Реферат на тему:
Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і
гінекологічного сепсису
Незважаючи на успіхи сучасної медицини, частота запальних захворювань
жіночих статевих органів (ЗЗСО) не знижується, і інфекційні ускладнення
продовжують посідати чільне місце в структурі акушерсько-гінекологічної
патології. Більше того, має тенденцію до зростання частота таких грізних
ускладнень інфекції, як сепсис і септичний шок. Аналіз результатів
досліджень, спрямованих на вивчення причин високого рівня частоти
гнійно-септичних ускладнень і летальності за даної патології, дозволяє
зробити певні висновки.
Однією з головних причин даної проблеми є постійна зміна видів мікробів,
що спричиняють запалення, і їх біологічних властивостей. За останні
60–70 років чітко прослідковується еволюція збудників, що викликають
акушерські та гінекологічні інфекційні ускладнення. Якщо до 30-х років
це були стрептококи, у 40–60-ті роки — стафілококи, до 80-х років —
грамнегативні аероби, то в останні роки більшість складають
аеробо-анаеробні мікробні асоціації за участю умовно-патогенної
аутофлори [1, 20].
З одного боку, причиною цієї еволюції є ера антибіотиків, що почалася з
тріумфальних перемог над багатьма інфекціями, але в даний час зіткнулася
зі зниженням ефективності традиційної антимікробної терапії [4, 17]. З
іншого боку, через складність діагностики тривалий час не одержувало
широкого поширення не тільки в клінічній практиці, але й у науці
вивчення облігатних анаеробних збудників. Розвиток нових методів
одержання матеріалу для бактеріологічного дослідження (лапароскопії) і
сучасної анаеробної техніки змінив в останні роки уявлення про структуру
збудників ЗЗСО. За даними літератури, у хворих з гострим і хронічним
аднекситом із маткових труб і черевної порожнини виділяють
анаеробно-аеробні комплекси, у яких переважають анаеробні бактерії.
Суворі анаероби виявляються у 82–86 % хворих із гострим сальпінгітом, у
понад 93 % — із піосальпінксом [13].
Облігатні анаероби є переважними представниками нормальної мікрофлори
організму людини, тому більшість анаеробних інфекцій має ендогенний
характер. При зниженні імунного статусу макроорганізму, руйнації
тканинних бар’єрів представники нормальної аутофлори залишають нормальні
біотопи на поверхні шкіри і слизових, проникають через тканинні бар’єри
у внутрішнє стерильне середовище макроорганізму і колонізують його.
Клінічним проявом процесу колонізації є розвиток запальних захворювань
різноманітної локалізації і ступеня тяжкості, від місцевих до
генералізованих. При цьому досить часто через низьку вірулентність
облігатні анаероби не спроможні викликати патологічний запальний процес
самостійно, але успішно здійснюють це в асоціації з іншими
мікроорганізмами, у першу чергу — з аеробами. В останнє десятиліття
значну роль у цих асоціаціях відіграють інфекції, що передаються
статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси тощо
[1].
При госпітальній інфекції головне значення має екзогенне надходження
бактеріальних збудників. Основними збудниками нозокоміальних інфекцій в
акушерсько-гінекологічній практиці є грамнегативні бактерії, серед яких
найчастіше зустрічаються ентеробактерії.
Наукові досягнення останніх років у корені змінили існуючі уявлення про
патогенез сепсису. Сучасна концепція розбігається зі старими поглядами,
згідно з якими головна причина тяжкості стану і смертності пов’язувалася
з наявністю бактерій у крові. Виявилося, що омертвілі, ушкоджені тканини
можуть заміняти бактерії, виступаючи пусковим механізмом генералізованої
реакції організму (зокрема, нежиттєздатні тканини у післяродовій матці,
що піддаються деструкції). Клінічно неможливо диференціювати
патологічний стан, зумовлений генералізацією інфекції, від змін,
викликаних продуктами розпаду тканин. У зв’язку з цим виникла
необхідність уточнення термінів, що використовуються для визначення
пов’язаних із сепсисом станів.
Стандартизація термінології дуже важлива як для вчених, так і для
практиків. Щодо септичного процесу, найбільшого визнання набула
термінологія, запропонована в 1991 році на погоджувальній конференції
американської колегії лікарів і товариства критичної медицини [14]. На
сьогодні загальновизнаним є термін “Systemic Inflammatory Response
Syndrome — SIRS” (синдром системної запальної відповіді — ССЗВ),
зумовлений наявністю двох або більше проявів системного запалення, таких
як лихоманка або гіпотермія, лейкоцитоз або лейкопенія, тахікардія,
тахіпное або підвищений обсяг хвилинної вентиляції. ССЗВ може бути
викликаний різними причинами, у тому числі інфекцією. Системна запальна
реакція, спричинена доведеною інфекцією, визначається як сепсис. Тяжкий
перебіг сепсису, що характеризується розвитком артеріальної гіпотензії і
гіпоперфузії тканин, що призводить до порушення функцій органів і систем
навіть при адекватній інфузійній терапії, визначається як септичний шок.
А при розвитку недостатності системи органів внаслідок сепсису говорять
про синдром поліорганної недостатності (СПОН). Термін “септицемія”
(різноманітні стани, за яких у крові визначаються мікроорганізми) через
нечіткість його формулювання використовувати не варто.
Присутність інфекції сама по собі не може бути причиною складних
патофізіологічних процесів, характерних для сепсису. Ці процеси є
наслідком відповідної реакції організму на інфекцію, зумовленої
підвищенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають
патологічний процес при сепсисі. Одним із найпотужніших пускових
чинників каскаду реакцій ССЗВ є LPS мембран грамнегативних бактерій.
Комплекс відповідних реакцій на інвазію грампозитивних бактерій набагато
складніший, що пов’язано з різноманітністю синтезованих ними токсинів.
Ключовим елементом розвитку ранніх біохімічних процесів при ССЗВ є
цитокіни — синтезовані організмом пептиди, що регулюють імунні процеси
[16]. До числа найбільш досліджуваних цитокінів належать фактор некрозу
пухлин (TNF) та інтерлейкіни (IL). Пусковими чинниками є мікробні
токсини, що стимулюють утворення TNF і IL-1, що, в свою чергу, сприяють
адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію, звільненню протеаз і
арахідонових метаболітів, активації згортання. IL-8 може відігравати
особливо важливу роль у підтримці запалення тканин. IL-6, IL-10
посилюють дію реактантів гострої фази і імуноглобулінів, пригнічують
функції Т-лімфоцитів і макрофагів. Метаболіти арахідонової кислоти
(тромбоксан А2, простациклін, простагландин Е2) беруть участь у розвитку
лихоманки, тахікардії, тахіпное, лактатацидозу.
Таким чином, у патогенезі сепсису і його ускладнень головне місце
належить речовинам, що виробляються імунною системою організму, а не
мікробами. Якщо в нормі ці речовини є компонентом пристосувальних
захисних реакцій організму на проникнення інфекції, то при сепсисі їхня
гіперпродукція і підвищена активність завдають шкоди. Активні речовини,
що виділяються при ССЗВ, ушкоджують мембрани клітин тканин, зокрема
судинного ендотелію, що призводить до порушення функції органів. В
остаточному підсумку від реактивності організму залежить, який саме
синдром може розвитися в окремої пацієнтки (ССЗВ, септичний шок, СПОН) і
яким буде результат лікування.
Своєчасна діагностика ранніх ознак ССЗВ є запорукою успіху терапії і
профілактикою таких грізних ускладнень, як сепсис і септичний шок. Для
лікаря важливо визначити ранні симптоми сепсису — лихоманку і
гіпервентиляцію з тахікардією. Ключовим симптомом для діагностики
септичних ускладнень являється лихоманка, що розвивається внаслідок дії
зазначених вище медіаторів. Дуже рідко у пацієнток з розладами
терморегуляції може спостерігатися гіпотермія.
Встановлено, що при сепсисі насамперед уражається ендотелій у тканинах
легень, що є головним органом-мішенню [21]. Внаслідок цього відбувається
підвищення обсягу вентиляції. Розлади дихання в ранній стадії сепсису
виявляються гіпервентиляцією (тахіпное), що призводить до дихального
алкалозу і стомлення дихальних м’язів, прогресування дихальної
недостатності. Остання може бути усунена своєчасною інтубацією і штучною
вентиляцією легень. На сьогодні сформульоване поняття про
дистрес-синдром дорослих (RDS) — головну причину смерті у септичних
хворих, яке трансформувалося з поняття “шокові легені” або “септичні
легені” [21]. Діагностичними критеріями дистрес-синдрому дорослих є
наростання гіпоксемії, картина інтерстиціального набряку легень на
рентгенограмі.
Кардіоваскулярна відповідь також є результатом субклітинної дисфункції і
порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовими
кардіоваскулярними змінами при сепсисі є тахікардія, артеріальна
гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження робочого ударного
об’єму лівого шлуночка і зменшення скоротливості міокарда [15].
На більш пізніх стадіях сепсису приєднується недостатність функції нирок
з азотемією і олігурією, дисфункція печінки з гіпербілірубінемією,
порушенням активності амінотрансфераз, розвивається синдром
дисемінованого внутрішньосудинного згортання, характерним є розвиток
тромбоцитопенії. Можлива також дисфункція ЦНС з порушенням свідомості
(дезорієнтація, збудження, психоз).У типових випадках ця симптоматика
пов’язана з наявністю первинного осередку інфекції, але бактеріологічне
виявлення збудника не потрібне для діагнозування сепсису. Відповідно до
сучасних критеріїв ССЗВ відрізняється тяжким клінічним перебігом і
характеризується двома або більше клінічними ознаками [5, 9, 10]:
температура тіла вище 38 °С або нижче 36 °С; ЧСС понад 90 за хвилину;
частота дихання понад 20/хв, лейкоцити понад 12х109/л або менше 4х109/л;
незрілі форми понад 10 %. Сепсис визначається як стан, за якого
спостерігається як мінімум три симптоми з перерахованих: лихоманка,
тахікардія, лейкоцитоз або лейкопенія, знижений загальний периферичний
судинний опір, підвищений серцевий викид і гіперкатаболізм, що
проявляється підвищенням втрати азоту. Сепсис середньої тяжкості
визначається як наявність трьох або чотирьох із зазначених симптомів,
тяжкий — п’яти або шести симптомів. Поліорганна недостатність
визначається при дисфункції як мінімум двох зазначених органів — серця,
кишківника, легень, нирок, мозку, печінки.
Узагальнення даних сучасної літератури дозволяє скласти схему
забезпечення ефективної терапії гнійно-септичних захворювань в
акушерстві і гінекології. Більшість елементів цієї схеми є
загальновідомими. Для вибору комплексу методів і засобів цілеспрямованої
терапії необхідно враховувати характер, тяжкість, локалізацію
гнійно-запального процесу, клінічні прояви, загальний стан хворої
(патофізіологічні і біохімічні зсуви), загальний стан імунної системи, а
також вид збудника і його біологічні властивості. Рання діагностика
гнійно-септичних ускладнень є одним із основних моментів, що впливає на
ефективність лікування.
Вирішальним чинником є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема
антибіотиків. Цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива лише після
визначення збудника і встановлення його чутливості до антибіотиків, що
можливо зробити протягом не менше 48 годин. У процесі ідентифікації
застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер
первинного осередку інфекції, функціональний стан печінки, нирок,
імунної системи хворої [7, 20].
Поточні тенденції в антибактеріальній терапії гнійно-септичної інфекції
характеризуються використанням бактерицидних, а не бактеріостатичних
антибіотиків; застосуванням менш токсичних аналогів (наприклад, нових
поколінь аміноглікозидів або заміна їх фторхінолонами); заміною
комбінованої антибіотикотерапії так само ефективною
моноантибіотикотерапією; заміною антибіотиків, що пригнічують імунітет,
такими, що його стимулюють (наприклад, кліндаміцином); використанням
адекватних доз і режимів введення [7].
Зважаючи на необхідність пригнічення росту всього спектра збудників ЗЗСО
(грамнегативних і грампозитивних аеробів та анаеробів) при емпіричній
протимікробній терапії застосовуються схеми комбінованої потрійної
терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини +
аміноглікозиди + імідазоли) [3], подвійної терапії (наприклад,
кліндаміцин + аміноглікозиди або фторхінолони) [22],
моноантибіотикотерапії (цефалоспорини ІІІ покоління, карбапенеми,
уреїдопеніциліни, амінопеніциліни тощо) [11].
Популярний потрійний режим антибіотикотерапії за тяжкої форми
гнійно-септичних захворювань не вважається раціональним, оскільки зі
збільшенням числа застосовуваних препаратів підвищується можливість
виникнення побічних реакцій антибіотиків [7]. Подвійна
антибіотикотерапія частіше усього передбачає призначення препаратів
групи лінкозамідів (кліндаміцин), що мають широкий спектр по відношенню
до анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на
грамнегативну флору додатково призначаються аміноглікозиди [22]. В
останні роки пропонується комбінація кліндаміцину з фторхінолонами [19].
Запропоновано також комбінації цефалоспоринів ІІІ покоління з
імідазолами [3], аміноглікозидами, фторхінолонами тощо [7].
Моноантибіотикотерапія може здійснюватися препаратами, спектр дії яких
охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби й анаероби (карбапенеми)
[11], комбінованими препаратами (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін +
клавуланова кислота) та ін. [7]. За тяжкого перебігу сепсису найбільш
прийнятними є препарати групи карбапенемів.З огляду на останні
досягнення науки в галузі вивчення патогенезу сепсису і ССЗВ, варто
зупинитися на клінічному значенні звільнення ендотоксину (LPS) під
впливом антибіотиків. У цьому зв’язку набуває важливого клінічного
значення питання щодо ступеня індукування токсиноутворення різними
антибіотиками. Утворення ендотоксину, індукованого антибіотиками,
зростає в такому порядку: карбапенеми (найменше), аміноглікозиди,
фторхінолони, цефалоспорини (найбільше) [2, 18].
Важливим аспектом терапії є місцеве лікування гнійних осередків,
своєчасне хірургічне втручання. При післяпологовому ендометриті в першу
чергу необхідно зосередити зусилля для впливу на осередок інфекції —
матку. Для цього потрібна точна і рання діагностика, одним із варіантів
якої є ультразвукове дослідження. Воно дозволяє визначити ступінь
інволюції матки, наявність внутрішньоматкових резидуальних елементів.
При виявленні вмісту в порожнині матки краще зробити вакуум-аспірацію на
фоні інтенсивної терапії. За наявності життєвих показань (кровотеча на
фоні внутрішньоматкових резидуальних елементів) можливим є обережний
кюретаж матки [6].За відсутності значної кількості вмісту в порожнині
матки дії обмежуються розширенням цервікального каналу для створення
надійного відтоку. Для зменшення всмоктування продуктів розпаду і
токсинів показане промивання порожнини матки розчинами антисептиків. Не
викликає сумнівів необхідність хірургічного втручання при акушерському
сепсисі з видаленням матки.
На сьогодні питання про необхідність хірургічного лікування за наявності
гнійно-запального генітального осередку (піосальпінксу) вирішується
позитивно. Застосування повторних лікувальних пункцій гнійних утворень у
малому тазі з метою евакуації гною і введення розчинів антибіотиків
вважається недоцільним через малу його ефективність і пролонгацію
захворювання з великими економічними витратами. Крім того, існує ризик
генералізації процесу. Тривала терапія з застосуванням пункцій робить
технічно важчим і небезпечнішим подальше хірургічне втручання, знижує
можливість проведення операцій, що зберігають органи, у молодих
пацієнток. Однократну лікувально-діагностичну пункцію варто вважати
припустимою. За відсутності ефекту від проведеної терапії протягом 4–5
днів, появі ознак ССЗВ показане хірургічне втручання [8].
При розвитку поширеного перитоніту або наявності деструктивних процесів
у внутрішніх статевих органах (піосальпінкс, аднекстумор, панметрит) як
акушерського, так і гінекологічного генезу, хірургічне втручання є
обов’язковим. За останні півтора десятка років були запропоновані нові
підходи і методики хірургічного лікування абдомінального сепсису,
зокрема гнійного перитоніту. До них належать: закритий метод (пасивне й
активне дренування, перитонеальний діаліз, релапаротомія “на вимогу”),
напіввідкритий (етапні ревізії і санації “за програмою”, тимчасове
закриття лапаротомної рани), відкритий (лапаротомія) [3].
Важливою ланкою в забезпеченні ефективного лікування гнійно-септичних
захворювань є оцінка імунного статусу хворої. Без цілісності або
відновлення власних механізмів імунітету ніякими методами і засобами
подолати інфекцію неможливо. Оскільки імунна система забезпечує свої
функції реагуванням кожної складової ланки (клітинні, гуморальні чинники
тощо), то для адекватної корекції імунологічних розладів і
цілеспрямованого впливу на ланки імунної системи необхідні відповідні
дослідження з постановкою імунологічного діагнозу.
Важливе значення для ефективного лікування гнійно-септичних захворювань,
обґрунтування вибору методів і засобів інтенсивної терапії має оцінка
патофізіологічних і патобіохімічних розладів, що можуть бути виділені в
такі синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної і
дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції,
дисфункція шлунково-кишкового тракту з явищами транслокації
бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім і в системний
кровообіг з розвитком синдрому поліорганної недостатності.
Патобіохімічні розлади виявляються порушеннями водно-електролітного,
кислотно-лужного балансів тощо. Кожен із синдромів потребує певного
підходу, індивідуального застосування визначених методів і засобів, що
охоплюють усі ланки інтенсивної терапії.
Підтримка функції кровообігу має велике значення при ССЗВ. Порушення
циркуляції є одним з основних ознак шоку. Першочерговим заходом для
відновлення перфузії варто вважати корекцію внутрішньосудинного об’єму
[12]. Гіповолемія є одним з основних дефектів, що зумовлює
серцево-судинну нестабільність і циркуляторну недостатність при сепсисі.
Інфузія рідин є основою первинної ресусцитації (відновлення ОЦП). Велика
кількість рідини має старанно титруватися для досягнення оптимального
гемодинамічного ефекту з метою уникнення розвитку набряку легень.
Необхідно контролювати гемоглобін і гематокрит. Для цього однаково
ефективними є розчини кристалоїдів і колоїдів, хоча необхідний для
гемодинамічного ефекту об’єм кристалоїдів у 2–4 рази перевищує
необхідний об’єм колоїдів.
Таким чином, у профілактиці і терапії гнійно-септичних ускладнень, поряд
із превентивним і цілеспрямованим застосуванням антибіотиків і санацією
осередку інфекції, важливу роль відіграє відновлення і підтримка функцій
життєво важливих органів і систем.
Література
[1] Башмакова М. А. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний
органов малого таза. В кн.: Антибиотики в акушерстве и гинекологии. –
СПб.: СпецЛит, 2000. – С. 108–111.
[2] Возіанов А. Ф., Пасєчніков С. П., Андрєєв А. О. Проблеми
антибактеріальної терапії грам-негативного сепсису// Урологія. – 1998.
–№ 4. – С. 39–45.
[3] Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Абдоминальный
сепсис// Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 11. – С. 8–13.
[4] Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис// Хірургія.–2000.
– № 3. – С. 44–46.
[5] Карпов И. А. и соавт. Бактериальный сепсис и септический шок:
патогенез, клиническая картина, современные подходы к терапии// Мед.
новости. – 1998. – № 8. – С. 17–20.
[6] Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой
инфекции. Автореф. дис… д. м. н. – М., 1993. – С. 48.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
