Лекція

Ураження легень при первинній імунологічній недостатності:
особливості клініки, діагностики, принципи лікування

МЕТА: ознайомити лікарів-педіатрів з особливостями клінічної
маніфестації легеневих

уражень первинних імунодефіцитів у дітей, діагностики,
диференційної

діагностики та з сучасними підходами до лікування.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

І. Вступ.

Медико-соціальна проблема імунологічної недостатності у дітей.

Характеристика факторів місцевого захисту органів дихання.

ІІ. Особливості клініки, діагностики, перебігу, диференційної
діагностики легеневих

уражень при:

Недостатності гуморальної ланки імунітету.

Недостатності клітинної ланки імунітету.

Дефектах фагоцитозу.

Ключеві слова: імунітет, імунологічна недостатність, бронхолегенева
система,

діагностика, лікування.

Серед числених причин, які приводять до розвитку гострої або хронічної
патології бронхолегеневої системи, первинні (генетично детерміновані або
вроджені) дефекти імунної системи займають особливе місце. В останні
роки спостерігається тенденція до росту важкості перебігу гострої
респіраторної патології у дітей, росту частоти ускладнень (зокрема
гнійних). Це веде до зростання частоти хронічних форм захворювань
органів дихання (ЗОД) у дітей і ранньої їх інвалідності та високої
летальності. Однією з вагомих причин цієї ситуації є ріст випадків
первинних часткових імунодефіцитів, а також вторинних уражень імунної
системи. В рості цієі патології немаловажне значення мають складні
еколого-соціальні умови суспільства, які помимо цього впливають на
характер мікрофлори (висока мутагенність, первинна
антибіотикорезистентність, поява нових збудників).

Усі ІДС згруповані в чотири групи: дефекти гуморальної ланки імунітету;
дефекти клітинної ланки імунітету, ІДС, асоційовані з іншими важливими
дефектами, дефекти фагоцитозу. ІДС не мають патогномонічних клінічних
симптомів і проявляються у вигляді окремих симптомокомплексів і
синдромів: інфекційного, алергічного, ауто-імунного, онкологічного, ін.
Їх вважають клінічними масками ІДС.

При всіх ІДС, особливо первинних, зустрічаються ураження бронхолегеневої
системи: гострі і хронічні бронхіти, пневмонії, деструктивні пневмонії,
плеврити, дифуз-

ний пневмофіброз, бронхіальна астма, ін. В той же час, усі клінічні
прояви ІДС є кінцевим виявом імунного дефекту і декомпенсації усіх
фізіологічних систем при цьому.

В перебігу бронхолегеневих захворювань немаловажне значення має і
система місцевого захисту. Остання представлена: системою мукоціліарного
кліренсу, гуморальними та клітинними факторами.

Гуморальні фактори. Об’єм лімфоїдної тканини у здорової дитини поступово
зменшується від порожнини носа, де лімфоїдна тканина найкраще
розвинута, до бронхоальвеолярної області. В нормі внутрішньолегенева
частина респіраторного тракту має слаборозвинуту лімфоїдну тканину і
імунна відповідь тут здійснюється за рахунок локальних
імуноком-петентних клітин лімфоїдного і макрофагального ряду, так і
локально-синтезованих і поступивших із циркуляторного русла специфічних
антитіл-імуноглобулінів (Іg). Отже, імунна відповідь у респіраторному
тракті має в основному дві фази: локальну і системну. В даний час
переглядається роль секреторного ІgА(SІgA): він виконує захисну роль
тільки у верхніх відділах респіраторного тракту. На рівні бронхів більше
значення ніж ІgА, мають антитіла субкласів ІgG. Останні визначають
перебіг і фінал інфекційних та алергічних процесів на рівні альвеол,
міжальвеолярного простору. Помимо цього, певну важливу роль в системі
місцевого захисту відіграють гуморальні фактори природнього імунітету
(лізоцим, ?-лізини, пропердин, інтерферони, лактоферрин).

Із клітинних факторів захисту основна роль належить альвеолярним
макрофагам, а також нейтрофілам, базофілам, еозинофілам, ін. клітинам.

Різні форми ІДС створюють умови для розвитку спочатку рецидивуючих, а
надалі хронічних форм ЗОД. Глибокий дисбаланс в імунній системи сприяє
заселенню організ-му дитини незвичайними асоціаціями інфекційних
агентів, в т.ч. і опортуністичних.

В той же час, найважчий перебіг, поширеність і резистентність до
лікування мають місце при ураженні бронхолегеневої системи при
комбинованих ІДС.

Скринінг-тести дисфункції імунної системи.

Клінічні симптоми: виражена стигматизація; лімфаденопатія з ранньою
декомпенсацією ( тонзилектомія, апендектомія); гіперплазія тімуса;
гіпо-, аплазія лімфоїдної тканини, особливо при інфекційних процесах;
рециди-вуючі і хронічні стафіло-, стрептодермії, гепатолієнальний
синдром.

Генеалогічний анамнез: неясні випадки смерті новонароджених і дітей
раннього віку, а також летальні випадки від інфекційних захворювань;

— хронічні, рецидивуючі інфекції у родичів;

— гемопатії;

вади розвитку, стигми дизембріогенезу у родичів;

ендокринопатії;

алергічні захворювання;

аутоімунні захворювання

онкозахворювання

родинні шлюби

Антенатальний анамнез: вірусні, бактеріальні інфекції у мами в першому
триместрі гестації;

лікування протимікробними, протизапальними препаратами;

вплив екологічних факторів;

шкідливі умови виробництва і побуту;

токсикози першої половини вагітності;

загроза перериву вагітності першої половини;

неправильне харчування вагітної;

загострення хронічних захворювань матері під час вагітності;

стресові ситуації;

патологічні пологи.

Анамнез життя і захворювання:

ранній вік виникнення захворювання;

ранній початок рецидивуючих інфекцій;

важкий, торпідний перебіг інфекцій;

тривалий субфебрилітет;

генералізовані процеси і реакції;

неефективність лікування;

розвиток аутоімунних і неопластичних захворювань;

поствакцінальні реакції;

медикаментозна алергія;

Результати обстеження:

лімфопенія (< 1,0 х 109/л), алімфоцитоз, панцитопенія; уповільнена ШОЕ при бактеріальних інфекціях; гіпоглобулінемія, особливо, гіпо? –глобулінемія; тяжка гемолітична або апластична анемія; знижений вміст Іg А,М, G у сироватці крові; знижений вміст В-, Т- лімфоцитів і дисбаланс субпопуляцій; знижені показники фагоцитозу. Формування бронхолегеневої патології у дітей з ІДС відбувається як правило, поступово. Перші респіраторні захворювання мають місце вже на першому, другому році життя, часто у вигляді повторних вірусних інфекцій, ускладнених бронхітом, пневмонією. Виздоровлення у більшості випадків не наступає: захворювання набирає безперервно рецидивуючого перебігу з гнійними легеневими і позалегеневими ускладненнями. І тільки короткочасний ефект імунотерапії (переливання плазми, введення імуноглобуліну) дає можливість запідозрити імунодефіцит. Рідше можливе при перших епізодах бронхо-легеневих захворювань часткове виздоровлення з тривалим астенічним синдромом і субфебрилітетом. Важливо відмітити, що окремі форми ІДС мають пізню клінічну маніфестацію ( повторні, хронічні інфекційні захворювання). Пізня клінічна маніфестація характерна для загального варіабельного ІДС, селективної недостатності ІgA. Однак завжди для первинних ІДС характерний великий клінічний поліморфізм і політопність хронічного інфекційного синдрому ( гнійні отити, синуїти, гнійні інфекції шкіри і підшкірної клітковини, бактеріальні ураження слизових). У більшості дітей з первинними ІДС з перших місяців життя спостерігаються повторні респіраторні інфекції, ускладені гнійними легеневими і позалегеневими усклад-неннями. Часто є поєднання з вродженими вадами розвитку різних органів, кісткового скелету. У всіх дітей перебіг інфекції важкий, безперервно рецидивуючий, пневмонія з тенденцією до поширення, прогресування, септичних ускладнень, швидкого розвитку пневмофіброзу, деформації бронхів і бронхоектазів. Пневмонії супроводжуються токси-козом, дихальною недостатністю, обструктивним синдромом. Температура тіла інтер-мітуюча або ремітуюча. При бронхоскопії виявляємо дифузні форми гнійного ендоброн-хіту. Хронічний бронхолегеневий процес у дітей з ІДС на відміну від первинної форми бронхоектатичної хвороби, має важкий безперервно рецидивуючий перебіг, з вираженою гнійною інтоксикацією. Хронічний бронхолегеневий синдром при первинном ІДС супроводжується за-тримкою фізичного розвитку, появою аутоімунних синдромів, стійкими або перехідними змінами периферичної крові. Однак, затримка фізичного розвитку залежить від особли-востей перебігу інфекційного процесу. Якщо інфекційно-запальні захворювання властиві більшості форм ІДС, то алергічна патологія характерна невеликій кількості ІДС. Синдром недостатності антитіл. Синдром недостатності антитіл відноситься до найпоширеніших форм первинних ІДС і розділяємо їх за глибиною імунного дефекту: від тотальної агаммаглобулінемії до селективної недостатності специфічних антитіл. Дефекти антитіл (якісні і кількісні) маніфестують в першу чергу зниженням резистентності слизових оболонок організму до інфекційної агресії. Так як вхідними воротами для більшості інфекційних агентів є органи дихання. Клініко-імунологічні дослідження доказали необхідність розділити синдроми недостатності антитіл на дві групи: тотальні ( субтотальні) і селективні. Синдроми з тотальною ( субтотальною) недостатністю імуноглобулінів. Х- з’єднана ?-, гіпогаммаглобулінемія з дефіцитом ?-клітин (синдром Брутона), з’єднаний з Х-хромосомою рецисивний тип успадкування, генетичний дефект локалізується на довгому плечі Х-хромосоми. Хворіють тільки хлопчики. Як правило, захворювання маніфестує після виснаження трансплацентарного імунітету ( з 6 міс.), рідше діти задовільно розвиваються до 2-3 річного віку. Типові рецидивуючи інфекції, викликані пневмококами, гемофільною паличкою, стрепто-, стафілококами, різної локалізації із схильністю до генералізації процесу. Також знижена резистентність до кишкової палички, сальмонели, протею, клебсієли, часто бувають грибкові ураження, паразитарні (пневмоцистні) пневмонії. Останні набирають важкого, безперервно рециди-вуючого перебігу з абсцедуванням та хронізацією . Діти резистентні до антибактеріальної терапії. Хронізація бронхолегеневого процесу супроводжується швидкою появою легене-вого серця, тяжким дисбактеріозом, тяжким перебігом хронічного гепатиту. $ * E U E ae * ? I o J ? AE E & унні процеси. Вакцинація БЦЖ і туберкулінові проби перебігають як звичайно. Гемограма: лейкопенія, анемія, лімфоцити в нормі. Розміри вилочкової залози не змінені. Імунограма: ІgG < 2 г/л, IgA і IgM не виявляємо. Знижений рівень В-лімфоцитів. Кількість і функція Т-лімфоцитів не змінені, тільки зростає доля Т-супресорів. Прогноз у різних хворих різний, існує великий клінічний поліморфізм і у членів однієі сім’і. Пацієнти доживають до 20 років. Лікування: замісна терапія ( в/в введення імуноглобуліну, плазми). У диференційній діагностиці основне значення має вивчення імунограми в динаміці. Субтотальна недостатність Іg. Повторні бактеріальні інфекції. І вже перша пневмонія у дітей ускладнюється деструкцією з ураженням плеври. В організмі множинні вогнища хронічної інфекції, які зумовлюють хронічну гіпоксію і гнійну інтоксикацію. Останні ведуть до затримки фізич-ного розвитку, гіпополівітамінозу, ендокринної полігландулярної недостатності. Хронічний бронхолегеневий процес в найбільшій мірі визначається поширеністю гнійного ендобронхіту, характерні двобічні його форми. В результаті швидкого розвитку пневмо-фіброзу швидко утворюються бронхоектази, прогресує легеневе серце. Клінічно: стабільний вологий кашель з виділенням гнійного мокротиння та катаральні симптоми з двох сторін. Діти добре переносять оперативне лікування, однак останне не припиняє поширення інфекційно-запального процесу. Загострення часто провокуються опортуністичною флорою, вірусами. Селективний дефіцит ІgA: Стійке зниження концентрації ІgA у сироватці крові < 0,05 г/л у дітей старших одного року життя при нормальному рівні ІgG і IgM. Аутосомно-рецисивний тип успадкування. Клінічно: рецидивуючі інфекції респіраторного тракту, ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок. Перебіг таких інфекцій нетяжкий. З віком частота цих інфекцій зменшується, хоч дефіцит ІgA зберігається. Часто дефіцит ІgA поєднується з високою частотою аутоімуноподібних та аутоімунних (склеродермія, ЮРА, алопеція), алергічних захворювань (атопічні дерматити, бронхіальна астма). Дефіцит ІgA може бути і у здорових людей. Недостатність окремих субкласів ІgG: IgG2, IgG4, IgG2, IgG3. Рецидивуючі вірусно-бактеріальні інфекції верхніх відділів респіраторного тракту, важкі хронічні бронхолегеневі процеси. В окремих випадках поєднуються з підвищеною частотою, ніж в загальній популяції, розвитку бронхіальної астми. Припускають, що дефекти субкласів ІgG є в основі недостатності синтезу специфічних антитіл: на висоті інфекційного процесу визначаємо низькі титри специфічних антитіл, які залишаються такими і при дослідженні в динаміці. Дефекти клітинного імунітету. Синдром Ді Джорджі (деляція 22 пари хромосом): вроджені вади серця, аномалії лицевого черепа, гіпоплазія тимуса, гіпокальціємія, гіперфосфатемія. Лімфоцитопенія, знижений рівень Т-лімфоцитів, рівень В-лімфоцитів нормальний. Рецидивуючі інфекції кишківника, легень, однак вони в клініці не домінують. Можлива компенсація та прогресування. Хронічний слизисто-шкірний кандидоз: маніфестує після 6 місяців, характерно грибкові ураження шкіри, слизових, нігтів, ендокринопатії ( недостатність наднирників, паращитовидних залоз, щитовидної залози, гіпогонадизм. Рецидивуючи вірусні і бактеріальні інфекції неважкі. Можуть бути аутоімунні прояви. Кількість Т-лімфоцитів знижена, дефекти фагоцитарно-мононуклеарної системи. Лікування: препарати вилочкової залози. Однак, в силу тісної взаємодії Т- і В- системи імунітету, то при дефектах Т- системи формуються вторинні гуморальні ІДС. Частіше зустрічаються і первинні комбіновані ІДС, ніж суто клітинної ланки. Комбінована імунологічна недостатність. Глибокі структурні і функціональні дефекти Т- і В- системи імунітету, несумісні з життям. Клінічно дебют у перші два місяці життя у вигляді опортуністичних і вірусно-бактеріальних інфекцій з переважним ураженням бронхолегеневої системи. Типові інтерстиціальні пневмонії з летальним фіналом. Можливий вторинний розвиток комбінованих форм ІДС на фоні імуно-супресивної терапії. Синдром Луї-Бар: комбінований ІДС, дегенеративні зміни ЦНС, полігландулярна ендокринопатія. Для діагностики важливими є мозкова атаксія і телеангіектазії кон’юнктиви очей і шкіри. Ураження бронхолегеневої системи спостерігає ться у половини хворих. Вірусно-бактеріальні інфекції швидко хронізують. При цьому немає чітких критеріїв загострення і ремісії, запальних реакцій у крові, помірно виражена інтоксикація. Хронізація бронхолегеневого процесу розвивається на фоні атрофії слизової оболонки дихальних шляхів, фіброзу інтерстицію бронхів.Хронізації запального процесу в легенях сприяє прогресуюча слабість дихальних м’язів, що веде до гіповентиляції іх, застою у малому колі кровообігу, порушенню дренажної функції легень. Легенева патологія з розвитком серцево-легеневої недостатності є причиною летальності у 60% випадків серед хворих. Синдром Віскотта- Олдріча: комбінований ІДС з переважаючим ураженням Т-системи імунітету, тромбоцитопенія, атопічний дерматит. Хворіють тільки хлопчики, успадкування по Х-з’єднаному типу. Бронхолегенева патологія формується під впливом вірусно-бактеріальної та опортуністичної флори і корелює з важкістю ІДС. Епізоди загострень, гострі процеси протікають з абсцедуванням, геморагічним синдромом. В міру прогресування запального процесу в бронхолегеневій системі наростають ознаки ураження легень опортуністичною інфекцією, зокрема пневмоцистами. Алергічний синдром проявляється бронхітами і астмою. При окремих особливостях клініки, уражень імунокомпетентних органів при первинних ІДС усі прояви інфекційно-запального ураження нижніх відділів респіраторного тракту мають спільну рису – резистентність до традиційних методів лікування. Дефекти фагоцитозу. Синдром гіперімуноглобулінемії Е – первинний ІДС, поєднаний з порушеннями хемотаксису лейкоцитів. В результаті різко знижена резистентність шкіри, слизових, підшкірної клітковини до золотистого стафілококу, грибів (Саndida), ін. флори. Клініка поєднує рецидивуючі інфекції, алергію (дерматити, екземи, нейродерміт, бронхіальна астма). Рівень ІgE >1000 КЕ/л. Особливістю локальних бактеріальних запальних
процесів – мала або повна відсутність класичних клінічних ознак
запалення на місці формування абсцесу (холодні абсцеси). Співвідношення
алергійного та інфекційного компонентів є варіабельним.

Бронхолегеневі захворювання також протікають атипово, із слабо вираженою
симптоматикою гострого запалення, але характеризуються зливним
характером запальних вогнищ, пневмоцеле ( результат прориву і дренажу
холодного абсцесу у бронхи).

Хронічна грануломатозна хвороба.

Органи-мішені: лімфатичні вузли, шкіра підшкірна клітковина, печінка,
рідше ЦНС. Аутосомно-рецидивуючий тип успадкування, з’єднаний з
Х-хромосомою.

Ураження може розвинутись в любому віці, частіше в дітей під маскою
реакції на вакцину БЦЖ.. Це гострі епізоди бронхітів, пневмонії з
тенденцією до абсцедування, інколи перебіг затяжний. Справжній
безперервно рецидивуючий перебіг для бронхолегеневого процесу не
характерний. В паренхімі легень утворюються гранульоми, які
організуються в щільні кальцифіковані вузли або йде розвиток деструкції
в них з в’ялим дренажем у просвіт бронхів, плевральну порожнину, інколи
і назовні.

Лікування ІДС:

-імунореконструкція (пересадка кісткового мозку від донора);

-замісна терапія, — постійно в/в введення 0,4 — 1,0 г/кг імуноглобуліну

(сандоглобулін, веноглобін, ендобулін, гамімун, ін.), плазма
звичайна і

гіперімунна 10-20 мл/кг 1 раз в місяць.

Це дози для гострої фази.

Клінічна ремісія: Іg в/в 0,2-0,3 г/кг (1-2 мл 10% р-ну на 1 кг маси
тіла один раз в місяць).

Імуномодуляція.

Природні препарати. Мієлопід (В-активін) із кісткового мозку :
стимуляція мієлопоезу, підвищує рівень В-лімфоцитів, стимулює продукцію
антитіл на піку імунної відповіді. Р.д.2-4 мг/м2 х 1 раз в добу/ через
день №1-5.

Препарати людського лейкоцитарного ? – інтерферону (
нативний-лейкінферон, рекомбінантний – реаферон): індукція
інтерфероногенезу, стимуляція диференціації В-лімфоцитів, моноцитів,
макрофагів, активація Т-лімфоцитів, природніх і специфічних кілерів.
Доза інтерферону: 15 тис. ОД/кг при в/м введенні, 2млн.ОД – при в/в
введенні. Курс 7-14 днів.

Нуклеїнат натрію стимулує природні фактори імунітету, сумісну дію Т- і
В- лімфоцитів, фагоцитоз макро- і мікрофагів.

Вітаміни.

Максимальна ізоляція вдома і в стаціонарі. Вентиляція приміщень,
кварцування, санобробка їх.

Антибактеріальна терапія: високі дози, тривалі курси, тільки
парентерально з визначенням чутливості флори.

Санація бронхіального дерева: бронхоскопії з лаважем, постуральний
дренаж, масаж, ЛФК, відхаркуючі препарати.

Санація вогнищ інфекції, особливо ЛОР-органів.

Корекція порушень метаболізму: інгібітори протеаз, антиоксиданти,
мембраностабілізатори (рибоксин, актовегін, теком, ліпоєва кислота),
корекція мікроциркуляції (курантил, трентал).

Алергічні і аутоімунні захворювання лікують по традіційних схемах на
фоні імунотерапії.

ЛІТЕРАТУРА:

Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. В 4 т. / Ред. Н.Р.
Палеева. Т.4. Частная пульмонология / Ред. Н.Р. Палеева. — М.:
Медицина, 1990. – С. 213-267.

Болезни органов дыхания у детей. / Ред. С.В. Рачинского, В.К.Таточенко.-
М.: Медицина, 1987. –С. 427-433.

Врождённые и наследственные заболевания лёгких у детей. /Ред. Ю.Е.
Вельтищева, С.Ю.Каганова, В.Галя. – М.: Медицина, 1986. –С189-204.

Казмирчук В.Е., Дранник Т.Н., Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология с
аллергологией детского возраста. – Киев, 1999. –164с.

Борисова А.М., Малашенкова Е.В. Патогенетические аспекты
иммуно-дефицитных состояний с преимущественным нарушением гуморального
звена иммунитета (обзор).// Терапевтический архив. –1997. -№10. – С.
27-34.

Резник И.Б. Современное состояние вопроса о первичных иммунодефицитах.
// Педиатрия. –1986. — №2. – С. 4-18.

Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты: клиника,
диагностика, лечение. //Иммунология. –1999. — №1. –С. 27-34.

PAGE 8

Похожие записи