медицина

Реферат

на тему:

Стероїдні і нестероїдні протизапльні.

ВСТУП.

Ерозії і гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки – це поверхневі
роз’ятрення слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, які не
виходять за межі власної м’язової пластинки та загоюються без утворення
сполучнотканинного рубця [8]. Одним з їх загрозливих ускладнень є
шлунково-кишкова кровотеча, яка посідає 20 – 25% в загальній структурі
шлунково-кишкових геморагій [5] і надає ураженню риси особливого,
злоякісного протікання [2]. Щодо лікування кровоточивих ерозій і гострих
виразок дослідники висловлюють різноманітні, часом протиречиві
рекомендації. Тактично вони зводяться до зупинки шлунково-кишкової
кровотечі засобами ендоскопічного гемостазу [9] і подальшого впливу на
роз’ятрення слизової оболонки з метою їх загоєння. Тут діапазон
пропозицій сягає від монотерапії антисекреторними засобами [3] аж до
масивних комплексів, в складі яких є ще й антихелікобактерні препарати,
гастропротектори, переносники кисню, імунорегулятори, метаболіти і інші
[7]. Всеж лікарями висловлюється незадоволення результатами лікування в
зв’язку з частим рецидивуванням як ерозій і гострих виразок, так і
шлунково-кишкової кровотечі [1]. Першочерговою задачею в лікуванні
шлунково-кишкових кровотеч є прискорення термінів загоєння дефектів
слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що спричинюють кровотечу.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ. З метою покращення результатів лікування кровоточивих
ерозій і гострих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки нами проведений
ретроспективний аналіз діагностичного і лікувального процесів клінічного
матеріалу Київського міського центру по наданню допомоги при
шлунково-кишкових кровотечах за період 1999 – 2003 роки в складі 1131
хворого. Проводились загальноклінічні, лабораторні і інструментальні
дослідження, серед яких провідне місце займала екстрена
фіброгастродуоденоскопія. Виявлені закономірності в характері ураження,
його локалізації, протікання і особливостей супроводжуючої
шлунково-кишкової кровотечі послужили основою для розробки нового
підходу до проблеми і вдосконалень в діагностичному і лікувальному
процесах, які впроваджені в лікуванні 103 пацієнтів на протязі 8 місяців
2004 року. З цих вдосконалень обговоренню підлягають використання для
лікування кровоточивих ерозій і гострих виразок синтетичного аналогу
соматостатина – октреотида, визначення причинних факторів розвитку
роз’ятрень слизової оболонки та терапевтичного впливу на них і
впровадження для контролю результатів лікування цитобіохімічних
досліджень активності дегідрогеназ, внутрішньоклітинного глікогену і
стану окисно-перекисного обміну ліпідів. Використання цих показників,
особливо стану обміну ліпідів, через те, що інтенсифікація процесів
перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) розглядається як одна з причин
розвитку деструктивних порушень в слизовій оболонці шлунково-кишкового
тракту, виявилось інформативним для контролю лікування і для оцінки
впливу октреотиду, як засобу, який має регулюючі властивості на процеси
ліпідного обміну.

Октреотид – синтетичний октапептид, який має високу метаболічну
стабільність, виражено знижує кислотоутворюючу активність шлунка через
гальмування секреції гастрину клітинами шлунково-кишкового тракту і
викликає помітне зменшення магістрального мезентеріального кровообігу.
Пригнічуючи секрецію мотиліну, октреотид інгібує гастродуоденальну
моторику і створює для шлунка стан так званого „фізіологічного спокою”,
що є додатковим фактором профілактики рецидиву геморагії.

Крім того, підвищуючи рН шлункового вмісту, він викликає підсилення
агрегації тромбоцитів і перешкоджає лізисові тромбу в пошкодженій
слизовій оболонці при кровотечах [4]. Важливою властивістю октреотиду є
також його здібність підвищувати активність антиоксидантних ферментів і
знижувати рівень кінцевих продуктів ПОЛ в периферичній крові [6]. Ці
властивості дають основу очікувати позитивний ефект від використання
препарату при лікуванні кровоточивих роз’ятрень верхніх відділів
шлунково-кишкового тракту.

В дослідженні застосовувався октреотид виробництва ЗАТ „Фарм-Синтез”,
Росія, зареєстрований в Україні під назвою – „Октрестатин”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ. Аналіз структури шлунково
кишкових кровотеч показав, що кровоточиві ерозії і гострі виразки
посідають третє місце після виразкової хвороби і синдрому Меллорі-Вейсса
і частота їх спостереження зростає. Так, при середньому їх вмісті в
21,3% останній змінився з 18,1% в 1999 році до 24,4% в 2003. Виявилось,
що кровоточиві ерозії і гострі виразки є наслідком порушень в гомеостазі
організму і в трофічних процесах слизової оболонки шлунку і
дванадцятипалої кишки під впливом ряду захворювань гастродуоденальної
зони, соматичних хвороб і патологічних станів, викликаних
аліментарно-екологічними факторами, ульцерогенними медикаментами,
стресом. Кожен із цих впливів викликає достатньо характерне для нього
ураження слизової оболонки (ерозії чи гострі виразки), майже типову
локалізацію роз’ятрення слизової оболонки і відповідну характеристику
шлунково-кишкової кровотечі. На цій основі створено класифікацію
кровоточивих ерозій і гострих виразок, орієнтовану на причинний фактор:

І. Захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки (28,5%), в тому числі

Виразкова хвороба в анамнезі (62,8%)

Прооперована виразкова хвороба (6,4%)

Гастродуоденіти (30,8%)

ІІ. Аліментарно-екологічні фактори (23,4%), в тому числі

Алкоголь (90,2%)

Харчовий фактор (8%)

Дія токсичних речовин (1,8%)

ІІІ. Ульцерогенні медикаменти (21,4%), в тому числі

Нестероїдні протизапальні засоби (85,3%).

Стероїдні протизапальні засоби (8,8%)

Антикоагулянти (5,9%).

ІV. Соматична патологія (за виключенням захворювань шлунка,
дванадцятипалої кишки) (18,3%), серед них

Захворювання гепатобіліарної зони (32,1%)

Захворювання серцево-судинної, дихальної, нервової, сечовидільної та
інших систем (67,9%)

V. Порушення евакуаторної функції шлунка (4,7%), серед них

Дуодено-гастральний рефлюкс (59%)

Гастроезофагеальний рефлюкс (41%)

VI. Стрес (2,4%),

VII. Не вияснені причини (1,3%).

Для кожного з пунктів цієї класифікації є характерні прояви ураження
слизової оболонки, їх локалізація і тяжкість супроводжуючої кровотечі.
Йдучи зворотним шляхом, можливо на основі знання характеру ураження і
його локалізації в поєднанні з особливостями супроводжуючої кровотечі
виявити причинне захворювання чи патологічний стан. Серед них найбільш
агресивними з точки зору тяжкості ураження слизової оболонки і
характеристик шлунково-кишкової кровотечі виявились неконтрольоване
застосування ульцерогенних медикаментів і соматичні хвороби.

Так, під впливом ульцерогенних медикаментів утворюються в значній
кількості (більше половини) кровоточиві гострі виразки, що свідчить про
значний порушуючий вплив цих медикаментів на стан “агресія-захист” в
слизовій оболонці шлунка. Відповідно значне місце посідає і кількість
важких кровотеч (31,3%). З одного боку це обумовлено більшим числом
кровоточивих гострих виразок, яким притаманні більш тяжкі кровотечі, але
з другого боку – значна кількість середніх і тяжких кровотеч з гострих
ерозій свідчить про переважання процесів агресії, вірніше – гальмування
процесів захисту і посилення проникливості кровоносних судин слизової
оболонки шлунка. Щодо локалізації роз’ятрень слизової оболонки внаслідок
застосування ульцерогенних медикаментів простежується певна
закономірність — характерне ураження тіла шлунка, тобто зони значного
кровопостачання, що при схильності до утворення гострих виразок
приводить до більш тяжких крововтрат.

При розвитку кровоточивих роз’ятрень слизової оболонки під впливом
соматичних захворювань теж виявляється характерна закономірність.
Переважним ураженням є кровоточиві ерозії (87,1%), але вони
супроводжуються лише в 36,1% випадків помірною крововтратою. Подібне
співвідношення має місце і при невеликому числі кровоточивих гострих
виразок. Це можна пояснити розладами в стані перекисного окислення
ліпідів, ураженням кровоносних судин слизової оболонки та явищами
місцевої гіпоксії, викликаними соматичною патологією.

Наведені особливості цих двох причинних факторів розвитку кровоточивих
ерозій і гострих виразок послужили приводом для включення в лікувальний
комплекс цих уражень синтетичного аналогу соматостатина – Октрестатину
завдяки його антисекреторній, гемостатичній і нормалізуючій обмін
ліпідів дії.

Порівняльний аналіз ефективності препарату проведений в лікуванні 22
пацієнтів з роз’ятреннями слизової оболонки, викликаними впливом
ульцерогенних медикаментів (9 ерозій і 13 гострих виразок) і 19 – на
фоні соматичних захворювань (16 ерозій і 3 гострі виразки)

У хворих першої групи шлунково-кишкова кровотеча була помірною у 10, а
середня і тяжка – у 12. В другій групі середня і тяжка крововтрати були
у 12 пацієнтів.

Таким чином, для обох досліджуваних причинних факторів виникнення
кровоточивих ерозій і гострих виразок характерне переважання значних
крововтрат (24 з 41).

Серед 22 хворих першої групи 9 лікувались традиційним методом, що
включав в себе застосування Н2-гістамінових блокаторів або інгібіторів
протонної помпи, стандартних гемостатиків (етамзілат, амінокапронова
кислота, хлорід кальцію), гастропротекторів, а 13 в лікувальний комплекс
введений октреотид в дозах 100 – 200мкг в залежності від класу кровотечі
за Forrest та розповсюдженості ураження слизової оболонки підшкірно 3
рази на день на протязі 5 діб. В другій групі 6 пацієнтів лікувались
традиційним методом і 13 – із застосуванням октреотиду в тих же дозах

В обох підгрупах при надходженні виявлено в середньому зниження
активності сукцинатдегідрогенази (СДГ) на 32% і підвищення
лактатдегідрогенази (ЛДГ) на 29%, а внутрішньоклітинний глікоген був
знижений на 29%. Вміст ліпідів в мембранах еритроцитів зменшений на 29%,
а в плазмі крові – збільшений на 21%. Контроль лікування проводився
ендоскопічним моніторингом і аналізом названих показників на 3, 5 і 7 і
10 доби.

При традиційному лікуванні досліджувані показники, проходячи в період до
3 доби незначне погіршення, мають тенденцію до нормалізації на 10 добу,
а при застосуванні октреотиду – поступове покращення до субнормального
рівня на 7, при чому показники обміну ліпідів досягають в цей строк
повної нормалізації. Ендоскопічний моніторинг показав, що при
традиційному лікуванні повне загоєння гострих виразок настало на 10 добу
у 4 хворих, а у 2 було неповним. При застосуванні октреотиду у 9
пацієнтів повне загоєння гострих виразок настало на 7 добу і у 1
розтяглось до 8-ї (Рис. 1).

Рис.1

Строки загоєння кровоточивих ерозій були коротшими: при традиційному
лікуванні повне їх загоєння наступило у 8 пацієнтів на 7 добу і у одного
– на 8. Під впливом октреотиду у 11 хворих загоєння ерозій настало на 5
добу і у двох – на 6 (Рис. 2).

Рис. 2

Простежується достатньо тісне співвідношення досліджуваних показників зі
строками загоєння ерозій і гострих виразок (р < 0,05). Серед 15 пацієнтів, лікованих традиційно, рецидив кровотечі виник у одного, який лікувався аспірином з приводу поперекового радикуліту, а серед 26, що приймали октреотид, рецидивів кровотечі не було. Побічних дій препарату не спостережено. ВИСНОВКИ 1. Кровоточиві ерозії і гострі виразки – поширене і прогресуюче ураження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, яке розвивається внаслідок порушень в обмінних процесах і трофіці слизової оболонки, викликаних соматичними захворюваннями і рядом патологічних станів. 2. Лікування кровоточивих ерозій і гострих виразок комплексне і складається з стимуляції загоєння роз’ятрення слизової оболонки та терапевтичного впливу на причинне захворювання чи патологічний стан. 3. Синтетичний аналог соматостатину – октреотид (Октрестатин) є цінним, патогенетично обґрунтованим, засобом лікування кровоточивих роз’ятрень слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки завдяки своїй антисекреторній, обмежуючій мезентеріальний кровообіг, гемостатичній і метаболічній дії при відсутності побічних впливів. 4. Застосування октреотиду нормалізує обмін ліпідів і сприяє прискоренню загоєння роз’ятрень слизової оболонки верхніх відділів травного тракту на 2 – 3 доби і, таким чином, на такий же термін зменшує тривалість перебування хворих в стаціонарі. Завдяки цьому доцільне введення його в комплекс лікування кровоточивих ерозій і гострих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки, особливо, викликаних соматичними захворюваннями і ульцерогенними медикаментами.   ЛІТЕРАТУРА 1. Аммар Хусейн Али Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки// Автореф. Канд. Дисс. СПБ, 2001. 2. Бобков О.В. Вплив діагностики на лікувальну тактику при кровоточивих гострих виразках і ерозіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту //Експериментальна і клінічна медицина.-2004.- №3 - С. 110-112 3. Жидков С.А. и др. Профилактика эрозивно-язвенных осложнений гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде // Мед. Новости, 1998, № 8, С. 47 – 48. 4. Затевахин И.И. и др. Применение октреотида в гастроэнтерологии (пособие для врачей), Москва, 2001. 5. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2001. №2. С. 76 – 87. 6. С.И. Леонович и др. Влияние октреотида на перекисное окисление липидов у больных острым панкреатитом // Опыт клинического применения октреотида, ЗАО «Фарм-Синтез», Москва, 2004, с. 31 - 34. 7. Хараберюш В.А и др. Комплексное лечение больных с острыми кровоточивыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Клин. Хирургия, 1987, № 8, С 27 – 29. 8. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиология, патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение. // Клин. мед. – 1999. - №3. – С. 9 –15. 9. Van de Mierop F., Fleischer D.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding: An overview.. // Endoscopy. – 1996. – Vol. 28. – P. 54 – 65.

Похожие записи