Реферат на тему:

Системні Васкуліти.

Визначення. Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань,
основною морфологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а
спекрт клінічних проявів залежить від типу, розмірів і локалізації
уражених судин і важкості супутніх запальних порушень (Насонов Е.Л.,
1999). Системні васкуліти відносять до найбільш важких форм хронічної
патології людини.

При системних васкулітах запалення судин є сутністю патологічного
процесу, на відміну від інших ревматичних захворювань, при яких васкуліт
постає лише компонентом захворювання, наприклад, при ревматоїдному
артриті, дифузних захворювань сполучної тканини, ревматизмі тощо.
Системні васкуліти характеризуються поширеним ураженням судин, ішемією і
порушенням функції відповідної зони чи системи органів.

Класифікація. На сьогодні, незважаючи на наявність класифікаційних
критеріїв системних васкулітів, їх класифікація представляє значні
труднощі. Існуючі класифікації побудовані на розмежуванні захворювань за
калібром уражених судин і за патогенетичними принципами.

З відкриттям антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) з’явилися
передумови для створення нової класифікації системних васкулітів, що
базується на клініко-патогенетичних і імунних типах судинної патології.
Згідно з класифікацією B.Haynes (1992) усі васкуліти розрізняються
залежно від переваги того чи іншого шляху патогенезу.

У клініці найчастіше використовують класифікацію системних васкулітів за
Е.Н.Семенковою (1988).

П е р в и н н і (нозологічно самостійні системні васкуліти).

Некротизуючі панваскуліти: вузликовий періартеріїт (класичний),
астматичний вузликовий періартеріїт (нектортизуючий ангіїт із
грануломатозом – синдром Черджа-Строс).

Грануломатозні васкуліти:

Грануломатоз Вегенера;

Серединна (гангренінстенцюча) гранулома обличчя;

Лімфоматоїдний грануломатоз;

Геморагічний васкуліт (хвороба Шейляйн-Геноха).

Гігантоклітинні васкуліти:

Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

Темпоральний артеріїт (хвороба Хортона);

Ревматична поліміалгія;

Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера).

Інші форми васкулітів:

Хвороба Бехчета;

Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром);

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).

В т о р и н н і:

При інфекціях:

Бактеріальній (сепсис, інфекційний ендокардит);

Вірусний (хронічний гепатит);

Рикетсіозний.

При медикаментозній хворобі.

При злоякісних пухлинах (волосатоклітинний лейкоз, лімфоми тощо).

При системних захворюваннях сполучної тканини.

При паразитарних захворюваннях.

При професійних хворобах (беріліоз, сілікоз, інтоксикація мишьяком).

На Україні немає запропонованої класифікації системних васкулітів. Тому
вирішено ставити діагноз васкулітів відповідно до міжнародних стандартів
(МКХ-10).

М 30 Поліартеріїт вузликовий та споріднені стани

М 30.0 Вузликовий поліартеріїт

М 30.1 Поліартеріїт із залученням легенів (Черджа-Стросса)

М 30.2 Ювенільний поліартеріїт

М 30.3 Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі)

М 30.8 Інші стани, пов(язані з вузликовим поліартеріїтом: мікроскопічний
поліангіїт.

М 31 Інші некротизуючі васкулопатії

М 31.0 Гіперчутливий ангіїт

М 31.1 Тромботична мікроангіопатія

М 31.2 Смертельна серединна гранульома

М 31.4 Синдром дуги аорти (Такаясу)

М 31.5 Гігантоклітинний артеріїт із ревматичною поліміалгією

М 31.6 Інший гігантоклітинний артеріїт

М 31.8 Інші уточнені некротизуючі васкулопатії (геморагічний васкуліт –
пурпура Шейлейн-Геноха, есенціальна кріоглобулінемічна пурпура,
облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бехчета)

М 31.9 Некротизуюча васкулопатія, неуточнена (шкірний
лейкоцитокластичний васкуліт, поліангіїтний перехресний синдром).

Етіологія. Етіологія системних васкулітів різна та досконало не вивчена.
У даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних
васкулітів:

лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки,
туберкулостатичні засоби, сульфаніламіди тощо);

віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий
періартеріїт в сироватці крові визначається НВs-антиген у високому
титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до
нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу,
цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококі, ієрсинії,
хламідії, сальмонели тощо).

гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із
грануломатозом Вегенера);

генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногенетичними
маркерами системних васкулітів є певні антигени HLA-системи. Переконливо
доведена роль генетичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту
(HLA DR4), хвороби Такаясу (HLA BW52, DW12, DR2, DQW1), грануломатозу
Вегенера (HLA B7, HLA B8, HLA DR2), хвороби Бехчета (HLA B51), хвороби
Кавасакі (HLA Bw22 в Японії, HLA Bw51 в США), облітеруючого тромангіїту
(HLA A9, HLA B5, HLA DR 4).

Патогенез. Згідно із сучасними уявами, у розвитку системних вскулітів
одночасно приймають участь декілька імунних і неімунниї патологічних
процесів. Велике значення відводиться активації клітинного імунітету, що
характеризується переважанням Th1- типу імунної відповіді
(інтерлейкін-1, інтерферон (), зі збільшенням продукції прозапальних
циокінів, інфільтрацією Т-лімфоцитами і макрофагами стінки судин,
утворенням гранульом. При цьому одним з етапів реалізації ефекторного
імунного запалення є продукція активованих макрофагами і нейтрофілами
гістодеструктивних ферментів і активних форм кисню. Припускають, що при
васкулітах тісно пов’язаний із цими процесами феномен утіорення нових
мікросудин (ангіогенез), який сприяє формуванню запального клітинного
інфільтрату у пошкоджених ділянках судинної стінки.

Не менш важлива ланка патогенезу пов’язана з активацією гуморального
імунітету, що проявляється продукцією аутоантитіл (антитіла до
компонентів цитоплазми нейтрофілів, ендотелію судин, до фосфоліпідів),
утворення імунних комплексів, включаючи кріоглобуліни.

Важливе значення в рзвитку системних васкулітів має активація судинного
ендотелію, збільшення експресії на його поверхні молекул адгезії,
порушення нормальних механізмів апоптозу ендотеліальних клітин і
взаємодії між ними і лейкоцитами. Припускають, що всі ці фактори здатні
викликати збільшення зв’язуючої активності ендотелію, втрату ними
поверхневих компонентів з антикоагуляційною активністю, і що
найважливіше, індукувати експресію і/або вивільнення прокоагулянтних
субстанцій, таких, як тканинні фактори, фактор V, фактор активації
тромбоцитів,фактор Віллебранда, інгібітор тканинного активатора
плазміногена.

Поряд із цим у пошкодженні судинного стінки при вакулітах приймають
участь і тромбоцити. В опосередкованому активованими тромбоцитами
пошкодженні судин задіяні численні механізми, деякі з них зв’язані з
участю цих клітин у синтезі різних запальних медіаторів, які володіють
вазоактивними, хемотаксичними, тромбогенними і протеолітичними
властивостями, що викликає активацію комплементу.

Основні клінічні синдроми.

Основні синдроми системних васкулітів і діагностичні критерії наведені в
табл. 5.31 і 5.32.

Таблиця 5.31.

Основні критерії діагностики форм первинних системних васкулітів.

Нозологічна форма Стать, вік Основні синдроми Лабораторні тести
Вираженість лихоманки

Вузликовий періартеріїт Ч Артеріальна гіпертензія (злоякісна), ураження
нирок, поліневрити, абдомінальний синдром, коронарит, пневмоніт
Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ в 60% випадків ++

Синдром Черджа-Строс Ч, Ж Бронхіальна астма, поліневрит, абдомінальний
синдром, ураження серця, нирок, гіпертензія Еозинофілія, лейкоцитоз,
збільшення ШОЕ +++

Грануломатоз Вегенера Ч, Ж Виразково-некротичний риніт, інфільтрати в
легенях із розпадом, нефрит Збільшення ШОЕ, анемія, РФ у 50% випадків
+++

Геморагічний васкуліт Ч, Ж, діти Геморагічна пурпура, суглобовий,
абдомінальний, сечовий синдроми Збільшення ШОЕ, ІgА +

Хвороба Такаясу Ж до 30 р. Асиметрія пульсу і АТ, ішемічний синдром,
реноваскулярна гіпертензія, ураження ЦНС, недостатність клапану ОАрти
Збільшення ШОЕ +

Темпораль-ний артеріїт Ж до 60р. Симптоми ураження артерій голови
(скроневих, тім’яних, ін.), ураження очей. Збільшення ШОЕ, анемія +++

Хвороба Бюргера Ч до 30р. Порушення периферичного кровобігу, мігруючий
флебіт, розвиток гангрени, коронарит, інфаркт міокарда, абдомінальний
синдром ( (

Хввороба Бехчета Ч, Ж Виразкове ураження слизовий оболонок, увеїт,
синовіт, ураження ЦНС Збульшення ШОЕ +

Хвороба Кавасакі Діти Ураження шкіри, слизових, міокардит,
лімфоаденопатія Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ ++

Таблиця 5.32.

Основні синдроми системних васкулітів

Синдром Клініка Патогенез Діагностика Лікування

Діаметр судин Клітинні інфільтрати

Гіперергічні васкуліти (харчо-вий, медикаментозний, хвороба
Шейляйн-Геноха, змішана есенціальна кріоглобулінемія Переважають
ураження шкіри; ураження внутрішніх органів мінімальні Малі (капіляри,
венули) Лейкоцитокластичний васкуліт та одній і тій же стадії розвитку
Біопсія шкіри Глюкокортикоїди при важких формах ураження судин

Вузликовий періартеріїт Мультисистемне захворювання. Ішемічні ураження
крупних артерій. Вузликові ураження шкіри не характерні Малого і
середнього калібру Запальна інфільтрація (нейтрофіли, пізніше
мононуклеари) і фібринозний некроз усіх шарів судинної стінки
(анвентиції, медії і ендотелію). Біопсія уражених органів; вісцеральна
ангіографія Глюкокортикоїди, цитостатики

Алергічний ангіїт (синдром Черджа-Строс) Переважають симптоми
бронхіальної астми. Ураження легень. Еозинофілія. Різні (капіляри,
венули, дрібні артеріоли) Гранульоматозні еозинофільні інфільтрати
Біопсія легень Глюкокортикоїди, цитостатики

Хвороба Хортона (гігантоклітинний артеріїт) Ураження аорти і ,
переважно, ектракраніальних гілое сонної артерії Переважне ураження
скроневих, потиличних і тім’яних артерій Гранульоматозний артеріїт із
мононуклеарною інфільтрацією багатоядерними гігантськими клітинами
Доплеровське дослідженя судин шиї, біопсія скроневої артерії
Цитостатики, глюкокортикоїди

Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром) Ураження крупних,
середніх і дрібних артерій у поєднанні із шкірно-слизовим лімфатичним
синдромом Артерії різного діаметру, але переважно середнього калібру
Інфільтрати не утворюються, йдн пошкодження ендотеліальних клітин шляхом
антитілозалежної цитотоксичності Коронарографія, ехоКГ, дослідж.
спинномозкової рідини, антигенів HLA-системи, імунол. дослідження
Симптоматична тераія, нестероїдні протизапальні препарати

Хвороба Такаясу Ураження крупних судин. Хворіють молоді жінки Крупні
артерії, дуга аорти Гігантоклітинні мононуклеарні інфільтрати в стінках
судин Ангіографія, МРТ грудної клітки Глюкокортикоїди. Реконструктивні
операції на крупних судинах

Хвороба Бехчета Рецідивуюче ерозивно-виразове ураження слизових оболонок
порожнини рота, очей, статевих органів, шкіри з втягненням у
патологічний процес суглбів і внутрішніх органів. Ураження артерій і вен
середнього і дрібного калібру. Інфільтрація переважно лімфоцитами,
плазматичними клітинами, моноцитами, нейтрофілами, характерні
внутрішньосудинні конгломерати з нейтрофілів Імунолгічні дослідження,
виявлення HLA B51, біопсія шкірно-м’язового лоскуту Бонафтон або
ацик-ловір, антибіотики широко спектру дії, делагіл, колхіцин, при
неефективності циклофосфамід або лейкеран

Гранульоматоз Вегенера Ураження верхніх і нижніх дихальних шляхів.
Переважають симптоми ураження нирок Дрібні артерії і вени Некротизуючі
гранульоми у верхніх і нижніх дихальних шляхах. Вогнищевий некротизуючий
артеріїт у легенях. Біопсія легень. Визначення антинейтрофільних
цитоплазматичних антитіл Циклофосфамід, рідше глюкокортикоїди

Діагностичні критерії різних форм системних васкулітів.

Вузликовий поліартеріїт (Е.Н.Семенкова, 1988).

“Великі критерії”

Ураження нирок.

Коронарит.

Абдомінальний синдром.

Поліневрит.

Бронхіальна астма з еозинофілією.

“Малі критерії”.

Лихоманка.

Сниження ваги тіла.

Міалгії.

Дагноз є вірогідним за умов наявності трьох великих і двох малих
критеріїв.

Таблиця 5.33.

Діагностичні критерії вузликового поліартеріїту (Lightfoot, 1990).

Критерій Визначення

Схуднення більше як на 4 кг Втрати маи не пов’язана з особливостями
харчування

Ліведо сітчате Гілкоподібні зміни малюнка шкіри на кінцівках і тулубі.

Біль в яєчках Відчуття болючості в яєчках, не пов’язану з
переохолодженням, травмою чи інфекцією

Міалгії, слабкість чи болючість у м’язах ніг Дифузні міалгії (виключаючи
плечевий пояс та поперекову ділянку) або слабкість і болючість в м’язах
кінцівок.

Мононеврит чи поліневрит Розвиток відповідної неврологічної симптоматики

Діастолічний тиск вище за 90 мм рт. ст. Розвиток артеріальної
гіпертензії

Підвищення рівня сечовини чи креатиніну в крові Вміст сечовини більш за
14,4 ммоль/л (40мг%) чи креатиніну більше за 133 мкмоль/л (1,5 мг%), не
пов’язані з дегідратацією чи обструкцією сечовивідних шляхів.

Вірус гепатиту В Наявнісь HВsAg чи антитіл до нього в сироватці крові

Артеріографічні зміни Аневризми чи оклюзії вісцеральних артерій при
артеріографії, не пов’язані з атеросклерозом, фібром’язевою дисплазією
чи іншими захворюваннями

Біопсія дрібних і середніх артерій Гранулоцитарна і
мононуклеарно-клітинна інфільтрація стінки судин при морфологічному
дослідженні

Примітка. Наявність у хворого трьох чи більше будь-яких критеріїв
дозволяє поставити діагноз вузликового періартеріїту з чутливістю 82,2%
і специфічністю 86,6%.

Таблиця 5.34

Діагностичні критерії синдрому Черджа-Строс

(Masi, 1990; Шилкина Н.П. с соавт., 1997).

Критерії Визначення

Бронхіальна астма Ознаки експіраторної задишки і свистячі хрипи на
видосі

Еозинофілія В лейкоцитарній формулі кількість еозинофілів перевищує 10%

Алергія в анамнезі Сезонна алергія (алергічний риніт) чи інші види
алергічних реакцій (харчова, контактна) за виключенням медикаментозної

Нейропатія Мононейропатія, множинна полінейропатія, полінейропатія за
типом «шкарпеток» і «рукавичок»

Легеневі інфільтрати Мігруючі або транзиторні легеневі інфільтрати, що
виявляються при рентгенологічному дослідженні

Ураження додаткових пазух носа Болі в ділянці додаткових пазух носа,
рентгенологічні ознаки синуситу

Позасудинна еозинофілія Скупчення еозинофілів у позасудинних просторах
(за даними біопсії)

Примітка. Наявність у хворого чотирьох і більше будь-яких ознак дозволяє
поставити діагноз із чутливістю 85% і специфічністю 99%.

Таблиця 5.35.

Діагностичні критерії гранульоматозу Вегенера (Laevitt, Fauci, Bloch,
1990)

Критерії Визначення

Запалення слизової оболонки носа і порожнини рота Виразки у порожнині
рота, гнійні чи кров’янисті виділення з носу

Зміна при рентгенологічному дослідженні легень Вузлики, інфільтраи чи
порожнини

Дослідження сечі Мікрогематурія (більше 5 еритроцитів у полі зору) чи
скупчення еритроцитів в осіда сечі

Біопсія Гранульоматозне запалення в стінці артерій чи периваскулярних та
екстраваскулярних просторах

Примітка. Два критерія чи більше підтверджують діагноз гранульоматозу
Вегенера, хоча основне діагностиче значення має біопсія. Наявність у
хворого двох критеріїв дозволяє поставити діагноз із чутливістю 88% і
специфічністю 92%.

Таблиця 5.36..

Діагностичні критерії аортоартеріїту Такаясу (Arend et al, 1990)

1. Початок захворювання у віці до 40 років

2. Синдром перемежаючої кульгавості (слабкість і біль у м’язах кінцівок
при рухах)

3. Ослаблення пульсу на одній чи обох плечових артеріях

4. Різниця АТ> 10 мм рт. ст. на плечових артріях

5. Шум на підключичних артеріях чи черевній ОАрті

6. Зміни при ангіографії: звуження просвіту чи оклюзія ОАрти, її крупних
гілок у проксимальних відділах верхніх чи нижніх кінцівок, що не
пов’язані з атеросклерозом, фібромускульною дисплазією тощо

Примітка. Наявність у хворого трьох і більше будь-яких критеріїв
дозволяє поставити діагноз хвороби Такаясу із чутливістю 90,5% і
специфічністю 97,5%.

Таблиця 5.37.

Діагностичні критерії аортоартеріїту Такаясу (Н.П.Шилкіна і спвіавт.,
1994)

Критерій Визначення Бал

1. Жіноча стать — 1

2. Вік дебюту захворювання < 40 років Розвиток симптомів хвороби у віці до 40 років 2 3. Артеріальна гіпертензія з асиметрією артеріального тиску Різниця артеріального систолічного тиску на кінцівках > 10 мм рт.ст. 3

4. Зниження пульсації на плечовій артерії і судинні шуми Зниження
пульсації на одній чи обох плечових артеріях або судинні шуми при
аускультації на одній чи обох плоечових, сонних, підключичних артеріях
чи на черевній аорті 4

5. Синдром абдомінальної ішемії Дифузні болі в животі, що посилюються
після прийому їжі і/або діарея 2

6. Переміжна кульгавість верхніх кінцівок Біль, слабкість чи дискомформ
м(язів однієї чи обох верхніх кінцівок 3

7. Ішемічна енцефалопатія Поступові прогресуючі органічні зміни у
мозковій тканині внаслідок судинної недостатності, не пов(язані з
атеросклерозом чи есенціальною гіпертензією 2

8. Артеріографічні чи доплерографічні зміни судин Звуження чи оклюзія
всієї аорти, її крупних гілок чи проксимальних артерій кінцівок 5

Примітка. “Вірогідній” артеріїт Такаясу – 10 балів і більше при
наявності даних артеріографії чи сонографічного сканування; “вірогідний”
– 7-9 балів.

Таблиця 5.38.

Діагностичні критерії гігантоклітинного артеріїту – хвороби Хортона

(Hunder, Bloch, Michet, 1990).

Критерій Визначення

Початок захворювання після 50 років Розвиток симптомів захворювання у
осіб старше 50 років

Поява “нових” болей голови Поява болей голови нової, раніше не
відміченної локалізації, або зміна характеру і локалізації болей

Симптоми скроневої артерії Чутливість при пальпації або зниження
пульсації скроневої артерії, не пов’язане з атеросклерозом шийних
артерій.

Збільшення ШОЕ Збільшення ШОЕ >50 мм/год

Дані біопсії скроневої артерії Васкуліт із переважно мононуклеарною
інфільтрацією чи гранульоматозним запаленням, зазвичай із багатоядерними
клітинами

Примітка. Наявність у хворого трьох і більше бідь-яких критеріїв
дозволяє поставити діагноз із чутливістю 93,5% і специфічністю 91,2%.

Діагностичні ознаки гігантоклітинного артеріїту – хвороби Хортона (за
Е.Н.Семенковой, 1988)

Розвиток хвороби у осіб старше 50 років (переважно у жінок)

Підвищення температури тіла, надмірне потовиділення вночі, схуднення.

Біль голови в ділянці скроней, темені з посиленням при жуванні, розмові,
переважно вночі.

Ущільнення, гіперемія і різка болючісь при пальпації скроневих,
теменних, потиличних або лицевих артерій; відсутність пульсації в
ділянці скроневих артерій з однієї чи двох сторін. Гіперетезія шкіри,
болючі щільні вузлики, що визначаються при пальпації волосистої частини
голови.

Зниження зору впритул до сліпоти через 2-4 тижня після появи перших
ознак захворювання.

Біль у м’язах і скутість в ділянці плечового і тазового поясу.

Підвищення ШОЕ більше 50 мм/год, ознаки анемії (нормо- чи гіпохромна),
диспротеїнемія з гіпоальбумінемією, підвишення рівнів (-глобулінів.

У біоптатах скроневої артерії картина гранульоматозного ангіїту з
гігантськими клітинами.

Позитивні результати лікування глюкокортикоїдами.

Імуногенетичний маркер – HLA DR4.

Діагностичні критерії хвороби Кавасакі (Rauch, Hurwitz, 1985).

Лихоманка не менше 5 днів.

Двобічне почервоніння кон’юнктиви.

Зміни слизових оболонок верхніх дихальних шляхів; почервоніння
мигдаликів, гіб, сухість, набряк губ, «малиновий» язик.

Зміни периферичних відділів кінцівок: набряк, шелушіння шкіри, еритема.

Поліморфний (не везикулярний) висип на тулубі.

Шийна лімфоаденопатія.

Примітка. Діагноз хвороби Кавасакі вважається вірогідним при наявності 5
критеріїв із 6.

Таблиця 5.39.

Діагностичні критерії хвороби Бехчета

(Internal Study Group for Behcet’s disease, 1990).

Критерії Визначення

Рецидивуючі виразки у порожнині рота Малі і (або) великі афти,
герпетиформні звиразкування, що рецидивують не менше 3-х разів упродовж
року, виявлені хворим або лікарем

Рецидивуючі виразки геніталій Афтозні чи рубцуючі звиразкування,
виявлені хворим або лікарем

Ураження очей Передній увеїт, задній увеїт, клітини у скловидному тілі
при дослідженні щілинною лампою, васкуліт ретини, виявлений окулістом

Ураження шкіри Вузловата еритема, псевдофолікуліт, папулопустульозні
висипи, акнеподібні вузлики, виявлені лікарем у хворих, що не отримували
глюкокортикоїди

Позитивний тест “патергії” Оцінюється лікарем через 24-48 годин

Примітка. Діагноз вважається вірогідним за наявністю трьох критеріїв,
при цьому афтозний стоматит є обов’язковою ознакою.

Таблиця 5.40.

Діагностичні критерії хвороби Бехчета

(Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997).

Великі критерії Малі критерії Діагноз

Рецидивуючі афтозні виразки порожнини рота Атрит, арталгії “Повний” тип
хвороби Бехчета (4 великі критерії)

“Неповний” тип (3 великих критерія чи 2 великих + 2 малих)

Специфічні типи: з ураженням травного тракту, судин, нервової системи

Почервоніння шкіри Ураження шлунково-кишкового тракту

Ураження очей Ураження ЦНС

Іридицикліт

Хореоретиніт Ураження судин (поверхневий тромбофлебіт, тромбоз гибоких
вен, оклюзія чи аневризма артерій

Виразки зовнішніх статевих органів Ураження легень і (чи) плеври

Епідидиміт

Випадок хвороби Бехчета в сім’ї

Одним з найважливіших підходів до оптимізації ведення хворих на системні
васкуліти пов’язаний з оцінкою “активності” захворювання. Для її оцінки
при васкулітах запропоновано декілька шкал, а також критерії активності
васкулітів. Найбільш зручною у практичному користуванні є підрахунок
індексу клінічної активності васкуліта, що розроблений групою
дослідників з Бірмінгему (Англія). Індекс клінічної активності васкуліту
(ІКАВ), за R.A.Lugmani et al. (1994), включає декілька ознак, які
залежно від локалізації ураження чи втягнення у патологічний процес
певної системи органів розподілені на 9 груп. Враховуються тільки
ознаки, зумовлені васкулітом, присутні на момент огляду, а також ті, що
з’явилися або прогресують упродовж останнього місяця до даного
обстеження пацієнта. Дана система представлена в додатках (див.
додаток).

Для зручності користування Інститутом ревматології РАМН були розроблені
критерії активності системних васкулітів. Ознаки розподілені на 15 груп
або кластерів, які виділені за патогенетичним принципом, переважному
ураженню систем та органів чи за синдромальною ознакою (Кауфман Е.В.,
1995).

Автори присвоїли кожній групі ознак равний бал – 1, якщо прояв був
присутнім, та 0, якщо ознака була відсутньою. Ця система представлена в
таблиці 64. На її основі розроблені класифікаційне правило і шкала
активності васкулітів.

Класифікаційне правило гласить: якщо загальна сума балів дорівнює 0, то
захворювання неактивне і не вимагає спеціальної терапії; при загальному
значенні 1 захворювання вважається “можливо” активним і вимагає тільки
симптоматичної терапії (дезагреганти, ангіопротектори тощо); загальна
сума 2-4 – мінімальна активність, яка вимагає “малої” патогенетичної
терапії (підтримуючі дози глюкокортикоїдів, цитостатиків,
амінохінолонові препарати); 5-7 балів — помірна активність, вимагає
“великої” патогенетичної терапії (середні дози глюкокортикоїдів,
цитостатиків); нарешті, сума балів 8-10 засвідчує виражену активність
процеса, яка вимагає застосування високих доз глюкокортикоїдів,
цитостатиків, проведення пульс-терапії та екстракорпоральних методів.

Таблиця 5.41.

Критерії активності системних васкулітів

Критерій Визначення

1. Шкірні прояви Трофічні виразки, геморагії, сітчасте ліведо, вузлики
по ходу судин, вузловата еритема, дані біопсії шкірно-м’язового лоскута,
що вказують на продуктивний і/чи деструктивний васкуліт

2. Артрит Неерозивний артрит із втягненням двох чи більше периферичних
суглобів

3. Тромбози і / чи тромбофлебіти Венозні чи артеріальні тромбози
периферичних судин і /або тромбофлебіти

4. Ішемічний синдром кінцівок Прогресуючі порушення кровообігу в
кінцівках, що проявляються м’язовою слабкістю і / або парестезіями і /
або переміжаючого кульгавістю, або ішемічний синдром з необоротними
трофічними змінами

5. Артеріальна гіпертензія Розвиток артеріальної гіпертензії з рівнем
діастолічного тиску >90 мм рт.ст.

6. Полінейропатія Прогресуюча полінейропатія, особливо моторна, і /або
множинні мононеврити

7. Цереброваскулярний синдром Поступово прогресуючі органічні зміни в
мозковій тканині внаслідок хронічної судинної недостатності, не
пов’язані з атеросклерозом і есенціальною гіпертензією, і /або психічні
розлади (епілептичні напади, психози)

8. Нефропатія Одно з наступних: протеїнурія >0,5 г/добу, гематурія
(мікро- чи макро-), циліндурія.

9. Легеневі прояви Одно з наступних: астма (напади ядухи чи дифузні
свистячі хрипи на видосі) на момент обстеження, пульмоніт, плеврит і
/або легенева гіпертензія

10. Кардіальні прояви Одно з наступних: коронарит, інфаркт міокарда,
міокардит і / або ендокардит

11. Абдомінальні прояви Одно з наступних: кишкова ангіна, абдомінальна
ішемія, що проявляється дифузним болем в животі, що посилюються після
прийому їжі, діареєю

12. Зміни лабораторних тестів Збільшення ШОЕ > 15 мм/год і /або анемія
(Hb < 110 г/л) і / або >9х109/л і / або підвищення рівня сіалової
кислоти > 27- од. і / або гіпергамаглобулінемія > 20%.

13. Зміни спеціальних тестів Підвишення рівня імуноглобулінів і /або ЦІК
і /або титра антитіл до ДНК, до кардіоліпіну, і /або збільшення
спонтанної генерації кисневих радикалів; підвищення рівня постацикліну і
/або підвищення рівня гістаміну і /або серотоніну.

14. Порушення реології крові Сладж-феномен за даними бульбарної
ангіоскопії, і /або збільшення ступеня агрегації тромбоцитів і /або
еритроцитів, і /або ознаки гіперкоагуляції за коагулограмою

15. Терапія глюкокортикоїдами і /чи цитостатиками Проведення терапії
глюкокортикоїдами і /або цитостатиками, у толму числі і підтримуючими
дозами.

Лікування. Найбільш перспективним напрямком в лікуванні васкулітів
вважається етіотропна терапія. Вона особливо важлива при тих
захворюваннях, розвиток яких асоціюється з певними інфекційними
агентами. Антимікробні препарати, антивірусні і внутрівенний
імуноглобулін можуть сприяти елімінації інфекційних агентів, що
приймають участь у розвитку васкулітів чи індукують загострення
патологічного процесу. Натомість призначення специфічних етіотропних
препаратів при системних васкулітах обмежено через відсутність чітких
етіологічних агентів основних нозологічних форм. Тому здебільшого
проводиться патогенетична терапія. Остання в даний час є агресивною і
нагадує імуносупресивну поліхіміотерапію гематологічних захворювань,
чого чітко дотримуються за кордоном, але поки що не знайшло поширення в
нашій країні. Агресивність терапії визначається не стільки нозологічною
формою, скільки швидкістю прогресування деструктивних змін у судинній
стінці, наявністю вісцеритів, передусім ураження нирок, та активністю
імунного запалення.

В даний час виділяють декілька етапів в лікуванні системних васкулітів:

Швидке й ефективне пригнічення імунної відповіді в дебюті захворювання –
індукція ремісії.

Тривала (не менш 0,5-2 років) підтримуюча терапія імуносупресантами в
дозах, достатніх для досягнення клінічної (індекси активності васкуліта)
і лабораторної (ШОЕ, С-РБ, АНЦА, антиген фактора Вілебранда) ремісії
захворювання. Шведке пргнічення імунної відповіді у разі загострення
недуги.

Досягнення стійкої, повної ремісії васкуліта, визначення ступеня
пошкодження органів чи систем організма з метою їх корекції, проведення
реабілітаційних заходів.

Мета першого етапу – максимально швидко, до розвитку необоротних
ішемічних, некротичних змін в органах і тканинах, добитися пригнічення
імунного запалення, що включає:

Використання адекватно високих доз глюкокортикоїдів у вигляді
монотерапії чи поєднано з імуносупресантами переважно цитотаксичної дії
(циклофосфан), впритул до призначення пульс-терапії цими препаратами;

Або введення внутривенного імуноглобуліна;

Застосування екстракорпоральних методів лікування (плазмаферез).

Зазвичай у цьому періоді також проводиться корекція порушень
мікроциркуляції препаратами, що впливають на реологічні властивості
крові (гепарин, фраксипарин) або агрегацію тромбоцитів (пентоксифілін,
тиклід). При наявності лабораторних ознак реплікації вірусів гепатиту В
або С, особливо при класичному вузликовому періартеріїті і есенціальній
кріоблобулінемічній пурпурі, призначаються препарати інтерферону (
поєднано з плазмаферезом і глюкокортикоїдами. При інфікованих виразках,
некрозах шкіри також показано застосування антибіотиків широкого спектру
дії. У випадках розвитку периферичної гангрени м’яких тканин кінцівок,
поряд із застосування глюкокортикоїдів і циклофосфану, доцільним є
призначення вазапростана чи синтетичних аналогів простацикліну.

Вибір лікарських засобів та їх дозування залежать від поширеності
патологічного процесу (шкіра, слизові оболонки, нирки, легені, серце
тощо), ступеня функціональних порушень, віку хворих, наявності
інтеркурентних інфекцій.

Мета другого етапу – досягнення повної ремісії васкуліту, швидке
пригнічення загострень, профілактика можливих інфекційних ускладнень чи
ураження внутрішніх органів. Кінцевою метою даного етапу є досягнення
повної ремісії васкуліту.

На цьому етапі визначають найефективніші схеми призначення
імуносупресивних препаратів та шляхи їх введення. До схем лікування
включають препарати, що впливають на ключеві ланки патогенезу системних
васкулітів: дезагреганти, амінохінолонові препарати, антагоністи
кальцію, блокатори серотоніну тощо. Визначають покази до проведення
хірургічних операцій при ураженні магістральних судин (наприклад,
хвороба Такаясу, облітеруючий тромбангіїт) чи при виникненні ускладнень
(грануломатоз Вегенера).

Третій етап передбачає при стійкій (не менше 3-х місяців) ремісії
васкуліту відміну глюкокортикоїдів і цитостатиків, корекція порушень
систем і органів, а також оцінку якості життя пацієнтів для проведення
реабілітації.

В даний час для лікування системних васкулітів запропоновані різні
медикаментозні препаратів, серед яких основними є глюкокортикоди і
цитостатики.

Таблиця 5.42

Лікарські препарати, що використовуються в терапії

системних васкулітів (за Е.Л.Насоновим, 1999)

Основні: Глюкокортикоїди короткої (преднізолон, метилпреднізолон) і
тривалої (дексаметазон) дії

Цитостатики (циклофосфан > метотрексат > азатіоприн)

Додаткові: Плазмаферез

Внутрівенний імуноглобулін

Пентоксифілін

Сульфаметоксазол/триметоприм

Преперати інтерферону ( (реальдирон тощо)

Пеніцилін

Вазапростан

Сумамед

Циклоспорин А

Амінохінолони (делагіл, плаквеніл)

Антиагреганти

Дипіридамол

Прямі антикоагулянти

Інгібітори АПФ

Експериментальні: Моноклональні антитіла

Статеві гормони

Інгібітори ангіогенезу

Інгібітори апоптозу

Імуноадгезини

А. Глюкокортикоїди. Монотерапія глюкокортикоїдами є основним методом
лікування гігантоклітинного артеріїту, хвороби Такаясу і деяких
некротизуючих васкулітів з локальними ураженнями судин і відсутністю
ознак прогресування захворювання. Окрім цього, глюкокортикоїди
використовують місцево у вигляді кремів і мазей для лікування виразок
порожнини рота і геніталій.

Звичайно доза преднізолону при системних васкулітах коливається від 20
до 60 мг/добу (у середньому 0,75-1,0 мг/кг/добу). Тривалість
пригнічуючої терапії гормонами становить 3-4 тижні, потім проводиться
поступове (2-3 місяці) зниження дози до підтримуючої (0,15-0,2
мг/кг/добу), яка призначається від одного до трьох-п’яти років.

Одним з ефективних методів пригнічення імунного запалення є проведення
пульс-терапії гюкокортикоїдами. В даний час пропонують раннє проведення
пульс-терапії, що дозволяє агресивно впливати на активність захворювання
і щвидше переводити хворих на підтримуючу терапію.

Методика пульс-терапії глюкокортикоїдами полягає в наступному: впродовж
30-40 хв. довенно вводять 1 г метилпреднізолону, розведеного на 100 мл
фізіологічному розчині, на протязі 3-х діб. Окрім метилпреднізолону
можна використовувати преднізолон, дексавен, медрол, інші.

Таблиця 5.43.

Показами до проведення пульс-терапії глюкокортикоїдами при системних
васкулітах є наступні:

Вузликовий періартеріїт* — Периферична гангрена, полінейропатія,
ураження ШКТ, загострення захворювання

Грануломатоз Вегенера* — Ураження нирок, легень, загострення
захворювання

Синдром Черджа-Строс* — Загострення захворювання

Гігантоклітинний артеріїт — Розвиток офтальмологічних ускладнень

Хвороба Такаясу* — Період індукції ремісії, загострення захворювання,
переопераційна підготовка хворих в активну фазу

Геморагічний васкуліт* — Ураження ШКТ, нирок, загострення

Есенціальна кріоглобулінемічна пурпура** — Ураження нирок, загострення

Облітеруючий тромбангіїт* — Період індукції ремісії, розвиток дистальної
гангрени кінцівки

Хвороба Бехчета

Розвиток офтальмологічних ускладнень

Хвороба Шегрена*

— Кріоглобулінемічний васкуліт

Ревматоїдний артрит* — Шкірний васкуліт, полінейропатія, дигітальний
артеріїт

Примітка: * — звичайно в поєднанні з циклофосфамідом;

** — поєднано з плазмаферезом.

В. Цитостатики.

Для лікування системних васкулітів використовують препарати трьох
основних класів: алкілуючі агенти (циклофосфамід, хлорамбуцил), пуринові
аналоги (азатіоприн) та антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат).
Найбільш часто з високою ефективністю застосовується циклофосфамід
(циклофосфан).

Активні метаболіти циклофосфану впливають на всі клітини, що швидко
діляться, особливо на ті, що знаходяться в S-фазі клітинного циклу.

Механізми дії циклофосфану при васкулітах є наступними:

викликає абсолютну Т- і В-лімфопенію із переважною елімінацією
В-лімфоцитів;

пригнічує синтез антитів В-лімфоцитами;

пригніічує антивність нейтрофілів, натуральних кілерів, активованих CD8+
Т-лімфоцитів;

зменшує експресію на поверхні ендотеліальних клітин молекул адгезії.

Існують дві принципові схеми призначення циклофосфану:

пероральний прийом у дозі 1-2 мг/кг/добу;

болюсне інтермітуюче довенне введення високих доз (пульс-терапія)
(500-1000 мг/м2/добу або 10-15 мг/кг/добу) впродовж перших 4-6 місяців
щомісячно, а потім 1 раз на 3 місяці.

Лікування циклофосфаном найчастіше поєднують із призначенням помірних чи
високих доз глюкокортикоїдів, включаючи пульс-терапію. Існує також
дослідження, що дані дві схеми лікування за ефективність приблизно
одинакові, але на фоні інтермітуючого довенного болюсного введення
препарату частота токсичних реакцій є меншою, ніж при застосуванні
циклофосфану per os.

Препаратом другого ряду є азатіоприн, який зазвичай використовується
після досягнення ремісії після прийому циклофосфану. За механізмом дії
азатіоприн відносять до антиметаболітів. Він включається як “несправжня
основа” в молекулу ДНК і таким чином порушує її реплікацію. Азатіоприн
дії на клітини переважно в S-фазі. На відміну від алкілуючих з’єднань,
азатіорин володіє цитостатичною активністю. Отпимальна дозу препарату
1-3 мг/кг/добу. У перші два місяці лікування азатіоприном необхідний
контроль за кількістю тромбоцитів і лейкоцитів. Підтримуюча дозу – 50
мг/добу.

С. Плазмаферез.

У ревматології плазмаферез почали використовувати з 70-х років. Його
механізми пов’язують із покращанням функціональної активності
ретикулоендотеліальної системи, видаленням аутоантитіл, циркулюючих
імунних комплексів і запальних медіаторів із кров’яного русла. При
проведенні плазмаферезу необхідно дотримуватися певних правил, від яких
залежить ефективність процедури:

Слід видаляти не менше 40 мл/кг/добу плазми 3 рази на тиждень впродовж
3-х тижнів або 60 мл/кг/добу впродовж 6 днів.

В усіх випадках, за винятком тромботичної тромбоциопенічної пурпури, для
заміщення втрат рідини слід використовувати 4-5% розчин альбуміну.

Слід поєднувати плазмаферез з інтенсивною глюкокортикоїдною і
цитостатичною терапією. В день проведення плазмаферезу прийом гормонів і
цитостатиків необхідно здійснювати після процедури.

Загальна частота ускладнень при проведенні плазмаферезу коливається від
4,5% до 25%. Найчастіше зустрічаються кардіогенний шок, анафілактичні і
цитратні реакції.

Найчастіше в лікуванні системних васкулітів використовують комбіновану
терапію із застосуванням глюкокортикоїдів і цитостатиків. У більшості
схем лікування хворих з некротизуючими васкулітами індукція ремісії
досягається застосуванням глюкокортикоїдів і циклофосфаміду, включаючи
пульс-терапію ними. Приблизна схема лікування хворих із системними
васкулітами представлена в наступній таблиці 65.

Таблиця 5.44.

Схема призначення високих доз циклофосфану і метилпреднізолону у вигляді
пульс-терапії для лікування системних васкулітів (R.A.Lugmani et al.,
1996)

Циклофосфан

15 мг/кг/добу (максимально 1000 мг в/в) Метилпреднізолон 10мг/кг/добу

(максимально 1000 мг в/в)

Курси пульс-терапії на 0,2,4,7,10,13,17,21,25,30,35,40,46 і 52-ому тижні

Креатинін крові (мкмоль/л)

< 150 15 мг/кг 10 мг/кг 150-250 10 мг/кг 10 мг/кг 251-500 7,5 мг/кг 10 мг/кг > 500 5 мг/кг 10 мг/кг

Ураження кісткового мозку (цитопенія) Припинити введення, після
нормалізації показників зменшити

дозу на 25% 10 мг/кг

Вік >70 років 10 мг/кг 10 мг/кг

D. Пентоксифілін.

Це препарат ксантинової фосфодіестерази, який покращує доставку кисню до
тканин при периферичних судинних захворюваннях. Пентоксифілін широко
застосовується при лікуванні системних васкулітів, особливо при
вазоспастичному і ішемічному синдромах, при ураженні шкіри і нирок.
Препарат проявляє протизапальний і імуномодулюючий ефекти, поряд із
традиційним дезагрегантним. Пентоксифілін деякі автори відносять до
базової терапії системних васкулітів.

Лікування розпочинають з довенних крапельних інфузій по 200-300 мг/добу
(на 200 мл фізіологічного розчину). На курс – 10-15 інфузій.
Безпосередньо після цього переходять на пероральний прийом препарату по
600-800 мг/добу впродовж 30-45 днів з наступним зниженням дози до
200-300 мг/добу і її прийомом впродовж тривалого часу (6-12 місяців).

Е. Амінохінолонові препарати.

Найчастіше використовують два синтетичних 4-амінохінолонових аналога:
хлорохін дифосфат (делагіл) і гідроксихлорохін сульфат (плаквеніл).
Обидва препарати мають одинакову клінічну ефективність, але делагін в
2-3 рази токсичніше за плаквеніл.

Механізм дії цих препаратів пов’язаний із:

пригнічення процесингу і презентації антитіл;

гальмування проліферативної відповіді лімфоцитів при стимуляції їх
мітогенами, пригнічення активноті природних кілерних клітин;

пригнічення спонтанної і інтерферон-індукованої активності природніх
кілерів;

пригнічення синтезу інетрлейкіну-1, фактору некрозу пухлин-(
макрофагами;

пригнічення синтезу інтерферону-( антивованими Т-лімфоцитами;

індукція апоптозу ендотеліальних клітин і лімфоцитів.

Антималярійні препарати пригнічують агрегацію і адгезію тромбоцитів,
знижують в’язкість крові, зменшують розміри тромба, володіють певною
противірусною активністю, проявляють гіполіпідемічний ефект. Таким
чином, ці препарати необхідно включати в базову терапію пацієнтів із
підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, а також при
тривалій глюкокортикоїдній терапії.

Звичайна добова доза плаквенілу становить 400 мг (6,5 мг/кг), а делагілу
– 250 мг (4,0 мг/кг). Тривалий прийом цих препаратів вимагає постійного
офтальмологічного контролю внаслідок небезпеки розвитку хінолонової
ретинопатії. Її основними симптомами є центральна скотома, звуження
периферичних полей зору, пізне погіршення зору.

В комплексній терапії системних васкулітів використовують також
дипіридамол (200-400 мг/добу), тиклід (500 мг/добу), аспірин (<100 мг/добу), гепарин (15000-20000 ОД/добу 4-6 тижнів), простациклін, вазапростан, ензимні препарати (вобензим, флогензим, мульсал), антагоністи кальцію (ніфедипін 60 мг/добу) та інші. Розвиток ускладнень при системних васкулітах, як правило, вимагає узгоджених дій отоларингологів, невропатологів, окулістів, хірургів і др. Тому в таких випадких важливим є єдиний підхід до лікування системних васкулітів. Системні васкуліти розглядаються як гетерогенна група захворювань, об(єднана одним спільним синдромом – васкулітом. Тому в деяких клінінчих випадках неможливо чітко віддиференціювати нозологічну форму системного васкуліти. Грунтуючись на провідному синдромі, можливе виставлення узагальнюючого діагнозу – системний васкуліт із вказівкою на ступінь його активності і ступінь ураження систем і органів. Проте одним із найпоширеніших форм системних васкулітів і одним із найдраматичніших за наслідками є вузликовий поліартеріїт, тому саме йому ми приділили основну увагу серед численної групи системних васкулітів. PAGE 1 PAGE 25

Похожие записи