Лекція

Тромбоцитопатії: патогенез, клініко-параклінічні критерії діагностики,
диференційної діагностики. сучасні підходи до лікування

Мета: удосконалити знання лікарів-інтернів про сучасні погляди на
механізми розвитку, клініко-параклінічні критерії діагностики
тромбоцитопатії та сучасні принципи лікування.

План лекції.

1. Вступ.

1.1. Визначення поняття “тромбоцитопатія”.

1.2. Класифікація тромбоцитопатій.

2. Тромбоцитопатії.

2.1. Етіологія, патогенез, клініка, перебіг, діагностика та
диференційна діагностика набутих

тромбоцитопатій у дітей.

2.2. Етіологія, патогенез, клініка, перебіг, діагностика та
диференційна діагностика

спадкових тромбоцитопатій у дітей.

2.3. Сучасні підходи до диференційного лікування тромбоцитопатій у
дітей.

2.4. Диспансерне спостереження за дітьми з тромбоцитопатіями.

Ключеві слова: гемостаз, геморагії, тромбоцитопатія, діагностика,
лікування.

Геморагічний синдром може маніфестувати як самостійне захворювання
системи крові або бути проявом іншої патології. Причина геморагій –
порушення в системі гемостазу, які є первинними при вроджених
геморагічних діатезах і вторинними — при ускладненнях.

Зупинка кровотечі здійснюється завдяки взаємодії трьох ланок
гемостазу: судинного, тромбоцитарного і плазменно-коагуляційного.
Ізольоване або поєднане порушення в одній або декількох ланок гемостазу
може призвести до розвитку геморагічного синдрому. Клінічні прояви
більшості із них однотипні.

Підвищена кровоточивість дітей у 70-80% випадків визначається
кількісними і якісними дефектом тромбоцитарної ланки гемостазу.

Тромбоцитопатії — порушення гемостазу в результаті якісної
неповноцінності тромбоцитів з порушенням їх функціональних
властивостей.

Ознаки тромбоцитопатій:

спонтанне виникнення геморагій;

кровоточивість по мікроциркуляторному типу (носові, маткові,
пурпура);

позитивні епітеліальні проби;

збільшення часу кровотечі після порушення шкірних покривів на фоні
нормальної кількості тромбоцитів. За даними C. Mueller – Ecrhartt
(1980) захворюваність тромбоцитопатичними пурпурами (ТП) складає 4,5 і
7,5 на 100 тис. населення (хлопчики і дівчатка відповідно ), причому
половину (47%) складає ідіопатична тромбоцитопатична пурпура
(ІТП).Термін пурпура (лат. purpura) – це дрібні крововиливи в товщі
шкіри, слизових.

Класифікація тромбоцитопатій.

Первинні:

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) – хв. Верльгофа.

Спадкові ТП.

Ізоімунні ТП:

Вроджена імунна ТП новонароджених в результаті несумісності мами і
плода по тромбоцитарних антигенах і антигенах гістосумісноті;

ТП після переливання крові та тромбомаси;

Транзиторна ТП новонароджених, що народились від матерів, хворих на
ІТП, — вроджена трансімунна.

Вторинні (симптоматичні).

1. ТП при аутоімунних захворюваннях:

а) синдром Івенса-Фішера;

б) при дифузних захворюваннях сполучної тканини;

в) при органоспецифічних аутоімунних захворюваннях (аутоімунний
тиреоїдит,

хронічний гломерулонефрит).

ТП при алергічних захворюваннях, що протікають з гіпереактивністю
негайного типу з

анафілактичними, цитотоксичними реакціями (медикаментозна,
інфекційна,

респіраторна, харчова алергія).

3. ТП в період розгару інфекційних захворювань (цитомегалія,
краснуха, вітряна віспа,

інфекційний ендокардит і ін.).

4. Коагулопатії споживання: гемолітико-уремічний синдром (ГУС);
гемолітико-

тромботично-тромбоцитопенічна пурпура (синдром Мошковича);
геморагічний васкуліт

(блискавичний перебіг).

ТП при захворюваннях системи крові: вроджена і набута гіпопластична
анемія; фолієво- і В12 дефіцитна анемія, пароксизмальна нічна
гемоглобінемія, лейкемія, лімфогранулематоз.

Токсичні ТП: глистні інвазії, отруєння (медикаментами, зокрема
цитостатиками), обмінні порушення (уремія, печінкова кома).

Спадкові аномалії обміну речовин: хв. Гоше, Німана-Піка,
Літтерера-Сіве, гістіоцитоз.

ТП при вроджених аномаліях судин.

ТП при променевій хворобі.

ТП при портальній гіпертензії та інших синдромах гіперспленізму.

ІТП – первинний геморагічний синдром, зумовлений кількісною і якісною
недостатністю тромбоцитів.

Характерні ознаки захворювання: пурпура, кровоточивість слизових,
низький вміст тромбоцитів крові, підвищений вміст мегакаріоцитів у
кістковому мозку, відсутність інтоксикації і спленомегалії та системних
захворювань, перебіг яких може ускладнитись ТП.

Вперше клініку ІТП описав лікар із Ганговера Gottleib Werlhof —
геморагічні висипання та носові кровотечі у дівчат. У 1842р. A. Donne
доповів про наявність кров’яних пластинок у крові ( тромбоцитів). У
1883 (через 150р. після повідомлення Верльгофа) H.Brohm і E.Krauss
встановили знижений вміст кров’яних пластинок при геморагічний
хворобі. У 1950-1955 рр. введенно в практику лікування ІТП
глюкокортикоїдами. В 1970р. виявлено у хворих з ІТП сенсибілізовані
лімфоцити до аутотромбоцитів — гіперчутливість уповільненого типу,
недостатність супресорної функції лімфоцитів. Спадкову схильність до
захворювання встановлено у 1975-1977 рр.

Етіологія, патогенез.

Захворювання поліетіологічне. Хворіють діти усіх вікових груп: 1-11 міс.
–10,2%, 2-3р.-29%, 4-6р.- 27%, 7-10р.-23%, 11-14р.-11,5%.

У дівчаток ІТП зустрічається у 3-4 рази частіше, ніж у хлопчиків.
Частіше захворювання виникає в осінньо-зимовий період, має прямий
зв’язок з високою захворюваністю на вірусні, менше бактеріальні
інфекції: в анамнезі за 4-6 тижнів до захворювання ГРВІ, профілактичні
щеплення (АКДС, поліомієліт, введення протикоревого імуноглобуліну).

Сприяючим моментом є:

— окремі медикаменти ( пеніциліни, сульфаніламіди, протиглистні,
саліцилати );

— переохолодження, надмірна інсоляція (активація аутоімунних
процесів);

знижена реактивність організму дитини (дефекти харчування, перенесені

захворювання, гестози, ГРВІ, у матері під час вагітності,
недоношеність);

— гельмінтози;

— підвищена кровоточивість в сім’ї (4%), спадкова схильність.

Патогенез.

Геморагії виникають спонтанно і є наслідком функціональних змін
судинної стінки на мікроциркуляторному рівні.

I.S. Johnson (1971р.) доказує в користь цієї гіпотези, що через 30
хвилин після переливання мічених тромбоцитів – 85% їх є в ендотелії ( в
нормі 3%). В нормальних умовах ендотелієм поглинається за добу 10-15 %
їх загальної кількості.

Тромбоцити при цьому виконують ангіотрофічну функцію, попереджують
порозність судин. При дефіциті кров’яних пластинок, наступає дистрофія
ендотеліальних клітин і вони починають легко пропускати через
цитоплазму еритроцити. Цей процес йде кілька хвилин. Еритроцити
нагромаджується у посткапілярному просторі, утворюючи крововиливи.
Підтвердженням цьому є позитивний симптом джгута, щипка, феномен
“молоточків”, дані реовазографії, а також трансфузія тромбоцитів –
вихід еритроцитів через стінку судин зразу припиняється.

2.У хворих знижений рівень серотоніну, який має судинозвужуючий ефект і
стимулює агрегацію тромбоцитів.

3. Для розвитку ІТП необхідно:

тромбоцитопенія (кількісна і якісна – знижені адгезивні властивості,
порушений процес, відшарування пластинок зрілими мегакаріоцитами);

ураження судин.

У тромбоцитів і судинної стінки є спільні антигени, тому
антитромбоцитарні антитіла однаково і одночасно діють на тромбоцити і
ендотелій судин.

В той же час генез тромбоцитопенії і до цього часу цілковито не
встановлений.

Кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку прямо пропорційна важкості
тромбоцитопенії.

Антитромбоцитарні антитіла одночасно мають і антимегакаріоцитарну дію.
Саме імунологічний процес відповідає за периферичну деструкцію
тромбоцитів так і за зміни мегакаріоцитарного ростка кісткового мозку.
Імунні процеси визначають укорочений час життя тромбоцитів до кількох
годин (при нормі 7-10 днів). Антитіла представлені Іg G, які є на
поверхні тромбоцитів у підвищеній кількості. Також в крові виявляємо
сенсибілізовані до тромбоцитів лімфоцити (гіперчутливість
уповільненого типу).

В імунній відповіді приймають участь три групи клітин: макрофаги,
В-лімфоцити, Т-лімфоцити.

При ІТП є: порушення функції макрофагів, дисбаланс в субпопуляціях
лімфоцитів, порушення периферичних (селезінка) і центральних (вилочкова
залоза) лімфоїдних органів, що в сукупності ведуть до тромбоцитопенії.

Пусковим механізмом аутоімуного процесу є порушення функції макрофагів,
що супроводжується зниженням нормальної дезінтеграції тромбоцитів у
макрофагах. Це веде до того, що лімфоцити контактують з
тромбоцитарними антигенами, в нормі “скритими” від них, даючи поштовх
до розвитку імунопатологічних реакцій.

Ступінь деградації якісно неповноцінних тромбоцитів у макрофагах
селезінки прямо пропорційна розвитку гіперчутливості уповільненого
типу. Ауторегулюючий вплив антитіл на Т-клітини знижується, зростає
кількість сенсибілізованих лімфоцитів до аутотромбоцитів.
Сенсибілізовані лімфоцити (Т-кілери) взаємодіють з тромбоцитами,
виділяючи медіатори гіперчутливості уповільненого типу, одним із ефектів
яких є цитотоксична дія на тромбоцити.

Отже, порушення переварюючої здатності макрофагів у людей із спадковою
схильністю веде до формування імунопатологічного процесу з розвитком
тромбоцитопенії за рахунок периферичної деструкції тромбоцитів і
неефективного тромбоцитозу.

Дисбаланс лімфоцитів: недостаток Т-супресорів супроводжується
нагромадженням Т-кілерів до тромбоцитів, які виділяють ряд біологічно
активних речовин, що впливають на функцію макрофагів і нагромадження їх
у селезінці. Створюється замкнене коло.

Дефіцит гормонів вилочкової залози ускладнює диференціацію клітин.

Поскільки селезінка – орган, в якому здійснюються кооперативні імунні
реакції на тромбоцити, в т.ч. формування гіперчутливості уповільненого
типу на тромбоцити, та спленектомія м.б. ефективним методом лікування
ІТП.

Система згортання крові: гіпокоагуляція у І фазі згортання крові,
зниження рефракції кров’яного згустка, підвищення фібринолітичної
активності в результаті зниження рівня інгібіторів плазміногену у
зв’язку з кількісною і якісною неповноцінністю тромбоцитів. В той же час
у частини хворих є підвищення рівня активаторів плазміногену. Активація
фібринолізу має місце — у 30% випадків у дітей з ІТП.

Класифікація ІТП.

1. Перебіг: гострий (до 6міс.),

хронічний:

з частими рецидивами;

з рідкими рецидивами;

безперервно рецидивуючий період.

Період: загострення, клінічна ремісія, клініко-гематологічна
ремісія.

2. Клінічні форми: волога, суха.

3.Ускладнення: кровотечі (маткові, кишкові, ниркові, у мозок),
постгеморагічна анемія, постгеморагічна енцефалопатія.

Клініка. Провідним є геморагічний синдром: петехії, екстравазати,
синяки, крововиливи у слизові оболонки.

Кровотечі: носові, гематурія, крововиливи у внутрішні органи, кишкові.

Особливістю шкірних і підшкірних крововиливів у хворих з ІТП є:
поліморфізм, поліхромність (залежно від часу появи висипань – еволюція
гемоглобіну в різних стадіях), несиметричність, спонтанність
виникнення, переважно вночі, неадекватність їх ступеню зовнішнього
впливу.

Найчастіше шкірні, підшкірні геморагії, при ІТП локалізовані на
кінцівках, тулубі, обличчі. Долоні і стопи вільні від висипань. Не
зустрічаються геморагії на волосистій частині голови. Підшкірні
гематоми у дітей зустрічаються рідко, підокістних не виявлено,
казуїстично рідко – м’язеві гематоми. Крововиливи у слизові мають
дрібноточковий характер (зустрічаються у половини випадків ІТП у дітей).
Крововиливи у сітківку не зафіксовані, а кроваві сльози – казуїстично
рідко зустрічаються. Крововиливи у шкіру, підшкірну клітковину частіше
виникають вночі тому що в цей час знижується артеріальний тиск,
знижується тонус периферичних кровоносних судин, зменшується частота
серцевих скорочень, дихання, мінімальні цифри температури тіла і
своєрідна функціональна активність внутрішніх органів.

Крововиливи у внутрішні органи у дітей спостерігаються надзвичайно
рідко (у підшлункову залозу, яєчники, внутрішнє вухо, у мозок), однак є
частіше ніж діагностується.

Провокуючі фактори: вірусні інфекції, медикаменти, що порушують
адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів (саліцилати,
антигістамінні), травма голови.

Клініка залежить від локалізації, інтенсивності крововиливу чи
кровотечі.

Кровотечі – наступний за частотою симптом ІТП. “Суха пурпура”
зустрічається у половини дітей з гострими і майже у 20% випадків з
хронічним перебігом ІТП. Найчастіше зустрічається носові кровотечі,
рідше- шлунково-кишкові (мелена, з ясен, гематурія) однак без
клініко-лабораторних симптомів гломерулонефриту. Мелена не
супроводжується болями в животі. Найтяжчі і довготривалі кровотечі у
дівчаток –мено- і метрорагії (8% ) до 2-4 тижнів і тяжко лікуються.
Нерідко проявом ІТП є тривалі кровотечі із лунки після екстракції зубів
та інших “малих” хірургічних втручань.

Кровотечі приводять до розвитку постгеморагічних анемій. Анемія
регенераторна, залізодефіцитна. Рівень ретикулоцитів, білірубіну,
карбоксигемоглобіну, гаптоглобуліну, лактатдегідрогенази — в межах
нормальних величин (гемолізу немає).

Рідко (8-15%) зустрічається хронічний перебіг, переважно у дітей,
(85-90%).

Гострий перебіг, має місце незначне збільшення печінки і селезінки,
гепато-спленомегалія ІТП не характерні.

Зміни з боку серцево-судинної системи визначаються ступенем
постгеморагічної анемії.

Температура тіла при відсутності інфекційних ускладнень нормальна.

Тромбоцитопатія новонароджених.

Аллоімунна тромбоцитопенічна пурпура. Генез ідентичний ГХН: несумісність
та імунний конфлікт розвиваються при наявності тромбоцитарних антигенів
у дитини, отриманих від батька, які відсутні у мами (PLAI, при цьому у
мами лейкоцитарні антигени В8 ДR3, що визначає високу імунологічну
несумісність в системах тромбоцитарного антигену PLAI). У
сенсибілізованому організмі мами появляються антитромбоцитарні
антитіла, які проникають через плаценту і викликають тромбоцитоліз у
плода.

Клініка: петехії, екхімози, геморагічні висипання на слизових, мелена,
носові кровотечі у перші дні життя. Особливо небезпечні крововиливи у
мозок, останні м.б. і пренатальними. Чим швидше появляється
геморагічний синдром, тим важчий його перебіг.

Діагностика: позитивна реакція аглютинації тромбоцитів новонароджених у
сироватці крові матері.

Лікування: переливання тромбоцитарної маси ( від мами), ЗПК (від мами),
преднізолон 2 мг/кг м.т. д.д., в/в введення імуноглобуліну 0,5 г/кг на
протязі 3-5 днів, епсілон-амінокапронової кислоти, дицінону, годування
адаптованими сумішами два тижні.

Трансімунна тромбоцитопатія.

У половини новонароджених від матері з ІТП: тромбоцитопенія, яка у
половини випадків супроводжується геморагічним синдромом. Це зумовлено
антитромбоцитарними ауто- антитілами, які проникають через плаценту до
плода. Також в крові немовлят виявляють сенсибілізовані лімфоцити до
материнських тромбоцитів.

У немовлят може бути антитромбоцитарні антитіла матері при СЧВ,
медикаментозній алергії, синдромі Евенса-Фішера.

Геморагічний синдром у немовлят при цьому менше виражений, ніж при
аллоімунній ТП, рідше зустрічаються крововиливи у мозок, летальні
випадки. Тромбоцитопенія утримується 2-12тижнів.

Діагностика: виявлення антитромбоцитарних антитіл у мами.

Лікування: посиндромне. При кровотечах із слизових назначаємо
преднізолон 2-3 мг/кг 3-5 днів. При крововиливах у мозок проводимо
переливання тромбоцитарної маси.

Вроджена гіпопластична (амегакаріоцитарна) тромбоцитопенічна пурпура.

Захворювання поєднюється з аплазією обох променевих кісток та
підвивихом кистей, часто є дефекти інших кісток (ліктьової, кісток
плечового поясу, хребта, кульшового суглобу, ВВС, легень, ін. органів),
переважно серед хворих дівчаток. Геморагічний синдром розвивається в
перші дні життя, рідше на протязі першого місяця. Розвиток ТП у дітей
після 3міс. зустрічається крайнє рідко. Часто алергія до коров’ячого
молока і прийом його посилює прояви ТП, діарею. Прогноз несприятливий.
Якщо дитина виживає на першому році життя, то надалі тромбоцитопенічні
кризи розвиваються рідше.

Лікування. При геморагічному кризі проводимо переливання тромбоцитарної
маси, амінокапронової кислоти, діцинону. Спленектомія, глюкортикоїди при
цьому є неефективними.

Гетероімунні ТП: аліментарно-алергічна, медикаментозно-алергічна, пара-,
постінфекційна, алергічна після щеплень.

Особливості перебігу ІТП у дітей грудного віку: ускладнення
внутрішньоутробного періоду розвитку (50%), поява захворювання після
провокуючих факторів (вірусна, бактеріальна інфекція, щеплення); частіше
хворіють хлопчики на 2-3 місяці життя. Перебіг бурхливий, з
крововиливами на слизових, кровоточивість останніх, генералізовані
геморагічні висипання на шкірі, частіше (50%) є збільшення селезінки.
Розвивається тяжка постгеморагічна анемія. Однак має місце висока
ефективність консервативної терапії, при якій клініко-гематологічна
ремісія наступає майже у всіх дітей (92% випадків).

У більшості дітей ІТП властивий гострий перебіг і тільки у 8-15%
випадків захворювання приймає хронічний перебіг. За клінічною картиною
першого геморагічного кризу передбачити можливість хронічного перебігу
захворювання неможливо. Вважають, що коло є чіткий зв’язок початку ІТП
з попередньою інфекцією, то перебіг сприятливий і більшість (90-92%)
дітей виздороввлює.

Фактори ризику хронічного перебігу ІТП:

чітка, стійка кровоточивість довше, ніж півроку до розвитку кризу, коли
виставлялено діагноз ІТП;

безпричинна поява такого кризу;

наявність у хворих хронічних вогнищ інфекції;

лімфоцитарна реакція у кістковому мозку (число лімфоцитів ›13%)
недостатність супресорної функції Т-лімфоцитів (СД8+) у периферичній
крові до початку лікування кортикостероїдами;

виражені і стійкі кровотечі у поєднанні з генералізованою пурпурою при
умові адекватної терапії;

поява ІТП у дівчаток у пубертатному віці.

Діагностика.

Вивчення генеалогічного анамнезу.

Визначення по анамнезу характеру кровотеч у дитини.

Огляд хворого, судинні проби (джгута, манжетки, баночна).

Вивчення клітинного складу периферичної крові (формула, тромбоцити,
ретикулоцити).

Визначення часу згортання крові, коагулограма.

Імунограма (клітинна і гуморальні ланки).

Стернальна пункція.

Додаткові методи дослідження ( ЕКГ, біохімічні тести функції печінки,
нирок, копрограма, аналіз сечі.

Лікування проводимо з урахуванням патогенезу. Дієта №5, додатково
збагачена білком (творог, жовток), калієм (ізюм, чорнослив, курага).
Вітаміни за рахунок фруктово-овочевих напоїв, горіхи (арахіс),
молочнокислі продукти. Виключити консервовані продукти, гострі блюда.
Вітаміни С, Р, А, гр. В в дозах, які перевищують фізіологічну добову
потребу у 2-4 рази. Віт. Е, Віт. В5 (Са пантотенат) двотижневим курсом,
через 3-6 міс. повторити. Переливання еритроцитарної маси проводимо по
життєвих показаннях (Нв‹70г/л). Препарати крові, плазма ефекту не дають.
При кровотечі проводимо переливання кріопреципітату, переливання
тромбоцитарної маси.

Новим методом лікування є внутрішньовенне введення імуноглобулінів
(гапто-, сандоглобуліни – SRG. Sviss Red Gross Sandoglobulin) у дозі
0,4мл/кг м.т. на протязі п’яти днів. При цьому швидко зникає
геморагічний синдром і зростає число тромбоцитів не менше, як до
150-109/л. Повторні введення імуноглобуліну назначаємо один раз в
тиждень або через 2-4 тижні (після різкого зниження кількості
тромбоцитів), 3-10 тижнів щоденно внутрішньовенні вливання на протязі
п’яти днів.

Рекомендується поєднувати введення імуноглобуліну з глюкокортикоїдами.

При глюкокортикоїдній терапії запропонована доза імуноглобуліну є
недостатньою і J.Bussel (1985) рекомендує для в/в введення останнього
дозу 1,0г/кг м.т. два і навіть 4-5 введень. При цьому врахуємо і
низький вміст тромбоцитів у периферичній крові. (‹
30х109/л).

Вважають, що ефект імуноглобуліну зумовлений блокадою синтезу
мононуклеарних фагоцитів, блокадою синтезу антитромбоцитарних антитіл.
Однак кількість ІgG на поверхні тромбоцитів після лікування
імуноглобулінами з клінічним ефектом є підвищеною деякий час.

Для блокади системи мононуклеарних фагоцитів запропоновано еритроцити.
Покриті антитілами: дітям резус-позитивним в/в вводять
анти-Д-глобулін у дозі 10мл/кг м.т. на протязі 3-5 днів на курс.
Безпосередній ефект високий: зникає геморагічний синдром, зростає число
тромбоцитів. Однак більшості хворим необхідно проводити повторні курси
лікування.

Відношення до проведення глюкокортикоїдів терапії неоднозначне. Низькі
дози преднізолону 1-1,5 мг/кг д.д. малоефективні, а тривале їх
використання сприяє переходу ІТП у хронічні форми, гальмує
тромбоцитопенія.

А.Федоров (1982) пропонує наступну схему лікування: сім днів добова
доза преднізолону складає 2 мг/кг м.т. з наступною відміною усієї дози
і повторенням тижневого курсу через 5 днів у добовій дозі 3мг/кг. м.т.
Другий курс проводимо у випадку, коли після першого не наступило
помітного збільшення числа тромбоцитів, або збільшення його
спостерігалось тимчасово (після відміни преднізолону знову
зменшувалось). При відсутності ефекту після третього курсу лікування
преднізолоном показана спленектомія. Побічна дія преднізолону при цьому
не спостерігалась.

&

p

 

^ c P

¦

iissssssssssssssssssssssssssssssssssssOOOO

?????????????$

hC7/

H*

? (1986) пропонує преднізолон у дозі 4-8мг/кг.д. При вираженій
кровоточивості і числі тромбоцитів у периферичній крові ‹ 5х109/л
преднізолон назначали у дозі 8мг/кг м.т., 5-15х109/л – 6мг/кг м.т. і при
15-25х109/л – 4мг/кг м.т.д.д. Нормалізація числа тромбоцитів наступає на
3-20 дні. Повна доза назначається тиждень, надалі поступово знижується.

При важкому перебігу ІТП преднізолон назначають в дозі 20 мг/кг
м.т.д.д. в/в три дні підряд, а також 30 мг/кг м.т.д.д. три дні підряд
перорально паралельно з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну (0,4
мл/кг м.т.).

Доцільно вводити глюкокортикоїди з урахуванням добового ритму секреції
АКТГ гіпофізом та кортикостероїдів наднирниками. Кортикостероїди вводимо
у першу половину дня, починаючи з 7-8 год.ранку через 3 години і
останній прийом не пізніше 16 год. При цьому 2/3 добоої дози вводимо
зранку.

Показання до лікування глюкортикоїдами:

генералізований шкірний геморагічний синдром у поєднанні з
кровоточивістю слизових оболонок при кількості тромбоцитів у
периферичній кров ‹ 10-15х109/л;

“волога пурпура”, ускладнена постгеморагічною анемією;

крововиливи у сітківку ока, підозра на крововилив у мозок, внутрішні
кровотечі;

“суха” пурпура.

Стартова доза не ‹2мг/кг.д.

Імунодепресанти : 6-МП, циклофосфан, вінкрістін 1,5- 2 мг/м2 один раз в
7 днів.

Показання: рефрактерність до всіх видів терапії, часті рецидиви навіть
після спленектомії.

Різновидність терапії : інкубація 5-10 од. тромбоцитів на протязі 1
год. ( t-37? С)

із 20-50 мг вінбластину; центрифугують, видаляють плазму, а
тромбоцитовінбластиновий комплекс вводять хворому. Ефект лікування
полягає у розвитку повної або часткової ремісії. Лейкопенія не
супроводжується розвитком бактеріальних ускладнень. При відсутності
ефекту від вінкрістіну лікування проводимо циклофосфаном 10мг/кг м.т.
5-10 ін’єкцій або азатіокрином у дозі 2,5 мг/кг м.т. на протязі 1-2
міс., а також у поєднанні їх з вінкрістіном та преднізолоном.

Однак, якщо вважати ІТП не як аутоімунне захворювання, а
імуно-дефіцитний стан, то необхідно давати не імуносупресанти, а
стимулятори Т-системи імунітету. При цьому ефект вищий, ніж при
лікуванні імуносупресантами.

Спленектомія. Вперше проведено при ІТП у 1916р. H.Schloffer Показання:
“волога” пурпура, на протязі 6 міс., яка вимагає повторного назначення
глюкокортикоїдів, гостра пурпура із кровотечами у внутрішні органи (з
розвитком постгеморагічнрї анемії, дихальної недостатності, без ефекту
від консервативної терапії. При цьому кількість тромбоцитів зростає уже
через 2-4 години після операції. На 2-3 день після операції в мієлограмі
мегакріоцитарний росток також відповідає пормі. Недостатній ефект від
операції може бути, коли не видалені додаткові селезінки, які є у 10-25%
випадків серед даної категорії хворих.

Після спленектомії фізичний розвиток дітей не порушений, хоч статеве
дозрівання уповільнюється. Діти дуже важко переносять інфекції, які
часто (2-8%) є причиною смерті, особливо у перші два роки. Летально
закінчується інфекція, зумовлена пневмококом, менінгококом, перебігає по
типу блискавичного сепсису з розвитком синдрому внутрішньосудинного
дисемінованого згортання крові і крововиливами в наднирники. Це
пояснюється зниженням імунітету, у перші два роки після спленектомії
(знижуються показники гуморального імунітету, зокрема Іg А і М
фагоцитарної активності нейтрофілів , інтерферону, пропердину, ін.).
Часто у дітей з летальним фіналом інфекційних захворювань є
нерозпізнаний синдром Віскотта-Олдрича.

Спленектомія не бажана у дітей до п’яти років, особливо не першому році
життя, так як в цьому віці в найбільшій мірі розвивається вторинна
імунологічна недостатність і летальність після інфекції. Лікування
вогнищ хронічної інфекції.

Фітотерапія (гемостатичний збір): тисячолистник (трава), пастуша сумка
(трава), кропива (листя), зайцегуб (листя), звіробій, листя і корінь
лісових суниць, водяний перець (трава), шипшина (плоди), кукурудзяні
рильця.

Місцева терапія.

Тампони з гемостатичною губкою, епсілон-амінокапроновою кислотою.

Мелена: 1 амп. сух.тромбіну + 50мл 5% р-ну , епсілон-амінокапронової
кислоти + 2 мл 0,025% андроксону – 1 чайну – десертну – столову ложку 4
рази в день.

Маткові кровотечі: інфекундин, местранол, мікрофоллін, мамофізин, 1-й
день – 3-6 таб. 2-3 день- 2 таб., з 7-9 дня і до 21-го – 1 таб. вдень
під контролем дитячого гінеколога.

Носові кровотечі: тампонада 3% р-ном перекису водню, гемостатичною
губкою; андроксоном, епсілон-амінокапроновою кислотою. Парентерально
гемостатики.

Планові операції: за 1 міс. до операції назначаємо фітотерапію, за
тиждень — епсілон-амінокапронову кислоту з андроксоном, фосфобіон з
сульфатом магнію. В день операції в/в вводимо 5% р-н
епсілон-амінокапронової кислоти 1,0-2,0 мл/кг м.т., в/м андроксон 2 мл
0,025% за 1 год. до операції.

Після операції епсілон-амінокапронову кислоту вводимо в/в крап. 2-7
днів, андроксон в/м 2р. 6-7 днів (за показаннями).

У дітей з ІТП не назначаємо нестероїдні протизапальні (саліцилати,
бруфен, індометацин, карбеніцилін, нітрофурани, УФО, УВЧ, ін.).

При кровотечах різної локалізації назначаємо діцинон (етамзілат) 12,5%
2-4 мл через кожні 4-6 год., добензілат кальцію (доксіум)-0,25-0,5 х 3-4
рази в день; всередину тіосульфат магнію, 0,5х3р. дперед їдою; серотонін
5-10 мг в 100-150 мл. фіз. р-ну в/в крап.

Трансфузії тромбомаси по життєвих показаннях: профузні кровотечі,
операції травматичні 3х1010 тромб.на 10кг м.т.

При аутоімунних тромбоцитопатіях переливання тромбомаси протипоказано.

Набуті тромбоцитопатій:

Хвороби системи крові (гемобластози, гіпоплазія кісткового мозку, віт.
В12-дефіцитна анемія).

ДВЗ-синдром.

С-гіповітаміноз.

Важкі інфекції (ГВРІ, пневмонії, хронічний гепатит — цироз печінки).

Захворювання, в патогенезі яких провідну роль мають імунопатологічні
процеси (ревматичні захворювання, гломерулонефрит, геморагічний
васкуліт).

Медикаментозні (саліцилати, ксантини, нітрофурани, карбеніцилін,
фурасемід, цитостатики), токсичні (уремія, отруєння).

Хронічні вогнища інфекції з інтоксикацією: аденоїдит, хронічний
пієлонефрит, хронічний холецистит, гельмінтози.

У більшості хворих легка кровоточивість судинно-тромбоцитарного генезу:
носові кровотечі, невеликі екхімози, перехід. Патогенез не до кінця
ясний. Об’єм обстежень такий, як при ІТП.

Лікування набутих ТП анологічне ІТП.

Спадкові тромбоцитопенії .

Клініка. Характерні прояви підвищеної кровоточивості
судинно-тромбоцитарного типу: крововиливи в шкіру (петехії), підшкірну
жирову клітковину (екхімози), кровоточивість слизових носа, рота,
сечовидільних шляхів (метро-, гематурія), постравматичні,
післяопераційні кровотечі, рідше крововиливи у склеру, сітківку ока,
головний мозок.

Для геморагічного синдрому властивий великий клінічний поліморфізм не
тільки у різних хворих, але у однієї дитини на протязі життя. Тяжкість
кровоточивості в різній мірі виражена від одного геморагічного епізоду
до другого. З віком тяжкість геморагічного синдрому зменшується. В
результаті крововтрати розвивається залізодефіцитна анемія.

Клінічній маніфестації спадкового дефекту тромбоцитів сприяють вірусні
інфекції, гіповітаміноз, дисбактеріоз, ацидоз, різкі порушення
метаболізму. Кровотечі, спровоковані названими шкідливими впливами,
виникають незалежно від добового ритму, спонтанні і частіше вночі. Як
правило, загострення виникають восені і навесні. У дітей спадковий ТП
зустрічається однаково часто у дівчаток та хлопчиків, у дорослих –
частіше у жінок. Особливості локальних проявів геморагічного синдрому у
дітей до 10 років не залежать від статі, а у дівчаток після 10 років у
60-80% випадків переважають метрорагії. Локалізація кровотечі залежить
від варіанту ТП. Так у 25% випадків у дітей із спадковими ТП та
гематурією діагностуємо аномалії розвитку нирок та дисметаболічні
нефропатії частіше, ніж в загальній популяції. У дітей з носовими
кровотечами має місце висока частота аномалій судинних сплетень слизової
оболонки носа.

Спадкові розлади функції тромбоцитів:

Вид дефекту
Клін.синдром

1. Адгезія до колагену,
Синдром

аномальний колаген
Еларса-Данлоса

2. Рістоміцин — агрегація синдром
Бернара-Сульє

— аномальні тромбоцити Хв. Віллібранта

— аномалії плазми

3. Реакція вивільнення Альбінізм

(синдром Хежманського-Пудлена )

— аномальний механізм синдром
Віскотта-Олдріча

— нагромадження нуклеїнів аспіриновий синдром

— аномалія синтезу нуклеотидів глікогенози 1 т.

Дефіцит
фруктозо-1,6-дефосфотерази;

4. АДФ-агрегація:

аномальні тромбоцити; Хв. Гланцмана

аномальна плазма Афібриногенемія

Тромбоцитопатії

Кількість тромбоцитів у периферійній крові нормальна.

1.Тромбастенія: а) тромбастенія Гланцмана

б) тромбастенія

2.Тромбоцитопатія: а) дефіцит тромбоцитарного тромбопластину

б) дефіцит
антигепаринового фактора

3. Атромбія

4.Тромбоцитопенія з дефіцитом звільнення тромбоцитів

а) ТПА- дефіцит
нуклеотидів

б) ТПВ-аспірин дефект

в) аномалія Спроусона.

Спадкові коагулопатії.

Гемофілія – спадковий дефіцит фактору VIII – гемофілія А, або ІХ
фактору – гемофілія В (успадковується рецисивним шляхом, з’єднана з
Х-хромосомою.

Клініка. Гемофілією хворіють виключно хлопчики, успадковуючи змінену
хромосому від матері, в якої симптоми захворювання відсутні. Механізм
успадкування гемофілії А і В показує, що всі дочки хворих гемофілією є
потенційними носіями захворювання, а сини є здоровими. Діти жінок
гетерозигот мають рівний шанс отримати патологічну Х-хромосому (хворі
гемофілією сини і дочки –носії захворювання) і бути здоровими сини і
дочки. Від шлюбу жінки-носія патологічної хромосоми і чоловіка, хворого
гемофілією може народитися гомозиготна дочка з усіма симптомами
захворювання. Гемофілія зустрічається досить рідко ~ 1 на 10 тис.
новонароджених, при чому у 70-75% випадків є сімейний анамнез
захворювання, у решти – спорадичні форми, які виникають в результаті
нових мутацій.

Тяжкість геморагічних проявів визначається рівнем антигемофільних
факторів: < 1 % - тяжка форма, 1-5% - середньотяжкі і 5-10% -легкі форми і з латентним перебігом форми з рівнем VIII фактора > 15%.

Перші прояви гемофілії появляються в ранньому віці, дуже рідко – в
періоди новонародженості. У новонароджених дітей, хворих гемофілією,
спостерігаються кровотечі із пуповини, мелена, внутрішньочерепні
крововиливи. Одак в дійсності в перші 6-9 місяців життя навіть при
тяжкій формі гемофілії геморагічного синдрому немає. Причина цього
“імунітету” є неясною, хоча є припущення про дію тромбопластичної
субстанції коров’ячого молока. Але з розвитком моторних, статичних
функцій (появляються травми), початком прорізування зубів появляються
кровотечі. Гемофілія маніфестує на першому році життя у 57%, на другому
у 24%, на третьому у 13%, а після 7 років – тільки у 5-6% випадків. У
дітей шкільного віку частота геморагій знижується, а зростає число
рецидивуючих гемартрозов.

Гемарторози є патогномонічним синдромом гемофілії. Частіше уражуються
колінні, ліктьові, рідше гомілково-ступневі, плечові та дрібні суглоби
кистей рук і стоп. При важкому перебігу гемофілії вони спостерігаються у
дітей з 3-х річного віку. Як правило, крововилив у суглоб виникає не
зразу після травми, а через деякий час (через 6-12 годин залежно від
інтенсивності травми і тяжкості гемофілії). Дитина прокидається вночі
від гострого болю в суглобі. Суглоб збільшується в розмірі, шкіра над
ним блискуча, гіперемована, гаряча, з’являється вимушене положення
(“больова контрактура”), з’являються загальні симптоми інтоксикації, як
реакція на асептичне запалення. Легкі гемарторзи не мають чіткої
клінічної картини, проявляються невеликим дискомфортом в суглобі, і
повне відновлення функції наступає через кілька днів. Затяжні форми
частіше зумовлені повторними крововиливами, які формують продуктивний
процес.

Ураження суглобів при гемофілії здійснується у три стадії: гемартрозу,
панартриту з картиною адгезивного і фіброзного синовіїту, регресивної з
повною деформацією суглобу. При цьому фіброз і гемосидероз синовіальних
оболонок і периартикулярних тканин приводять до контрактур, переродження
суглобового хряща і заміною його фіброзною тканиною, утворенням
підхрящевих кіст. Руйнування хряща і кісткової тканини посилюється під
дією гідролітичних ферментів синовіальної рідини. Паралельно прогресує
атрофія і фіброзне переродження м’язів, які підтримують суглоб. Поряд із
класичними змінами суглоба розвивається вторинний імунний ревматоїдний
артрит, при якому уражаються симетрично дрібні суглоби у відповідь на
багатократні гемотрансфузії. В окремих випадках розвиваються ураження
кісток у вигляді екзостозів, периостальних осифікуючих гематом, кист,
псевдопухлин, які приводять до деструктивних змін в кістках з можливими
патологічними переломами, здавленням нервів, судин.

Гематоми займають друге місце серед геморагічних появів у дітей з
гемофілією. Невеликі підшкірні гематоми на кінцівках і тулубі є у
більшості дітей і не викликають неприємних відчуттів. Внутрішньом’язеві,
як і інші внутрішньотканинні гематоми можуть локалізуватися в різних
частинах тіла. Для них є характерним те, що вилита кров довго
залишається рідкою, проникає у тканини уздовж фасцій і вираженість їх
значно перевищує ступінь нанесеної травми. Розріз гематоми посилює
кровотечу. Розвиток внутрішньотканинних гематом супроводжується рядом
ускладнень: здавленням м’язів, нервів, кровоносних судин, що може
привести до ішемії, парезу, больових контрактур. Гематоми в області шиї
і середостіння можуть зумовити гостру дихальну недостатність. Складність
діагностики є при кровотечах в живіт, позаочеревенний простір,
клубово-поперекові м’язи.

Гематурія – один з основних геморагічних проявів гемофілії, частіше
спостерігається у дорослих, а у дітей — після п’яти років. Причиною
гематурії може бути травма поперекової області, ушкодження судин нирок
при підвищенному виділенні кальцію, частим прийомом анальгетиків,
високою активністю урокінази – природнього активатора фібринолізу в
нирках, та імунокомплексним ушкодженням клубочків. Гематурія частіше
починається спонтанно без симптомів інтоксикації і екстраренальних
проявів. Може бути дизурія (болі в попереку, по ходу сечоводів).

Неврологічні розлади є різними і залежать від локалізації кровотечі,
швидкості її розвитку і ефекту замісної терапії. Внутрішньочерепні
кровотечі можуть бути і спонтанними і часто є причиною смерті хврих
гемофілією. фактору VIII Клініка залежить від локалізації і величини
гематоми.

Лікування. Гемостатична цінність препаратів для лікування гемофілії
різна, залежно від концентрації в них антигемофільного глобуліну (АГГ).
Найменший гемостатичний ефект досягається переливанням
свіжоконсервованої крові, так як VIII фактор є у невеликій кількості
(0,3 од/ml) і зберігається декілька годин. Тому використовуємо кров до
12 годин з часу заготовки.

СЗП містить усі фактори згортання крові і використовується для лікування
усіх форм спадкових коагулопатій. Вміст VIII фактору у свіжій плазмі
складає 0,6 од/ml. Однак плазму використовуємо тоді, коли для
досягнення гемостазу достатньо підвищити рівень АГГ до 12-20% від норми.

Консервований препарат фактору VIII, кріопреципітат у невеликому об’ємі
містить достатню кількість АГГ. Для лікування гемофілії використовуємо
ліофілізований концентрат – РРSB, показаний і для лікування гемофілії
А. При лікуванні гемофілії А гемостатичні препарати вводять через кожні
8-12 годин, так як біологічний період півжиття введенного фактора VIII
складає 7-18 год. Доза препарату залежить від характеру і інтенсивності
геморагічного синдрому. Кожна одиниця введеного фактора VIII на 1 кг
м.т. підвищує вміст його в плазмі крові на 1,3-1,9 (2%), одиниця фактора
ІХ – підвищує на 1,5%. Гематоми в області шиї вимагають великих доз –
20-25 од/кг м.т.

Ускладнення: при проведенні замісної терапії:

гемотрансфузійні реакції,

реактивні (вторинний геморагічний синдром в результаті дезагрегантної
тромбоцитопенії);

передача інфекційнох захворювань;

імунокомплексні захворювання (РА, гломерулонефрит, амілоїдоз).

Хвороба Віллебранда (аутосомно-домінанатний тип успадкування) —
проявляється геморагічним діатезом з двійним дефектом гемостазу
судинно-тромбоцитарним і коагуляційним (гемофілія А).

Фактор Віллебранда (VWF) синтезується ендотеліальним клітинами і
мегакаріоцитами і забезпечує адгезію кров’яних пластинок в місці
ушкодження судини, міжтромбоцитарні зв’язки і утворення первинної
тромбоцитарної пробки.

В результаті подвійного дефекту геморагічний синдром розвивається зразу
після травми, порізів. Найчастіше спостерігаються тривалі кровотечі із
слизових оболонок (ясен, носові, шлунково-кишкові, метрорагії), часто є
екхімози, гематоми, дефекти коагуляції. Гемартрози є рідко.Частіше
захворювання маніфестує у віці 10-12 років.

Лікування: СЗП, кріопреципітат, антигемофільна плазма 20-25 мл/кг м.т.

Спадкові коагулопатії, зумовлені дефіцитом інших факторів згортання
крові, зустрічаються казуїстично рідко (вірніше, діагностика їх можлива
тільки в умовах спеціалізованих закладів). Частіше перебіг їх
безсимптомний (дефіцитХІІ фактору, прекалікреїну, кініногенезу).
Підвищена кровоточивість зустрічається при дефіциті ХІІ фактора,
протромбіну, VII фактора, Х фактора, V фактора – парагемофілії,
альфа–1–антитрипсину, альфа-2-антиплазміну, ХІІ фактора тільки у
гомозигот: в одних випадках геморагічний синдром новонароджених, в
інших – у дітей перших трьох років життя. При цьому виявляємо
крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину, носові кровотечі, кровотечі
після екстракції зубів, хірургічних втручань, травм. В окремих випадках
кровотечі вимагають лікування в спеціалізованих клініках
(шлунково-кишкові, метрарагії, гемартрози). Як правило, інтенсивність
геморагічного синдрому неодаково виражена у різних дітей з окремо взятою
коагулопатією, а також у однієї дитини в різні вікові періоди. З віком
інтенсивність геморагічного синдрому зменшується і вони не вимагають
підвищеної уваги. Діагноз верифікуємо кількісним визначенням фактора у
сироватці крові.

Спадкові коагулопатії маніфестують також і схильністю до
тромбоцитоутворення, (частіше вен, артерій), тромбоемболій легеневої
артерії та інших судин (дефіцит антитромбіну ІІІ, плазміногену, протеїну
С і S, спадкова дисфібриногенемія). У дітей тромбози зустрічаються
рідко. Однак описані поодинокі випадки у дітей дошкільного, шкільного
віку у вигляді тромбозу поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок під
впливом провокуючих факторів (інфекція, операції, ін.).

Лікування: СЗП 10-15 мл/кг м.т. повністю поповнює дефіцит плазменних
факторів згортання і зумовлює гемостаз. Тільки в окремих випадках
(дефіцит V фактора) використовуємо кріопреципітат.

Набуті коагулопатії зустрічають значно частіше, ніж спадкові, мають
складний генез, супроводжуються багатофакторним порушенням різних ланок
гемостазу.

Найчастіше вони спостерігаються:

геморагічна хвороба новонароджених, дефіцит К-залежних факторів,
асфіксія, РДС, перегрів новонароджених;

вірусно-бактеріальна інфекція;

ДВЗ-синдром;

синдром мальабсорбції (глютенова ентеропатія, муковісцидоз, ексудативна
ентеропатія, ін.);

холестаз, патологія печінки (інфекції, аутоімунні захворювання, токсичні
ураження);

опікова хвороба, політравма, усі види шоку;

патологія нирок (нефрит, гостра ниркова недостатність);

ВВС (сині), хронічна недостатність кровобігу;

ДЗСТ;

системний амілоїдоз;

лейкемії, злоякісні пухлини;

медикаментозна терапія, зокрема, антикоагулянти непрямої дії.

Література.

Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина,
1988. – С. 68-154.

Гематология детского возраста: Руководство для врачей /Ред. Н.А.
Алексеева. – СПб: Гиппократ, 1998. – С. 317-344.

Папаян А.В., Шабалов Н.П. Геморрагические диатезы у детей. –Л. :
Медицина, 1982. — С. 79-190.

Румянцев А.Т, Аграненко В.А.. Клиническая трансфузиология. — М: ГЭОТАР
Медицина, 1998. – С. 345-354.

Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине //Клиническая
медицина, 1998. -№3. –С. 8-14.

Гликозаминогликаны лейкоцитов при гемофилии А и болезни Виллебрандта
//Тер. архив. –1998. -№3. – С. 67-71.

Перехрестенко П.М., Третяк Н.М. Тромбоцитопатії //Діагностика та
лікування. –2001. — №4. – С. 51-56.

Скорочення.

АГТ – антигемофільний глобулін

АДФ – аденозинфосфат

ГВ – геморагічний васкуліт

ГУС – гемолітико-уремічний синдром

ГК – глюкокортикоїди

ДЗСТ – дифузні захворювання сполучної тканини

ІГ – імуноглобуліни

ІТП – ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

СЗП – свіжо-заморожена плазма

ТП – тромбоцитопенічна пурпура

Похожие записи