Участь споживача в оплаті лікарської праці в системі обов’язкового
медичного страхування

Практиками і дослідниками, введеної в країні системи обов’язкового
медичного страхування, висувається обґрунтоване положення, що однієї з
причин, по якій не вдається досягти бажаного ефективного функціонування
системи – це відсутність і не забезпечення діючого механізму фінансових
взаємин лікаря і пацієнта.

Ці фінансові взаємини на рівні міжособистісних контактів двох основних і
рівноправних суб’єктів маркетингових отношений — виробника і споживача
медичних послуг, в існуючій системі практично виключаються. У ролі
своєрідних “гаманців” і “розрахункових органів” виступає мережа
посередників в особі суб’єктів системи ОМС: страховик (підприємства й
адміністрації) направляє фінансові засоби в “загальну касу”;
територіальні фонди ОМС, акумулюючи страхові внески і платежі,
виступають у ролі своєрідного регулятора умовно рівнозначного розподілу
цих засобів; страхові медичні організації, в остаточному підсумку
проводять розрахунок з лікувально-профілактичними заснуваннями за
продані (надані) пацієнту (клієнту) медичні послуги. У спрощеному виді
така класичний ланцюжок руху фінансових засобів за пацієнтом.
Дослідження показують, що по суті, пацієнт і грошові потоки в системі
ОМС знаходяться не тільки на різних просторово-тимчасових рівнях, але і
зв’язують пропозиції і діяльність лікаря з удоволеним/незадоволеним
попитом пацієнта вкрай довгим ланцюгом посередницьких функцій і
суб’єктів. У цьому ланцюзі взаємин попросту губиться зміст прямого
зв’язку “платоспроможність — пацієнт — угода — лікар — заробітна плата”.

Якщо при покупці товару ціна останнього виступає як одна з вагомих
складових угоди при задоволенні попиту, то в рамках наданні медичних
послуг (крім системи платної медицини), при безпосередньому контакті
пацієнта з лікарем про вартість медичних послуг узагалі не згадується.
Більш того, вітчизняна традиційність таких взаємин забороняє і не вітає
згадування про форми й обсяги фінансових витрат і винагороди при наданні
медичної допомоги в рамках конкретного випадку обслуговування.

Навіть із уведенням системи обов’язкового медичного страхування пацієнти
здебільшого, як споживачі медичних послуг, узагалі не інформуються про
грошове вираження і можливий порядок вартості, приміром, проведеного
лікування (медичної процедури). А це значить, що пацієнт у нібито
ринковий системі не виступає як повноправний суб’єкт маркетингових
відносин, а передоручає покупку медичних послуг і розрахунок за них
посереднику. Така ситуація закономірним образом приводить до того, що
пацієнт, не маючи важелів економічного впливу на якість медичної
процедури, що здобувається їм, в остаточному підсумку задовольняється
або емоційною характеристикою оцінки роботи лікаря, або має можливість
захисту своїх прав у цьому розділі взаємин з лікарем, лише звернувшись
із претензією в медичну страхову організацію. А можливість пацієнта
вплинути на рівень лікарської винагороди убік його збільшення при високо
якісному наданні медичної послуги – у дійсній дійсності системи є
нонсенсом і наскільки відомо – не має претендентів.

У можливому формуванні фінансових взаємин і фінансового впливу на
лікарську працю, зокрема надання якісних медичних послуг, у створеній
системі обов’язкового медичного страхування мислилася, і деякою мірою
сьогодні реалізована, система відомчої і позавідомчої експертизи.
Передбачалося, що така система контролю, дозволяє силами лікаря-експерта
через оцінку лікарської діяльності зв’язувати інтереси пацієнта з
можливою фінансовою залежністю лікаря від обсягу і якості наданих їм
медичних послуг.

В умовах хронічного дефіциту в системі ОМС коштів, з одне сторони,
цілком утратила зміст і була виключена можливість діючого використання
економічних важелів у керуванні якістю медичної допомоги, з іншого боку
– вакуум фінансової складової маркетингових взаємин лікаря і пацієнта
стала заповнюватися розрахунками на більш низькому
просторово-тимчасовому рівні: пацієнт став безпосередньо розраховуватися
або з лікувально — профілактичним заснуванням або з лікарем, вносячи
визначену долу вартості медичних послуг.

Таким чином, задача поточного моменту удосконалювання системи
обов’язкового медичного страхування в частині руху фінансового потоку
полягає в перебуванні такої форми і сутності у взаєминах лікаря і
пацієнта, при якій останній смог би безпосередньо, активно і вчасно
впливати на рівень і обсяг вартості медичної допомоги і, зокрема, на
частку грошової винагороди лікаря в структурі тарифу наданої медичної
послуги.

INCLUDEPICTURE \d «upotr.files/upotr.gif»

Рис. 1. Фрагмент моделі ринкової (маркетингової) системи охорони
здоров’я, що

описує взаємини пацієнта і лікаря

(стрілками зазначений рух фінансового потоку через посередника)

На підставі моделі, що представляється, удається методологічно
вичленувати й обґрунтувати можливі шляхи руху фінансових потоків від
споживача до виробника медичних послуг у маркетингових системах, а так
само розкрити і вибрати способи кращого активного впливу економічної
(фінансової) оцінці лікарської праці по наданню якісної медичної
послуги.

Як видно з моделі, оптимально кращий варіант розрахунку покупця
(пацієнта) з виробником медичних послуг (лікарем) знаходиться в рамках
реалізованого випадку медичного обслуговування. Крім того, варіант
розрахунку за надані медичні послуги може бути попереднім у рамках
висновку цільової угоди між пацієнтом (довіреними особами) і лікарем. На
практиці це означає наявність індивідуального рахунка пацієнта і
розрахунку по ньому самим пацієнтом з лікарем за надані медичні послуги.

У діючому варіанті вітчизняної системи обов’язкового медичного
страхування не передбачено персоніфікованого розміщення коштів на
рахунках пацієнтів – засобу безлико акумульовані на єдиному рахунку. У
зв’язку з цим, у реальних рамках системи ОМС виникає проблема створення
такого оперативного механізму оцінки самим пацієнтом
задоволення/незадоволення наданої йому медичної послуги і можливості
співвіднесення рівня цього задоволення і, деякою мірою, якості медичної
послуги з опосередкованим впливом на передбачувану суму винагороди
лікаря.

Відчутний дефіцит фінансування системи охорони здоров’я з засобів
бюджету і системи обов’язкового медичного страхування в останні роки
привів лікувальні заснування до закономірного пошуку інших джерел по
покриттю витрат наданих медичних послуг. Таким чином, сформувалося
середовище, на ґрунті якої виник різновид тіньової економіки: пацієнти,
бажаючи одержати повний набір якісних медичних послуг, змушені в тім чи
іншому ступені покривати відсутні засоби системи за рахунок особистих
заощаджень. Факт цей є загальновизнаним і по окремих авторах частка
такої тіньової участі пацієнта в оплаті медичної допомоги складає
близько 1/3 від загального обсягу оплати медичних послуг. Дані факти,
при всій їхній зовнішній негативності, варто трактувати і як природне
прагнення суб’єктів маркетингової системи (виробника і споживача
медичних послуг) реалізувати таку форму взаємин, при якій виникає
реальна можливість наповнити і реально використовувати в рамках мети
обслуговування і мети звертання економічні (грошові) характеристики. При
інших складових цільового попиту пацієнта, останній бажає одержати
медичні послуги високої якості по оптимально низькій ціні, у той час як
цільова функція лікарської діяльності (знову ж не применшуючи інші
складові) надати визначений набір медичних процедур з оптимально
найбільшої економічний (фінансової) вигодою. Мотивацією подібної
цільової потреби лікаря, як суб’єкта маркетингової системи, є потреба
більшої винагороди при менших витратах.

Як видно, подібні взаємини лікаря і пацієнта в ліберальних системах
охорони здоров’я є наслідком об’єктивної закономірності маркетингових
відношень і шлях адміністративного обмеження таких взаємин не є науково
обґрунтованим і перспективної. Необхідний пошук таких моделей взаємини
лікаря і пацієнта, при яких у рамках відношень реалізованої системи
обов’язкового медичного страхування, деякою мірою, повинна бути
використана цільова потреба, що спирається на економічну (фінансову,
грошову) складову. Як нам представляється необхідно узаконити право
пацієнта брати часткову участь в оплаті наданих йому медичних послуг. В
окремих публікаціях висловлюються побоювання, що низький життєвий рівень
населення країни не дозволить реалізувати принцип особистої оплати
медичних послуг. Пропоноване нами рішення бачиться в наступному. Частка
особистої оплати вартості медичної процедури повинна бути чисто
символічної, умовної (приміром, до 1% від сумарної вартості случаючи
медичного обслуговування), або розрахункової середньої, відповідної
поточний рівню добробуту населення. Важливо те, щоб виробити і запустити
механізм реально дозволяє включити застрахованого в систему грошових
взаємин. При такому підході, клієнт, з одного боку, буде реально
інформований про вартість наданої йому медичної допомоги (вартості
случаючи медичного обслуговування), з іншого боку -– придбає своєрідний
інструмент визначеного регулювання тарифів медичних послуг і свого
задоволення/незадоволення якістю медичної допомоги, оцінюючи, приміром,
можливу винагороду лікаря ступенем свого задоволення/незадоволення, за
допомогою своєрідного показника часткового збільшення/скорочення такої
винагороди.

Подібно тому, як лікар-експерт в основному оцінює лікарську діяльність
на підставі амбулаторної карти, історії хвороби, так само, як видно,
повинне бути задокументовані результати задоволеності/незадоволеності
пацієнта, згода на внесення визначеної плати і
підтверджена/непідтверджена їм частка оплати лікарської праці і,
можливо, визначеної суми тарифу случаючи медичного обслуговування.

З метою зниження ступеня можливої корпоративності і змови між лікарем і
пацієнтом, реалізація механізму внесення частки за випадок медичного
обслуговування й оцінка клієнтом задоволення і винагороди лікаря може
бути винесена за рамки безпосереднього контакту пацієнта з лікарем. На
практиці це представляється в такий спосіб, пацієнт (клієнт), закінчивши
випадок медичного обслуговування в поліклініці або при виписці зі
стаціонару по закінченню наданих медичних процедур, оформляє і підписує
офіційний фінансовий документ. Подібна система зовсім не виключає
професійну експертну оцінку лікарської діяльності, а певним чином
дозволяє врахувати документально оформлену задоволеність пацієнта. І,
крім того, дозволить у системі звертань застрахованих на неякісне
надання медичних послуг (у страхові медичні організації, органи охорони
здоров’я й ін.) реалізувати відсутнє ланка претензій на самому нижчому
(першому) рівні контакту суб’єктів маркетингової системи медичних
послуг. Один з розглянутих варіантів пропонованої системи може не
містити в собі елемент внесення плати за медичні послуги самим
пацієнтом, а обмежуватися тільки підтвердженням передбачуваної суми
оплати медичних послуг і частки винагороди лікаря.

Таким чином, практична реалізація пропонованого механізму участь
споживача в оплаті лікарської праці в системі обов’язкового медичного
страхування може забезпечити рішення наступних проблем.

Дозволяє, у деякому роді, включити і реалізувати застрахованому в
системі обов’язкового медичного страхування (споживачу медичних послуг)
свої визначені економічні функції, що характеризують пацієнта, як
повноправного суб’єкта ринкових відносин. Пацієнт реально в оперативному
поточному режимі, щодо вузьких просторово-тимчасових рамках, одержує
інформацію про вартісні характеристики наданих йому медичних послугах і
має можливість помізкувати на рахунок їхнього рівня.

Пацієнт одержує можливість визначеної участі і свого безпосереднього
впливу, нехай навіть деякою мірою психологічного, на рівень винагороди
лікаря.

Лікар, як суб’єкт маркетингової системи, прямо ставати залежним від
думки пацієнта, його задоволеності/незадоволеності якістю наданих
медичних послуг. Пацієнт активно починає впливати на потенційну
можливість збільшення/позбавлення визначеної частки лікарської грошової
винагороди.

Представляється, що подібна система дозволить знизити число звертань
застрахованих на не неякісне надання медичних послуг, в органи, що
контролюють якість медичної допомоги.

І, нарешті, деякою мірою метод дозволяє легалізувати частина засобів
тіньової економіки в системі надання медичних послуг і наблизитися до
вирішення проблем сплатежів.

Похожие записи