медицина

Реферат

на тему :

Системні васкуліти.

.

Системні васкуліти – групи захворювань, в основі яких лежить
генералізована поразка судин з вторинним залученням в патологічний
процес різних органів і тканин. При СВ є запальна поразка всіх шарів
судинної стінки, часто некротизуючого характеру з розвитком оклюзії
судини, порушенням мікроциркуляції і подальшої ішемією органів і тканин
(аж до розвитку інфарктів і некрозів).

Васкуліти розвиваються на фоні іммунопатологічних процесів ( негайного і
сповільненого типу). Розрізняють первинні і вторинні СВ.

Не дивлячись на те, що по клінічних проявах СВ можуть значно
відрізнятися один від одного, є ряд загальних рис, властивих всій групі
захворювань:

неясність етіології

спільність патогенезу – порушення імунного гомеостазу з неконтрольованим
виробленням аутоантитіл, утворенням імунних комплексів, циркулюючих в
кров’яному руслі і що фіксуються в стінці судин з розвитком важкої
запальної реакції.

Хронічна течія з періодами загострень і ремісій

Загострення виникають під впливом неспецифічних чинників (інсоляція,
переохолодження, неспецифічна інфекція, вакцинація)

Многосистемность поразки (суглоби, шкіра, внутрішні органи)

Лікувальний ефект іммуносупрессивних препаратів (кортикостероїди,
цитостатики).

Номенклатура системних васкулітів (Arthritis Rheum, 1994; 37: 187-192):

1. Васкуліти крупних судин

1 Гигантоклеточний артеріїт

2 Артеріїт

3 Такаясу

2. Васкуліти з поразкою судин середнього калібру

1 Вузликовий поліартеріїт

2 Хвороба Кавасакі

3. Васкуліти з поразкою судин дрібного калібру

1 Гранулематоз Вегенера

2 Мікроскопічний поліангіїт

3 Синдром Чардж-Стросса

4 Пурпури Шенлейна-Геноха

5 Ессенциальний кріоглобулінемічний васкуліт

Геморагічні Васкуліти (ГВ)

(Хвороба Шенлейна-Геноха)

ГВ системне запальне захворювання переважно капілярів, артеріол і венул
шкіри, суглобів, черевної порожнини і нирок. ГВ захворювання нерідке,
пік щорічної захворюваності наголошується весною, захворюють частіше
чоловіки і хлопчики.

Етіологія, патогенез, морфологія. Характеризується системною поразкою
дрібних судин в шкірі, суглобах, ЖКТ і нирках, супроводиться
крововиливами в шкіру, підслизисту і субсерозні області з виразками
кишечника і загрозою прориву. Етіологія неясна. Захворювання провокують
різні чинники: перенесені респіраторні захворювання, стрептококові
інфекції, харчова і лікарська алергія, вакцинація, охолоджування, укуси
комах. Причиною васкуліту є відкладення імунних комплексів, містять IgA,
в стінці судини, це приводить до запальних і подальшого підвищення
проникності судин, що і обумовлює появу геморагічного синдрому.

Клінічна картина. Хвороба розвивається гостро, у вигляді тріади:
геморагічні висипання на шкірі (пурпуру), артралгії и/или артрит
переважно крупних суглобів і абдомінальний синдром. Шкірні висипання
розташовуються на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше на ногах.
Закінчується гіперпігментацією, що зберігається достатньо тривалий час.
Вражаються суглоби, розташовані поблизу розвитку пурпури. Характерна
летючість і симетричність поразки. Абдомінальний синдром
характеризується болем, що раптово розвивається, по типу кишкової
коліки. Біль звичайно локалізується навкруги пупка. Характерна блідість,
змарніла особа, запалі очі, загострені риси обличчя, суха мова. Хворі
звичайно лежать на боку, скорчившися, притиснувши ноги до живота, або
кидаються в ліжку. Можуть спостерігатися кривава блювота, рідкий
стілець нерідко з прожилками крові. Часто спостерігається гематуричний
гломерулонефрит.

За течією виділяють гострий і рецидивуючий хронічний ГВ. Перший
характеризується раптовим початком після інфекції, протікає бурхливо з
клінікою, часто ускладнюється гломерулонефритом. При хронічній же течії
звичайно рецидивує шкірно-суглобовий синдром.

Лікування. В гострий період хвороби показані постільний режим, дієта з
виключенням дратівливих речовин. Лікування переважно симптоматичне –
протизапальне, призначають анальгетики, антигістамінні препарати в
загальноприйнятих дозах. При абдомінальному синдромі показаний
преднізолон 150-300 мг/сут в/в краплинно. При хронічній течії
рекомендовані амінохінолінові препарати, великі дози аскорбінової
кислоти.

.

ОБЛІТЕРІРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ

або хвороба Винивартера-бюргера

Облітерірующий тромбангіїт є системним запальним захворюванням, при
якому вражаються артерії і вени середнього калібру, головним чином,
кінцівок.

Етіологія, патогенез. Точна причина захворювання невідома, серйозним
чинником ризику є тривале і інтенсивне куріння. Мабуть, велике значення
мають генетичні чинники.

В патогенезі захворювання основну роль грають імунні порушення, тонкий
генез яких ще не розшифрований; а також мікроциркуляторні і розлади
реологій.

Для хвороби Бюргера характерні сегментарні і симетричні поразки судин.
При цьому протягом уражених сегментів спостерігаються різні стадії
запального процесу — поліморфно-клітинна інфільтрація стінки судин,
утворення тромбів, фіброз судини.

Клініка.При поразці судин нижніх кінцівок в клініці домінує синдром
кульгавості, що перемежається, і рецидивуючий тромбофлебіт. У хворих з
поразкою судин верхніх кінцівок розвивається і поступово прогресує
синдром Рейно. У деяких хворих вражаються церебральні і коронарні
судини, в цих випадках у хворих спостерігається стенокардія,
дисциркуляторна енцефалопатія.

Дані лабораторних і інструментальних методів.Загальноприйняті методи
порушень імунологічного статусу при хворобі Бюргера частіше за все не
змінені.

Встановити діагноз з великим ступенем вірогідності можна за допомогою
ангіографії. При контрастуванні судин кінцівок виявляються симетричні
сегментарні стенози. Ці ангіографічна картина облітеруючого тромбангіїта
відрізняється від атеросклерозної поразки судин, де зміни асиметричні і
судина вражається на всьому протязі.

Лікування.Лікування проводиться ангіопротекторними засобами тривало
повторними курсами. Призначаються нікотинова кислота, компламін,
продектин, андекалин. При системних проявах показані гепарин, аспірин.

При різко виражених проявах артеріальної недостатності проводиться
хірургічна реконстркутивная терапія.

Вузликовий Періартеріїт (УП)

Вузликовий періартеріїт — системний некротизуючий васкуліт з
сегментарною поразкою артерій дрібного і середнього калібру. Вражаються
артерії м’язового типу в області їх розгалуження або біфуркації.
Одночасно вражається ендотелій судин, внутрішньої еластичної мембрани і
периваскулярної тканини. Уражені артерії потовщені. Судини
облітеруются, що приводить до ішемії і інфарктів в різних органах.

Хворіють УП переважно чоловіки.

Етіологія, патогенез.Етіологія УП точно не встановлена. Обговорюється
питання про роль бактерійних і вірусних агентів. Особливо переконливі
дані на користь етіологічної ролі вірусу гепатиту В. В сироватці крові
хворих УП часто виявляється HBs-антиген і антитіла до нього, а також
ЦИК, що містять цей антиген. Роль провокуючих чинників грають ОРЗ,
лікарська непереносимість, введення вакцин і лікувальних сироваток.

По патогенезу УП відносять до іммунокомплексним захворювань з активацією
комплементу. Спостерігаються типові риси іммунокомплексного запалення.
Велике значення мають гемореологічні порушення, розвиток ДВС-синдрому.

Диференціюючі ознаки

 

Захворювання розвивається частіше у чоловіків.

Болі в м’язах.

Тривала невмотивована лихоманка.

Невмотивоване зниження маси тіла.

Поліневрити, інсульти, судорожні припадки, порушення психіки.

Абдомінальниє кризи — раптово виникають сильні болі в животі, нудота,
блювота.

Пневмоніт, на його фоні з’являються астматичні напади.

При дослідженні крові спостерігається помірна анемія, лейкоцитоз,
нейтрофілез, у ряді випадків эозинофілія, прискорення СОЕ.

Практично завжди є зміни сечі — протеїнурія, гематурія, циліндрурія.

Вирішальні методи дослідження — ангіографія і біопсія шкіри, м’язів,
нирок. На ангіограммах виявляються аневризми судин нирок, печінки і
інших внутрішніх органів, характерний поразка артерій дрібного і
середнього калібру. В біоптатах м’язів і шкіри — ознаки васкуліту.

 

 

Лікування.В даний час найефективнішими лікарськими засобами для
лікування УП вважаються глюкокортикоїди і імунодепресанти. Початкові
дози глюкокортикоїдів 60-100 мг в доба, досягши позитивного ефекту
досить швидко слід переходити на більш низькі і підтримуючі дози.
Застосування глюкокортикоїдів часто лімітується такими ознаками як
висока гіпертензія і ниркова недостатність. В зв’язка з цей для
тривалого, багаторічного лікування більш показані цитостатичні засоби —
циклофосфан, азатиоприн. Вони призначаються спочатку по 150-200
мг/сутки, потім по 50-100 мг. Поєднане застосування цитостатиків і
глюкортикоїдів дозволяє застосовувати менші дози тих і інших і
признається більш ефективним. З методів активної терапії в даний час все
більш широко застосовується плазмаферез з метою елімінації ЦИК.

В комплексній терапії УП застосовуються також антикоагулянти (гепарин),
антиагреганти (курантил, аспірин). Для лікування гіпертензії і ниркових
поразок застосовуються інгібітори перетворюючого ферменту (каптоприл,
эналаприл) і антагоністи кальцію (ніфедіпін).

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — системний гранулематозно-некротичний васкуліт,
при якому спочатку вражаються верхні дихальні шляхи і легені, а потім
нирки.

Етіологія, патогенез. Етіологія хвороби точно не встановлена, як пускові
механізми описуються носоглоткова інфекція, прийом антибіотиків протягом
довгого часу. Обговорюється роль вірусної інфекції.

В патогенезі захворювання основу складають імунні порушення.
Наголошується гіперреактивність гуморального імунітету. Підвищується
зміст сироваткових і секреторних IgA, виявляються циркулюючі і фіксовані
імунні комплекси.

Патоморфологичеські в судинах різного калібру або поряд з ними
виявляються характерні гранулеми з великою кількістю гігантських кліток.
Частіше за все вони виявляються у верхніх дихальних шляхах і легенях. В
нирках також можуть бути гранулеми, але частіше розвивається дифузний
гломерулонефрит.

Клініка. Найхарактернішим проявом є поразка верхніх дихальних шляхів.
З’являються болі в приносових пазухах, гнійні, кров’яні виділення з
носа, виразки слизистої носа. Нерідко розвивається перфорація носової
перегородки і у зв’язку з цим сідловидна деформація носа.

Майже завжди вражаються легені. Наголошується кашель, кровохаркання,
задишка і болі в грудній клітки, об’єктивно ознаки ущільнення легеневої
тканини.

Досить швидко можна виявити ураження нирок, спочатку тільки за допомогою
лабораторних даних — гематурія, протеїнурія, циліндрурія. Досить швидко
розвивається картина ниркової недостатності.

Можуть бути також ураження шкіри, очей, серця.

Дані лабораторних і інструментальних досліджень. При дослідженні крові
наголошується лейкоцитоз, прискорення СОЕ. Позитивні гостро фазові
реакції. Підвищується зміст IgG, IgA, часто виявляються ревматоїдні
чинники, ЦИК.

В аналізах сечі постійно виявляються протеїнурія і гематурія. При
прогресуванні ниркової патології швидко наростає олігурія, азотемія.

При рентгенологічному дослідженні додаткових пазух виявляється їх
затемнення. Дуже часто, іноді навіть без клінічних проявів, виявляються
зміни при рентгенологічному дослідженні легенів. Визначаються множинні,
двосторонні інфільтрати, нерідко з ознаками розпаду.

Вирішальне значення для діагностики васкуліту має гістологічне
дослідження біоптатів слизистій верхніх дихальних шляхів, легких, нирок.
Виявляються гігантоклітинні гранулеми, ознаки запалення і некрозу.

Лікування. Основним препаратом для лікування гранулематоза Вегенера є
циклофосфан. Спочатку його призначають протягом 2-7 днів залежно від
тяжкості процесу в/у в дозі 5-10мг/кг, далі протягом 2-3 тижнів
всередину по 1-2 мг/кг, потім в підтримуючих дозах 25-50 мг в день до 1
року. При поганій переносимості препарату можна застосувати азатіоприн.

На початкових етапах лікування разом з циклофосфаном призначається
преднізолон по 20-30 мг/сутки, при ураженні шкіри і міокарду до 40
мг/сутки.

Синдром Гудпасчера є своєрідним поєднанням алергічного васкуліту судин
малого круга і нирок. Клінічно виявляється симптомами геморагічної
пневмонії з високою лихоманкою, кровохарканням, рентгенологічно
виявляється мелкоочаговоюдиссемінацією, інфільтратами в легенях і
симптомами гломерулонефрита, який, як правило, носить швидкопрогресуючий
характер з масивною протеїнурією, гематурією, набряками, злоякісною
артеріальною гіпертензією. Фінал хвороби характеризується наростаючою
гіпохромною анемією і нирковою недостатністю.

Загальні принципи терапії системних васкулітів

Можна виділити декілька основних етапів в лікуванні системних
васкулітів.

Швидке придушення імунної відповіді в дебюті захворювання — індукція
ремісії.

Тривала не менше 0,5-2 років підтримуюча терапія іммуносупрессантами в
дозах, достатніх для досягнення клінічної і лабораторної ремісії
захворювання. Швидке купірованя іммуного відповіді при загостреннях
захворювання.

Досягнення стійкої, повної ремісії васкуліту, визначення ступеня
пошкодження органів або систем організму з метою їх корекції, проведення
реабілітаційних заходів.

Багато західних дослідників указують на необхідність дотримання певної
послідовності при лікування васкулітів:

індукція ремісії з використанням короткого курсу агресивної терапії (ЦФ,
ГК, плазмаферез, ВВІГ);

підтримка ремісії;

лікування в період загострення.

ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ

В течію вже більше 40 років ГК є наймогутнішими з існуючих в даний час
протизапальних препаратів, які використовуються для лікування
захворювань людини.

В даний час ГК широко використовуються для лікування васкулітів. Вони
призначаються практично при всіх їх формах.

ЦИТОТОКСИЧЕСЬКІЄ ПРЕПАРАТИ

Для лікування системних васкулітів використовуються цитотоксические
препарати трьох основних класів: алкіліруючі агенти (циклофосфамид),
пуринові аналоги (азатіоприн), антагоністи фоліевої кислоти
(метотрексат). Останні в низьких дозах не володіють явною цитотоксичною
активністю.

ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ ІМУНОГЛОБУЛІН (ВВІГ)

Останнім часом для лікування васкулітів застосовують імуноглобулін, що
вводиться внутрішньовенно. Цей препарат використовується в клінічній
практиці для терапії аутоіммунних захворювань в течію вже більше 15
років.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Його механізми дії пов’язані з поліпшенням функціональної активності
ретикулоендотеліальної системи, видаленням аутоантитіл, ЦИК і запальних
медіаторів з кров’яного русла.

При системних васкулітах плазмаферез в поєднанні з ГК застосовують для
лікування УП, асоційованого з вірусом гепатиту В, эссенціального
кріоглобулінемічного васкуліту, гранулематоза Вегенера.

КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ ВАСКУЛІТІВ

Результати клінічних досліджень свідчать про низьку ефективність
монотерапії ГК при системних некротизуючих васкулітах (гранулематоз
Вегенера, мікроскопічний полиангііт), що характеризуються поразкою судин
дрібного калібру. В цих випадках проводиться комбінована терапія ГК і
ЦФ, включаючи пульстерапію ними.

В даний час є тенденція до більш раннього призначення цих груп
препаратів.

ІНШІ ПРЕПАРАТИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Пентоксифілін (трентал) — інгібітор ксантинової фосфодіестерази, який
покращує доставку кисню до тканин при периферичних судинних
захворюваннях людини.

ЦИКЛОСПОРІН А

Разом з активністю, ЦсА у фармакологічних концентраціях проявляє певні
протизапальні ефекти.

АМІНОХИНОЛІНОВИЄ ПРЕПАРАТИ

Ці препарати рідко використовуються для лікування васкулітів. Вони не
відносяться до препаратів першого ряду. Проте численні протизапальні
ефекти делагіла і гідроксихлорохіна (плаквеніла) дозволяють
рекомендувати їх до включення в комбіновану терапію васкулітів.

ЕНЗІМНИЄ ПРЕПАРАТИ

Останнім часом для лікування судинних захворювань використовують
препарати, які є комбінацією ферментів рослинного і тваринного
походження.

ПРОТИВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ

При деяких формах васкулітів важливе значення в патогенезі має інфекція
вірусами гепатиту В і С. При наявності маркерів реплікації цих вірусів
показано призначення препаратів інтерферону (реальдерон, ІФ-а), в
поєднанні з ГК і плазмаферезом.

АСПІРИН

Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) є одним з основних фармакологічних
засобів, що застосовуються для терапії різних станів з підвищеною
агрегацією тромбоцитів.

ДІПІРІДАМОЛ

Діпірідамол найбільш часто застосовується в поєднанні з аспірином для
збільшення ефекту останнього.

ТІКЛОПІДІН

Тіклопідін (тіклід) є дезагрегующим препаратом.

ГЕПАРІН

При деяких формах васкулітів корекція порушень мікроциркуляції
досягається призначенням гепарина. Цей препарат особливо показаний при
гемморагічному васкуліті.

ПРОСТАЦИКЛІН

При УП після введення стабільного аналога простагландина I — ілопростата
— відзначали повне зникнення дигітальних некрозів малих розмірів без
подальших дефектів м’яких тканин.

ВАЗАПРОСТАН

Вазапростан (альпростаділ, простагландин Е) – препарат, що володіє
численними біологічними властивостями. Він регулює і модифікує процеси
синтезу інших гормонів і медіаторів.

ПЕРИФЕРИЧНІ ВАЗОДІЛЯТАТОРИ

Для зменшення вазоконстрикції при васку-льоі використовуються
периферичні вазоділататори і блокаторіиповільних кальцієвих каналів типа
корінфара (ніфедіпіна) і їх аналогів.

ДАПСОН

Е.Н. Семенкова і О.Г. Кривошеев вважають найефективнішим
використовування препарату сульфонового ряду дапсона в дозі 100-200
мг/сутки тривало в поєднанні з пентоксифіліном для лікування
геморагічного васкуліту.

КОЛХІЦИН

Препарат пригнічує рухливість і хемотаксис нейтрофілів їх прилипання до
ендотелію і діапедез в зону запалення.

Колхіцин перешкоджає тому, що вивільняється гістаміну з огрядних кліток,
синтез ними хемотоксичних чинників, у тому числі лейкотріена В.

При хворобі Бехчета призначення колхіцина (0,5-1,5 мг/сутки) зменшує
частоту і тяжкість загострень захворювання і його прогресування.

ІМУНОТЕРАПІЯ

В даний час розробляються нові підходи до імунотерапії цих захворювань.
Вони зв’язані з використанням моноклональних антитіл до широкого спектру
мембранних антигенів мононуклеарних кліток і ендотелію, цитокінам,
природним лігандам цитокінових рецепторів і розчинних антагоністів
цитокінов або хімічних речовин, що володіють іммуномодулюючою
активністю.

ДІЄТА

Важливе значення в лікуванні геморагічного васкуліту має гіпоантигенна
дієта. При пурпурі іноді ефективна дієта з низьким змістом білка.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

У ряді випадків при ураженнях язв шкіри важливе значення має місцеве
лікування, яке повинне бути етапним.

ІНШІ АСПЕКТИ ВАСКУЛІТІВ.

Інші аспекти ведення хворих з васкулітами пов’язані із залученням для їх
лікування фахівців різного профілю. Розвиток ускладнень при цих
захворюваннях, як правило, вимагає злагоджених дій терапевтів

Література

В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутрішні хвороби», Москва, «Медицина»,
1999

Ф.І.Комаров «Діагностика і лікування внутрішніх хвороб», Москва,
«Медицина», 1999

HYPERLINK
«http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/revmato/»
http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/revmato/

http://www.volgadmin.ru/vorma/archiv/7/91.htm

Похожие записи