Реферат на тему:

Судово-медична експертиза трупів новонароджених

1. Особливості дослідження трупів новонароджених

Судово-медичному дослідженню підлягають трупи не тільки дорослих людей,
а й новонароджених, які померли поза лікарнею, в разі підозри на
насильну смерть. Це спостерігається у випадках виявлення трупа
невідомого новонародженого, народження мертвої дитини вдома чи в іншому
місці, смерті новонародженого в процесі пологів, відразу після них або
за сумнівних обставин.

Місцем виявлення трупів новонароджених, які підлягають судово-медичному
дослідженню, можуть бути смітник, брудна канава, кучугура снігу тощо.

Цей різновид судово-медичної експертизи відрізняється не тільки технікою
виконання, що зумовлене певними анатомічними і фізіологічними
особливостями організму немовляти, а й характером питань, які потребують
розв’язання із використанням спеціальних методів дослідження.
Насамперед, потрібно з’ясувати обставини, за яких був виявлений труп, в
яких умовах він перебував (наприклад, у вологому середовищі, сухому
приміщенні тощо).

Зовнішнє дослідження починається з ретельного вивчення та опису речей,
предметів, в які труп був загорнутий, а також предметів, які з ним були
доставлені.

За допомогою сантиметрової стрічки визначають довжину тіла, окружність
голови на рівні перенісся і потиличного виступу. Циркулем визначають
розміри голови: прямий (від перенісся до зовнішнього потиличного
виступу), великий навкісний (від підборіддя до зовнішнього потиличного
виступу), малий навкісний (від центра великого тім’ячка до підпотиличної
ямки), поперечний (між тім’яними горбами). Крім того, визначають ширину
плічок, відстань між вертлюгами стегнових кісток, лобковим зчленуванням
(симфізом) і пупком, пупком і мечоподібним відростком грудини.
Визначають масу тіла, його загальну будову (правильна чи неправильна),
виявляють вади розвитку, деформації, якщо вони є.

Після описання ранніх і пізніх трупних змін звертають увагу на стан
шкіри: її колір, еластичність, підшкірну жирову клітковину, наявність
ділянок мацерації, сироподібного мастила, плям крові, меконію тощо.

Потім досліджують і описують окремі частини тіла. Відмічають форму
голови, наявність пологової пухлини, деформацію, довжину і колір
волосся. Оглядаючи очі, визначають наявність чи відсутність зіничної
перетинки, яка атрофується на 8-му місяці внутрішньоутробного розвитку,
а також ступінь розвитку хрящів носа, вушних раковин, вміст носових
ходів і слухових проходів. Під час огляду ротової порожнини відмічають
її вміст, зміни слизової оболонки. Потім описують зміни на шиї, (якщо
вони є), визначають форму грудної клітки, її симетричність, вимірюють її
окружність. Досліджуючи живіт, відмічають колір шкіри передньої черевної
стінки. Особливу увагу при цьому звертають на пуповину, її вигляд,
консистенцію, колір, наявність запального демаркаційного кільця в
ділянці основи, стан вільного кінця (перев’язана, обрізана чи обірвана).
Якщо разом з трупом доставляють плаценту, потрібно визначити її форму,
розміри, товщину, окружність, діаметр, масу, стан плодової і
материнської поверхні, місце прикріплення пуповини.

При описі зовнішніх статевих органів звертають увагу на можливі вади
розвитку. У новонароджених хлопчиків відзначають, чи обидва яєчка в
мошонці, як сформований статевий член, як розташований отвір сечівника;
у дівчаток — чи прикривають великі статеві губи малі. Звертають увагу на
сліди меконію на шкірі навколо відхідника.

Після опису стану розвитку верхніх і нижніх кінцівок, включаючи нігтьові
пластинки на пальцях кистей і стоп, досліджують ядра скостеніння (ядра
Бекляра) в нижніх епіфізах стегнових кісток (рис. 12) за такою
методикою. Ногу максимально згинають у колінному суглобі і нижче від
колінної чашечки роблять дугоподібний розріз. Шкірно-м’язовий клапоть
разом із колінною чашечкою відкидають догори та оголюють стегнову
кістку. На ній роблять кілька поперечних паралельних розрізів, поки не
виявиться ядро скостеніння у вигляді щільної, бурувато-червоної плями
діаметром 0,5-0,7 см.

Виявлення ядер скостеніння проводиться також у надп’яткових і п’яткових
кістках, а також в ручці грудини довжиною 1 см (ядро В.А.Журавльової).

Перед внутрішнім дослідженням трупа новонародженого іноді проводять його
рентгенографію — пробу Ділона, за допомогою якої визначають наявність
повітря в легенях і травному каналі.

Внутрішнє дослідження трупа немовляти також має певні особливості.

Секційний розріз роблять по серединній лінії, починаючи з нижньої губи
через підборіддя, нижню щелепу, шию, грудну клітку і верхню частину
живота. На 1,5-2 см вище від основи пуповини розріз роздвоюють на дві
гілки, які доходять до середини пахвинної зв’язки (рис. 13). Цей розріз
дозволяє докладніше оглянути порожнину рота, горла, м’язи шиї, а також
забезпечує цілість пупкових судин, які підлягають ретельному макро і
мікроскопічному дослідженню.

Перед тим, як витягти органи ротової порожнини, шиї, грудної і черевної
порожнин, накладають відповідні лігатури. Утворюють два органокомплекси:

1) серце; загрудинна залоза, легені;

2) шлунок і кишки.

Їх використовують для проведення плавальних проб.

Внутрішні органи досліджують звичайним способом. Проте під час розтину
порожнин серця оглядають овальний отвір, вивчають стан артеріальної
(боталової) протоки. Із правого шлуночка проходять у легеневу артерію,
її праву і ліву гілки. В отвір артеріальної протоки вводять зонд у
напрямку справа наліво і знизу вгору в аорту.

Розтин порожнини черепа новонароджених потребує особливої техніки для
виявлення і оцінки внутрішньочерепних пошкоджень, які можливі під час
пологів. Після відсепарування м’яких тканин голови оцінюють стан
пологової пухлини, тім’ячок, кісток склепіння черепа. Потім замість
звичайного циркулярного розпилу вирізують ножицями в кістках склепіння
черепа (лобової і тім’яної) два симетричних вікончастих отвори так, що
вздовж стрілоподібного шва залишається непошкоджена кісткова смуга
завширшки 2-3 см. Після того, як через ці отвори оглянуто півкулі мозку,
останні вилучають і ретельно досліджують та описують стан великого
серпоподібного відростка твердої мозкової оболонки намету мозочка і
венозних пазух.

Внаслідок драглистої консистенції речовини головного мозку півкулі його
доцільно досліджувати після попередньої фіксації в 10% розчині формаліну
протягом 3-5 діб.

Під час судово-медичного розтину трупа новонародженого досліджують також
спинномозковий канал і спинний мозок.

Експертиза трупа немовляти нерідко потребує використання додаткових
лабораторних досліджень (судово-гістологічного, імунологічного для
встановлення групи крові та судово-токсикологічного.

При судово-медичному розтині трупів новонароджених експерт має
визначити:

1) чи є дитина новонародженою;

2) чи доношеною і зрілою вона народилася;

3) чи була ця дитина життєздатною;

4) живою чи мертвою народилася дитина;

5) якщо дитина народилася живою, скільки часу вона жила після
народження;

6) чи були надані дитині потрібна допомога і належний догляд;

7) причину смерті новонародженого.

2. Встановлення новонародженості tc «2. Встановлення новонародженості»

В загальномедичному аспекті новонародженість — це початковий період
життя дитини та адаптації її до умов навколишнього середовища. Щодо
визначення терміну новонародженості єдиної думки серед клініцистів
немає. Акушери вважають, що цей період триває 7 днів, педіатри — до 1
місяця.

В судовій медицині новонародженою вважають дитину, в якої є ознаки,
характерні для плода (пуповина, першорідне мастило, пологова пухлина,
першорідний кал — меконій, жовтуха новонароджених), або хоча б одна із
них.

Основною ознакою новонародженості є пуповина, яка протягом першої доби
життя дитини має білий або жовтувато-бурштиновий колір, циліндрична чи
дещо приплюснута, драглистого вигляду, соковита, волога, без ознак
демаркаційного кільця або з початковими його ознаками. Через 6-12 год.
після народження живої дитини в основі пуповини виникає демаркаційне
кільце у вигляді почервоніння, яке свідчить про початок запалення по
лінії майбутнього відпадіння пуповини. При гістологічному дослідженні
цієї зони виявляється лейкоцитарна інфільтрація.

Повністю демаркаційне кільце формується наприкінці першої доби життя
дитини. В окремих випадках дослідження мертвонародженої дитини на деяких
ділянках пупкового кільця можна виявити почервоніння або фіолетове чи
синювате забарвлення, що є проявом трупних змін: (гіпостазу і подальшого
висихання) і помилково може вважатися демаркаційним кільцем. Щоб
уникнути помилки в диференціальній діагностиці, потрібно проводити
гістологічне дослідження шкіри в ділянці почервоніння і прилеглих
ділянок, що не змінені.

Крім цього, враховують і подальші зміни самої пуповини, яка на другу
добу темнішає, стає в’ялуватою внаслідок початку висихання. На третю
добу пуповина вже суха. На четверту-п’яту, а інколи на шосту-восьму добу
пуповина відпадає і залишається пупкова ранка, з якої формується пупок.

Проте висихання пуповини може бути й післясмертним, особливо якщо труп
перебуває в умовах сухого приміщення. Тому, оглядаючи труп немовляти на
місці події, треба обов’язково звертати увагу за умови середовища, де
він виявлений.

Під час огляду пуповини визначають, як вона відділена — перерізана чи
відірвана. Якщо перерізана, то вільний її край буде рівний і гладенький,
якщо відірвана — нерівний, торочистий. При дослідженні краю пуповини, що
висохла, потрібно розмочити її у воді.

У тому випадку коли пуповина була вирвана, на її місці виявляють рану з
нерівними краями.

Оглядаючи пуповину, визначають також, перев’язана вона чи ні, а якщо
перев’язана, то чим, яким вузлом чи вузлами. Перев’язана пуповина
свідчить про догляд за дитиною.

Ознакою новонародженості також вважають першорідне сироподібне мастило
на тілі у вигляді сіруватої, жирної на дотик маси, яка має консистенцію
мазі і в значній кількості розташовується на голові, за вухами, на шиї,
у пахвах. При мікроскопічному дослідженні в її складі виявляють пушкове
волосся, крапельки жиру, зроговілі клітини епідермісу, ромбоподібні
кристали холестерину і голчасті — жирових кислот.

Якщо тіло немовляти не обмивалося, то сироподібне мастило може
зберігатись близько трьох діб.

Ознакою новонародженості вважають також наявність на тілі дитини мазків
крові від проходження пологового каналу матері. Під час пологів у
передлежачих місцях (найчастіше на голові) утворюється пологова пухлина
внаслідок набряку і плазматичного просочення м’яких тканин при їх
стисканні в пологовому каналі. На розрізі пологова пухлина має
драглистий вигляд і жовтувате забарвлення і поступово зникає через 1-2
доби.

При значному притисканні голови до кісткових утворень під час пологів
може виникнути крововилив під окістя — кефалогематома, яка зникає через
8-10 діб.

До ознак новонародженості відносять і темно-зеленого кольору першорідний
кал — меконій, який заповнює петлі товстої кишки. Він складається із
злущених частинок слизової оболонки шлунка та кишок, клітин епідермісу,
пушкового волосся, навколоплідної рідини, проковтнутої дитиною, і
забарвлений жовчю. Протягом перших двох-трьох діб товста кишка
звільняється від меконію і виповнюється звичайним калом жовтуватого
кольору. Відсутність меконію при розтині трупа новонародженого дозволяє
дійти висновку, що немовля прожило не менш як одну добу.

На четверту-п’яту добу виникає фізіологічна жовтяниця новонароджених.
Наявність її свідчить, що тривалість життя дитини становить не менш як
три доби. Проте слід враховувати, що при деяких патологічних станах
(наприклад, резус-конфлікті) жовтяниця може виникнути через 1-2 год.
після народження дитини, а іноді бути відразу при народженні.

3. Встановлення доношеності і зрілості плода tc «3. Встановлення
доношеності і зрілості плода»

Доношеність — це показник тривалості внутрішньоутробного життя плода.
Під зрілістю розуміють ступінь фізичного розвитку новонародженого.
Зрілість плода зростає зі збільшенням тривалості періоду
внутрішньоутробного життя і, як правило, настає одночасно з доношеністю.
Установивши зрілість немовляти, експерт може зробити висновок про
доношеність плода, якщо слідчі чи судові органи цього вимагають.

Найважливішим показником зрілості плода є розміри тіла, насамперед його
довжина. За показником довжини тіла можна визначити тривалість
внутрішньоутробного життя, скориставшись формулою Гаазе. За цією
формулою, якщо довжина тіла не перевищує 25 см, треба добути з неї
квадратний корінь. Одержане число відповідає кількості місяців
внутрішньоутробного життя. Якщо довжина плода перевищує 25 см, то
показник довжини ділять на 5; одержане число є показником місяців
внутрішньоутробного життя. В табл. 6 наведені показники, що
характеризують вік плода з 6 місяців внутрішньоутробного розвитку. У
доношеної, зрілої дитини довжина тіла 48-52 см. Довжина тіла у
новонароджених хлопчиків дещо більша, ніж у дівчаток.

Крім довжини тіла визначають розміри голови, які у доношеної дитини
становлять: окружність — 34-36 см, великий навкісний (від підборіддя до
зовнішнього потиличного виступу) — 13-13,5 см, прямий (від перенісся до
зовнішнього потиличного виступу) — 11 см; поперечний (між тім’яними
горбами) — 8-9,5 см, відстань між плічками — 13 см, великими вертлюгами
стегнових кісток — 9-10 см, мечоподібним відростком грудини і пупком —
7,2-7,3 см, пупком і лобковим зчленуванням (симфізом) — 6,7-6,8 см.

Маса тіла зрілого і доношеного плода становить 3-3,5 кг, проте при
недостатньому харчуванні матері маса плода може бути лише 2,5 кг.

Довжина плода, його маса, розміри голови дозволяють робити висновки про
тривалість його внутрішньоутробного життя. Крім цих ознак, враховують
інші, які в сукупності дають уявлення про доношеність і зрілість плода
(див. табл. 6).

Важливою ознакою зрілості є точки скостеніння в нижніх епіфізах
стегнових кісток, які на розрізі мають вигляд червоно-буруватих
круглястих плям діаметром 5-7 мм (ядра Бекляра).

В ручці грудини теж виявляють точки скостеніння, довжиною 1 см
(В.А.Журавльова).

Для встановлення зрілості плода можуть використовуватися точки
скостеніння й інших кісток, наприклад п’яткової.

Важливість цих ознак полягає в тому, що точки скостеніння добре
зберігаються і під час гниття трупа, коли довжину і масу тіла та інші
ознаки точно визначити неможливо.

Якщо з трупом новонародженого є плацента, результати дослідження її
можуть бути також використані для визначення внутрішньоутробного віку
плода. Так, плацента доношеної дитини круглястої форми, діаметром 17-20
см та 2 см завтовшки. Середня маса плаценти, наприкінці 20-го тижня
вагітності — 180, 24-го — 275, 28-го — 375, 32-го — 450, 36-го — 500 г.

4. Встановлення життєздатності новонародженого tc «4. Встановлення
життєздатності новонародженого»

Встановлення життєздатності — це дуже важливе питання, тому що в разі
життєздатної дитини злочинець несе покарання відповідно повною мірою.
Якщо скоєне вбивство нежиттєздатної дитини, яка повинна була вмерти, суд
зважає на це і зменшує міру покарання. Під життєздатністю
новонародженого розуміють спроможність його існувати самостійно, поза
організмом матері. Життєздатною вважають дитину, яка народилася
доношеною, зрілою, без аномалій розвитку і патологічних змін, несумісних
із життям. Якщо дитина народилась недоношеною (до 7 місяців
внутрішньоутробного життя) або доношеною, проте з наявністю змін,
несумісних із життям, її вважають нежиттєздатною. Дитина, яка народилась
після 7 місяців внутрішньоутробного життя без аномалій або будь-якої
патології, не сумісної з життям, потребує для свого подальшого розвитку
особливих умов і вважається умовно життєздатною.

5. Встановлення живонародженості tc «5. Встановлення живонародженості»

Одним з найважливіших питань судово-медичної експертизи трупів
новонароджених є встановлення, живою чи мертвою народилась дитина. Якщо
судово-медичний експерт констатує мертвонародженість, він тим самим
виключає вбивство дитини, що не дає підстав для притягнення матері чи
іншої особи до кримінальної відповідальності.

Треба враховувати, що мертвою може народитись і життєздатна дитина у
випадках внутрішньоутробної смерті з різних причин, і навпаки, іноді
нежиттєздатна дитина народжується живою і може прожити деякий час.

Якщо дитина народжується з серцебиттям при відсутності дихання і останнє
викликати всіма заходами неможливо, вважають, що вона народилася
мертвою.

Живонародженою вважають дитину, у якої зародковий кровообіг переходить у
легеневий, наслідком якого є перші вдихи, заповнення легень повітрям і
виповнення плевральних порожнин. Під час перших вдихів повітря також
потрапляє в шлунок, потім у тонку і товсту кишку.

При зовнішньому дослідженні трупа живонародженої дитини привертають
увагу виповненні підключичні ямки і міжреберні проміжки, у
мертвонародженої дитини ці місця запалі. У немовляти, яке дихало,
передня грудна стінка на 1-2 см вища за рівень живота, у
мертвонародженого вона розташовується на одному рівні.

Для діагностики живонародженості виявляють, де виникає трупне гниття. У
трупа живонародженої дитини воно починається з утворення брудно-зелених
плям на животі як у трупа дорослої людини внаслідок того, що з першим
вдихом мікроорганізми з повітрям потрапляють не тільки в легені, а й у
шлунок і далі в усі відділи кишок.

Якщо дитина народилася мертвою, тобто не зробила жодного вдиху, в її
травному каналі мікроорганізмів немає і трупне гниття починається з
вологих ділянок: крила носа, губи, повіки, у дівчаток із зовнішніх
статевих органів.

Оглядаючи під час розтину трупа плевральну порожнину, звертають увагу на
рівень розташування купола діафрагми, який у живонародженої дитини
відповідає VI міжребер’ю, а у мертвонародженої — IV міжребер’ю.

У трупів живонароджених немовлят плевральні порожнини виповнені
пухнастими на дотик легенями з заокругленими краями, які частково
прикривають серце. Легені об’ємні, мармурові на вигляд, із чергуванням
ділянок рожево-червонуватого і сіруватого кольорів.

У випадку мертвонародженості плевральні порожнини мовби пусті. Легені,
що не дихали, порівняно невеликого об’єму і розташовані в задньо-нижніх
відділах плевральних порожнин уздовж хребта, як два щільних, м’ясистих
тяжі темно-червоного кольору і синюватим відтінком.

TH

%лише в разі невираженого трупного гниття. У випадках інтенсивного
трупного гниття легені мертвонародженого можуть бути збільшені у
розмірах, м’якої консистенції, сірувато-зеленуватого кольору з пухирцями
гнильних газів.

Під час огляду черевної порожнини відмічають положення шлунка:
вертикально розташований характерний для мертвонародженого,
горизонтально — для живонародженої дитини.

Проте всіх наведених ознак для диференціювання живо чи мертвонародженою
є дитина, в судово-медичній практиці недостатньо. Для остаточного
розв’язання цього питання та об’єктивізації експертного рішення в
судово-медичній практиці було запропоновано багато різних проб.
Найпоширенішими є дві плавальні, або гідростатичні, проби: легенева
Галена — Шреєра і шлунково-кишкова Бреслау.

Легенева проба Галена-Шреєра грунтується на тому, що легені, які дихали,
заповнені повітрям і мають відносну щільність меншу за 1,0, тому тканина
їх плаває на поверхні води. Відносна щільність легень, що не дихали,
більша за 1,0 (1,05-1,056), тому їх тканина при занурюванні у воду тоне.

Для проведення цих проб потрібно до розтину грудної порожнини
відсепарувати трахею і за допомогою голки Дешана або пінцета накласти
лігатуру на неї поруч зі стравоходом, а також перев’язати стравохід у
нижньому відділі під діафрагмою. Це потрібно зробити для того, щоб під
час маніпуляцій, пов’язаних з розтином трупа, не виштовхувати повітря із
шлунка, в якому воно може бути. Перев’язування стравоходу — це
запобіжний захід для подальшого проведення шлунково-кишкової проби
Бреслау. Потім накладають по дві лігатури на вхід і вихід із шлунка.
Лігатурами також виділяють три частини тонкої кишки і перев’язують
нижній відділ прямої кишки. Після цього проводять плавальну пробу
Галена-Шреєра. Спочатку перетинають трахею вище від місця
перев’язування, витягують органокомплекс, складений з легень, серця і
загрудинної залози, і вміщують його в банку з водою. Якщо легені
плавають на поверхні води, вміщують багато повітря, утримують серце і
загрудинну залозу, то пробу вважають позитивною. Якщо в легенях немає
або дуже мало повітря, то вони залишаються на дні чи ледь піднімаються
над ним, не досягаючи поверхні води. Далі легені відокремлюють від їх
коренів і проводять плавальні проби з кожною з них. Потім кладуть у
посуд з водою відокремлені частки кожної легені, вирізують від кожної
частки маленькі шматочки і перевіряють їх плавальну здатність. У тому
разі, коли повітря в легенях розподілене рівномірно, то всі їх частинки
плавають на поверхні води, а якщо нерівномірно, то частина шматочків
плаває, а частина тоне. Якщо всі шматочки легень опускаються на дно, це
свідчить про те, що в легенях немає повітря.

При проведенні шлунково-кишкової проби Бреслау перев’язані лігатурами
шлунок і кишки відокремлюють від брижі, вміщують у скляну банку з водою
і спостерігають, плавають вони чи тонуть. Якщо плавають, це свідчить про
велику кількість повітря в шлунку і кишках. Іноді при наявності повітря
шлунок і кишки розташовуються на дні чи біля нього, тобто не спливають.
Це пов’язане з вмістом великої кількості слизу чи молока в шлунку або
меконію в товстій кишці. У цих випадках шлунок і кишки потрібно
надрізати під водою і спостерігати за виникненням пухирців повітря.

Шлунково-кишкова проба Бреслау використовується не тільки для
діагностики живонародження, а й для з’ясування, скільки часу жило
немовля після народження.

Встановлено (М.Н.Трубецька, 1958), що коли повітря міститься переважно в
шлунку із невеликим просуванням у верхні відділи тонкої кишки, дитина
прожила близько 3 год., а якщо повітря поширилося у нижні відділи тонкої
кишки, то дитина жила не більш як 6 год. Наявність повітря і в товстій
кишці свідчить, що новонароджений жив не менш як 6 год.

При проведенні плавальних проб має значення не тільки їх правильне
технічне виконання, а й вірна оцінка одержаних результатів. При цьому
треба враховувати, що в ряді випадків повітря може потрапляти в легені і
мертвонародженої дитини. Це відбувається внаслідок проведення штучної
вентиляції легень, штучного дихання із рота в рот або гниття.

При народженні дитини в асфіксії іноді мати намагається оживити її,
використовуючи штучне дихання. При цьому повітря в невеликій кількості
потрапляє в альвеоли лише окремих ділянок легень і не потрапляє в шлунок
і кишки. При проведенні легеневої плавальної проби легені у складі
органокомплексу (язик, шия, загрудинна залоза, серце) опущені у воду,
тримаються біля дна і не спливають на поверхню, проте, відділені від
органокомплексу плавають на поверхні. У разі розрізання легень на
шматочки менша частина їх плаває на поверхні, а більша тоне, що свідчить
про нерівномірний розподіл повітря. У такому випадку шлунково-кишкову
пробу вважають негативною.

Якщо штучне дихання проводять за методом із рота в рот, більша частина
повітря потрапляє в шлунок. При цьому під час проведення легеневої проби
легені у складі органокомплексу тонуть, а без вантажу плавають на
поверхні, при розрізанні більшість шматочків легень тоне. При проведенні
шлунково-кишкової проби шлунок плаває, а в тонкій кишці може бути
незначна кількість повітря.

У разі трупного гниття в тканині легень мертвонародженого утворюються
пухирці, виповнені гнильними газами. При проведенні легеневої плавальної
проби, безповітряні легені плавають на поверхні води. При розрізанні
легень на шматочки одна частина їх опускається на дно відразу, а друга —
після здавлювання між пальцями.

Легені мертвонародженого можуть плавати і в разі промерзання трупа.
Промерзлі легені містять кристали льоду, внаслідок чого їх відносна
щільність менша, ніж води. У цих випадках труп треба досліджувати лише
після повного його відтавання.

Проте можливі випадки, коли при дослідженні трупа живонародженого
легенева плавальна проба негативна. Це зумовлене вторинним ателектазом,
який відбувається у недоношених, дуже ослаблених дітей, або іншими
причинами.

Для діагностики живонародженості крім плавальних проб застосовують також
інші методи: рентгенологічний, гістологічний, гістохімічний, емісійний
спектральний аналіз, електрофорез на папері.

Рентгенологічне дослідження легень, шлунка і кишок ще в 1937 р. для
встановлення живонародженості було запропоноване Я.І.Ділоном.
Доброякісна рентгенограма дозволяє виявити в шлунку і кишках незначну
кількість повітря, яку неможливо встановити за допомогою плавальної
проби.

Проте при наявності вираженого трупного гниття рентгенологічне
дослідження втрачає свою діагностичну цінність.

Гістологічний метод можна використовувати при дослідженні легень трупів
новонароджених у стані вираженого гниття. Гістологічними ознаками
мертвонародженості є нерозплавлені альвеоли і бронхи, кубічна форма
епітелію альвеол, товсті міжальвеолярні перетинки, скручені еластичні
волокна в складі товстих і коротких пучків, тонкі скручені аргірофільні
волокна. У живонароджених альвеоли повністю розправлені, чітко обмежені,
альвеолярний епітелій сплющений, міжальвеолярні перетинки тонкі, бронхи
і бронхіоли повністю розправлені, еластичні волокна натягнені,
аргірофільні волокна спресовані по краях альвеол (аргірофільні
мембрани), в альвеолах є гіалінові мембрани.

Наявність гіалінових мембран у легенях дозволяє поряд із
живонародженістю встановити термін життя після народження, бо вони
виникають у дітей, що прожили не менш як 1-2 години.

Як свідчать дослідження (С.М.Бакулев, 1944) при застосуванні штучного
дихання відбувається нерівномірне розтягнення альвеол із розривами
міжальвеолярних перетинок, що призводить до утворення великих порожнин і
проникнення повітря у плевральну порожнину.

При внутрішньоутробній смерті пупкові артерії плода не скорочуються,
просвіт їх широкий, внутрішня оболонка рівна, м’язова оболонка має
рівномірну товщину. Якщо смерть настала після народження дитини, то
пупкові артерії скорочені, мають вузький просвіт і нерівномірний за
товщиною м’язовий шар.

В організмі людини в процесах тканинного дихання, внутрішньоклітинного
обміну, кровотворення беруть участь неорганічні елементи.

Виходячи з цього, внаслідок перебудови у новонароджених органів
кровообігу, вміст неорганічних елементів у легенях порівняно з
мертвонародженими значно змінюється.

Використання емісійного спектрального аналізу для дослідження легень
живо та мертвонароджених, в тому числі і легень гнильнозмінених трупів,
дозволило виявити відмінності в коефіцієнтах співвідношення фосфору і
міді, заліза і міді, кальцію і міді, фосфору і кальцію, заліза і
кальцію, фосфору і заліза.

Вивчення білкових фракцій сироватки крові живо і мертвонароджених дітей
методом електрофорезу на папері свідчить, що вміст альбумінів,
???????-глобулінів у сироватці їх крові різний і може бути використаний
для диференціальної діагностики.

Про живонародженість дитини свідчить вміст альбумінів понад 30 %,
?-глобулінів — не менш як 30 %, і альбуміно-глобуліновий індекс 0,4-0,7.

Таким чином, вирішення питання про живонародженість дитини потребує
ретельного дослідження трупа з обов’язковим проведенням легеневої і
шлунково-кишкової плавальних проб і використанням інших сучасних методів
дослідження. Лише на підставі всіх одержаних даних можна надати науково
обгрунтовану відповідь на це важливе питання.

6. Причини смерті новонароджених tc «6. Причини смерті новонароджених»

Смерть новонароджених може настати з різних причин і бути ненасильною і
насильною.

Залежно від умов, за яких відбувається насильна, травматична смерть
новонародженого, розрізняють дітовбивство, вбивство і нещасний випадок.

Згідно з Кримінальним кодексом України (ст. 151), під дітовбивством
розуміють вбивство матір’ю своєї новонародженої дитини під час пологів
або відразу після них. За скоєння такого злочину передбачається
позбавлення волі терміном до 3-х років.

Така порівняно незначна міра покарання пояснюється тим, що закон
враховує особливий психічний і фізичний стан жінки матері, яка вирішила
умертвити своє тільки що народжене дитя. Такий психічний стан породіллі
може бути спричинений таємними пологами, пологовим болем, відсутністю
підтримки, допомоги оточуючих.

Психічний стан жінки порушується не тільки при таємних пологах. У деяких
жінок пологовий біль може спричиняти приступи психічного розладу.
Відомий випадок, коли заміжня жінка, яка бажала мати дитину і мала всі
умови для її виховання, після пологів убила своє дитя.

Для такої тяжкої протиприродної дії як дітовбивство, потрібні особливі
причини. Найчастіше однією з них є післяпологові розлади психіки.

Дітовбивство — поняття особливе, яке стосується тільки матері і
народженої нею дитини. Випадки, коли новонароджену дитину вбиває батько,
бабуся або стороння особа, кваліфікуються як убивство (тобто вбивство
при обставинах, які збільшують провину за вбивство людини, що перебувала
в безпорадному стані).

Умертвіння плода розглядають не як вбивство, а як аборт, про який
йдеться у відповідній статті Карного кодексу. Лише в окремих випадках
умертвіння плода під час пологів може бути розглянуте як убивство.

Дітовбивство може бути пасивним і активним. Під пасивним дітовбивством
розуміють навмисне залишення немовляти після народження без необхідної
допомоги і догляду, що призводить його до смерті.

Найчастіше це виражається в бездіяльності матері щодо новонародженого.
Породілля не перев’язує пуповину, не очищає порожнину носа, рота, горла
від слизу, крові тощо, не турбується про зігрівання немовляти. Відомо,
що новонароджені дуже чутливі до охолодження, тому їх смерть може
настати навіть при температурі +5+10°С. В цих випадках смерть настає
швидко і плям Вишневського на слизовій оболонці шлунка може не бути.

Активне дітовбивство — це застосування матір’ю активних дій, засобів з
метою вбивства своєї дитини відразу після її народження.

Найчастіше це засоби, які спричиняють різні види механічної асфіксії:
задушення петлею, руками, закриття отворів рота і носа, стискання грудей
і живота, введення сторонніх тіл у дихальні шляхи, утоплення.

Виявлення на шиї петлі і странгуляційної борозни під нею з ознаками
зажиттєвого походження дозволяє експерту правильно встановити причину
смерті.

У разі задушення петлею на шиї трупа новонародженого виявляють петлю з
одним чи багаторазовим обвиттям навколо шиї. Для петлі можуть
використовуватись різні підручні матеріали навіть пуповина. При
наявності зашморгу з пуповини на шиї треба визначити, коли затягнення
відбулося: після народження дитини руками матері чи внутрішньоутробно.
Про внутрішньоутробне обвивання, яке призвело до тяжкої асфіксії і
смерті, свідчать ознаки мертвонародженості.

У випадках задушення руками на шиї трупа новонародженого виявляються
сліди від натискання пальцями, нігтями у вигляді синців, саден, лінійної
чи півмісяцевої форми, а при внутрішньому дослідженні — крововиливи в
м’які тканини шиї, переломи під’язикової кістки, хрящів гортані.

Для закриття дихальних шляхів сторонніми тілами можуть використовуватись
шматки ганчірки, рушника, простирадла, вата, марля, папір та ін. Якщо
стороннє тіло проштовхується глибоко, то на слизовій оболонці глотки,
гортані можна виявити пошкодження від пальців (садна, крововиливи,
подряпини). Виявлені сторонні тіла потрібно ретельно описати і зберегти
як речовий доказ.

Трупи новонароджених можуть бути виявлені в рідкому середовищі (відрі з
помиями, посудині із забрудненою водою, річці, криниці, озері, канаві з
нечистотами та ін.). У таких випадках судово-медичний експерт передусім
розв’язує питання: настала смерть дитини від утоплення чи в рідке
середовище потрапив її труп. Якщо смерть настала від механічної асфіксії
внаслідок утоплення, спостерігаються характерні для цього ознаки.

Негативний результат легеневої і шлунково-кишкової плавальних проб та
результати інших відповідних досліджень будуть свідчити про те, що в
даному випадку йде мова про мертвонароджену дитину.

Активне дітовбивство може бути скоєне з використанням тупих або (рідше)
гострих предметів. Травми тупими предметами найчастіше спричиняються
різними способами в ділянці голови. У всіх випадках таких травм
спостерігаються великі забиті, рвані рани, пошкодження кісток.

Практичне значення мають переломи, які можуть бути множинними, інколи
одиночними, в тому числі у вигляді тріщин. Ці пошкодження потрібно
диференціювати з пологовою травмою, яка найчастіше має вигляд
двосторонніх тріщин тім’яних кісток з дрібнозубчастими або рівними
краями, інколи на лобових або тім’яних кістках можливі двосторонні
ложкоподібні вдавлення від анатомічних утворень, наприклад мис крижової
кістки. Крім того, спостерігаються розриви мозкових оболонок, намету
мозочка, мозкових синусів при відсутності ран на голові.

Щодо пошкоджень у новонароджених, нанесених гострими предметами (різані,
рубані, колоті, колото-різані рани), то вони спостерігаються порівняно
рідко, і як правило спричиняються сторонньою рукою.

Для вбивства новонароджених нерідко використовуються засоби, що не
залишають слідів або роблять їх малопомітними (проколи голками серця,
через тім’ячко — головного мозку, задушення м’якими предметами тощо).

Як нещасний випадок розцінюють смерть новонародженого внаслідок закриття
отворів носа і рота дитини груддю матері, що заснула (засинання дитини),
або білизною непритомної матері тощо.

Крім того, треба мати на увазі, що у новонародженого можуть виникнути
пошкодження внаслідок швидких пологів. Проте вони, як правило, незначні
(садна, синці, дуже рідко дрібні тріщини кісток черепа, що не призводять
до смерті), навіть .і тоді, коли пологи відбуваються у жінки в положенні
стоячи. Це пояснюється тим, що силу удару ослаблює натягнення пуповини,
яка все ж таки розривається з утворенням довшого кінця з дитиною, а
коротшого з плацентою.

Огляд трупа новонародженого на місці його виявлення має деякі
особливості. Труп новонародженого, як правило, загорнутий у ганчірку,
шматок газети чи інший папір або вкладений у ящик, коробку, сумку,
валізу тощо. Всі ці предмети ретельно оглядають і описують у протоколі
огляду, звертаючи увагу на їх особливості (наприклад, дату випуску
газети, номер квартири або прізвище абонента).

Виявлені сліди крові, меконію можуть свідчити про місце пологів і мають
бути направлені для відповідних лабораторних досліджень.

Таким чином, тільки ретельне і всебічне вивчення комплексу питань
дослідження місця події, судово-медичного розтину трупа новонародженого,
результатів лабораторних досліджень із врахуванням усіх обставин справи
дозволяють судово-медичному експерту дійти науково обгрунтованих
висновків.

Література

Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупов. // М.: Медицина,
1976. — 440 С.

Акопов В.И. Судебно-медицинская экспертиза по документам. // Р.- на
Дону, 1989. — 38 С.

Барсегянц Л.О., Левченков Б.Д. Судебно-медицинская экспертиза выделений
организма. // М., 1978. — 144 С.

Барсегянц Л.О., Верещака М.Ф. Морфологические особенности волос человека
в аспекте судебно-медицинской экспертизы. // М., 1982. — 215 С.

Бедрин Л.М., Загрядская А.П., Кедров В.С., Уткина Т.М.
Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемической
болезни сердца. // Горький, 1975. — 160 С.

Бедрин Л.М., Загрядская А.П. Судебно-медицинские возможности
исследования эксгумированного трупа. // Горький, 1978. — 52 С.

Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за
нарушение профессиональных обязанностей. // М.: Юридическая литература,
1970. — 128 С.

Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими
жидкостями. // М., 1977. — 207 С.

Богуславский А.П. Судебно-медицинская экспертиза трупов неизвестных лиц.
// К.: Здоровья, 1964. — 143 С.

Ботезату Г.А., Мутой Г.Л. Асфиксия. // Кишинев, 1983. — 85 С.

Ботезату Г.А., Тетерчев В.В., Унгурян С.В. Диагностика давности смерти в
судебной медицине. // Кишинев, 1987. — 134 С.

Вермель М.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. // М.,
1979. — 112 С.

Похожие записи