваги системи протеази-антипротеази: регуляція активності протеолітичних ферментів, які приймають участь в процесі синтезу і фізіологічного розпаду активних білків і пептидів, обміні сполучної тканини, запальних, імунних та алергічних реакцій. Завдяки низькій молекулярній масі інгібітори протеаз (ІП) рівномірно розподіляються у внутрі- і позаклітинному просторі. Синтез ІП відбувається в печінці, період піврозпаду складає 4-6 днів. ?1–АТ інактивує еластазу, коллагеназу, плазмін (фібринолізин), ренін, калікреїн, акрозин, Х і ХІ фактори згортання крові, а також мікробні серинові протеази. Однак основна функція ?1–АТ – інактивація еластази і колагенази нейтрофілів. Вміст ?1–АТ у сироватці крові тісно корелює з характером носійства гену дефіциту: при гомозиготному вміст його у сироватці крові складає <30% норми, при гетерозиготному – 30-50%. В результаті дефіциту альфа-1-антитрипсину в легенях та інших тканинах зростає концентрація еластази та коллагенази із нейтрофільних лейкоцитів та макрофагів. Еластаза відіграє основну роль у руйнуванні сполучнотканинного каркасу легень. Тому нейтрофіли мають основну роль у розвитку емфіземи. Макрофаги помимо цього виділяють два хемотаксичних фактори, які сприяють міграції нейтрофілів в альвеоли та подальше звільнення у них еластази, мієлопероксидази. Остання додатково інактивує ?1–АТ в присутності перекису водню і іонів хлору, тобто поглиблює дисбаланс в системі протеази-антипротеази. В умовах бактеріальної інфекції концентрація вільної еластази зростає як за рахунок звільнення при розпаді мікробних тіл, так і в результаті збільшення числа нейтрофілів у вогнищі запалення, що сприяє руйнуванню сполучнотканинних структур легень. При вірусній інфекції (зокрема при грипі) зростає проникливість альвеол і тому нейтрофільні протеази ввільно проникають у сполучнотканні структури легень. Крім цього, в умовах вірусної інфекції зростає здатність до адгезії нейтрофілів на ендотеліальних клітинах і вони стають додатковим джерелом протеаз. Одночасно організм мобілізує себе на підвищений синтез ІП для нейтралізації протеаз. Доказано, що це триває до двох тижнів. Надалі виснажується система ІП, що сприяє розвитку гнійних ускладнень, хронізації процесу. Важливо звернути увагу і на те, що екзогенні фактори (тютюновий дим, повітряні полютанти, ксенобіотики, ін.) руйнують протеазно-антипротеазну рівновагу з пригніченням останньої. Клініка. При дефіциті альфа-1-антитрипсину повторні простудні захворювання, пневмонії частіше супроводжуються гнійним ендобронхітом, деструкцією легеневої тканини, швидше розвивається хронізація запального процесу за рахунок формування бульозної емфіземи, розвитку пневмофіброзу з подальшою гіпертензією в малому колі кровообігу (МКК), деформацією бронхів і утворенням бронхоектазів. При дефіциті альфа-1-антитрипсину частіше, ніж при інших формах ХНЗЛ, мають місце загострення захворювання, торпідний, важкий їх перебіг, за рахунок прогресування гнійно-обструктивного синдрому. Гнійний ендобронхіт в найбільшій мірі визначає порушення бронхіальної провідності, зокрема на рівні дистальних їх відділів. В окремих випадках прогресуючий розвиток ЕЛ має місце і без чітких епізодів респіраторних захворювань. При цьому найпершою скаргою є прогресуюча задишка, поступове зниження маси тіла дитини. Кашель частіше відсутній, або виражений незначно. Як правило, кашель сухий. Рідше з виділенням в’язкого гнійного мокротиння. При огляді: діти астенічної будови тіла, грудна клітка швидко деформується до бочкоподібної, задишка в спокої, ціаноз появляється при цьому пізно. Часто пацієнти роблять видох при зімкнутих губах (підвищується внутрішньо-бронхіальний тиск, що перешкоджає колапсу бронхів). При фізикальному обстеженні: коробковий звук, дихання ослаблене, інколи місцями не прослуховується. В зв’язку з редукцією судин МКК наростає гіпертензія в ньому: акцент ІІ тону над легеневою артерією, збільшення розмірів печінки. Рентгенологічно: Зростає прозорість легеневих полів, збіднення легеневого малюнку, опущення куполів діафрагми. При цьому комп’ютерна томографія (КТ) виявляє великі множинні були. Корені легень майже не змінені. Серцева тінь крапельної форми. В описаному варіанті ЕЛ легенева гіпертензія розвивається пізно, повільно прогресує. При хронічних гнійних бронхолегеневих процесах гіпертензія в МКК в умовах глибокого дефіциту альфа-1-антитрипсину прогресує значно швидше. ФЗД. Синдром “в’ялої легені” зразу: зростає ЗОЛ при паралельному збільшенні ЗЄЛ і зниженні ЖЄЛ. Знижується ДО, а РОВи майже не визначається. Об’єм закриття різко зростає, ОФВи, ТТ - знижується. Різко знижуються показники ПШ, МОШ25 МОШ50, МОШ75 (це вказує на клапанний механізм бронхіальної обструкції). Зростає Raw . Знижується DL. Вирішальне значення для постановки діагнозу має визначається рівня ?1–АТ у сироватці крові та маркерів патологічних генів. Рівень 25-80% від норми відповідає гетерозиготному носійству, < 25-30% від норми - гомозиготному дефіциту ?1–АТ. Лікування. Інгібітори протеаз: контрікал, гордокс, в/в крап., курс 10-15 дн., 5% р-н амінокапронової кислоти. Замісна терапія тривалим в/в введенням нативного ?1–АТ, переливання нативної плазми. Антиоксиданти: віт.Е, глутатіон, аевіт, ліпоєва кіслота, теком. Дискусійним є призначення стероїдних гормонів короткими курсами. Одним із варіантив спадкового дефіциту ?1–АТ є спадковий спонтаний пневмоторакс (СП). Останній зустрічається також при синдромі Марфана, прогерії, синдромі Чорногубова-Елерса-Дансона. Безпосередньою причиною СП є розрив витончених стінок субплеврального розташованих бул. Клінічні прояви залежать від ступеня колапсу легені. В типових випадках раптово появляється колючій біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому диханні, задишка. Status localis. Коробковий звук, різке ослаблене дихання, або повна його відсутність, м.б. зміщення органів середостіння у здорову сторону. При повторних епізодах СП м.б. обмеженим завдяки плевральним зрощенням. Діагностика: рентгенографія органів грудної клітки. Лікування: дренування плевральної порожнини з подальшою активною аспірацією повітря. При частих епізодах СП показане хірургічне лікування з видаленням бул. Первинна легенева гіпертензія /синдром А.Ауerza, 1901/. Спадкова первинна легенева гіпертензія - патологічний стан, що характеризується стійким і прогресуючим підвищенням тиску в легеневій артерії і передається аутосомно-домінантним шляхом. При цьому зростає систолічний, діастолічний і середній тиск у легеневій артерії без видимої патології легень і серця. p oe ¬ ® p r ? 1/4 3/4 ae O1/4 3/4 ваного дефекту гладких м’ язів. Деякі автори вважають, що первинна легенева гіпертензія є результатом тромбозу дрібних її гілок при порушенні функції тромбоцитів, фібринолізу та інших коагулопатіях. Прогресування фіброзу при переважному ураженні дрібних легеневих вен веде до їх облітерації. В основі фіброзу інтими легеневих вен є тромби. Тромби знаходять також в легеневих артеріях і артеріолах. Виділяємо дві форми первинної легеневої гіпертензії: вроджену і набуту. При первинній формі опір судин МКК залишається таким, як і у внутрішньоутробному періоді, при другому - тиск може зростати в любому віці. Клініка: Частіше хворіють дівчатка, ніж хлопчики. Типовими є скарги на задишку, яка спочатку є при невеликому фізичному навантаженні, а потім і в спокої, болі за грудиною, серцебиття, а також і приступи задухи. Ціаноз появляється в пізніх стадіях захворювання і зумовлений застоєм у великому колі кровообігу та анатомічним шунтуванням крові в судинах легень. Об’єктивні симптоми первинної легеневої гіпертензії поділяються на дві групи: - симптоми гіпертрофії правого шлуночка; - симптоми легеневої гіпертензії. Симптоми гіпертрофії правого шлуночка: систолічна пульсація в епігастрії, розширення границь серцевої тупості вправо; ЕКГ: відхилення ЕОС вправо, ознаки перевантаження і гіпертрофії правих відділів серця, які наростають в динаміці. Однак зміни ЕКГ не відповідають дійсному тиску у легеневій артерії. Симптоми легеневої гіпертензії: акцент і роздвоєння ІІ тону, діастолічний шум над легеневою артерією. ЕХО-КС: розширення легеневої артерії, вибухання конусу її, підвищення тиску в легеневій артерії та в її гілках, звуження дрібних гілок. Roe: симптоми підвищення венозного тиску /розширення судин верхньої долі, інтерстиціальний або альвеолярний набряк, базальні горизонтальні лінії/ не завжди виявляємо. Отже, клініка первинної гіпертензії не має патогномонічних клінічних симптомів. Поступово прогресує серцева недостатність, резистентна до лікування. Діагностика: заключний діагноз на основі катетеризації серця, легеневої артерії та ангіокардіопульмонографії. При цьому виявляємо: аневризми стовбура легеневої артерії, широкі гілки його та різко звужені артерії периферичних відділів легень. Сегментарні гілки “обрублені”, дрібні не видні, паренхіматозна фаза відсутня. Швидкість кровоплину різко уповільнена. Лікування: судиннорозширюючі препарати, еуфілін, нітрогліцерин, гангліоблокатори, корекція мікроциркуляції, симптоматичні препарати. Препарати дігіталісу, сечогінні. Прогноз: час життя з моменту появи перших клінічних симптомів 2-3 роки (не більше 5). Можлива раптова смерть. Муковісцидоз (МВ, Cystis Fibrosis) – моногенне захворювання з аутосомно-рецисивним типом успадкування, зумовлене мутацією гену МВТР (муковісцидозного трансмебранного регулятора) і характеризується ураженням екзокринних залоз життєво важливих органів і систем, важким перебігом і серйозним прогнозом. Після виділення МВ в окрему нозологічну категорію його відносили до “фатальних”, “летальних” захворювань, так як середня тривалість життя не перевищувала п’ять років. В наш час завдяки розширенню знань про МВ і розробці новітніх ефективних методів терапії, захворювання діагностуються набагато швидше, а середня тривалість життя хворих збільшилась. Так, народженним у 1996 році хворим МВ гарантується тривалість життя у Великобританії, США, Канади 40 років, у Москві, Санкт-Петербурзі 22-25р., на Україні, в Росії середня тривалість життя хворих МВ складає 16 років. Поширеність МВ залежить від популяції. Частота МВ серед новонароджених коливається від 1:1500 до 1:15000 новонароджених, серед европейців 1:2500. В світі щорічно народжується понад 45 тисяч дітей, хворих на МВ. Необхідно відзначити, що значна частина хворих на МВ на Україні в даний час не виявлена або діагноз ставимо в пізні терміни захворювання. МВ успадковується по аутосомно-рецисивниму типом: батьки є гетерозиготи по аномальному гену МВТР і є лише його носіями, ймовірність народження дитини з МВ складає 25% випадків. При кожній наступній вагітності цей показник ризику залишається незмінним: “ризик немає пам’яті”. Клінічні прояви МВ розвиваються тільки у гомозигот по аномальному гену МВТР, у його носіїв симптомів захворювання немає. Генетична природа МВ доказана у 1989 р., коли виявлено найбільш поширену його мутацію ?F-508 на довгому плечі сьомої пари хромосом. Ген МВТР містить 27 екзонів, охоплює 250 тис. пар нуклеотидів. В загальній популяції носійство гену МВ має місце у 5% випадків серед здорового населення. На сьогоднішній день виділено понад 1000 мутацій гену, які відповідають за розвиток симптомів МВ. Провідні наукові дослідження останніх років охопили 17 країн Центральної та Східної Європи. В результаті великої наукової роботи виділено 33 частих мутацій характерних для центральних країн. Серед них найпоширеніші в Україні та Росії: ?F-508 (52%), CFTR dele 2,3 (21 kb) (5,5%), N1303 K(2,7%), 2184 ins A (1,8%), 2143delT (2%), W1282 X (1,8%), G542 Х (2%), 3849 + 10kbС – Т (1,9%), R334W (0,7%), S1196Х (0,7%). Прогрес у вивченні генетики МВ є важливим не тільки у перспективі генної терапії, але і можливості первинної профілактики (попередження народження хворого МВ). Ефективна дородова ДНК-діагностика МВ здійснюється в Москві, Санкт-Петербурзі. ДНК –обстеження допомагає у диференційній діагностиці складних форм МВ. Наукові дослідження передбачають вивчення кореляції генотип/фенотип. В багатьох роботах доказано, що найтяжча і рання маніфестація спостерігається у хворих гомозигот ?F-508. За даними міжнародного консорціуму по генетичному аналізу частота деляції F-508 на сьомій хромосомі з мутантним геном МВ складає від 30% до 85% випадків. При вивченні частоти носійства ?F-508 по регіонах України виділено градієнт поширення частоти з півночі (> 60%) на південь (< 40%) В західних регіонах України має місце порівняно низька частота ?F-508, а в середньому по Україні складає 59,2% випадків. Хворі гомозиготи по відсутності ?F-508 відрізняються найбільшим клінічним поліморфізмом: поряд з тяжкими формами, ранньою маніфестацією і раннім несприятливим прогнозом, спостерігається відносно сприятливі форми захворювання, що діагностується в старшому дитячому і підлітковому віці. Згідно сучасних даних патогенез МВ можна представити у вигляді трьох етапів: І-й: порушення послідовності нуклеотидів ДНК-гену трансмембранного білка МВ (ТРБМ); ІІ-й: структурно-функціональні порушення гену ТРБМ - білка хлоридного каналу клітинних мембран; ІІІ-й: функціональні порушення проникливості клітинних мембран апікального каналу епітелію для іонів хлору. В результаті виділяємо три основні ланки порушень метаболізму: порушення функції екзокринних залоз, порушення електролітного обміну, ураження сполучної тканини (5, 6, 7, 10). Мутації гену ТРБМ поділяємо на класи залежно від типу і тяжкості первинного ефекту. Типи мутацій МВТР (по Tsui,1992, Welsh and Smith, 1993, Kerem, 1996) Клас 1 продукція білку Клас ІІ процесінг Клас ІІІ регуляція Клас ІV провідність Клас V зниження рівня нормальної РНК або білку G542Х W1282X R553X 621+1G-T 2143delT 1677del TA ?F-508 dl507 S5491 S549R N 1303K G551D G1244E S1255P R334W R347P R117H 3849+10kbC?T A455E 5T 1811+1,6kbA-G Класифікація мутацій МВТР по тяжкості фенотипічного проявлення (Kerem, 1996). “тяжкі” “м’які” “варіабельні” ?F-508 G542Х G551D R553X W1282X N 1303K 1677del TA 621+1G-А R117H 3849+kbC?T R374P T3381 G551S G85E R334W 5T Наведені дані необхідно врахувати при розробці нових терапевтичних технологій, направлених на “зупинку” патофізіологічного процесу при МВ на ранній стадії: інгаляційні аміноглікозиди використовуємо при мутаціях І класу, фенілбутірат і циклопентинксантин - ІІ класу, генестін – ІІІ класу та інші. Порушення функції екзокринних залоз визначається зміною фізико-хімічних властивостей секрету: підвищенний вміст натрію і хлору зумовлює підвищену його в’язкість. Зміни функції екзокринних залоз в певній мірі зумовлені зниженням нейропептидної інервації потових залоз, недостатністю гормону кальмомедуліну (регулятора кальцієвого обміну). Останній визначає вміст кальцію в клітинах, що в свою чергу приводить до порушень мембранного метаболізму фофсоліпідів при МВ. Окрім порушень екскреції електролітів в екзокринних залозах в патогенезі МВ має істотне значення наявність фактора Спока, який визначає при цьому синдром недостатності війчастого епітелію. Фактор циліарної дискінезії виявлено у слині, сечі, бронхіальному секреті, культурі фібробластів хворих, амніотичних клітинах уражених плодів і плодів з гетерозиготним носійством гену МВ. Секрет має більш кислий характер і змінену будову глікопротеїдів, які визначають затруднену його евакуацію, подальшу закупорку вивідних протоків з розвитком численних вторинних порушень у різних органах і системах. При цьому виділяємо переважно ретенційні процеси, що приводять до розвитку фіброзу з вторинною функціональною недостатністю органів, і обтураційні, запальні зміни, виявом яких є порушення дренажної функції бронхів в найбільшій мірі. Велика кількість в’язкого секрету нагромаджується в просвіті бронхів, зумовлює повну обтурацію дрібних бронхіол. В результаті інфікування нерухомого і в’язкого слизу патогенною мікрофлорою розвивається гнійне запалення. Внаслідок порушення природнього пасажу мокротиння, який здійснюється рухами війчастого епітелію (“ціліарного ескалатора”) наростає обструкція, яка веде до інтенсифікації процесу і формування порочного (хибного) кола: обструкція – інфекція – запалення. В стінках бронхів виявляємо ознаки запалення різного ступеня важкості. В результаті руйнуються елементи стінки бронхів, що зумовлює формування бронхоектазів помимо кистозних змін бронхіальних залоз. Так як процес облітерації дрібних бронхів відбувається досить швидко, затримка повітря в респіраторних шляхах наступає на ранній стадії захворювання, розвивається обструктивна емфізема та ателектази. В міру прогресування пневмофіброзу наростає гіпоксемія розвивається легенева гіпертензія і легеневе серце. Відповідно тривалість життя хворих МВ визначається в першу чергу ураженням бронхолегеневої системи. Запальний процес у бронхолегеневій системі на цьому грунті набирає безперервно рецидивуючого перебігу з тенденцією до швидкої хронізації. Згущення секрету підшлункової залози плода часто призводить до обструкції її протоків ще до народження дитини. В результаті панкреатичні ферменти призводять до аутолізу тканини підшлункової залози і не досягають дванадцатипалої кишки. Часто вже на першому місяці життя тіло підшлункової залози представлене кистами і фіброзною тканиною – звідки і друга назва захворювання “кистофібоз”. В результаті руйнування підшлункової залози порушуються процеси травлення і всмоктування в кишечнику (перш за все білків і жирів) від компенсованого до різко вираженого, клінічним виявом якого є синдром мальдігестації. Окремі мутації гену МВ (ІV іV класів) визначаються повільним розвитком хронічного панкреатиту і наявністю порівняно збереженої функції підшлункової залози на протязі багатьох років. Майже у 20% випадків серед новонароджених з МВ порушення транспорту натрію, хлору і води в тонкій кишці супроводжується розвитком меконіального ілеусу в результаті закупорки дистальних відділів густим і в’язким меконієм. При цьому в окремих випадках розвивається атрезія тонкої кишки. Стінка надмірно розширеної кишки може розриватись ще до народжнення дитини, викликаючи розвиток меконіального перитоніту. “Синдром дистальної інтестинальної обструкції” (СДІО) або “еквівалент меконіального іліусу” відображає гостру, підгостру або хронічну обструкцію дистальних відділів тонкої і проксимальних відділів товстої кишки клейким секретом слизової і каловими масами. СДІО є клінічним критерієм МВ у дітей і дорослих. Причиною інтенстинальної обструкції м.б. інвагінація тонкої кишки. В окремих випадках клінічним признаком МВ є тривала неонатальна жовтяниця, зумовлена “синдромом згущення жовчі”. Фіброз печінки в різній мірі розвивається майже у всіх хворих МВ, а у 5-10% випадків прогресує до біліарного цирозу з розвитком портальної гіпертензії. Одним із важливих патогенетичних механізмів МВ є ураження сполучної тканини, а саме фібробластів. В результаті має місце підвищений синтез кислих мукополісахаридів, порушення росту і диференціації колагенових волокон, організація волокнистих структур. Тому склероз в органах, в т.ч. і пневмосклероз, у хворих з МВ є виявом детермінованої неповноцінності сполучної тканини. Склероз повільно розвивається і при відсутності запальних змін, а приєднання вторинної інфекції з розвитком запального процесу визначає досить швидке його прогресування. Важливим, моментом для перебігу і прогнозу МВ є наявність одночасно вродженої недостатності як гуморальної, так і клітинної ланок імунітету, особливо системи місцевого захисту, які поступово поглиблюються в результаті тривалої гнійної інтоксикації. Помимо цього мають місце зниження синтезу інтерферону, кількості макрофагів і їх функції ("сплячі макрофаги"), недостатність фагоцитарної функції лейкоцитів, особливо їх бактерицидної дії. Часто МВ поєднується з генетичне детермінованою недостатністю інгібіторів протеаз. При цьому складні порушення імунітету, факторів системи неспецифічного захисту та інгібіторів протеаз визначають безперервно рецидивуючий гнійно-запальний процес в бронхолегеневій системі, поступово наростаючи. Помимо складних порушень на клітинному і субклітинному рівнях, МВ нерідко поєднується з дефектами на органному рівні (полікистоз нирок, аномалії розвитку магістральних судин і серця, ін.) (2,7, 8, 10). Клінічна картина МВ різноманітна і в значній мірі залежить від типу мутації; переваги ураження окремих органів, вираженості склерозу, часу інфікування синьогнійною паличкою, розвитку ускладнень, віку дітей. Патогномонічних клінічних симптомів для МВ немає. За перевагою вираженості окремих симптомів виділяємо такі клінічні форми МВ: змішана (75%), легенева (21%), кишечна (2-4%), меконіальна непрохідність (10-15%), набрякова анемічна (1%). Рідко зустрічається ретенційна жовтяниця новонароджених або дітей грудного віку, септична форма, гострий метаболічний алкалоз, біліарний цироз печінки у підлітків, системний амілоїдоз, шкірний некротизуючий васкуліт, гіпергаммаглобулінемічна пурпура (65%) та цукровий діабет. Найпоширенішою є мутація ?F-508 , яка у більшості випадків пов’язана з клінічною маніфестацією МВ на першому році життя, причому в період новонародженості (меконіальна непрохідність), у віці 1-3 роки - у 24%, 3-6 років - у 9% і після шести років - у 2% випадків. Казуїстичне рідко МВ маніфестує у зрілому віці (2,4,6,7,10). За перебігом виділяємо важку, середньої важкості і легку форми МВ. Чим раніше маніфестує МВ, тим важчий його перебіг. Діти народжуються з нормальною масою тіла. Перші симптоми захворювання з’являються в період новонародженості (меконіальна непрохідність). Однак бронхолегеневий синдром домінує у клінічній картині захворювання (75-95% випадків), визначаючи у переважної більшості із них прогноз. Респіраторний синдром починається з пневмонії, особливістю якої є непродуктивний, приступоподібний, надсадний кашель, гнійні легеневі ускладнення (дифузні форми гнійного ендобронхіту, бактеріальні деструкції). Поскільки дренажна функція бронхів значно порушена, то часто виникають ателектази, інколи множинні. Серйозним ускладненням е перехід гнійного процесу з легень на плевру: піоторакс, піопневмоторакс. Клінічним виявом цих процесів в важкий інфекційний токсикоз, дихальна недостатність П-Ш ст. Стан дітей різко погіршується за рахунок наростання гострої дихальної недостатності, зміщення органів середостіння. Паралельно діти втрачають у масі тіла, наростає анорексія. При огляді шкіра, як правило, чиста, суха, сіроземлистого кольору з проявами гіповітамінозу (лущення, тріщини в кутах рота, трофічні зміни нігтів, випадіння волосся). Звертають на увагу множинні малі аномалії розвитку (лялькоподібне обличчя, голубі склери, широке перенісся, широко розставлені очні яблука, готичне піднебіння, ін). Швидко наростає деформація грудної клітки (бочкоподібна, сплющена, кілевидна, з вдавленням грудини). Виявом хронічної гнійної інтоксикації і гіпоксії є розвиток деформації дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок" і "годинникового скла". Фізикальні зміни в легенях поліморфні і варіабельні відповідно патоморфологіч-ному процесу в легенях: тимпаніт над ділянками емфіземи, укорочення - над легеневою тканиною у фазі запальної інфільтрації, над ателектазами. Аускультативна картина також неоднозначна: при бронхітичному варіанті загострень - подовжений видих, при пневмонічному поряд з подовженим видихом виявляємо ділянки ослабленого дихання (ателектаз, пневмосклероз), бронхіального дихання (запальна інфільтрація легеневої тканини із збереженою прохідністю дренуючого бронха), "німі зони" (дихання не проводиться) при повній обтурації просвіту бронха. Пневмонічні вогнища, ділянки емфіземи, ателектази і пневмосклероз створюють характерну і дуже різноманітну як клінічну, так і рентгенологічну картину. Як правило, повного клініко-рентгенологічного одужання не наступає, пневмонія набирає торпідного, рецидивуючого перебігу з швидкою хронізацією. При важкій формі МВ запальний процес у бронхолегеневій системі має безперервно рецидивуючий перебіг. Загострення протікають по бронхітичному, а частіше - по пневмонічному типу з повторними бактеріальними деструкціями, дифузними формами гнійного ендобронхіту, кровохарканнями, з віком частота яких наростає. Швидке прогресування пневмосклерозу супроводжується наростанням хронічної дихальної недостатності, розвитком легеневої гіпертензії і легеневого серця. При цьому необхідно відзначити, що МВ в структурі хронічних неспецифічних захворювань легень у дітей складає 14-15% випадків. Майже у всіх хворих, незалежно від форми МВ, є гнійні синусити. На фоні вірусної інфекції, яка пригнічує місцеві механізми протимікробного захисту, у нижні відділи респіраторного тракту проникає велика кількість різних патогенних мікроорганізмів. Мікробна флора, яка висівається з гнійного секрету, дуже різноманітна і в значній мірі визначає важкість перебігу захворювання і його прогноз. Як правило, в першу чергу респіраторні шляхи інфекуються Staphilococus aureus, а надалі приєднується Pseudomonas aeruginosa. Провідна роль в мікробному пейзажі дихальних шляхів належить синьогнійній паличці (Pseudomonas aeruginosa – 70% ), патогенним штамам стафілококу, часто висіваємо кишкову паличку, протей, а також їхні асоціації. Якщо збудник (Pseudomonas aeruginosa або Staphilococus aureus, ін.) регулярно більше 6 місяців висівається із бронхіального секрету, то використовуємо термін синьогнійної або стафілококової інфекції. Розвиток синьогнійної інфекції нижніх дихальних шляхів супроводжується респіраторними симптомами і прогресуючим погіршенням функції легень. При цьому Pseudomonas aeruginosa може трансформуватись в мукоїдні (слизисті форми). Мукоїдні форми Pseudomonas aeruginosa знаходяться в слизистій капсулі (алгінати), яка захищає їх від впливу антибіотиків, антитіл та інших факторів імунного захисту. При хронічній синьогнійній інфекції санація бронхіального дерева від Pseudomonas aeruginosa практично неможлива. Важливо відмітити, що в останні роки має ріст інфікування Burkholderia cepacia дихальних шляхів у хворих з МВ, висока резистентність до антимікробних препаратів, трансмісивність окремих штамів.В клініці це проявляється швидким погрішенням стану хворих за рахунок важкого інфекційного токсикозу, втрати маси тіла, виснаження, в зв’язку з чим діти швидко гинуть. При відсутності інфікування синьогнійною паличкою життя хворих можливе до 16 років майже у 95% випадків. Пошуки лікування синьогнійної інфекції дали можливість виживанню до 10-річного віку хворих у 90% випадків. В даний час дискусійним є питання про роль Stenotrophomonas maltophilia в розвитку гнійного процесу в легенях хворих МВ. Помимо бактеріальної інфекції'у перебігу інфекційного процесу належить плісневим грибам - аспергілам. Аспергіли часто виділяють у хворих з хронічною синьогнійною інфекцією, особливо при аерозольному використанні антибіотиків. Існує гіпотеза про тропізм аспергіл до Pseudomonas aeruginosa, але і аспергільоз сприяє швидкому приєднанню синьогнійної палички. Рідше МВ маніфестує під клінічною маскою бронхіальної астми, особливістю якої е торпідний перебіг дифузних форм гнійного ендобронхіту та резистентність до традиційних методів лікування. При легкому перебігу дуже рідко МВ може протікати як рецидивуючий бронхіт, однак має місце значне відставання у фізичному розвитку, торпідний перебіг гнійно-обструктивного синдрому. Ферментативна недостатність підшлункової залози з недостаністю усіх ферментів спостерігається майже у 80%, часткова (диспанкреатизм) з тенденцією до прогресування - у 10% і майже у 10% випадків у хворих зберігається функціональна здатність підшлункової залози. Поряд з панкреатичною недостатністю виявляється дисфункція залоз тонкого кишечника. Остання має провідну роль у розвитку меконіального ілеусу, а пізніше - синдрому мальдігестії. Останній зумовлений порушенням розщеплення і утилізацією жирів, білків і в меншій мірі - вуглеводів замазкоподібний стілець, кишечні кровотечі. У частини дітей спостерігається випадіння прямої кишки (І7%). До симптомів МВ відносимо рецидивуючи кишкові коліки, повторні блювоти, закрепи, пальпацію калових мас, а також рівні рідини в кишечнику при оглядовій рентгенографії черевної порожнини. Основною причиною перерахованих симптомів є фекальні маси, змішані з густим, клейким секретом слизової, які нагромаджуються у вигляді комків у просвіті кишківника, переважно у ділянці сліпої кишки і дистальних відділів тонкого кишківника. Такі стани є еквівалентами меконіалного ілеусу або синдрому дистальної інтенстинальної обструкції. Рідше абдомінальні болі є виявом рецидивуючого панкреатиту у дітей із збереженою функцією підшлунковою залоли. Зміни печінки порівняно довго не мають клінічної симптоматики, однак інструментально-лабораторні методи дослідження виявляють зміни в різній мірі виражені: від жирової дистрофії до хронічного гепатиту і біліарного цирозу. Цироз дифузний або вогнищевий, інколи з ознаками портальної гіпертензії і відповідною уже клінічною картиною зустрічається у 10-15% випадків серед хворих з МВ. Необхідно звернути увагу на значні порушення в ендокринній системі при МВ: поступово розвивається вторинний гіпотиреоз, в результаті порушень обміну кальцію виникає вторинний гіперпаратиреоз. Виявом дисфункції кори наднирників є розвиток гіперальдостеронізму, постійно високий вміст кортикостероїдів у сироватці крові, зумовлюючи зниження рівня АКТГ. Дуже рідко МВ маніфестує у зрілому віці: затримка статевого дозрівання, зокрема розвитку вторинних статевих ознак, аменорея, естрогенна недостатність. Знижена генеративна функція жінок визначається підвищеною в’язкістю слизу цервікального каналу. При цьому ризик народження дитини, хворої МВ, від батька з невідомим генетичним статусом складає 1:40 - 1:50. Генеративна функція чоловіків зберігається надзвичайно рідко (3-5%). При гетерозиготному носійстві гену МВ характерні стридор у дітей 1-2 року життя, синдром гіперреактивності бронхів, патологія органів травлення (хронічні холецистити, панкреатити, рецидивуючі дисфункції кишківника), аднексити. Клінічна діагностика МВ є досить складною проблемою, грунтується на аналізі анамнезу, клінічних даних, результатів потової проби та молекулярної діагностики. Інформативність потової проби складає 98-100% випадків. В той же час позитивна потова проба має місце приблизно у половини хворих МВ. За даними клініки Ю.Е.Вельтищева вміст хлоридів поту здорових дітей у віці до семи років складає в середньому 23 мекв/л, після семи років - 28 мекв/л. Для діагностики МВ достовірною є концентрація хлоридів поту зверх 40 мекв/л при наявності відповідної клінічної картини. Усі діти з підвищеним вмістом хлоридів поту повинні бути обстежені у медико-генетичних центрах. Вірогідність народження хворого МВ в сім’ї, де є уже діти з цією патологією, складає 25% випадків при кожній вагітності. Тому у сім’ях із групи ризику по народженню дитини з МВ важливо проводити дородову ДНК-діагностику у плода (8-12 тижнів вагітності). Інформативність проби складає 96-100% випадків. В той же час треба врахувати, що підвищений вміст хлоридів поту може бути у дітей при гіпотиреозі, гіпотрофії Ш ст., дефіциті глюкозо-6-фосфатази, хронічній наднирниковій недостатності, мукополісахари-дозах, ектодермальній дисплазії. Муковісцидоз. Інші патологічні стани, при яких потова проба може бути позитивною Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Недостатність функції наднирників. Псевдогіпоальдостеронізм. Адреногенітальний синдром. Синдром Дауна. Синдром Кляйнфельтера. Атопічний дерматит. Ектодермальна дисплазія. Сімейний холестастатичний синдром. Фукозидоз. Глікогеноз, тип ІІ. Недостатність глюкозо-6-фосфатази. Гіпотиреоз. Гіпопаратиреоз. Сімейний гіпопаратиреоз. Різко виражена гіпотрофія (кахексія). Нервова анорексія. Синдром Моріака. Мукополісахаридоз. Нефрогенний нецукровий діабет. Хронічний панкреатит. Гіпогаммаглобулінемія. Целіакія. Поскільки існує велика кількість генетичних варіантів МВ, то за клініками А.Г.Чучалина, Б.Я.Резніка визначені групи ризику серед дітей, які підлягають медико-генетичному обстеженню з метою діагностики легких форм захворювання, а саме: Групи ризику, які вимагають диференційної діагностики для виключення муковісцидозу. Новонароджені, немовлята Затяжна неонатальна жовтяниця. Бактеріальна деструкція легень. Природжені форми кишкової непрохідності. Рецидивуючі або постійні респіраторні симптоми (задишка, кашлюкоподібний кашель з виділенням густого, в’язкого мокротиння). Рецидивуюча пневмонія при умові правильного годування і догляду. Відставання у фізичному розвитку при умові правильного годування і догляду. Неоформлений, великий за об’ємом, масний та смердючий стілець. Хронічна діарея. Синдром мальабсорбції. Випадіння прямої кишки. Солений смак шкіри. Тепловий удар або дегідратація при спекотній погоді. Хронічна гіпоелектролітемія. Дані сімейного анамнезу про смерть дітей першого року життя або наявність сибсів з подібними клінічним проявами. Гіпопротеїнемія (набряки). У дітей дошкільного віку Стійкий кашлюкоподібний кашель з гнійним мокротинням або без нього. Діагностично незрозуміла рецидивуюча або хронічна задишка. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. Бактеріальна деструкція легень, рецидивуючий бронхіт з гнійно-обструктивним синдромом і відставанням у фізичному розвитку. Відставання у вазі та рості. Синдром мальабсорбції. Випадіння прямої кишки. Інвагінація. Хронічна діарея. Симптом “барабаних паличок”. Кристали солі на шкірі. Гіпотонічна дегідратація. Гіпоелектролітемія та метаболічний алкалоз. Цукровий діабет, резистентний до лікування. Сибси померлих на МВ. Синдром дистальної інтестинальної обструкції. Періодично обструктивна жовтяниця. Гепатомегалія або діагностично незрозуміле порушення функції печінки. У дітей шкільного віку Хронічні респіраторні симптоми незрозумілої етіології. Pseudomonas aeruginosa в мокротинні. Хронічний синуїт. Назальний поліпоз. Бронхоектази. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. Бронхіальна астма з торпідним гнійним ендобронхітом, резистентна до традиційного лікування. Симптом “барабаних паличок”. Хронічна діарея. Синдром дистальної інтестинальної обструкції. Панкреатит. Випадіння прямої кишки. Цукровий діабет у поєднанні з респіраторними симптомами. Цукровий діабет, резистентний до лікування. Гепатомегалія. Захворювання печінки нез’ясованої етіології. Системні захворювання з ураженням органів дихання і шлунково-кишкового тракту. У підлітків Гнійне захворювання легень нез’ясованої етіології. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. Бронхоектатична хвороба. Бронхіальна астма з торпідним гнійним ендобронхітом, резистентна до традиційного лікування. Системні захворювання з ураженням органів дихання і шлунково-кишкового тракту. Симптоми хронічної гіпоксії і інтоксикації у вигляді “барабаних паличок”, “годинникового скла”. Панкреатит. Синдром дистальної інтестинальної обструкції. Цукровий діабет у поєднанні з респіраторними симптомами. Цукровий діабет, резистентний до лікування. Ознаки цирозу печінки та портальної гіпертензії. Відставання у фізичному розвитку. Затримка статевого розвитку. Стерильність з азоспермією у осіб чоловічої статі. Зниження фертильності у осіб жіночої статі, хронічні аднексити. Лікування. Лікування МВ проводиться на протязі всього життя хворого. Своєчасне лікування дозволяє підвищити виживання, продовжити час життя відносної клінічної ремісії і стабілізувати стан хворого. В періоді загострення дитина лікується у спеціалізованому стаціонарі, в час ремісії - в умовах поліклініки, санаторію. Враховуючи високу частоту синьогнійної інфекції, доцільно при можливості рідше госпіталізувати дитину. Лікування МВ є довготривалим, етапним, комплексним, поєднує замісну, патогенетичну та посиндромну терапію. Лікування МВ передбачає: забезпечення способу життя дітей з МВ максимально наближеного до здорових; контроль за респіраторними інфекціями; забезпечення адекватного харчування. Лікування дітей з МВ передбачає наступні основні моменти: лікувальна фізкультура; ферментотерапія препаратами підшлункової залози; дієтотерапія; муколітична терапія; антимікробні терапія; вітамінотерапія; лікування ускладнень МВ. Кінезітерапія поєднує лікувальну гімнастику, постуральний дренаж, вібромасаж, активний цикл дихання і аутогенний дренаж, плавання, помірний біг, ігри у волейбол, гольф, великий і малий теніс, верхова їзда. Терапія недостатності підшлункової залози. Вторинний синдром МА у хворих МВ успішно лікується панкреатичними ферментами. Останні хворі приймають в час їди – або вся доза безпосередньо перед прийомом їжі, або в два прийоми перед їдою і між першою і другою стравою. Підбір дози проводимо індивідуально. Про оптимальність дози судимо по клініці (нормалізація частоти і характеру випорожнень) і лабораторних показниках (ліквідація стеатореї і креатореї в копрограмі, нормалізація концентрації тригліцеридів в ліпідограмі випорожнень). Підбір дози мікросферичних панкреатичних ферментів проводимо: дітям першого року життя – 4000 од. на 100-150 мл молока; дітям старше одного року – 2000-6000 од./кг м.т.д.д., в т.ч. 500-1000 од./кг на основний прийом їжі , 250-500 од./кг на додатковий прийом їжі. Доза понад 3000 од./кг на один прийом їжі вказує на необхідність додаткового обстеження органів травлення у дітей з МВ. Часто це не зумовлено підвищеною кислотністю вмісту шлунку і дванадятипалої кишки. Дози понад 6000 од./кг на один прийом їжі або 18000-20000 од./кг д.д. загрозливі розвитком крайнє важкого ускладнення – стриктури товстої кишки. При цьому необхідно врахувати, що недостатність підшлункової залози при МВ ніколи не піддається повній корекції: завжди зберігається певний рівень стеатореї, що перевищує норму. Дієтотерапія. Дієта хворих МВ за складом має бути фізіологічною для даної вікової групи, максимально наближена до нормального харчування, багата білками, без обмеження жирів. В зв’язку з важкістю обмінних порушень і складною ферментативною недостат-ністю розрахунок білків, жирів і вуглеводів проводиться на фактичну масу тіла. При цьому білки і вуглеводи у оптимальному поєднанні на вікову потребу, а кількість жирів збільшується за рахунок рослинних харчових інгрідієнтів. Засвоєність досягається постійною замісною терапією ферментами, а також частими і малими порціями годування. Необхідно постійно підсолювати їжу (від 1,0 до 5,0 грамів на добу залежно від віку). Загальгий калораж їжі складає 120-150% калоражу здорових дітей. При цьому 35-45% усієї енергетичної потреби забезпечується жирами, 15% - білком, 45-50% - вуглеводами. Спеціалізовані лікувальні продукти є незамінними при штучному вигодовуванні дітей першого року життя. Це в першу чергу суміші на основі тригліцеридів із середньою довжиною вуглеводного ланцюга (С6-С12). Такі тригліцериди є легкодоступним джерелом енергії, так як не вимагають емульгації і гідролізу панкреатичною ліпазою і легко всмоктуються в судини воротної вени, минаючи лімфатичну систему. Вони входять в склад лікувальних суміший на основі цільних білків молока: “Portagen”, “Humana Hеіlnahruna mit MCT”, на основі гідралізату білка: “Pepti-Yunion”, “Nutrion-Pepti МСЕ”, “Pregestimil”, “Algare”, ін. Дітям старшого віку і дорослим при дефіциті маси тіла рекомендується ввести додат-кові висококалорійні продукти (молочні коктейлі, напої з високим вмістом глюкози). Додатковий калораж передбачає: для дітей 1-2 років – 200ккал, 3-5 років – 400 ккал, 6-11 років – 600 ккал, старших 12 років – 800ккал в добу. Рідко використовуємо повне або часткове паренреральне харчування. Вітаміни: жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е, К) щоденно додавати до їжі. Добова доза жиророзчинних вітамінів для хворих МВ повинна перевищувати дозу для здорових дітей у два рази і більше. Муколітична терапія направлена на розрідження бронхіального секрету і підтримання ефективного очищення бронхіального дерева від в’язкого мокротиння при МВ. В пульмонологічній практиці використовуємо наступні класи муколітиків: Тіоли: N-ацетилцистеїн (для інгаляцій, прийому всередину, для внутрішньовенного введення, використовуємо під час бронхоскопії при проведенні лаважу бронхіального дерева), доза 300 мг/кг д.д. в 2-3 прийоми. Крім муколітичного ефекту, ацетилцистеїн має протизапальну дію, покращує дифузію антибіотиків через клітинну мембрану. Основні властивості препарату сприяли синтезу комбінованих форм ацетилцистеїну з антибіотиками. Однак тривале його використання веде до пригнічення функції війчастого епітелію. Флуїмуцил – препарат групи ацетилцистеїну використовуємо у вигляді розчинних порошків для прийому всередину, розчинів для внутрішньовенного введення та інгаляцій. Крім муколітичного, флуїмуцилу властивий антиоксидантний ефект. Оригинальною є лікарська форма для лікування синуїтів – ринофлуїмуцил (спрей) і антибіотик флуїмуцил (N-ацетилцистеїн і антибіотик групи хлорамфеніколу). Алергічні реакції спостерігаються рідко. Стимулятори синтезу легеневого сурфактанту – амброксол гідрохлорид (використову-ємо всередину 1-2 мг/кг м.т.д.д. в 2-3 прийоми і в/в 3-5 мг/кг м.т.д.д.). Лікарські форми: сироп, таблетки, розчини для в/в введення. Лазолван: використовуємо в/в, в/м, всередину, для санації трахеобронхіального дерева при бронхоскопії. Карбоцистеїн – пригнічує продукцію слизу бокаловидними клітинами, нормалізує біохімічний склад трахеобронхіального секрету, полегшує його відходження. ДНК-аза - гідролізує ДНК ядер нейтрофілів, що розпадаються, так як вони в значній мірі визначають патологічну в’язкість мокротиння. Використовуємо у вигляді інгаляцій в дозі 2,5 мг в добу. Пульмозим – рекомбінована людська ДНК-аза, характеризується вираженим муколітичним і протизапальним ефектом. ДНК-аза гідролізує ДНК ядер нейтрофілів, що розпадаються. Пульмозим знижує в’язкість мокротиння, покращує мукоціліарний транспорт. При цьому знижується частота і важкість бронхолегенеих загострень МВ, покращуються показники в системі зовнішнього дихання, зменшується обсемініння Staphilococus aureus і Pseudomonas aeruginosa. Обмежено використовуємо у дітей з алергічним проявами, бронхіальною астмою. Використання муколітиків в аерозолях передбачає попередньо використовувати препарати для профілактики бронхоспазму (вентолін) ? інгаляції муколітика ? позиційний дренаж. Провідне місце в комплексному лікуванні МВ належить антибактеріальним препаратам. Останні використовуємо тільки з урахуванням антибіотикограми бронхіального секрету або мокротиння. Найбільшу складність у лікуванні зумовлює синьогнійна паличка. Хворі з синьогнійною інфекцією повинні бути ізольовані в умовах стаціонару.Терапія синьогнійної інфекції проводиться: при загостренні бронхолегенвого процесу; профілактично без ознак загострення бронхолегеневого процесу: а) при першому висіві Pseudomonas aeruginosa з метою попередженння розвитку хронічної синьогнійної інфекції; б) хворим з хронічною синьогнійною інфекцією з метою зменшення прогресування бронхолегеневого процесу. Антибактеріальна терапія загострень поєднює препарати групи цефалоспоринів (ЦС) ІІІ покоління (цефтазідим, цефепім, цефтріаксон, цефоперазон), ІV покоління (мефоксим, цефметазол, цефпірон, максінім) із в/в введенням. Оптимальним є поєднання ЦС із аміноглікозидами (нетроміцин, амікацин). При цьому рідше розвивається резистентність флори дихальних шляхів. Ефективним у лікуванні синьогнійної інфекції є синтетичний моноциклічний бета-лактамний антибіотик азтреонам 30-50 мг/кг м.т. д.д. в/в і в/м через кожні 6-8 годин. Високий ефект лікування синьогнійної інфекції отримано при використанні фторхінолонів (ціпрофлоксацин, ломефлоксацин) в/в. Високо ефективним у відношенні синьогнійної палички, а також супутньої грамнегативної флори, золотистого стафілококу є іміпенам-цилістін (поєднання тієнаму і цилістину натрію) для внутрі-шньовенного, внутрішньом’язевого введення. Ефективнішим є кероване введення фер-ментів і протимікробних препаратів у вигляді мікрокапсул, магнітних мікросфер, ліпосом. При цьому істотно знижується ризик токсичного впливу препаратів на організм, алергічних реакцій, здійснюється направлений транспорт і прлонгована дія їх, вплив на капсульні, L-форми мікробів, внутрішньоклітинну їх локалізацію. Ефектив-ність антибактеріальної терапії зростає при одночасному використанні синьогнійного фагу, імунотерапії (гіперімунної антисиньогнійної плазми 8-10 мл/кг маси тіла, гіперімунного антисиньогнійного імуноглобуліну). Паралельно тривалими курсами для профілактики, а потім лікування дизбактеріозу використовуємо еубіотики. Лікування синьогнійної інфекції протимікробними засобами проводиться ще на протязі трьох тижнів після ліквідації гострого періоду за даними клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, а надалі курси комплексного лікування продовжуємо по два тижні через кожні три місяці. Інфекція зумовлена Rurkholderia cepacia, визначає часті з важким перебігом загострення (серасіа синдром), який проявляється блискавичною пневмонією, септицемією з несприятливим прогнозом.Часто при цьому має місце суперінфекція, викликана Staphilococus aureus і Pseudomonas aeruginosa, H. Influenzae. Антибактеріальна терапія поєднює комбінації 2-3 препаратів: фторхінолони + ЦС 3-4 покоління, карбопенами + ЦС, хлорамфенікол + ЦС. Антибактеріальна терапія надається при висіві із бронхіального секрету Staphilococus aureus. В країнах Америки і Західної Європи практикується тривале профілактичне призначення оральних протистафілакокових препаратів, що дає можливість призупини-ти розвиток ранніх проявів ураження дихальних шляхів. В окремих центрах МВ протистафілококові антибіотики з профілактичною метою використовують по два тижні тільки після висіву Staphilococus aureus. При лікуванні тяжкого перебігу загострень бронхолегеневого процесу при МВ, викликаних Staphilococus aureus, використвуємо ЦС 1-2 покоління, макроліди, ріфампіцин в/в і в/м. Для лікування загострень в легкий формі використовуємо протистафілококові оральні антибіотики: ЦС 1-2 покоління, макроліди, ріфампіцин, ко-трімоксазол. При висіві метилрезистентних штамів Staphilococus aureus використовуємо ванкоміцин в/в крапельно. До тяжкого перебігу загострень може привести інфікування Hemophilis influenze. Висів її затруднений, так як для росту необхідні спеціальні середовища. Наявність Hemophilis influenze можна передбачати, коли в нативному мазку бронхіального секрету велика кількість грам-від’ємний мікрорганізмів при відсутності їх росту на звичайних середовищах. Бактеріальна інфекція зумовлена Hemophilis influenze, часто розвивається на фоні ГРВІ. Антибактеріальну терапію проводимо по антибіотикограмі: ЦС (цефаклор, цефіксім), макроліди (кларитромін, азіброміцин), ко-трімоксазол (6 т.-5 міс. – 120 мг х 2р, 6 міс. –5 р. –240 мг х 2р., 6-12 р. – 480 мг х 2 р. per os). Лікування ускладнень МВ. Терапія меконіального ілеусу (без перфорації кишечної стінки): контрасні клізми з високо осмолярними розчином (гастрографін 20% розчин N-ацетилцистеїну, розчин повинен досягати клубової кишки). Це поєднується з в/в введенням великої кількості рідини. Більшість новонароджених вимагає хірургічного лікування. Терапія СДІО: Симптоми СДІО: болі живота, пальпація, збільшеної сліпої кишки, часткова або повна кишечна обструкція дуже в’язким вмістом ілеоцекального відділу кишечника. При цьому ефективним є призначення лактулази (дюфальку): до 1 року – 2,5 мл, 1-5 – 5 мл, 6-12 р. – 10 мл два раза в день або N-ацетилцистеїну 200-600 в середину три рази в день. У випадку тяжкої обструкції (метеоризм, блювота, закрепи, рівні рідини на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини) показана госпіталізація, моніторинг електролітів, водного балансу, рН, функцій нирок і печінки. При цьому проводимо інфузійну терапів, високоосмолярні клізми. Хірургічне лікування тільки у випадку незворотньої обструкції. Терапія ураження печінки. В даний час немає ефективного лікування, яке змогло би попередити прогресуюче ураження печінки при МВ. Заглуговують на увагу препарати урсодеоксихолевої кислоти (урсонсан, урсофальк 15-30 мг/кг д.д.) тривалий час в комплексі базової терапії. Рекомендовано призначати хворим з МВ з гепатомега-лією, синдромом холестазу, цирозом печінки із синдромом портальної гіпертензії і без неї. Препаратам властивий холеричний мембраностабілізуючий і виражений антиокси-дантний ефект. Для попередження кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу використовують ендоскопічне склерозування їх, портосистемне шунтування з наступною трансплантацією печінки. Назальні поліпи – пізнє ускладнення МВ, часто безсимптомний перебіг. При цьому показані назальні інгаляції стероїдів. Хірургічне лікування у більшості випадків не є показаним в результаті частих рецидивів. Кровохаркання, легенева кровотеча: спокій, гемостатична терапія. При відсутності ефекту паліативна операція. Пневмоторакс: аспірація повітря із плевральної порожнини і її дренування. Холелітіаз: часте ускладнення МВ, звичайно із безсимптомним перебігом. Рекомендується призначати урсосан 15-30 мг/кг м.т. д.д. При необхідності хірургічного втручання перевага надається лапароскопічним методам, які супроводжуються мінімальними ускладненнями з боку бронхолегеневої системи. Цукровий діабет (ЦД) відносимо до пізніх ускладнень МВ внаслідок руйнування паренхіми підшлункової залози. ЦД діагностуємо у 20% випадків серед дорослих хворих МВ. Сприяючим моментом розвитку ЦД є стероїдна терапія, висококалорійне харчування. Клініка є типовою для ЦД за виключенням кетозу, який при МВ зустрічається рідко. При цьому лікування проводимо інсуліном. Хронічне легеневе серце розвивається на пізніх етапах ураження бронхолегеневої системи при МВ. Виділяємо три стадії формування легеневого серця: формування, компенсоване, декомпенсоване легеневе серце. Терапія легеневого серця поєднює лікування і профілактику бронхолегеневих загострень, лікування дихальної недостат-ності, зниження тиску в легеневій артерії (?-аденоблокатори, антагоністи кальцію, бронходилататори), лікування серцевої недостатності (оксигенотерапія, діуретики, серцеві глікозиди). Необхідно відмітити, що серцеві глікозиди у дітей з МВ і декомпенсованим легеневим серцем на фоні хронічно гіпоксії, гіперкапнії і ацидозу часто викликають дигіталісну інтоксикацію (зокрема різні порушення ритму і провідності). Нові технології у лікуванні МВ. 1.Протизапальна терапія. Поряд з антибактеріальною терапією у хворих МВ доцільно використтовувати препарати, які корегують надмірну імунну відповідь організму. Основними протизапальними препатратами є глюкокортикоїди системної і місцевої дії. Тривалі альтернуючі курси преднізолону у частини дітей сприяли стабілізації, а в окремих випадках покращенню функціональних і клінічних показників. Інгаляційне використання глюкокортикоїдів позбавлене системних побічних ефектів, протизапальний ефект істотно знижується. Перспективним є використання нестероїдних протизапальних препаратів. Серед останніх перевагу надаємо німесуліду - інгібітору циклооксагенази, який немає системних побічних ефектів. Німесулід гальмує синтез прозапальних ферментів і утворення вільних радикалів. 2.Макроліди. Напівсинтетичні (кларитроміцин, роксітроміцин, азітроміцин) помимо впливу на бактерії сприяють їхньому фагоцитозу нейтрофілами і підвищують чутливість їх до бактерицидної дії сироватки крові. 3.Інгібітори протеаз. Рекомбінантний ?-1-антитрипсин в аерозолях нейтрамізує надмірний викид еластази нейтрофілами. При цьому підвищється антиний трофільнаеластазна ємкість і пполегшується бактерицидна активність нейтрофілів. Секреторний лейкоцитарний інгібітор протеаз (SLPI) – антипротеаза, яку можна виробляти за технологією рекомбінантної ДНК, секретується респіраторним епітелієм бронхів і бронхіол, однак в ролі антипротеазного агенту виступає у верхніх дихальних шляхах, підвищує антиоксидантну здатність легень (захищає ?-1-антипротеазу від руйнування вільними радикалами). 4.Пентоксіфіллін – коронарний вазодилятатор, використовується при МВ, так, як він впливає на нейтрофіли шляхом блокування прозапальних цитокінів - TNF-?, IL-1, IL-18. 5.Фармакологічне моделювання іонного транспорту. Амілорид – антагоніст натрієвих каналів, інгібітор патологічного зворотнього всмоктування натрію принанесенні на апікальну мембрану клітин дихальних шляхів у хворих з МВ. Доцільно використовувати його в інгаляціях не рідше чотирьох разів в добу. Амілорид підвищує водний компонент бронхіального секрету, покращує мукоціліарний кліренс і в деяких мірі гальмує погіршення функції легень. Уридинтрифосфат (УТФ) і аденозин-трифосфат (АТФ) – активатори альтеративних каналів хлору, діють незалежно від циклічного аденозин-монофосфату, стимулюють секрецію хлору. Використоуємо в аерозолях у поєднанні з амілоридом перевагу надаємо УТФ, так як АТФ розпадається до аденозину, який є бронхоконстриктором. 6. Відновлення функції білку ТРБМ. Фенілбутират стимулює цАМФ-залежний хлоридний потік продукції і дозрівання білку ТРБМ наближається до норми, досягає клітинної поверхні, де активного функціонує. Мілріон – стимулює порушену мутацію ?F-508 секрецію хлору, це фосфодіестеразний інгібітор ІІІ класу, підвищує рівень цАМФ. Циклопентинксантин активізує ?F-508 мульнтний білок, можливо, шляхом прямої дії на його молекулу. Генестін – інгібітор тирозинкінази, активізує хлорну секрецію шляхом зв’язування з другим нуклеотидзв’язуючим доменом ТРБМ і утримує таким шляхом відкритий хлорний канал у хворих з ?F-508 мутацією. 7. Генна терапія. На сьогоднішний день є клонованою комплементарна ДНК і введення її в культуру уражених клітин усуває ефект хлорних кналів. Найкращою мішенню є респіраторний епітелій. Розробляється декілька систем переносу генів-ефективних векторів – рекомбінантний аденовіруснийвектор, аденоасоційованиі вірусні вектори (парвовіруси), катіонний ліпідний комплекс (ліпосомми). При цьому має місце низький рівень переносу конструкції в епітеліальні клітини, низький рівень експресії гену і її тимчасовість, розвиток імунної відповіді на білок вектору як антитілами, так і фагоцитами, розвиток місцевих і системних запальних реакцій. Отже, лікування МВ є однією з актуальних проблем сучасної педіатричної науки. Сучасні схеми комплексного лікування дають можливість покращити прогноз захворювання. Необхідно підвищити увагу практичних лікарів до дітей з груп ризику і їх подальше обстеження у медико-генетичному центрі з метою діагностики можливих генетичних варіантів МВ. Діагностика ХНЗЛ у дітей. І. Клінічне дослідження: (скарги, анамнез, в т. ч. генеалогічний. Алергологічний анамнез.) ІІ. Лабораторні методи дослідження: загальний аналіз крові – запальні реакції (лейкоцитоз, зсув формули вліво, або тенденція до лейко-, лімфопенії, токсична зернистість лейкоцитів). Біохімічні тести запалення: сіалові кислоти, гаптоглобін, фібриноген, серомукоїд, CRP, коагулограма (гіперкоагуляція). Протеїнограма – диспротеїнемія. Амілаза крові, ?1-АТ. Імунограма: клітинна ланка імунітету (Т-л, Тh, Тs, Тh/Тs, Т-О,Д); гуморальна ланка – В-л, Іg А, М, G, ЦІК, Іg Е. А/Т моноклональні. Фагоцитарна активність лейкоцитів. ІІІ. Виключення муковісцидозу: хлориди поту, амілаза сироватки крові, копроскопія, молекулярна діагностика в регіонарному медико-генетичному центрі. ІV. Туберкулінодіагностика в т.ч. градуйована реакція Манту. V. Інструментальні методи діагностики: рентгенологічне дослідження6 в прямій і боковій проекції, за показаннями томографія. Радіоізотопне дослідження з Хе-133: регіонарна вентиляція і кровоток. Комп’ютерна томографія, ангіографія судин МКК. ФЗД. Основні синдроми порушення ФЗД: вентиляційна недостатність (обструктивна, рестриктивна, комбінована); регіонарне порушення співвідношення вентиляції до кровотоку; порушення альвеолярно-капілярної дифузії. Недостатність зовнішнього дихання – порушення, які не забезпечують нормальний газовий склад артеріальної крові або він досягається за рахунок включення компенсаторних систем, що веде до зниження функціональних можливостей організму. ВН визначаємо під час обстеження хворого на спірограмі. При цьому виділяємо дві групи показників: легеневі об’єми (ЖЄЛ, ФЖЄЛ, МВЛ, ЗЄЛ, ФЗЄ (42-45% ЗЄЛ), ЗОЛ (25% ЗЄЛ, ЗОЛ/ЗЄЛ), ВГО (50% -ЗЄЛ). Бронхіальна прохідність: КБ (ОФВи, МОШ 25, Raw, ПОШ Raw – зміна альвеолярного тиску для проходження повітря по респіраторному тракту з швидкістю 1л/сек., у дітей 8-15 років нормальна величина складає 0,19 ±0,04 л/сек. ДБ (дрібні бронхи): підвищення ЗОЛ, зниження МОШ75, зміна об’єму легень при зміні транспульионального тиску. СОШ 25-75, Cst/Cdyn, V/Q. ?V Cst = ? P ( зміна об’єму легень при зміні транспульмонального тиску). - СБ (середні бронхи): зниження СОШ 25-75, МОШ50. Генералізована обструкція характеризується порушенням прохідності на всіх рівнях внутрішньогрудного відділу респіраторного тракту. Окрім цього чутливим показником є Gaw (зворотна величина до Raw), ВГО. Дифузійна здатність легень (DL) – швидкість переносу газу із альвеол в кров легеневих капілярів на одиницю градієнту парціального тиску цього газу. DL визначаємо по альвеоло-капілярному градієнту СО2. Норма DL/VC 4,9 мл/(хв/мм.рт.ст.) - діти 6-15 років. - ЕКГ: контроль функцій міокарду, виявлення порушень метаболізму, гіпоксії, ознак перевантаження правих відділів серця. Ультразвукове дослідження серця і магістральних судин з доплером з метою в першу чергу виявлення стану правих відділів серця, легеневої гіпертезії ( за тиском у легеневій артерії). Бронхоскопія: показана практично усім хворим НЗЛ. Визначаємо характер змін слизової, рухомість стінки трахеї і бронхів, стан гирла бронхів, доступних огляду. Трансбронхіальна пункція лімфатичних вузлів середостіння, тканини легень. Бронхіальний секрет: характер, кількість, посів на бактеріальну флору і чутливість до антибіотиків, вірусологічне дослідження, визначення вмісту ?1- АТ, вмісту Іg А, цитологічне дослідження клітин осадку. Бронхографія. Показання: клініка бронхоектатичної хвороби, підозріння на АР; локальний пневмофіброз на рентгенограмі: тіні неясної етіології в легеневій тканині, порожнини (кісти, каверни). Принципи лікування дітей з ХНЗЛ. Період загострення. 1. АБТ широкого спектру дії з урахуванням чутливості бронхіального секрету, клініки. З метою підвищення концентрації в патологічному вогнищі, пролонгованій дії їх, зменшення побічних реакцій – використовуємо внутрішньоорганний електрофорез (в/в АБТ + гальванізація грудної клітки) Антибіотики вводимо місцево під час санації бронхів (бронхоскопія, катетеризація). Фаготерапія. Паралельно протигрибкові препарати, еубіотики. Відновлення дренажної функції бронхів: активні і пасивні методи санації. Активні бронхоскопія, катетеризація, ендобронхіальні вливання. Пасивні: інгаляція, лікувальна гімнастика, позиційний дренаж, масаж. Муколітики, відхаркуючі трави. Патогенетична терапія. Протизапальна терапія: тіосульфат натрію 30% -0,2 мл/кг маси тіла на 1-му році життя, надалі 0,5 мл/рік життя. Враховуючи гіперкоагулабельність крові для профілактики і лікування локального ДВЗ-синдрому назначаємо гепарин по 80-100 од/кг під контролем часу згортання за Лі-Уайт. Гепарин краще вводити крапельно з контрікалом – інгібітором протеаз. В умовах запального процесу в організмі йде деструкція великої кількості клітин із збільшенням протеаз, цитокінів. При цьому власний інгібіторний антипротеазний потенціал нейтралізує протеази певний час і надалі виснажується або з самого початку він є недостатнім в зв’язку з масивним розпадом тканин або генетично детермінованою його неповноцінністю. В педіатричній практиці найчастіше використовуємо контрікал у дозі 500-1000 од/кг м.т.д.д. в два прийоми крапельно. Для корекції ОЦК, мікроциркуляції призначаємо в/в крапельно реополіглюкін 10-15 мл/кг м.т. д.д. З метою покращення мікроциркуляції, зменшення агрегації клітин периферійної крові використовуємо спочатку при інфузійній терапії, а надалі всередину курантил 2-4 мг/кг м.т. д.д. у два прийоми, трентал 4-5 мг/кг м.т. д.д. у два прийоми, у старших дітей – предуктал тільки всередину. При симптомах серцевої недостатності назначаємо серцеві глікозиди (корглікон, строфантин) в/в. Для зменшення тиску в малому колі кровообігу – в/в 2,4% р-н еуфіліну (2-4мг/кг м.т. або 0,1мл кг/м.т. на першому році життя, надалі 0,5 –1 мл/рік життя в/в крапельно, 5% р-н унітіолу 0,1 мл/кг м.т. в/в і в/м. Обов’язковим компонентом терапії є антиоксиданти (віт.С, токоферол), мембраностабілізатори (2% р-н рибоксину), препарати, які покращують біоенергетику клітин (актовегін, цитохром С, неотон, вітаміни групи В, АТФ-лонг – в/с, 1-2% р-н тіотриазоліну – в/в, в/м, 30% р-н тіосульфату натрію – в/в). З метою покращення мікроциркуляції, трофіки легень – ксантінол нікотинат 15% (нікотинова кислота 1%) в/м з субтерапевтичних доз з поступовим підвищенням до вікової дози. Розсмоктуюча терапія через 8-10 днів лікування: плазмол, ФІБС, алоє, біосед, торфотост, рибоксин. Муколітики: лазолван, ацетилцистеїн (в/с, в/в, в/м при бронхоскопічній санації), ферменти підшлункової залози, бромгексин, препарати алтейного кореня, відхаркуючі трави. З метою детоксикції при всіх варіантах перебігу ефективним є ербісол в/м два рази в добу 10-20 днів. При неускладненому перебігу інфузійна терапія є короткочасною 3-5 днів і поєднює : корглікон 0,06% 0,05-0,1мл/рік життя, для зменшення ексудації: 5% розчину унітіолу 0,1 мл/кг м.т. Апаратна терапія: на курс 10-15 сеансів електрофорезу кальцію, магнію, нікотинової кислоти. При нормалізації температури тіла, відсутності симптомів інтоксикації, ДН, 2-й курс – електрофорез алоє, гумізолю, лідази, парафінові аплікації на грудну клітку. Імунотерапія: пасивна, активна. Після нормалізації температури тіла, ліквідації симптомів інтоксикації, нормалізації периферичної крові – масаж грудної клітки. Ефективним є перебування дітей у камерах аероіонізації (негативно заряджені іони проникають до альвеол і досягають молекули біологічно активних речовин рослинного походження, які розпилюються в камерах). Синглетно-киснева терапія – відновлення рівноваги оксидантно-антиоксидатної системи, ліквідація гіпоксії, нормалізація вмісту дихальних ферментів, нормалізація рівноваги про- і протизапальних цитокінів. Проблема хіругрічного лікування дітей з хронічними гнійними захворюваннями легень. Показання до хірургічного лікування у кожному випадку визначається індивідуально. Хірургічне лікування для даної категорії хворих є радикальним і палліативним. Питання оперативного лікування постає при відсутності ефекту від консервативної терапії, при локалізованих бронхоектазах або АР в межах 5-7 сегментів. Палліативне – при великому об’ємі ураження з метою полегшення перебігу захворювання видаленню підлягають сегменти з найбільшими морфологічними змінами. Крім того, при двобічних процесах з об’ємом ураження до 10 сегментів, оперативне лікування проводиться в два етапи. Перша операція на легені з найбільшими морфологічними змінами, друга –через 6-8-12 міс. Оптимальний вік для оперативного лікування 8-10 років. У дітей дошкільного віку це питання постає при прогресуючому перебігу бронхолегеневого процесу, наростанні ДН, НК. Діти з хронічним бронхолегеневим процесом, деформацією бронхів по типу деформуючого бронхіту, циліндричних бронхоектазів підлягають регулярному лікуванню консервативними методами з використанням активної санації бронхів. При цьому у частини можна досягнути стабілізації процесу і прогресування не відмічається. Діти з двобічним ураженням бронхолегеневої системи (бронхоектази, АР) об’ємом менше 10 сегментів, особливо у поєднанні з дефіцитом ?1-АТ, підлягають тільки консервативному лікуванню. Період післяопераційногої підготовки визначається в найбільшій мірі характером ендобронхіту. Комплексна, патогенетична терапія не завжди супроводжується вилікуванням гнійного ендобронхіту. Тому проводимо повторні курси лікування, санаторне лікування і тільки після повної санації слизової трахеобронхіального дерева, ліквідації порушень функції серцево-судинної системи, порушень гомеостазу. При цьому ранній післяопераційний період пртікає гладко без ускладнень. Ризик ускладнень зростає при збереженні гнійного ендобронхіту на момент операції. Серед ускладнень найчастіше є пневмонії, ателектази оперованої легені, які зумовлюють розвиток резидуальних бронхоектазів у оперованої легені. Резидуальні бронхоектази виникають у залишених сегментах оперованої легені, якщо дитина хворіє простудними захворюваннями на протязі першого року після операції. При повноцінній підготовці і проведенні хірургічного лікування у віці 8-10 років найкращий прогноз – найчастіше повне видужання, стабілізація наявних порушень. Оперативне лікування дітей у дошкільному віці, з гнійним ендобронхітом, великим об’ємом ураження бронхолегеневої системи є неефективним. Після операції, прогресує пневмофіброз, ЕЛ, відновідно легеневе серце. Гнійний ендобронхіт має, як правило, двобічний характер, перебіг торпідний і важко піддається лікуванню при використанні методів активної санації. Оперативна травма, важкий перебіг гнійного процесу в легенях різко пригнічують усі ланки імунітету, систему інгібіторів протеаз. Операція зумовлює складні порушення ФЗД у цих хворих. При цьому діти швидко стають інвалідами, ізольовані від суспільства. Скорочення АБТ- антибактеріална терапія АР – аномалії розвитку АТ – артеріальний тиск ?1-АТ- альфа-1-антитрипсин ВН – вентиляційна недостатність ВГО – внутрішньогрудний об’єм V/Q – вентиляційно-перфузійне співвідношення ГДН – гостра дихальна недостатність ДБ - дрібні бронхи ДЗСТ- дифузні захворювання сполучної тканини ДМХ – дециметрові хвилі ДLCO – дифузійна здатність легень ? - зміна об’єму V ? - зміна тиску Р Gaw- опір в дрібних бронхах ЗВЧ – зверхвисока частота ЗЄЛ – загальна ємність легень ЗОД – захворювання органів дихання ЗОЛ – залишковий об’єм легень ЗОЛ/ЗЄЛ – співвідношення залишкового об’єму легень до загалної ємності легень ІКВ - індуктотерапія Ig – імуноглобулін ІL – інтерлейкін КБ – крупні бронхи МАР- малі аномалії розвитку МВЛ – максимальна вентиляція легень МОШ – максимальна об’ємна швидкість МКК – мале коло кровообігу НЗЛ – неспецифічні захворювання легень ОБ – облітеруючий бронхіт ОФВи – об’єм форсованого видиху за 1 сек. ОЦК – об’єм циркулюючої крові ПШ – пікова швидкість RSV –респіраторно-синтеціальний вірус RV (ЗОЛ) – залишковий об’єм легень РБ – рецидивуючий бронхіт Raw – опір в центральних дихальних шляхах CMC- синусоїдально модульований струм Cst - розтяжимість легень статична Cdyn- розтяжимість легень динамічна Тs – Т-лімфоцити супресори Тh – Т-лімфоцити-хелпери TLC (ЗЄЛ) – загальна ємність легень TNF – фактор некрозу пухлин ФЗД – функція зовнішнього дихання ФЗЄ – функціональна залишкова ємність легень FEF25-75 (СОШ) - середня об’ємна швидкість на рівні 25-75 ЖЕЛ FVC (ЖЄЛ)– життєва ємність легень ХБ – хронічний бронхіт ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легень CMV – цитомегаловірус ШВЛ – штучна вентиляція легень ЛІТЕРАТУРА: Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. Бокша В.Г. Нарушение дыхальной функции при бронхолегочных и сердечнососудистых заболеваниях.- Київ: Здоровя, - 1991. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей /Под ред. С.В.Рачинского, В.К. Таточенко. – М.: Медицина, 1997. Болезни органов дыхания у детей: в 4т. /Ред. Н.Р. Палеева Т.3. Частная пульмонология /А.И.Борохов, АП. Зильбер, В.А. Ильченко и др. – М.: Медицина, 1990. Гриппи М. Патофизиология легких: Пер. с англ. – СПб.: Невский диалект, 1999. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., Старець Е.А. Муковисцидоз. – Київ: Здоров’я, 2001. Королёв Б.А., Шахов Б.Е., Павлунин А.В. Аномалии и пороки развития лёгких. - Н. Новгород: НГМА, 2000. Медицина дитинства. В 4т. Т. 2. //Ред. П.С.Мощича.- Київ : Здоров’я, 1995. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы): Методические рекомендации //Н.И. Капранов, Л.А. Шабалова, Н.Ю. Каширская и др.- М.: Медпрактика, 2001. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей: В 2х т. Т.1. /Ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. – М.:Медицина, 1988.

Похожие записи