Лекція

Системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак:
сучасні погляди на патогенез, особливості перебігу у дітей.
Діагностика, диференційна діагностика. Принципи лікування

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

І. Вступ.

1. Класифікація ревматичних захворювань.

Сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, нові напрямки
дослідження запалення при ревматичних захворюваннях.

ІІ. Особливості клініко-параклінічних критеріїв діагностики, перебігу,
диференційної діагностики та сучасні підходи до лікування.

Ключові слова: діти, ревматичне запалення, аутоімунні реакції,
діагностика, лікування.

Системні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) відносяться до
ревматичних і об’єднують:

системний червоний вовчак (СЧВ),

дерматоміозит (ДМ),

дифузний фасціїт (ДФ),

системну склеродермію (СС),

змішані захворювання сполучної тканини.

Об’єднання названих нозологічних форм в одну групу пояснюється
наступними положеннями:

відсутність моноетіологічного фактору;

спільність патогенезу (імунні, аутоімунні механізми розвитку);

спільність патоморфології (ураження сполучної тканини, фібриноїдний
некроз, дезорганізація колагену, васкуліти, лімфоїдні плазмоцитарні
інфільтрати).

Спільність клінічних симптомів і синдромів:

тривалий поліциклічний прогресуючий перебіг;

стійка гарячка неправильного типу, зумовлена резорбцією продуктів
деструкції сполучної тканини;

клінічні ознаки алергії і параалергії, розвиток або загострення яких
наступає під дією різних розрішаючих факторів;

артралгії, артрити;

виражене похудання, порушення трофіки;

системність ураження сполучної тканини.

Лабораторні критерії: диспротеїнемія (різко виражена гіпергамма-
глобулінемія). Збільшення плазматичних клітин у кістковому мозку.

Позитивний ефект терапії глюкокортикоїдами, цитостатиками, еферентними
методами.

Для ревматичних захворювань характерним є хронічне запалення з
відсутністю чітких етіологічних факторів, з порушенням імунних
механізмів, які забезпечують елімінацію потенційно патогенних агентів і
зменшують вираженість запальних реакцій.

Основу запалення складає каскад біохімічних, імунологічних процесів,
регуляція яких здійснюється великою кількістю гуморальних медіаторів.
Серед останніх особливе місце займають цитокіни. Оскільки цитокіни
приймають участь у регуляції синтезу ДНК і РНК, білку в клітинах, в
розвитку запальних реакцій (IL-1, TNF, IF?, хемокіни), синтезу антитіл
(IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13), алергічних реакціях (IL-3, IL-4,
IL-5, IL-9, IL-13), а також в протизапальних процесах (IL-4,
IL-10), трансформуючого фактору росту –ТФР-?, то профіль синтезу
останніх може визначати особливості перебігу, фазу ревматичних
захворювань. Так, при СЧВ з нефротичним синдромом підвищений синтез
IL-6 і IF?, при розвитку тромбоцитопенії зростає рівень FNF-?. Виявлено
поліморфізм гену IL-10. В той же час профіль синтезу цитокінів при
запаленні знаходиться під генетичним і гормональним контролем.

Характер імунної відповіді, який в значній мірі визначає особливості
розвитку запалення, залежить від “селекції” або переважної активації
окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів (зокрема СД4 , Тh-1, Тh-2, Тh-0,
Тh-3), які синтезують цитокіни різних типів. Тh-2 забезпечують в першу
чергу синтез антитіл і приймають участь в розвитку алергічних реакцій.

Інтегральним компонентом запального процесу є ендотеліальні клітини
(ЕК), які виконують різноманітні функції, зокрема в біосинтезі різних
цитокінів, регулюють процеси згортання крові, агрегацію тромбоцитів,
судинний тонус. ЕК приймають участь у всіх фазах гострого і хронічного
запалення: вазодилатація, підвищення порозності судин, прилипання,
трансміграція і активація лейкоцитів, ангіогенез і фіброплазія.

Розвиток і прогресування запалення при ревматичних захворюваннях тісно
пов’язані з аутоімунними механізмами.

В основі розвитку останніх є зниження толерантності до власних
антигенів, що зумовлює розвиток імунної відповіді проти нормальних
тканин. Цей процес здійснюється через складну взаємодію генетичних,
імунних факторів, різних інфекційних (віруси, бактерії) та ін. зовнішніх
впливів (вакцини, токсини, стрес, опромінення, ін.), дефекти
гормональної і нейроендокринної регуляції. Схильність до аутоімунних
ревматичних захворювань має мультифакторальний і полігенний характер.

Важливе місце в процесах імунопатогенезу ревматичних захворювань
належить порушенню механізмів апоптозу (запрограмованої загибелі
клітин). Апоптоз – процес життєдіяльності багатоклітинних організмів,
фізіологічне значення якого полягає в елімінації ушкоджених і
патологічно змінених клітин, підтриманні нормальної архітектоніки і
розмірів тканин, попередженні запального ушкодження нормальних клітин.
Особливо важлива роль апоптозу у функціонуванні імунної системи, делеції
Т-лімфоцитів в тимусі, механізмах цитотоксичності, викликаних
цитокінами. Дефекти апоптозу є ланкою розвитку ревматичних захворювань
за рахунок:

порушення делеції аутореактивних клітин;

експресії “скритих” внутрішньоклітинних аутоантигенів на клітинних
мембранах у вигляді макромолекулярних частинок;

порушення згортання крові (ендотелій судин);

індукція синтезу прозапальних цитокінів;

порушення нормальної регенерації тканин.

Серед патогенетичних механізмів ревматичних захворювань важливе місце
належить порушенню неоваскуляризації або ангіогенезу. Ангіогенез поєднує
цитокін-індуковану активацію ЕК судин, руйнування ендотеліального
матриксу протеолітичними ферментами, хемотаксис – ЕК, розвиток нових
капілярів. Фізіологічний ангіогенез контролюється медіаторами двох груп:
проангіогенними (тромбоцитарний фактор росту, ІL-2, фактор росту
ендотелію, ТНФ-?, ін.) і інгібіторами (антиангіогенними – ІF?, ІL-12,
ін.), рівновагою між ними. При ревматичних захворюваннях має місце
патологічний ангіогенез, асоційований з хронізацією запалення, розвитком
деструкції тканин і фіброзу. В розвитку запалення, імунної відповіді і
апоптозу має значення циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), індукція якої є
складовою координованої відповіді організму на запалення, ушкодження
тканин.

ЦОГ-2 визначає підвищений синтез ІL-6 (один з найважливіших медіаторів
гострофазової відповіді на запалення) тісно корелює з підвищеним рівнем
колагенази.

Важливим критерієм активності запалення є гострофазний білок – СRР,
синтез якого регулюється прозапальними цитокінами, а рівень у сироватці
крові відображає активність запалення. Виявлена певна кореляція між
рівнем СRР і прозапальними цитокінами у синовіальній рідині і плазмі
крові при ЮРА.

Важливе клінічне значення має визначення неоптерину у сироватці крові.
Неоптерин посилює цитотоксичність клітин через вільні кисневі радикали
(останні відіг-рають значну роль в ушкодженні ЕК, шляхом індукції їх
апоптозу), приймає участь в утворенні оксиду азоту. Виявлено високу
кореляцію між рівнем неоптерину і ступенем активності при ревматичних
захворюваннях.

Системний червоний вовчак (СЧВ).

СЧВ — це хронічне полісиндромне захворювання, характеризується генетично
детермінованим розвитком аутоімунних реакцій і імунозапального процесу в
різних органах і тканинах, який в міру прогресування веде до
поліорганної недостатності. Захворювання протікає з непрогнозованими
періодами загострення та ремісії. Хворіють переважно жінки віком 15-30
років. Значно частіше СЧВ зустрічається у людей негроїдної раси,
латиноамериканців, китайців та американських індійців. Діти у віковій
структурі хворих складають 25% випадків.

Захворювання рідко розвивається у дітей дошкільного віку, однак
спостерігаються випадки на першому році життя, в ранньому віці. Підйом
захворюваності починається з 8-9 років, а пік припадає на 12-14 років. В
останні роки чітко спостерігається тенденція до зміщення початку
захворювання на все більше ранній вік. Хворіють переважно дівчатка,
співвідношення між дівчатками і хлопчиками до 15 років складає 4,5:1.
Згідно останніх даних клініки Ісаєвої у 20% випадків захворювання серед
дітей починається у віці 2-9 років, у більшості — у віці 10-14 років,
причому переважно (80%) до появи менархе.

Етіологія. Патогенез. Причина захворювання як і патогенетичні механізми
розвитку його на даний час вивчені недостатньо. В даний час вивчаються
наступні можливі причини розвитку СЧВ: генетична детермінованість,
інфекція, статеві гормони, фактори зовнішнього середовища.

Гіпотеза про генетичну детермінованість захворювання підтверджується
спільністю антигенів НLA у хворих (HLA-DR2, DR3). Особливо великий ризик
захворювання при наявності гаплотипів НLA-А1, В8, DR3, DQw1, DQw2. В
останні роки у генофонді Європейської раси нагромаджується аутоімунний
галотит (HLA-A1, HLA-B8, HLADR-3), для якого встановлена позитивна
асоціація з високою активністю Tch, NK і фагоцитів. Крім того, у хворих
на СЧВ має місце повний дефіцит С4-компоненту комплементу (С4 нульовий
алель спостерігається у 50-80% випадків – відносний ризик, гомозиготний
– у 10-15%), С2-дефіцит. Підвищений ризик аутоімунної патології у хворих
з дефіцитом комплементу пов’язаний з порушенням кліренсу імунних
комплексів (ІК). Підтвердженням цієї гіпотези є той факт, що якщо один
із близнюків захворів, то ризик розвитку СЧВ у другого зростає у два
рази. У випадку захворювання обох близнят, то вони починають хворіти в
однаковому віці, спостерігається подібність клінічних проявів, перебігу,
ідентичність по генотипу, імунопатологічних порушень. У 5% випадків
серед дітей, хворих на СЧВ, один із батьків хворіє на це тяжке
захворювання. Ген, що відповідає за розвиток СЧВ, локалізується на
довгому плечі 1 або 2 хромосоми. Розвитку захворювання сприяють
генетично детерміновані особливості імунітету (недостатність супресорної
функції лімфоцитів), системи комплементу, будови сполучної тканини,
лізосомального апарату клітин, ін.

Роль статевих гормонів у розвитку СЧВ привертає увагу тому, що дівчатка
хворіють у три рази частіше, ніж хлопчики. Встановлено, що естрогени
сприяють імунологічній гіперреактивності за рахунок поліклональної
активності В-лімфоцитів і підвищення синтезу антитіл, а андрогени мають
супресорну дію на імунітет, зумовлюючи інволюцію вилочкової залози,
пригнічують антитілоутворення, клітинні реакції. Загострення
захворювання спостерігаються у пубертаті, надалі під час вагітності,
після пологів, абортів. Ризик захворювання зростає при лікуванні
гонадотропінами, у хворих з аномаліями будови і числа хромосом.

Про можливу роль вірусної інфекції свідчить високий рівень
захворюваності СЧВ серед дітей, які часто хворіють на вірусні
захворювання. При цьому мають місце:

значні підвищення титрів антитіл до РНК-вірусів (кору, краснухи,
парагрипу);

ДНК-вірусів (СМV, ЕBV, простого герпесу);

наявність параміксовірусних цитоплазматичних включень в ендотелії;

включення типу С-онкорнавірусу в нирках і шкірі;

лімфоцитотоксичні антитіла до двоспіральної ДНК у хворих і їх родичів.

При цьому враховується те, що віруси ушкоджують клітини і структури і
дають поштовх до аутоімунних реакцій, впливають на геном
імунокомпетентних клітин. Останнє призводить до порушення механізмів
імунологічної толерантності і неконтрольованому синтезу антитіл. Однак
прямих доказів про роль інфекції у розвитку СЧВ немає.

Провокуючими факторами у розвитку захворювання є фотосенсибілізація
(стимуляція аутоптозу клітин шкіри), стреси, переохолодження, порушення
харчування, куріння, вакцинація, гормональні порушення (зокрема обміну
пролактину, естрогенів, ін).

Зміни в антигенних структурах організму під дією названих факторів
викликають і поглиблюють порушення в Т-системі імунітету, поліклональна
активація Вл і антиген- специфічна Т-залежна стимуляція синтезу
аутоантитіл. Збільшення кількості Вл корелює з гіпергаммаглобулінемією.
Виявлені різні дефекти імунорегуляторних субпопуляцій Тл, які приводять
до порушення супресорної активності і сприяють В-клітинній
гіперактивності, порушення продукції лімфокінів, монокінів, (які
приймають участь в активації і диференціації В-лімфоцитів) і утворенні
антитіл (гіперпродукції), зокрема аутоантитіл. Припускають, що в
патогенезі СЧВ має значення перевага Тch2 імунної відповіді, коли
знижується синтез IL-2, IFN-?, зростає рівень IL-4, IL-6, IL-10, які
стимулюють синтез антитіл. Найбільше значення мають антитіла до нативної
ДНК (нДНК), циркулюючі комплекси нДНК-антитіла до нДНК-комплемент. Ці ІК
відкладаються на базальних мембранах нирок, шкіри, серця, інших органів,
викликаючи ушкодження їх із запальною реакцією. В процесі запалення,
деструкції сполучної тканини звільнюються нові антигени, у відповідь на
які формуються нові механізми аутоімунних реакцій з порушенням
мікроциркуляції системи гемокоагуляції, з розвитком мікротромбозу,
васкулітів. В користь патогенетичного значення ЦІК свідчить значне (до
50% N) зниження в крові, як цільного, так і фракцій комплементу – С3,
С4, С9, С10.

Патоморфологія СЧВ характеризується гострим (у дітей) або хронічним
генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла з розвитком
деструктивних і продуктивних васкулітів (переважно капіляритів) і
прогресуючою дезорганізацією тканини з ознаками інтерстиціального
(“межуточного”) продуктивного запалення. В основі цих змін є імунне
запалення, як “раннє” з участю токсичних ІК або цитотоксичних реакцій
(гіперчутливості негайного типу), які переважають в гостру фазу
захворювання, так і “пізні” з перевагою клітинних механізмів
(гіперчутливість сповільненого типу). Останні спостерігаються в хронічну
фазу захворювання і в ремісії. При цьому в паренхімі різних органів
відмічаються дистрофічні і некротичні зміни з переходом в атрофію і
склероз.

В цілому патоморфологія СЧВ у дітей відрізняється більшою генералізацією
патологічного процесу, поширеними вісцеритами, вираженим васкулітами –
більшою важкістю перебігу захворювання.

Специфічними для СЧВ є наступні морфологічні феномени:

формування багатого ядерним детритом і нуклеопротеїдами фібриноїду;

ядерна патологія (каріолізис, каріопікноз, кароірексис);

утворення гематоксилінових тілець і вовчакових клітин (LE-клітин).

Найбільші морфологічні зміни при СЧВ розвиваються в шкірі і внутрішніх
органах, зокрема в серці (абактеріальний ендокардит), нирках (вовчаковий
нефрит), селезінці і вилочковій залозі (феномен “цибулинової лушпини”).

Класичним морфологічним проявом СЧВ є абактеріальний бородавчастий
(веррукозний) ендокардит Лібмана-Сакса. Макроскопічно: формування
тромботичних бородавчастих нашарувань в місці дрібних звиразкувань
ендокарду з можливим розвитком дрібних перфорацій стулок клапанів і
розривом хорд. Особливістю люпус-ендокардиту є локалізація змін не по
краю клапанів, а на їх зовнішній поверхні і малі розміри тромботичних
змін, виразок і перфорацій (? 3-4 мм в діаметрі).

Імунокомплексний гломерулонефрит (ГН) при СЧВ представлений шістьма
типами згідно класифікації ВООЗ:

І тип – наявність ІК на базальній мембрані капілярів клубочків;

ІІ тип – мезангіальний ГН;

ІІІ тип – вогнищевий проліферативний ГН;

IV тип – дифузний проліферативний ГН;

V тип – мембранозний ГН;

VI тип – хронічний гломерулосклероз.

Зміни в селезінці при СЧВ: фібринозні зміни судин, плазматизація,
відкладання білкових депозитів в червоній пульпі, утворення безклітинних
еозинофільних ділянок. Патогномонічним є симптом “цибулинової лушпини”:
периваскулярний склероз центральних артерій селезінки з концентричним
нашаруванням колагенових волокон.

Ураження вилочкової залози виявлено у всіх дітей: інтерстиціальний тиміт
у поєднанні з гіперплазією внутрішньодолькових периваскулярних просторів
і виражена атрофія власне паренхіми залози з різко зниженою продукцією
тимічних гормонів. Патогномонічним для СЧВ є периваскулярний склероз
міждолькових артерій тимусу аналогічно “цибулиновому” періартикулярному
склерозу селезінки.

Клініка СЧВ у дітей відрізняється гострим початком і перебігом з
ранньою і бурхливою генералізацією і менш сприятливим прогнозом, ніж у
дорослих хворих. Вважають, що статеві і вікові відмінності клінічних і
серологічних проявів СЧВ зумовлені генетичними маркерами, статевими
гормонами та віковою інволюцією імунної системи. Для постановки діагнозу
СЧВ у дітей у клінічній практиці м.б. використані критерії
Американської ревматологічної асоціації:

шкірні зміни:

а) еритема на обличчі у вигляді метелика, дискоїдні висипання;

б) фотодерматит;

в) різноманітні поліморфні висипання;

г) трофічні зміни шкіри і придатків;

д) алопеція

дискоїдний вовчак;

синдром Рейно;

звиразкування на слизовій рота, носоглотки;

артрит без деформації суглобів;

псевдопозитивна реакція Вассермана;

полісерозит;

зміни у н.с., психози.

Лабораторні критерії:

Кров:

лейкопенія (л ? 4,0 х 109/л при двох дослідження хоча би), зсування
формули вліво;

лімфопенія (? 1,5 х 109/л при двох дослідженнях);

тромбоцитопенія (? 100тис. і < ); антитіла до ДНК, SM-антигену; гіпергаммаглобулінемія (гаммаглобулін містить вовчуковий фактор, відповідальний за утворення LE-клітин, інші антинуклеарні фактори); м.б. позитивна реакція на ревматоїдний фактор (РФ); висока ШОЕ – до 60-70 мм/год. Сеча – протеїнурія (> 3,5 г/добу).

Як правило, у дітей найчастіше є гострий початок з високою активністю
процесу, полісистемністю уражень і швидким несприятливим прогнозом. При
цьому є характерним: неправильна гарячка з ознобами, недомагання,
суглобовий синдром із стійкими і сильними артралгіями і міалгіями, поява
різних шкірних симптомів, зниження апетиту до анорексії, похудання до
кахексії, болі голови. Рідше (у 20-30% випадків) перші симптоми
захворювання зумовлені ураженням нирок, що супроводжується артеріальною
гіпертензією.

Отже, стан дитини визначається симптомами і синдромами, які зумовлені
проявами активності захворювання, ураженням органів і систем.

Ураження слизових оболонок і шкіри – найчастіший синдром при СЧВ
(80-95%). Існує майже 30 варіантів змін на шкірі при СЧВ, однак у
початковому періоді вони спостерігаються тільки у 40% випадків.
Найхарактерніші з них наступні:

Ізольовані або зливні еритематозні плями з фолікулярним гіперкератозом
різної величини і форми, набряки, відмежовані від здорової шкіри.
Частіше вони спостерігаються на обличчі (“метелик”), шиї, грудях, на
розгинальних поверхнях ліктьових, колінних, гомілково-ступневих
суглобів. Інколи еритематозні плями дуже гіперемовані, набряклі (як
сонячний опік). Інколи “метелик” має вигляд бешихи обличчя або
“васкулітного” метелика у вигляді нестійкої пульсуючої розлитої
гіперемії з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що
посилюється при інсоляції, хвилюванні, дрібних некрозів, покритих
кірками..

Поліморфні висипання на шкірі – булли, вузлики, уртикарії, геморагії,
сітчасте ліведо із звиразкуванням шкіри. Для підгострого перебігу
характерними є папуло-сквамозні і кільцевидні висипи з гіпопігментацією
і телеангіектазіями в центрі.

Трофічні зміни – сухість шкіри, алопеція, ломкість нігтів.

Капілярити – на подушечках пальців, долонях, підошвах є червоні набряклі
плями з телеангіоектазіями, атрофією шкіри.

При хронічному перебігу СЧВ спостерігаються еритематозні висипання
(інфільтровані з гіперкератозом, лущенням, рубцевою атрофією шкіри), у
дітей зустрічаються рідше.

6. Дискоїдні висипання – еритематозні бляшки з гіперкератозом.

Кільцевидні висипання з телеангіектазіями, депігментацією в
центрі (лице, шия,

груди, кінцівки).

Люпус – хейліт: почервоніння губ з сіруватими лусочками, ерозіями і
наступною атрофією на червоній каймі губ.

Енантема слизової оболонки ротової порожнини – еритема з геморагіями і
ерозіями. При високій активності спостерігається афтозний стоматит у
вигляді ерозій з кератичною обвідкою.

На слизових оболонках рота і носа ерозії, виразки, білісуваті бляшки,
еритоматозні бляшки.

Дискоїдний червоний вовчак – хвороба шкіри, характеризується
персистуючими еритематозними висипаннями (округлої, овальної форми) з
лущенням, телеангіектазіями, фолікулярними елементами і рубцевими
змінами. Антитіла до ДНК не виявляються. Рідко (5-20%) розвиваються
системні прояви, часто тимчасові. Дискоїдний червоний вовчак –
доброякісний варіант СЧВ, однак в клінічній практиці розглядаються, як
самостійна нозологічна одиниця з сприятливим прогнозом.

Суглобовий синдром спостерігається у 80-90% випадків у хворих є одним із
перших клінічних проявів захворювання. Припухлість суглобів визначається
періартикулярним набряком, рідше – синовіїтом. У деяких хворих м.б.
деформація міжфалангових суглобів з атрофією м’язів, особливо це добре
виражено на тильній поверхні кистей. Суглобовий синдром супроводжується
стійкими міозитами, міалгіями, слабістю, атрофією проксимальних груп
м’язів.

Особливістю суглобового синдрому при СЧВ є мігруючий характер, летючість
болю, швидке зникнення після початку лікування глюкокортикоїдами (ГК)
або і нестероїдними протизапальними препаратами. Рідше спостерігається
стійкий больовий синдром. Найчастіше суглобовий синдром проявляється
артралгіями в крупних і дрібних суглобах кінцівок (частіше в колінних,
гомілково-ступневих, ліктьових і проксимальних міжфалангових суглобах
пальців кистей). Можуть спостерігатися симптоми гострого, підгострого і
хронічного поліартриту.

Характерним є симетричне, послідовне ураження суглобів: проксимальних
між- фалангових, п’ястно-фалангових, колінних, гомілково-ступневих. В
деяких випадках можливе генералізоване ураження суглобів з ушкодженням
кульшових, ліктьових, плечових, а також шийного відділу хребта.

При гострому поліартриті при СЧВ характерними є виражені місцеві
симптоми запалення: періартикулярний набряк, місцеве підвищення
температури шкіри, обмеження рухів в уражених суглобах, інколи невелика
короткочасна ексудація в уражений суглоб.

Підгострий і хронічний поліартрити характеризуються відносно тривалим,
хвилеподібним, нерідко прогресуючим перебігом і при цьому
спостерігається помірне підвищення місцевої температури шкіри, болючість
і обмеження функції уражених суглобів, інколи хворі відмічають ранкову
скутість. При об’єктивному дослідженні виявляємо бурсити, наростання
періартикулярних змін, розвиток гіпотрофії міжкісткових м’язів.

Вовчаковий артрит за характером перебігу подібний до ревматичного і не
приводить до стійких деформацій суглобів і контрактур, окрім симетричних
веретеноподібних деформацій проксимальних міжфалангових суглобів ІІ-ІV
пальців кистей без порушення їх функції.

При рентгенологічному дослідженні патології з боку суглобових хрящів не
виявляємо навіть при тривалому рецидивуючому перебігу процесу. В окремих
випадках може спостерігатись епіфізарний остеопороз в суглобах кистей і
променево-зап’ястних суглобах, рідко деяке звуження суглобових щілин.
Кісткова деструкція, анкілози при СЧВ не формуються навіть при
тривалому, рецидивуючому перебігу суглобового синдрому. В результаті
перенесеного поліартриту м.б. прискорене дозрівання ядер окостеніння
уражених суглобів.

Майже у 20% випадків серед пацієнтів з СЧВ спостерігаються болі в довгих
трубчастих кістках, ребрах, лопатках і грудині. Осалгії, зумовлені
васкулітом різної інтенсивності, як правило, спостерігаються при високій
активності вовчакового процесу і швидко зникають при лікуванні.

При СЧВ часто у дорослих і значно рідше у дітей пубертатного віку
розвивається асептичний некроз, що характеризується кістково-хрящовою
секвестрацією з вторинним остеосклерозом. Остеонекрози у дітей частіше
локалізуються в ділянці епіфізу голівки стегна, кінцевих фаланг обох
стоп. Клінічно у хворих з асептичним остеонекрозом спостерігається
стійкий біль в уражених суглобах зі значним порушенням функції, що є
причиною інвалідності дітей. Розвиток асептичних некрозів є проявом
генералізованих васкулітів при високій активності процесу з подальшим
значним порушенням процесів репарації і розвитком деформуючого
остеоартриту. Певну роль відіграє терапія глюкокортикоїдами, яка
поглиблює гіперкоагуляцію, демінералізацію кісток.

Паралельно з суглобовим синдромом спостерігаються ураження м’язів, які
проявляються міальгіями або поліміозитом. Болі локалізуються в
симетричних групах м’язів кінцівок.

Для гострого міозиту характерним є больовий синдром і зниження м’язової
сили, які у дітей зустрічаються значно частіше, ніж у дорослих. При
пальпації спостерігається тістовата консистенція м’язів з ділянками
ущільнення. Ці зміни є нестійкими і короткочасними.

При підгострому міозиті болючість в м’язах виявляємо при пальпації.
Наслідком гострого або підгострого поліміозиту м.б. помірна гіпотрофія
симетричних, частіше проксимальних м’язів кінцівок, яка поєднується зі
зворотними легкими сухожильно-м’язовими контрактурами в ліктьових,
плечових і колінних суглобах. Ураженням м’язів не приводить до тяжкої
функціональної недостатності опорно-рухового апарату і має швидку
позитивну динаміку при адекватному лікуванні.

Ураження серцево-судинної системи має місце у 65-100% випадків серед
хворих. Найчастіше вісцеральним проявом СЧВ є кардит (100%), міокардит і
панкардит є майже у половини дітей, хворих на СЧВ. Кардит розвивається
на поєднанні запальних і дистрофічних змін: дифузне ураження сполучної
тканини міокарду з порушенням мікроциркуляції, розвитком коронариту і
надалі склерозу. Останні можуть викликати дрібно-вогнищеві некрози
міокарду не зв’язані з тромботичними ускладненнями (порушення
транскапілярного обміну, процесів метаболізму в організму в цілому і в
міокарді зокрема).

Клінічна симптоматика немає специфічних особливостей для СЧВ,
спостерігається дилатація лівого шлуночка і гіпертрофія міокарду задньої
стінки лівого шлуночка і перегородки. Больовий синдром різко виражений
із-за коронариту, перикардиту. Задишка помірно виражена. Стійка
тахікардія, рідше є екстрасистоли, інші порушення ритму і провідності.
Границі серцевої тупості поширені, тони ослаблені, шум “міогенного”
характеру. При високому ступені активності СЧВ нерідко розвивається
коронарит з наступним некрозом міокарду.

Значно частіше, ніж вважали раніше (у половини хворих при
інструментальному дослідженні) є ураження клапанного апарату. Клінічні
симптоми ендокардиту спостерігаємо рідко. Переважає вальвуліт
мітрального клапану (набряк, потовщення, нечітка структура, а далі
ущільнення), який не приводить до порушень гемодинаміки і не створює
умов для виникнення органічного шуму. Інколи вальвуліт мітрального
клапану поєднується з ураженням аорти або трикуспідального клапану.

При ендокардіті Лібмана–Сакса уражаються пристінковий ендокард і
клапани. Бородавки при цьому розташовуються не по лінії змикання
клапанів, а на обох поверхнях стулок на деякій віддалі від країв. В
останні роки прояви ендокардиту рідко бувають яскраво вираженими і
швидко мають зворотній розвиток на фоні патогенетичної терапії. Для СЧВ
не є характерним формування клапанних вад. У дітей частіше ніж у
дорослих розвивається панкардит. В процес втягуються судини, зокрема
артерії середнього і дрібного калібру, можливе ураження аорти і її
крупних гілок. У дітей рідко спостерігається синдром Рейно — періодична
ішемія пальців, зумовлена вазоспазмом і структурними змінами судин.

Синдром Рейно має місце майже у половини хворих і є ознакою переважно
доброякісного перебігу захворювання. Однак, клінічна маніфестація СЧВ
синдромом Рейно – прогностично несприятливий признак. При цьому у хворих
спостерігаються генералізовані ішемічні некрози кінчиків пальців,
гломерулонефрит із високою і стабільною артеріальною гіпертензією,
ангіопатією сітківки, цереброваскулітами, легеневою гіпертензією. Рідко
є аневризми судин, аневризми коронарних артерій, розшаровуюча аневризма
аорти.

Перикардит розвивається на висоті активності процесу і є виявом
панкардиту, полісерозиту. У дітей частіше спостерігається випітний
перикардит. Ексудат мутний, інколи серозно-геморагічний, де виявляємо
LЕ-клітини. Це супроводжується різким погіршенням стану дитини і
наростанням симптомів НК. Перикардити мають чітку тенденцію до рецидивів
і облітерації перикарду. Однак при вчасному і повному лікуванні
можливий зворотній розвиток кардиту.

Ураження легень у дітей зустрічається часто і характеризується
поліморфізмом клінічних проявів, що відповідає морфологічним змінам
судин і інтерстицію легень. Судинний компонент м.б. представлений або
васкулітом, або склерозом судин легень, а інтерстиціальний – ураженням
інтерстицію (в т.ч. інтерстиціальною пневмонією) або пневмофіброзом. У
дітей переважають мало- або безсимптомні варіанти перебігу
легенево-плеврального синдрому.

Клінічно при високому ступені СЧВ розвивається гострий легеневий
васкуліт, який проявляється під маскою пневмонії. Клінічна
маніфестація: симптоми дихальної недостатності, сухий надсадний кашель,
болі у грудній клітці. Фізикально зміни в легенях відсутні або незначні
(ослаблене дихання, непостійні катаральні симптоми). Рентгенологічно
виявляємо дрібні і середні вогнищевоподібні тіні з нерівними контурами,
часто зливні, не супроводжуються реакцією кореня “молочний фон” (судинні
реакції). Інколи, виявляємо одинокі крупні мігруючі інфільтрати,
ателектази. Інфільтративні зміни у легенях розвиваються на фоні
прогресуючого дифузного крупнопетлистого пневмофіброзу. Легеневий
васкуліт, тромбоз судин легень, прогресуючий пневмофіброз, швидко
приводять до легеневої гіпертензії та її декомпенсації. Паралельно
відмічається високе стояння куполів діафрагми, обмеження її рухомості, в
результаті плевро-діафрагмальних зрощень, зниження тонусу і
запально-дистрофічних змін м’язів діафрагми (за даними УЗД). На цьому
фоні часто приєднуються вірусно-бактеріальні пневмонії, туберкульоз,
грибкові ураження.

Полісерозит – ознака класичної клінічної картини СЧВ (у 90% випадків).
Полісерозит разом з суглобовим синдромом і ураженням шкіри складають
синдромо-комплекс, характерний для СЧВ. Найчастіше уражається плевра,
далі перикард, очеревина. Клінічні прояви серозиту звичайні (болі, шум
тертя плеври, перикарду). Кількість ексудату, як правило невелика.
Виражена тенденція запального процесу до облітерації плевральної
порожнини, перикарду. Вовчаковий полісерозит тільки при дуже високому
ступені активності процесу протікає тяжко, з великою кількістю рідини в
порожнинах. Виявляємо обмежені перитоніти (периспленіт, перигепатит),
переважно на аутопсії.

Вовчаковий нефрит – люпус-нефрит – класичний імунокомплексний нефрит,
який розвивається у 70% випадків, визначає прогноз захворювання. Однак
при морфологічному дослідженні біоптатів нирок певні зміни виявляємо у
більшості пацієнтів, в т.ч. у тих, хто не має клінічних проявів ураження
нирок. У 30% випадків клінічні прояви СЧВ, у більшості вони розвиваються
на протязі другого і третього півріччя захворювання і дуже рідко –
пізніше. Швидко нефрит розвивається при високій активності патологічного
процесу, при чому при тяжкому його перебігу усі інші симптоми
захворювання можуть бути мало інформативними. Клінічно виділяємо
наступні варіанти люпус-нефриту:

швидко прогресуючий нефрит, який характеризується наявністю нефротичного
синдрому (НС), раннім розвитком артеріальної гіпертензії (часто
злоякісної) і ниркової недостатності, які визначають несприятливий
прогноз (дифузний проліферативний нефрит з півмісяцевими утвореннями);

нефротичний варіант з набряками до анасарки, гіпопротеїнемією,
гіперліпемією, масивною протеїнурією та сечовим синдромом;

нефритичний варіант із значними змінами в сечі, нерідко з
екстраренальними проявами і зниженням функціональних показників;

латентний нефрит з мінімальним сечовим синдромом без порушення функції
нирок і екстраренальних проявів.

Морфологічно люпус-нефрит має наступні варіанти: вогнищевий вовчаковий
проліферативний, дифузний вовчаковий проліферативний, мембранозний,
мезангіо-мембранозний, мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний,
фібропластичний.

Необхідно відмітити, що при високому ступені активності патологічного
процесу нефрит швидко розвивається і прогресує з розвитком ниркової
недостатності.

Люпус-гепатит у дітей зустрічається рідко, протікає по типу аутоімунного
гепатиту з гіперпродукцією гуморальної ланки імунітету
(гіпергаммаглобулінемією, гіперімуноглобулінемією), появою антиядерних
антитіл, антитіл до гладких м’язів, антинейтрофільних цитоплазматичних
антитіл до мікросом печінки, нирок, ін., швидко прогресуючого. Крім
цього, ураження печінки (жирова дистрофія, цироз) поглиблюються при
розвитку серцевої недостатності.

Ураження шлунково-кишкового тракту зустрічається часто: асептичний
перитоніт, аутоімунний гепатит, васкуліт мезентеріальних судин,
панкреатит. В гострому періоді спостерігається зниження апетиту до
анорексії, диспептичні явища, болі в животі , діарея. При ендоскопії
виявляємо запальні зміни слизової стравоходу, шлунку, дванадцятипалої
кишки, інколи з утворенням ерозій і виразок. Больовий синдром
визначається периспленізмом, інфарктом селезінки, вазомоторними
порушеннями мезентеріальних артерій, геморагічним набряком брижейки і
стінки кишківника. Рідше є виразково-некротичний процес на різних рівнях
кишечної трубки (езофагіт ? проктит ? перфорація ? бактеріальний
перитоніт, кровотечі). Болі можуть викликатись апоплексією яєчників.
Можливий симптомокомплекс злоякісного перебігу хвороби Крона.

Ураження нервової системи при комплексному клініко-лабораторному
обстеженні виявляємо у більшості дітей в різній мірі виражене у всі фази
захворювання. Інколи неврологічні симптоми (судорожні припадки, хорея)
появляються задовго до формування полісиндромної клінічної картини.
Характерним є великий клінічний поліморфізм з ураженням усіх відділів
центральної і периферичної нервової системи та вегетативних розладів. В
основі ураження нервової системи є імунокомплексний васкуліт. Ураження
ЦНС є і вторинними при тяжкій поліорганній недостатності (еклампсія при
нефриті, тромбоемболія при ендокардиті Лібмана-Сакса, ін.), м.б.
наслідком лікування (“стероїдні” психози, інфекційні ускладнення,
артеріальна гіпертензія) або супутнього захворювання нервової системи.

Американською ревматологічною асоціацією запропоновані наступні критерії
нейропсихічних розладів у хворих з СЧВ.

Великі критерії.

Неврологічні:

генералізовані судорожні припадки. Відносно рідко (5%) спостерігається
хорея: клінічно нагадує малу хорею при ревматизмі, одностороння або
генералізована. Хорея може появлятись за кілька місяців до основних
симптомів СЧВ або появлятись при черговому загостренні (причина –
тромбоз судин базальних ядер головного мозку);

вогнищеві рухові або чутливі порушення (геміпарез, параліч черепних
нервів, порушення походки, поперечний мієліт, нейропатія);

генералізовані розлади (порушення свідомості, енцефаліт, органічні
мозкові синдроми).

2. Психічні:

психоз (ендогенна депресія, циклічні афективні порушення,
шизофреноподібні порушення);

органічні синдроми ураження головного мозку.

Малі критерії.

1. Неврологічні:

парестезії без об’єктивного підтвердження;

мігренозні болі голови;

псевдонабряк диску зорового нерва і доброякісна внутрішньочерепна

гіпертензія.

2. Психічні:

реактивна депресія;

перепади настрою;

зниження інтелекту;

неспокій;

порушення поведінки.

Для діагностики ураження ЦНС при СЧВ достатньо наявності одного великого
або одного малого критерію у поєднанні із змінами на ЕЕГ, при
церебральній ангіографії, при дослідженні ліквору.

Перехідні порушення мозкового кровообігу, що характеризуються загально-
мозковою, вогнищевою або змішаною симптоматикою, у дітей розвиваються
рідко і є короткочасними (24 години). Ці розлади можливі у
вертебро-базилярному басейні (головокружіння, нудота, блювота, диплопія,
дизартрія, дисфагія, атаксія, амнезія, коркова сліпота, тетрапарез,
оніміння кругом рота, зниження слуху, парез половини обличчя) або в
каротидному басейні (геміпарез, гемігінестезія, афазія, апраксія,
сліпота або зниження зору в одному оці, парез нижньої половини обличчя).
В основі цих порушень лежить тромбоз внутрішньомозкових артерій.

У дітей описані поодинокі випадки інсульту. Розвиток ішемічного інсульту
при СЧВ зумовлений тромбозом або тромбоемболією судин мозку, що зв’язано
з наявністю антифосфоліпідних антитіл. Внутрішньомозкові крововиливи,
зумовлені артеріальною гіпертензією або тромбоцитопенією,
субарахноїдальні крововиливи і субдуральна гематома – цереброваскулітом.

»

U Ue ?

?

u

U

вому шарах чи дифузним ураженням антинейрональними антитілами,
проявляється передусім порушенням когнітивних функцій (пам’ять, увага,
мислення) і емоційно-особистих порушень (емоційна лабільність,
подразливість, апатія, депресія). У більшості дітей когнітивні і
емоційно-особисті розлади виражені помірно, однак в окремих випадках
неухильно прогресують, інтелект у дітей помітно знижується до розвитку
деменції. Припускають, що причиною останнього м.б. тривала терапія
глюкокортикоїдами. Психічні розлади у дітей характеризуються великим
поліморфізмом. Як правило, психічні розлади прогресують паралельно
наростанню соматичної патології і на фоні високої кризової активності
досягають гострого психозу. У дітей також спостерігаються зорові і
слухові галюцинації, афективні синдроми (маніакальний і депресивний),
шизофреноподібні розлади, руховий неспокій, порушення сну. Перечислені
симптоми поволі зникають в міру зниження активності захворювання і
зменшення соматичних проявів.

Ураження спинного мозку зустрічається рідко, виникає гостро або
підгостро, супроводжується симетричним ураженням грудного його відділу,
проявляючись нижнім парапарезом, порушенням чутливості нижньої половини
тулуба, функції тазових органів, болями в спині. Все це зумовлено
ішемічним некрозом і демієлінізацією волокон спинного мозку. Прогноз при
цьому є несприятливий.

Ураження черепних нервів у дітей зустрічається ~ у 30% випадків:
окоруховий, трійчастий, лицевий, а також зоровий. Симптоми ураження
черепних нервів поєднуються з іншими стовбуровими симптомами.

Ураження периферійної нервової системи при СЧВ у дітей протікає по типу
симетричної дистальної сенсорної або сенсомоторної поліневропатії, рідко
— множинної мононевропатії. Рідко розвивається гостра запальна
полірадикулоневропатія.

При появі неврологічної симптоматики необхідно визначити, чи ураження
ЦНС зумовлене первинними, імунними механізмами, васкулітом,
васкулопатією, чи вторинними – інфекційними, токсичними.

Дослідження спинномозкової рідини перш за все дає можливість виключити
інфекційні ускладнення і крововилив. Для СЧВ ліквор характеризується
лімфоцитарним плеоцитозом, підвищеним вмістом білку, виявляємо
анти-нДНК, АНФ, антитіла до Sm-, Roe-, La1-, Р-антигенів. При появі
епілептичних припадків необхідно виключити об’ємний процес в мозку.

СЧВ і антифосфоліпідний синдром.

Антифософліпідний синдром (АФС) – симптомокомплекс, що включає венозні і
артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології,
тромбоцитопенію, різні неврологічні, шкірні, серцево-судинні,
гематологічні та інші порушення. Формування АФС зумовлене наявністю
фосфоліпідів з нейтральними або від’ємним зарядом. Спектр
антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) поєднує:

АТ до кардіоліпіду (АКЛ);

АТ, що виявляються з допомогою фосфоліпідозалежних коагуляційних тестів
(вовчаковий антикоагулянт, АТ до протромбіну, анти-?2-ГПІ, АТ до
факторів V, Х, ін.);

АТ до білку С, S, тромбомодуліну, ліпопротеїдів низької щільності.

АФЛ можуть впливати як на судинні, так і на клітинні, гуморальні
компоненти коагуляційного процесу, що веде до порушення рівноваги між
протромботичними і антитромботичними процесами в сторону
тромбоутворення. АФЛ відіграють певну роль в розвитку тромбоцитопенії і
гемолітичної анемії. Можливі механізми патогенетичної активності АФЛ
зумовлені:

прямим ушкодженням ендотелію;

стимуляцією синтезу ендотелієм фактора активації тромбоцитів;

пригніченням активності ендогенних антикоагулянтів;

порушенням процесів фібринолізу;

активація нейтрофілів;

порушення кліренсу імунних комплексів.

В основі АФС лежить незапальна тромботична васкулопатія, яка уражує
судини любого калібру і локалізації, що і визначає великий поліморфізм
клінічних проявів.

Клініко-лабораторні прояви АФС (За Е.Л. Насоновим, 1999).

Локалізація змін Можливі клінічні і лабораторні прояви

1. Вени

Кінцівки Тромбоз глибоких вен, тромбофлебіт.

Мозок Тромбоз венозних синусів.

Печінка:

крупні судини

дрібні судини

Синдром Бадда-Кіаррі.

Гепатомегалія, збільшення рівня печінкових ферментів.

Нирки Тромбоз ниркових вен з інфарктом або без нього.

Наднирники Тромбоз центральної вени, геморагії, інфаркт, наднирникова
недостатність.

Легені Легенева тромбоемболія, капілярити з легеневими геморагіями,
легенева гіпертензія.

Крупні вени Синдром верхньої або нижньої порожнистої вени.

Шкіра Сітчасте ліведо, шкірні вузлики, пурпура.

Очі Тромбоз вен сітчатки.

2. Артерії

Кінцівки Ішемія, гангрена

Головний мозок:

крупні судини

дрібні судини

Інсульт, транзиторні ішемічні атаки, синдром Снеддона

Гостра ішемічна енцефалопатія, мультиінфарктна деменція.

Плацента Інфаркт плаценти, внутрішньоутробна гибель плода.

Серце:

крупні судини

дрібні судини

клапани

порожнина серця

Інфаркт міокарду, тромбоз шунта після АКШ.

Гостра серцева недостатність, кардіоміопатія.

Вегетації, регургітація, стеноз.

Внутрішньосерцевий тромб.

Нирки:

крупні судини

дрібні судини

Тромбоз ниркової артерії, інфаркт нирки.

Ниркова тромботична мікроангіопатія.

Печінка Інфаркт печінки, вузлова регенераторна гіперплазія.

Аорта:

судини дуги аорти

черевний відділ

Синдром дуги аорти.

Ішемія кишківника.

Шкіра Дигітальна гангрена, поверхневі плями, які нагадують васкуліти,
хронічні виразки гомілок, геморагії у піднігтьове ложе.

Очі Тромбоз артерій і сітківки.

Кістки Асептичний некроз.

3. Лабораторні порушення Тромбоцитопенія, Кумбс-позитивна гемолітична
анемія, ЛПРВ, подовжене АЧТВ, порушення ліпідного обміну.

4. Імунні порушення АКЛ, вовчаковий антикоагулянт, антитіла до ?2-ГПІ
та ін., АНФ (часто), АТ до ДНК (рідко)

Для діагностики АФС високоінформативними є визначення у сироватці крові
вовчакового антикоагулянту (ВА) і АКЛ методом ІФА. ВА властива висока
специфічність, а АКЛ – більш чутливий у діагностиці АФС.

АФС м.б. як первинним, так і вторинним при ревматичних захворюваннях, в
т.ч. при СЧВ, аутоімунних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях,
інфекційних захворюваннях, використанні медикаментів. АФС діагностуємо у
35% випадків у дітей з СЧВ, причому у 15% — ознаки АФС спостерігаються в
дебюті захворювання, у решти – появляються при наступних рецидивах.

Основним критерієм АФС при СЧВ у дітей є тромбоз, який визначає розвиток
великої клінічної симптоматики. Рідше спостерігаються гематологічні
порушення — тромбоцитопенія, гемолітична анемія та їх поєднання
(синдром Еванса). Серед тромботичних ускладнень при СЧВ у дітей
переважає тромбоз дрібних судин шкіри у вигляді долонної і підошвенної
еритеми, поверхневого некрозу шкіри, сітчастого ліведо, пурпурою,
виразками шкіри. У дітей спостерігаються випадки тромбозу артерій
головного і спинного мозку, які ведуть до транзиторних порушень мозкової
гемодинаміки, інсульту, ішемічного інфаркту спинного мозку. Бувають
епізоди інфаркту нирок, легень, міокарду, тромбоемболії легеневої
артерії. Також спостерігається венозний тромбоз глибоких вен кінцівок,
вен шиї, центральної вени сітківки, ниркових вен.

Перебіг АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень є
непередбаченими, так як не корелюють з титром АФЛ і активністю СЧВ.
Найтяжчий прогноз має місце при розвитку катастрофічного АФС (гостра
дисемінована коагулопатія (васкулопатія), який характеризується гострим
мультиорганним тромбозом та імітує ДВЗ-синдром або гемолітико-уремічний
синдром.

Класифікація

розроблена В.А. Насоновою (1972-1986), яка передбачає виділення
характеру захворювання на основі початкових проявів (гострий, підгострий
і хронічний), ступеня активності захворювання у відповідності з
вираженістю клінічних симптомів і параклінічними критеріями.

Гострий перебіг СЧВ характеризуються “бурхливим” початком з фебрильної
температури тіла, ознобом, вираженою інтоксикацією, суглобовим синдромом
по типу поліартриту. Швидко розвивається полісиндромна картина з
втягненням у патологічний процес життєво важливих органів.

Підгострий перебіг: початок поступовий з формуванням полісистемності,
хвилеподібний перебіг з тенденцією до прогресування.

При хронічному перебігу загострення змінюються спонтанними ремісіями.
При цьому тривалий час окремі симптоми і синдроми неможливо об’єднати в
СЧВ. Спочатку в клінічній картині переважають шкірні симптоми,
суглобовий і синдром Рейно, надалі приєднуються вісцерити, полісерозит.
У дітей спостерігається переважно гострий і підгострий перебіг.

При вовчаковому кризі стан дитини крайнє тяжкий або і критичний за
рахунок втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем і
розвитку функціональної недостатності кризового органу, зумовленої
аутоімунним процесом. Криз протікає на фоні значних імунологічних
зрушень, обов’язковим компонентом яких є виражена ендогенна інтоксикація
(висока гарячка, дистрофія, анорексія, тахікардія, мікроциркуляторні
порушення). Розрізняємо моноорганні (нирковий, церебральний,
гемолітичний, кардіальний, абдомінальний, легеневий) і поліорганний
кризи.

Залежно від того який органів є мішенню або “кризовим”, найтяжче
ураженим, виділяємо клінічні варіанти кризу. У дітей у більшості
випадків криз має характер моно- органного, поліорганний криз
зустрічається рідко. Серед моноорганних кризів переважає нирковий, який
є складовою частиною майже усіх поліорганних кризів. При любій органній
локалізації вовчакового кризу майже у всіх дітей уражені інші органи і
системи, але менше, без різких порушень їх функції і тих морфологічних
змін, які властиві кризовому органу.

Нирковий криз: нефротичний синдром, гематурія, часто макрогематурія,
гостра ниркова недостатність, виражена артеріальна гіпертензія.

Церебральний криз: паралельно з вісцеральною патологією спостерігаються
церебральні симптоми, які мають органічну основу і супроводжуються
церебральною недостатністю. Неврологічна симптоматика, яка визначає
клініку поєднує: судомний синдром, гострий психоз, геміплегію,
параплегію, грубі коркові порушення у поєднанні з акінетико-ригідним
синдромом, хореїчний гіперкератоз, поперечний спинальний блок, порушення
свідомості в різній мірі. Ці симптоми є результатом
менінгоецефаломієло-поліневриту, мієлоенцефаліту, рідше енцефаліту чи
менінгіту.

Кардіальний криз: розвивається в результаті :

розвитку ексудативного перикардиту з масивним випотом в перикард
(виникає тампонада серця);

гострої серцевої недостатності і порушень серцевого ритму, зумовлених
тяжким міокардитом, інфарктом міокарду, ендокардитом Лібмана-Сакса.

Абдомінальний криз: протікає з клінікою гострого живота. Частіше він
відображає ураження кишківника внаслідок васкуліту, який приводить до
розвитку ішемічного ентериту або ентероколіту із звиразкуванням,
кровотечами, інфаркту кишки. Процес може ускладнюватись парезом кишок,
перфорацією з розвитком перитоніту, кишковою кровотечею. Причиною
абдомінального кризу м.б. перитоніт, як прояв полісерозиту, гострий
вовчаковий панкреонекроз, як наслідок артеріїту чи тромбозу, апоплексія
яєчника, розрив печінки або селезінки внаслідок паренхіматозного
крововиливу або інфаркту.

Легеневий криз – тяжке ураження легеневої тканини, що супроводжується
синдромом дихальних розладів і легеневими кровотечами. Клінічним
ознаками легеневого кризу є гострий розвиток дистрес-синдрому з ознаками
легеневої недостатності, поява і швидке поширення по всіх легеневих
полях легень вологих хрипів, кровохаркання і швидко прогресуюча анемія.
Легеневий криз м.б. зумовлений фібриноїдним некрозом судин, альвеолярних
стінок і перегородок, а також порушенням в системі згортання крові.

Гематологічний криз поєднує гемолітичний криз, гострий
тромбоцитопенічний синдром зі зниженням числа лейкоцитів до ? 2,0х109/л.
Для гемолітичного кризу є характерним розвиток аутоімунної анемії з
загрозою складних ускладнень (анемічна кома, тромбози із формуванням
інфарктів окремих органів. Тромбоцитопенічний криз супроводжується
розвитком геморагічного синдрому з появоюпетехій, екхімозів,
крововиливів різної локалізації, носових кровотеч, менорагій, гематурії,
ін. Критичні ситуації зумовлені тромбозом і/або геморагіями можуть
розвинутись у хворих СЧВ з фосфоліпідним синдромом.

Периферійний судинний криз поєднує поширене ураження шкіри по типу
бульозного пемфігоїду, герпетиформного дерматиту або ексудативної
поліморфної еритеми.

Активність процесу.

При високій активності (ІІІ ст.) процесу стан дитини тяжкий.
Спостерігається лихоманка з високою температурою тіла, а ендогенна
інтоксикація помірно виражена. Виражені синдроми вісцерітів (нефрит з
НС, ендокардит, тяжкий міокардит, легеневий васкуліт, полісерозит), має
місце чітка неврологічна симптоматика, ураження шкіри, слизових,
опорно-рухового апарату (суглобовий синдром, міозит). Багата клінічна
картина супроводжується значним підвищенням ШОЕ (< 45 мм/год.), наявністю у високих титрах АНФ, АТ до нДНК, знижений рівень або відсутній комплемент, високі рівні Ig, гіпергаммаглобулінемія. При помірній активності (ІІ ст.) процесу стан дітей середньої тяжкості, спостерігається субфебрильна температура тіла. Помірно виражені симптоми вісцеритів, а також лабораторні критерії СЧВ. Спостерігаються поліартралгії або поліартрит, дерматит, помірна реакція серозних оболонок, нефрит без НС і порушення функції нирок, нечіткі прояви пневмоніту, енцефалополіневриту. ШОЕ підвищена в межах 25-45 мм/год., в невеликих титрах виявляємо АНФ, АТ до нДНК, ЦІК. При низький активності (І ст.) процесу загальний стан хворих мало порушений, нечіткі прояви шкірного і суглобово-м’язового синдрому. Ознаки висцерітів виявляємо тільки при інструментальному і лабораторному обстеженні. Лабораторні критерії активності процесу мало виражені. При відсутності активності у хворих констатуємо стан ремісії. Стан повної ремісії передбачає відсутність клінічних і лабораторних критеріїв запального процесу. В той же час тривалі відносно стабільні зміни вказують на розвиток дистрофічних або склеротичних змін в органах і при цьому параклінічні критерії активності відсутні. В окремих випадках при відсутності клінічних проявів СЧВ тривалий час зберігаються імунні порушення (підвищений титр АНФ, АТ до нДНК, ін.), що свідчить про початок активації захворювання у хворих з неповною ремісією. Клінічні варіанти СЧВ у дітей. СЧВ – системне захворювання, яке у більшості (? 80%) на протязі кількох тижнів з часу появи перших симптомів веде до полісиндромної клінічної картини. Однак, у ~ 15-16% випадків серед дітей, хворих на СЧВ, на протязі початкового періоду захворювання, а деколи і досить тривалий час в клініці домінує один синдром, що дозволяє виділити переважно моносиндромні варіанти дебюту СЧВ. Кожен з варіантів має певні закономірності перебігу і прогресування. Шкірний варіант. У ~ 5% випадків серед дітей молодшого віку (частіше у хлопчиків) провідними при СЧВ на протязі кількох років є зміни шкіри у вигляді “метелика” на обличчі. Висипи проявляються, а надалі рецидивують навесні, влітку на фоні інсоляції. Загальний стан дітей не порушений, немає лихоманки, інтоксикації, немає похудання, асенізації. Ознаки вісцеритів, виявляємо тільки при інструментальному обстеженні. Захворювання має місце у цих дітей первинно хронічний перебіг. Суглобовий варіант перебігу (~ 5%) спостерігається у дівчаток пубертатного віку. При цьому в дебюті захворювання провідним клінічним проявом є поліартрит. Захворювання має переважно підгострий початок і перебіг з помірною активністю. Через 1-2 роки, в період пубертатну наступає генералізація процесу, появляються шкірні симптоми і клініка вісцеритів, однак рідко спостерігається тяжкий перебіг нефриту або ураження ЦНС. Як правило, суглобовий варіант перебігу СЧВ має сприятливий перебіг. Синдром тромбоцитопенічної пурпури (синдром Верльгофа). Дебют СЧВ ізольованим синдромом тромбоцитопенічної пурпури з геморагіями на шкірі і тромбоцитопенією зустрічається доволі рідко (3-4%). У більшості дітей перебіг захворювання первинно хронічний з відносно пізньою генералізацією (через 2-7 років). При цьому появляється характерні для СЧВ дерматит, суглобовий синдром, вісцерити. Ураження нирок спостерігається рідко і розвивається пізно. Синдром хореї казуїстично рідко є єдиним початковим проявом СВЧ. Перебіг схильний до прогресування, через 1,5-3 роки формується полісиндромна клінічна картина. Однак провідним клінічним проявом СЧВ є неврологічна (церебральна) симптоматика, яка і визначає тяжкий стан хворих. Хореїчний синдром завжди передує або супроводжує церебральний криз. Епілептиформний синдром дуже рідко є в дебюті СЧВ у дітей молодшого віку. Через 3-9 років (пубертатний вік) появляються типові зміни шкіри і опорно-рухового апарату, гематологічні симптоми і вісцерити (в т.ч. нефрит) при наростанні проявів ураження ЦНС у вигляді частіших судорожних припадків, появи психічних розладів, зниження пам’яті і інтелекту, інтенсивність болів голови. Синдром Рейно, як єдиний прояв СЧВ, зустрічається досить рідко (~ 10%). Перебіг СЧВ, який дебютує ізольованим синдромом Рейно є відносно сприятливим, первинно-хронічним з низькою активністю. Генералізація процесу наступає через 2-4 роки, коли появляються еритематозні висипи на обличчі, капілярит, ліведо, суглобовий і м’язовий синдроми, вісцерити. Шкірно-суглобовий варіант зустрічається ~ у 5% випадків, переважно у дівчаток. Перебіг підгострий. Спостерігаються слабість, недомагання, субфебрилильна температура тіла, алопеція, однак стан пацієнтів залишається відносно неважким. Генералізація процесу наступає на протязі перших місяців, клінічні прояви нечіткі. Діти добре реагують на лікування, однак при зниженні дози ГК наступають рецидиви. Нирки, як правило, є інтактними. Класичний варіант. Дітям властивий гострий, підгострий початок СЧВ, який супроводжується лихоманкою, швидким прогресуванням дистрофії і наростанням інтоксикації. На початку захворювання спостерігаються виражені прояви шкірного і суглобового симптомів, клініка вісцеритів, в т.ч. нирок, характерні зміни в крові. При полісистемному ураженні нефрит спочатку представлений помірним сечовим синдромом. Такий варіант перебігу спостерігається найчастіше (~ 40%), переважно у дівчаток пубертатного віку. Клінічний варіант з гемолітичною анемією при СЧВ спостерігається ~ у 5-6 % випадків, переважно у дівчаток, у яких в початковому періоді гемолітична анемія поєднується з лихоманкою, суглобовим і м’язовим синдромом. Надалі швидко проявляються інші прояви СЧВ – дерматит на обличчі, кардит, пневмоніт, нефрит. У більшості дітей з таким дебютом захворювання відмічаються симптоми ураження ЦНС (психічні розлади, болі голови, хорея, ураження черепних нервів). Отже, у всіх дітей спостерігаються прогностично несприятливі нирковий і церебральний синдроми. Синдром геморагічного васкуліту в дебюті СЧВ спостерігається ~ у 5-6 % випадків. Початок захворювання гострий, висока активність захворювання. На фоні лихоманки появляється класична тріада синдромів: шкірний (симетричні геморагічні висипи на дистальних відділах нижніх кінцівок), суглобовий, нирковий. У більшості дітей має місце виражена макрогематурія, ~ у 30% випадків – нефротичний синдром. Надалі переважають симптоми нефриту. Клінічний варіант з проявами тромботичної васкулопатії. Тромботичні ускладнення при СЧВ спостерігаються ~ у 10 % випадків, переважно у дівчаток. Тромбози виникають в судинах різного калібру (як дрібних, так і крупних судин венозного і артеріального басейнів). Клінічний варіант з нирковим синдромом (~ 10%) в дебюті СЧВ проявляється нефритом з нефротичним синдромом або без нього. Одночасно на початку захворювання мають місце інші симптоми і синдроми: лихоманка, артралгії, рідше – дерматит на обличчі, капілярит, полісерозит, кардит, лейкопенія, гіпергаммаглобулінемія. Надалі при прогресуванні кардиту ці прояви СЧВ зменшуються або зникають. При цьому варіанти перебігу прогноз є найбільш складним. При тривалому перебігу захворювання може наступити трансформація одного клінічного варіанту в інший. Моносиндромні клінічні варіанти переходять в генералізованій полісиндромні. В окремих хворих з класичним перебігом СЧВ в дебюті надалі на перший план виходять ознаки АФС. Клінічні прояви і перебіг СЧВ в певній мірі асоційовані з індивідуальними особливостями хворих, зокрема зі статевим дозріванням, яке відображає функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. У дівчаток з раннім початком пубертату захворювання починається і протікає гостро, переважають полісиндромні варіанти, частіше спостерігається нирковий варіант СЧВ. В той же час у дівчаток з уповільненим темпом статевого дозрівання частіше спостерігається моносиндромні і класичні варіанти захворювання зі сприятливим перебігом і діагнозом, а у дівчаток з раннім менархеальним початком СЧВ – клінічні варіанти з тромботичною васкулопатією і гемолітичною анемією. Дослідження периферичної крові. В активній фазі СЧВ у 35-40% випадків у дітей спостерігається лейкопенія при нейтрофільному зсуві вліво до мієло- і промієлоцитів, лімфопенія, тромбоцитопенія (15-18%), гемолітична анемія з ретикулоцитозом і позитивною реакцією Кумбса (7-10%). Висока ШОЕ. Високий вміст гостро запальних тестів (серомукоїд, СRP, фібриноген, сіалові кислоти, ? 2 і ?-глобулінові фракції). Імунологічні тести: антитіла до ds ДНК> 80%;

антиядерні антитіла (Іg G);

підвищення рівня Іg G сироватки крові;

антитромбоцитарні антитіла;

зниження рівня С3 і С4 фракцій комплементу;

кріоглобулінемія;

антитіла до ядерного антигену (Sm, RNP, Ro, La);

підвищення рівня ЦІК;

вовчаковий антикоагулянт;

біопсія шкіри: відкладання Іg G; С3,С4.

гіперімуноглобулінемія;

ревматоїдний фактор (низькі титри);

антитіла до VІІІ, ІХ, ХІІ факторів згортання крові (загроза кровотечі);

антитіла до фосфоліпідів (ризик артеріальних і венозних тромбозів,
ложнопозитивна р. Вассермана);

протеїнурія.

Діагностичні критерії СЧВ

(В.А. Насонова, 1972)

Великі діагностичні критерії:

“Метелик” на обличчі.

Люпус-артрит.

Люпус-нефрит.

ДНК-антитіла.

Аутоімунна тромобцитопенія.

Кумбс-позитивна гемолітична анемія.

Люпус-пневмоніт.

Характерна патоморфологія видаленої селезінки.

Малі діагностичні критерії:

Гарячка >37,5?C кілька днів.

Немотивоване похудання, порушення трофіки шкіри.

Капілярити на шкірі.

Неспецифічні висипання на шкірі.

Полісерозити.

Лімфаденопатія.

Гепатоспленомегалія.

Кардит.

Ураження ЦНС.

Поліневрит.

Міозити, міалгії.

Суглобовий синдром.

Синдром Рейно.

Збільшення ШОЕ ? 20 мм/год.

Лейкопенія (? 4,0х109/л).

Анемія (Нb ? 100г/л).

Тромбоцитопенія (? 100х109 г/л).

Гіпергаммаглобулінемія (? 22%).

Стабільно позитивна р. Вассермана.

Лікування СЧВ: патогенетичне.

В гострому періоді захворювання лікування проводимо в стаціонарі, при
високому ступені активності назначаємо ліжковий режим. Дієту назначаємо
з урахуванням клініки і лікування.

Препаратами першого ряду при лікуванні СЧВ є глюкокортикоїди (ГК),
зокрема преднізолон, метіпред. Дозу препарату і шляхи його введення
назначаємо з урахуванням тяжкості стану дитини, провідних клінічних
синдромів, активності процесу.

І ст. активності: добова доза преднізолону складає 0,3-0,5 мг/кг м.т.
(15-20 мг загальна доза);

ІІ ст. – 0,8-1,0 мг/кг м.т. (загальна доза 30-40 мг);

ІІІ ст. – 1-1,5 мг/кг м.т. (загальна доза 40-60 мг).

Максимальну дозу назначаємо до отримання стійкого клінічного ефекту (4-8
тижнів), а при люпус-нефриті до 3 міс. до досягнення клінічного ефекту і
зниження активності патологічного процесу. Необхідно відзначити, що
альтернуюча терапія ГК (пероральний прийом препаратів короткої дії через
день), яка передбачає менше пригнічення функції наднирників і меншу
вираженість синдрому Іценко-Кушинга в активному періоді СЧВ у дітей є
неефективною. Більшість дітей погано переносять такий режим лікування і
погіршення стану наступає в той день, коли вони не приймають препарат.
Добову дозу ділимо на 3-4 прийоми з урахуванням циркадного
фізіологічного ритму, 2/3 дози назначаємо в першу половину дня. Ранковий
прийом ГК зменшує ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи і
розвиток остеопорозу.

Зниження добової дози проводимо на 5-10% через кожні 10-14 днів залежно
від швидкості розвитку терапевтичного ефекту, реакції дитини на
попереднє зниження. На підтримуючу дозу дитина переходить через 6-12
міс. від початку лікування. На протязі перших 2-3 років підтримуюча доза
преднізолону ? 12,5-15 мг/добу.

У випадку, коли тривале лікування високими дозами ГК не приводить до
помітного покращення стану хворого, має місце стероїдорезистентність.
Поняття стероїдорезистентності: наявність помітного клінічного ефекту
при лікуванні високими дозами ГК і повторне покращення стану або
повернення до вихідного рівня при спробі зниження дози. Особливо
обережно знижують дозу преднізолону < 10 мг. При проведенні терапії ГК необхідно мати на увазі, що супресія гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи зберігається після відміни ГК тривало (до одного року) навіть у хворих, які отримували їх відносно недовго і невеликими дозами (10 мг д.д. три тижні). При лікуванні ГК повинен бути контроль маси тіла, моніторинг АТ, цукру крові і сечі, електролітів і ліпідів плазми, за станом органів і систем організму. При тяжкому поліорганному процесі, високій активності назначаємо пульс-терапію: внутрішньовенне введення зверхвисоких доз метіпреду, солюмедролу (10-15 мг/кг м.т., не > 1000 мг), гепарину 5000 од. у 100 мл
0,9% р-ні хлориду натрію крапельно щоденно або через день три рази. При
цьому доза преднізолону, яку дитина приймала через рот, залишається
попередньою. Ударні дози ГК значно пригнічують активність нейтрофілів і
моноцитів, зумовлюють значне і стійке зниження продукції імуноглобулінів
з наступним зменшенням утворення аутоантитіл і ЦІК, нейтралізують
функціональну активність Fc- і С3-рецепторів фагоцитів, що в кінцевому
результаті приводить до зменшення прозапальних цитокінів і значного
клінічного ефекту.

Комбінована пульс-терапія передбачає поєднання метіпреду, солюмедролу в
тій же дозі і циклофосфану в дозі 1000 мг ( тільки в перший день). Після
пульс-терапії добова доза преднізолону має бути не < 40 мг. При досягненні клініко-лабораторної ремісії дозу преднізолону поступово знижуємо: спочатку 5 мг, надалі 2,5 мг в тиждень, 2,5 мг 2-4 тижні, так щоб в середньому через 6 місяців від початку лікування знизити дозу до підтримуючої, яку визначаємо індивідуально. В перші 2-3 роки захворювання підтримуюча доза преднізолону не повинна бути менша від 12,5-15 мг в доб. дозі. У окремих дітей при лікуванні СЧВ використовуємо цитостатики. Показання до лікування цитостатиками при СЧВ: висока активність процесу і швидко прогресуючий перебіг; відсутність ефекту від ГК; активний люпус-нефрит; важкі ураження ЦНС, генералізовані васкуліти; необхідність швидкого зменшення дози ГК в результаті побічної їх дії; стероїдозалежність; нестійкі ремісії і часті рецидиви. Препаратом вибору є циклофосфамід (ЦФ) 1,0-2,5 мг/кг м.т. доб. доза у поєднанні з преднізолоном 6-10 тижнів до зниження лейкоцитів у периферійній крові до 3,5 х 109/л. Надалі добову дозу зменшуємо до 0,5-1,0 мг/кг м.т. на протязі 3-6 міс. Ефект лікування цитостатиками спостерігається з 3-4 тижня лікування. Цитостатики короткочасно відміняємо при бактеріальній інфекції, вираженій цитопенії (лейкоцити ? 2,0х109/л, тромбоцити ? 100 тис.), гемолізі. При цьому добову дозу ГК підвищуємо до 40-60 мг. ЦФ впливає на різні етапи клітинної і гуморальної імунної відповіді: зумовлює абсолютну Т- і В-лімфопенію з переважною елімінацією В-лімфоцитів; пригнічує бласттрансфрмацію лімфоцитів у відповідь на антигенні, але не мітогенні стимули; пригнічує синтез антитіл і шкірної сповільненої чутливості; знижує рівень імуноглобулінів, гіпогаммаглобулінемію; пригнічує функціональну активність В-лімфоцитів in vitro. Азатіопрін назначаємо в добовій дозі 1,0- 2,0 мг/кг м.т. у поєднанні із середніми або низькими дозами преднізолону. Лікування максимальною дозою проводимо 1,5-2 міс., надалі добову дозу зменшуємо до підтримуючої (0,5-1,0 мг/кг м.т.) на кілька місяців. Азатіопрін має перевагу при поширеному шкірному синдромі. Циклоспорін А (ЦсА) – сандіммун і сандіммун-неорал. Препарат грибкового походження, селективний імунодепресант, впливає на Т-систему імунітету. Пригнічує активність Тch, продукцію IL-2, проліферацію цитотоксичних клітин та активацію В-лімфоцитів. Не порушує гемопоез, фагоцитоз, хемотаксис. Початкова доза 3-3,5 мг/кг д.д. в два прийоми. Через 1 тиждень дозу збільшуємо до 5 мг/кг (150-200 мг/м2). При появі ознак токсичності дозу знижуємо на 1 мг/кг в добу на протязі одного місяця, при їх збереженні препарат відміняємо. Клінічний ефект лікування спостерігається на другому місяці лікування. При досягненні ремісії дозу знижуємо на 0,5-1 мг/кг в добу за місяць – до підтримуючої дози (2,5-мг/кг д.д.). Побічні реакції при лікуванні цитостатиками: лейкопенія, агранулоцитоз, вторинна інфекція, алопеція, геморагічний цистит. Важливим моментом лікування СЧВ є еферентна терапія. Еферентна терапія: плазмаферез, гемосорбція. Плазмаферез – метод екстракорпоральної детоксикації, направлений на звільнення організму від продуктів метаболізму і імунних комплексів шляхом видалення плазми хворого. Показання: важкий перебіг, відсутність ефекту від використання ГК, цитостатиків, пульс-терапії. На курс – 3-5 процедур. Гемосорбція – екстракорпоральний метод очищення шляхом пропускання крові через колонки із сорбентами (3-5 на курс). Показання: висока активність процесу при терапії ГК і ЦС, пульс-терапії; активний люпус-нефрит; стійкий суглобовий синдром; васкуліти шкіри із звиразкуванням; ускладнення ГК-терапії. Лікування люпус-нефриту з НС: високі стартові дози ГК (60-80 мг); комбінована терапія ГК і ЦС; пульс-терапія з ГК і ЦС; лікування амінохінолонами; використання гепарину, дезагрегантів; плазмаферез, гемосорбція; корекція дієти; Синхронна терапія: чергування плазмаферезу і пульс-терапії з метіпредом і циклофосфамідом. У випадку відсутності ефекту від пульс-терапії показаним є внутрішньовенне введення імуноглобуліну (ВВІГ) в дозі 400-500мг доб. доза на протязі 3-5 днів щоденно. Використання ВВІГ при аутоімунних захворюваннях ґрунтується на наступних механізмах дії: зворотна блокада Fс-рецепторів клітин системи фагоцитуючих мононуклеарів, лейкоцитів, лімфоцитів; Fс- залежна зворотна інгібіція синтезу аутоантиіл В-лімфоцитами; модуляція супресорної і хелперної активності Т-лімфоцитів; інтерференція з комплементзалежним ушкодженням тканин; модуляція синтезу цитокінів; пригнічення синтезу FNO-?, збільшення синтезу антагоністів IL-1-рецепторів; антиідіотипічна активність; зміна структури і розчинності ЦІК. Крім того, ВВІГ використовуємо в якості протиінфекційного засобу, так як він здатен нейтралізувати антигени мікробів та інших збудників. При високій і кризовій активності СЧВ ВВІГ призначаємо в курсовій дозі 0,8-2,0 г/кг м.т. Цю дозу вводимо в 2-3 прийоми на протязі 2-3 днів підряд або через день. При наявності показань курс лікування повторюємо на протязі наступних місяців. Для профілактики і лікування опортуністичних інфекцій при СЧВ без високої активності або в період ремісії захворювання ВВІГ призначаємо в дозі 0,4-0,5 г/кг м.т. Використання ВВІГ дозволяє ліквідувати такі прояви СЧВ як лихоманка, артрит, тромбопенія, ураження ЦНС, шкіри і слизових у хворих з тяжкими полісиндромними варіантами захворювання, в т.ч. рефрактерних до ГК і ЦС. Використання ВВІГ у комплексному лікуванні СЧВ сприяє зниженню активності в коротші терміни, зменшують ризик побічних ефектів базової імуносупресивної терапії, дозволяють знизити терапевтичну дозу ГК для орального використання. Показання для використання ВВІГ: висока і кризова активність СЧВ; тромбоцитопенія, панцитопенія; ураження ЦНС, лікування і профілактика інфекційних ускладнень. Лікування особливо є ефективним при стійкій тромбоцитопенії. Використовуємо ентеросорбенти (ентеросгель, ін.). Лікування люпус-нефриту, нефритичної форми: ГК перорально 1-1,5 мг/кг м.т. д.д.; інтермітуюча пульс-терапія ЦФ; антикоагулянти (гепарин 4-8 тижнів, надалі сінкумар кілька місяців); дезагреганти (курантил) тривалий час. Лікування швидко прогресуючого люпус-нефриту: ГК перорально (преднізолон 1-1,5 мг/кг м.т. д.д.); синхронізація плазмаферезу з пульс-терапією метіпредом і ЦФ, надалі інтермітуюча пульс-терапія ЦФ; антикоагулянти (гепарин тривалий час (6-8 тижнів), надалі сінкумар кілька місяців; дезагреганти (курантил) тривалий час. Лікування гематологічного кризу: пульс-терапія метіпредом за стандартною схемою, надалі ГК перорально (преднізолон в дозі 1-1,5 мг/кг д.д. з наступним зниженням); - використання ВВІГ; при наявності стероїдорезистентності показаною є інтермітуюча пульс-терапія. У хворих СЧВ з АФС для профілактики тромбозів тривало призначаємо антикоагулянти і дезагреганти, а також амінохінолонові препарати. При хронічному перебігу СЧВ, низькій активності процесу при зниженні доз ГК, при переважному ураженні шкіри використовуємо амінохінолони (делагіл, плаквеніл). Делагіл назначаємо в добовій дозі 0,125-0,25 г, плаквеніл –0,1-0,4 грами тривалий час. Крім цього в лікуванні СЧВ важливе місце займають антикоагулянти (гепарин), дезагреганти (курантіл). Гепарин має широкий спектр дії, який поєднує протизапальний, антиатерогенний, діуретичний і натрійуретичний, гіпотензивний, протигіпоксичний, аналгезуючий, судиннорозширюючий. За рахунок відновлення від’ємного заряду базальної мембрани і зменшення її проникливості для молекул білка, гепарин знижує протеїнурію. Препарат впливає на ліпідний обмін, має антикомплементарну дію, попереджує утворення імунних комплексів. Гепарин призначаємо по 150-300 од/кг м.т. д.д. в 3-4 прийоми. Дозу підбираємо індивідуально під контролем часу згортання крові за Лі-Уайт. Курс лікування 4-8 тижнів. Після лікування гепарином призначаємо антикоагулянти непрямої дії. Побічні ефекти: гіперкаліємія, імунна тромбоцитопенія (через 7-10 днів від початку лікуванн), остеопороз. В останні роки використовуємо низькомолекулярні гепарини, які нейтралізують фактор Ха (фраксіпарин, фрагмін, клексан, клеварін). Діпірідамол (курантил) сприяє підвищенню цАМФ в тромбоцитах, попереджує їх агрегацію і адгезію, стимулює синтез простацикліну, є антиагрегантом і вазодилататором, покращує коронарний і мозковий кровоплин за рахунок зменшення опору судин, знижує АТ. Діпірідамол зменшує помірно протеїнурію і гематурію. Препарати калію назначаємо паралельно з ГК. Для покращення біоенергетики клітин використовуємо рибоксин, актовегін, мілдронат, оротат калію. Посиндромна терапія. Скорочення. АКЛ - антитіла до кардіоліпіду. АНФ – антинуклеарний фактор. АФЛ – антифосфоліпідні антитіла АФС – антифосфоліпідний синдром. АТ – антитіла. ВВІГ - внутрішньовенне введення імуноглобуліну. ГЗТ – гострозапальні тести. ГК – глюкокортикоїди. СЗСТ – дифузні захворювання сполучної тканини. С4 – комплемент. ДМ – дерматоміозит. ds ДНК – двоспіральна ДНК. ДФ – дифузний фасціїт. ІК – імунні комплекси. Ig- імуноглобулін. IL – інтерлейкіни. ІFN ? – інтерферон гамма. ЕК – ендотеліальні клітини. ЕВV – вірус Епштейна –Барра. LE-клітини – вовчакові клітини. ЛДГ – лактатдегідрогеназа. МБТ – мікобактерії туберкульозу. nRNP – нуклеарний рибонуклеопротеїн. НС – нефротичний синдром. НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати. ПМК – пролапс мітрального клапану. ПМ – поліміозит. РФ – ревматоїдний фактор СЧВ – системний червоний вовчак. СД – склеродермія. ССД – системна склеродермія. нДНК - нативна ДНК. ТФР – трансформуючий фактор росту. ТNF – тумор-некротичний фактор. СМV –цитомегаловірус. ЦОГ-2 – циклооксигеназа – 2. ЦсА – циклоспорин А. ЦФ – циклофосфамід. CRP – С-реактивний білок. ЦС – цитостатики. ЮРА – ювенільний ревматоїдний артрит. HTL V-1 – Т-лімфотропний вірус людини І типу. Література. Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России /Педиатрия. Приложение 3. – 2003. Детская ревматология: Руководство для врачей /Ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с. Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство. /Ред. М.Я. Студеникина. – М.: Медицина, 1998. Избранные лекции по клинической ревматологии /Ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001. Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей /Ред. В.И. Мазурова. – СПб.: 000 ФОЛИАНТ, 2001. Медицина дитинства. В 4Т. Т.2 //Ред. П.С. Мощича.- Київ: Здоров’я, 1999р. Насонов Е.А., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. –Ярославль: Верхняя Волга, 1999. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. - М.: Медицина, 1989. PAGE 25

Похожие записи