медицина

Реферат

на тему :

Шлунково-кишкові кровотечі

Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань,
які по своєму походженню і механізму розвитку відрізняються один від
одного. У зв’язку з цим шлунково-кишкові кровотечі розділені на язви і
неязви.

Геморрагії язв складають близько 60% всіх гострих шлунково-кишкових
кровотеч. Вони носять масивний характер і їм надавалася велика увага.
Проте етіологія і патогенез кровотеч язв вивчена поки що недостатньо.
Механізми розвитку гастродуоденальних кровотеч тісно пов’язані з
патогенезом хвороби язви шлунку і дванадцятипалої кишки і отже, повинні
розглядатися спільно.

Численні клінічні і експериментальні дослідження показали, що пояснити
патогенез хвороби язви унітарною теорією неможливо, оскільки у
виникненні і розвитку хвороби язви беруть участь значна кількість
загальних і місцевих чинників, що мають тісні зв’язки між niaie

До загальних чинників виникнення і розвитку хвороби язви слід віднести:

порушення нервової регуляції

розлади гормональних механізмів.

До місцевих чинників належать:

підвищення кислотно-ферментативного дії на слизисті;

порушення трофічних властивостей стінки шлунку і дванадцятипалої кишки;

3) стан морфологічної структури слизистих;

функціональні і морфологічні зміни шлунку і дванадцятипалої кишки, що
виникають при дії зовнішніх причин

Значення перерахованих чинників у виникненні хвороби язви шлунку і
дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, і їх патогенетическая
роль неоднакові.

В даний час відомі більше ста захворювань, що викликають гострі
шлунково-кишкові кровотечі. Природно, що об’єднання і систематизація їх
є вельми важкою задачею. Опублікована велика кількість робіт, автори
яких приводять власні класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч
(Би. З. Розанців, 1950; В. И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; І. Н.
Напалков, 1971; Finsterer, 1943, і ін.). В основу одних класифікацій
встановлені патогенетические принципи, інші — об’єднують захворювання по
схожих ознаках або локалізації патологічного процесу, або приводиться
простий перелік захворювань, що ведуть до гострої шлунково-кишкової
кровотечі. Класифікації ступеня тяжкості гострих шлунково-кишкових
кровотеч відрізняються значною різноманітністю. Для визначення ступеня
крововтрати автори звичайно використовували клінічні дані (забарвлення
шкірних покривів і слизистих, частоту пульсу, рівень артеріального
тиску) і відносні гематологічні показники, обчислювані у відсотках,
одиницях, грам-відсотках (зміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокрита і
ін.), що не об’єктивно відображає ступінь геморрагії. Використовування
класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч в клінічній практиці
дозволяє поліпшити диференціальну діагностику, більш правильно визначити
метод лікування і свідчення до оперативного втручання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ

Патогенетический принцип систематизації гострих шлунково-кишкових
кровотеч є основним і ведучим. Це признається всіма авторами, і тому
виділяють дві основні групи: геморрагії язв і неязв. В кількісному
відношенні обидві ці групи є майже рівнозначними.

КРОВОТЕЧІ ЯЗВ За нашими даними, на частку гострих шлунково-кишкових
кровотеч етіології язви доводиться 52,76%: з локалізацією язви в
дванадцятипалій кишці — в 23,20%, в шлунку — в 19,63%, в
пилородуоденальной області — в 1,08%, в області гастроэнтероанастомоза —
в 1,23%, в шлунку і дванадцятипалій кишці — в 0,50%. Крім того, язви
можуть розташовуватися в стравоході і дивертикулах. У інших хворих
знайдені малигнизированные, перфоративные язви і пилородуоденит. Ми
виділяємо хворобу язви з хронічною течією (46,34%) і гострі язви
травного тракту (6,42%), які найбільш часто локалізуються в шлунку.

КРОВОТЕЧІ НЕЯЗВ гострі шлунково-кишкові кровотечі Неязв знайдені у 811
(45,78%) хворих. Вони дуже різноманітні по своєму походженню. Не
дивлячись на це, їх все ж таки можна об’єднати в окремі патогенетические
групи: гострі шлунково-кишкові кровотечі пухлинної етіології (16,98%),
при ерозійному геморагічному гастриті (13,00%), з вен стравоходу при
портальній гіпертензії (6,54%), при геморої (2,93%), ерозійні кровотечі
травного тракту (1,74%), при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі
(1,29%), при дивертикулах травного тракту (0,55%), при системних
захворюваннях крові (0,35%, при інфекційних захворюваннях (0,15%), при
інтоксикаціях 0,1%), при механічних пошкодженнях слизистих травного
тракту (0,4%) і інших більш рідкісних захворюваннях #@: — 1,75%.

Локалізація джерела кровотечі, так само як і його причина, мають важливе
практичне значення при діагностиці і лікуванні гострих шлунково-кишкових
кровотеч. При виборі тактики хірург вимушений надавати важливе значення
не тільки походженню, але і місцю локалізації джерела кровотечі.

Об’єднання захворювань по локалізації, навіть якщо вони абсолютно
різнорідні в патогенетическом відношенні, має важливе практичне
значення. Це важливо при проведенні диференціального діагнозу, а також
при виборі тактики хірурга, особливо при екстреному визначенні свідчень
до оперативного втручання.

Для більш простого запам’ятовування до першої групи віднесені
захворювання легких і верхніх дихальних шляхів, які можуть симулювати
гострі шлунково-кишкові кровотечі.

Гострі кровотечі з носа, носоглотки, трахеї бронхів і легенів складають
0,3%. Вони виникають при пошкодженні слизистої, гіпертонічної хвороби,
захворюваннях крові, новоутвореннях, кавернозному туберкульозі, абсцесах
легенів і бронхоэктазиях. Діагностика їх важка.

Гострі кровотечі із стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони виникають
при портальній гіпертензії (6,61%), раці (1,2%) гострих язвах (0,3%),
дивертикулі (0,2%), ерозійному эзофагите (0,15%), розриві аневризми
грудного відділу аорти (0,1%), лейоміомі (0,05%) і хімічному опіку
(0,05%). Можливі також кровотечі в результаті травми стравоходу
чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію аорти.

Гострі кровотечі з шлунку спостерігаються в 52,49% Вони обумовлені
хронічною язвою (19,63%), гострою язвою (3,78%), пилородуоденальной
язвою (1,08%), хронічною і гострою язвою гастроэнтероанастомоза (1,23%),
ерозійним геморагічним гастритом (13%), раком шлунку (11,34%),
гіпертонічною хворобою і атеросклерозом (1,29%), грижею стравохідного
отвору діафрагми (0,62%), лейоміомою (0,15%), iieeiii (0,1%), синдромом
Маллори—Вейсса #@:, хворобою Рандю— Ослера #@;, гострим фибринолизом
#@<, гломусной пухлиною #@=, захворюваннями крові #@>. Кровотечі можуть
бути обумовлений і іншими захворюваннями #@?.

Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%. Вони були при
хронічній язві (23,2%), гострій язві (0,45%), дивертикулі (0,25%), раці
дванадцятипалої кишки (0,25%), раці підшлункової залози (0,2%), розриві
аневризми аорти (0,05%), гемобилии (0,05%) істерії (0,05%). Опубліковані
кровотечі при: аденомі підшлункової залози, завороті сальника, сепсисі,
апендициті, сирингомиелии, жовчно-кам’яній хворобі, авітамінозі,
харчовій інтоксикації, уремії, променевій хворобі, алергії, лікарських
язвах і оперативних втручаннях.

Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При раці (0,3%),
тромбозі мезентериальных судин (0,2%), гострій язві (0,2%), ентероколіті
(0,2%)язви, iaa?eiiia (0,1%), зачеревної лимфосаркоме (0,05%), хвороби
Рандю—Ослера (0,05%). Описані кровотечі при дивертикулі Меккеля,
поліпозі, висипному і черевному тифі, холері, інвагінації, доброякісних
новоутвореннях, глистовій інвазії, захворюваннях крові і інших
захворюваннях.

Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55 %: при раці (1%), коліті
(0,85%), поліпозі (0,35%), дизентерії (0,15%), дивертикулі (0,1%),
гострій язві (0,1%). Опубліковані гострі кровотечі при холері,
туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентериальных судин і іншій
патології.

Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються в
4,03%: при геморої (2,93%), раці (0,4%) анальних тріщинах (0,25%),
пошкодженнях прямої кишки (0,2%), поліпі (0,2%), біопсії (0,05%).
Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і
неспецифічних язвах, проктите, гострому і хронічному парапроктите і
інших захворюваннях.

При розробці класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч ступеня
крововтрати надається вельми важливе значення. Ступінь крововтрати
нерідко визначає стан хворого і примушує його звернутися по медичну
допомогу). В літературі існує різноманітна термінологія, застосуванням
якої автори намагалися підкреслити ступінь тяжкості кровотечі і його
інтенсивність.

Проте всі ці назви (важкі, середні, легені, великі, помірні, малі,
профузные, масивні, небезпечні, нестримні, жизнеугрожающие і т. д.)
відображають тільки суб’єктивну оцінку стану хворого і не можуть
характеризувати ступінь крововтрати.

При визначенні ступеня крововтрати більшістю авторів використані: 1)
повідомлення хворого, родичів, навколишніх і медичних працівників про
кількість втраченої крові, обчислювану в різних об’ємних одиницях
(літрами, стаканами, тазами і т. д.); 2) забарвлення шкіри і слизистих,
частота дихання, пульсу і рівень артеріального і венозного тиску; 3)
відносні показники клінічного аналізу крові (кількість еритроцитів,
гемоглобіну, величина кольорового показника); 4) рівень гематокритного
числа, розміри питомої ваги крові і плазми.

Використовування цих показників для визначення ступеня крововтрати не
може викликати заперечень. Проте слід пям’ятати, що суб’єктивні
відомості, об’єктивні зовнішні ознаки і лабораторні відносні показники
(обчислювані в % або мг%) можуть дати тільки орієнтовні дані про розміри
крововтрати. Навіть гематокрит, питома вага крові і плазми, досліджені в
перший годинник після початку кровотечі, не відображають істинних
розмірів крововтрати, оскільки що залишилася в організмі кров
розріджується не відразу, а тільки через декілька годин і навіть днів.

Одним з об’єктивних і найточніших методів визначення крововтрати є
дослідження ОЦК і її компонентів і обчислення дефіциту гематологічних
показників. Тільки визначення ОЦК і її компонентів дозволяє встановити,
яка ж частина крові залишилася після геморрагії в організмі і бере
участь в циркуляції.

На підставі численних клінічних спостережень, дослідження ОЦК і її
компонентів і зіставлення отриманих даних ми прийшли до переконання, що
визначити з найбільшою часткою вірогідності ступінь крововтрати і
правильно оцінити стан хворого можна тільки після комплексного вивчення
клінічних даних, показників лабораторних і інструментальних методів
діагностики.

Залежно від інтенсивності кровотечі слід ділити на явні, що виявляються
кривавою блювотою або дегтеобразным стільцем, і скрытые— окультні
кровотечі, які можна визначити лише за допомогою р. Грегерсена. Явні
геморрагії можуть бути гострими і хронічними, що з’явилися вперше або
повторно. Гострі шлунково-кишкові кровотечі бувають однократними і
багатократними, тобто рецидивуючими протягом даного постгеморагічного
періоду, коли наслідки анемії ще не ліквідовані. Ці кровотечі
представляють найбільшу небезпеку для хворого.

Повторні гострі шлунково-кишкові кровотечі, що виникають на фоні
нормоволемии через значний проміжок часу після першого епізоду
геморрагії, звичайно нічим не відрізняються від кровотечі, що вперше
з’явилася. Інакше йде справа з геморрагіями, що рецидивують протягом
короткого часу, обчислюваного годинником і навіть хвилинами. Ці
кровотечі викликають важкі зміни в системі гомеостазу і є надзвичайно
небезпечними для життя.

Класифікації тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч, розроблені
вітчизняними хірургами (Е. Л. Березов, 1955; Би. З. Розанців, 1960; В.
И. Стручков і Е. В. Луцевіч, 1961; В. Д. Братусь, 1972, і ін.), мають
важливе значення для підвищення якості ранньої діагностики, вибору
способу лікування і поліпшення безпосередніх результатів.

Під час вступу хворого в стаціонар через 24 ч і пізніше від початку
кровотечі, коли завдяки гидремической реакції вже відбулося значне
відновлення маси циркулюючої крові, а отже, і її розрідження, кількість
еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокритное число, питома вага крові
і плазми відображають ступінь анемії і можуть бути використаний для
визначення ступеня крововтрати. Дані цих досліджень дозволяють скласти
орієнтовне уявлення про тяжкість кровотечі. Користуючись показниками цих
досліджень і клінічними даними, прийнято виділяти три ступені
крововтрати: легку, середню і важку.

Легкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів вище 3500000, рівень
гемоглобіну більше 60 ед., гематокритное число вище 30%, частота пульсу
до 80 в 1 мін, артеріальний тиск вище 110 мм рт. ст.

Середній ступінь крововтрати: кількість еритроцитів в межах
250000—3500000, рівень гемоглобіну від 50 до 60 ед., гематокритное число
від 25 до 30%, частота пульсу від 80 до 100 в 1 мін, артеріальний тиск
систоли від 100 до 1 10 мм рт. ст.

Важкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів менше 2500000, рівень
гемоглобіну нижче 50 ед., гематокритное число нижче 25%, частота пульсу
вище 100 в 1 мін, артеріальний тиск систоли нижче 100 мм рт. ст.

Така класифікація ступеня крововтрати дає лише приблизне уявлення про
тяжкість анемії і стан хворого і не відображає розміри крововтрати і
ступінь гіповолемії. У хворих з важкою і швидкою крововтратою смерть
може наступити раніше розвитку гидремической реакції, тобто до появи
анемії (З. З. Юдін, 1955). Тому тільки визначення ОЦК і її компонентів
може вказати на ступінь крововтрати і ступінь гіповолемії. Це дозволяє
більш об’єктивно оцінити стан хворих, що має важливе значення для вибору
тактики хірурга.

На підставі наших численних досліджень ОЦК і її компонентів і
зіставлення виявленого дефіциту цих показників з клінічними і
лабораторними тестами доцільна наступна класифікація масивності гострих
шлунково-кишкових кровотеч: легкий ступінь крововтрати (дефіцит ГО до
20%), середній ступінь крововтрати (дефіцит ГО від 20 до 30%) і важкий
ступінь крововтрати (дефіцит ГО 30% і більше). Поза сумнівом, дефіцит
ОЦК і її компонентів, а отже, і ступінь крововтрати можуть змінюватися.
Об’їм крововтрати може збільшуватися і тоді легкий ступінь переходить в
середню або важку.

Дослідження ОЦК і її компонентів дозволяє визначити те, що продовжується
або виявити рецидивуючу кровотечу. Не дивлячись на динамічність процесу
геморрагії, визначення ОЦК і її компонентів дозволяє виявити кількість
циркулюючої крові, що залишилася, що неможливо зробити за допомогою
інших досліджень.

Таким чином, класифікація гострих шлунково-кишкових кровотеч повинна
відображати причину і патогенез геморрагії, місце локалізації джерела
кровотечі, ступінь крововтрати і факт кровотечі, що продовжується,
зупинилося або рецидивуючого.

Використовуючи приведену класифікацію, представляється можливим
достатньо повно сформулювати клінічний діагноз з урахуванням причини і
місця локалізації джерела геморрагії, повторюваності кровотечі і ступеня
крововтрати. Це звертає увагу лікаря на патогенетическую,
патоморфологическую і патофизиологическую єство перебігу захворювання.
Розгорнений клінічний діагноз є результатом проведення комплексної
диференціальної діагностики і повинен бути побудований приблизно таким
чином: хвороба язви, язва шлунку, ускладнена гострою рецидивуючою
кровотечею з важким ступенем крововтрати. Правильний розгорнений діагноз
дозволяє своєчасно намітити і провести найдоцільніше лікування,
визначити тактику хірурга і передбачити об’їм і характер оперативного
втручання.

Класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч, засновані на клінічних
ознаках крововтрати і відносних гематологічних показниках, не завжди
об’єктивно відображають тяжкість геморрагії і не дозволяють виділити
ідентичні групи хворих, потребуючих в певному комплексі лікувальних
заходів.

Доповнення загальноприйнятих класифікацій гострих шлунково-кишкових
кровотеч відомостями про стан ОЦК і її компонентів, про розміри дефіциту
цих показників і ступеня гіповолемії дозволяє найбільш достовірно і
об’єктивно визначити ступінь тяжкості крововтрати і правильно оцінити
стан хворих.

Розробка і вдосконалення простих, але достатньо точних, методів
дослідження ОЦК і її компонентів, упровадження їх в повсякденну практику
допоможуть поліпшити діагносту ступеня і швидкості крововтрати. Вони
сприятимуть вибору найефективнішого методу лікування і дадуть можливість
більш об’єктивно порівнювати результати лікування ідентичних груп хворих
з гострими шлунково-кишковими кровотечами. В даний час методи визначення
ОЦК і її компонентів настільки вдосконалені, що можуть виконуватися в
будь-якій лікувальній установі і повинні стати обов’язковими при
визначенні свідчень до планових і екстрених оперативних втручань.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аммар Хусейн Али Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых
эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки//
Автореф. Канд. Дисс. СПБ, 2001.

2. Бобков О.В. Вплив діагностики на лікувальну тактику при кровоточивих
гострих виразках і ерозіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
//Експериментальна і клінічна медицина.-2004.- №3 — С. 110-112

3. Жидков С.А. и др. Профилактика эрозивно-язвенных осложнений
гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде // Мед.
Новости, 1998, № 8, С. 47 – 48.

4. Затевахин И.И. и др. Применение октреотида в гастроэнтерологии
(пособие для врачей), Москва, 2001.

5. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:
причины, факторы риска, диагностика, лечение // Гастроэнтерология,
гепатология, колопроктология. 2001. №2. С. 76 – 87.

6. С.И. Леонович и др. Влияние октреотида на перекисное окисление
липидов у больных острым панкреатитом // Опыт клинического применения
октреотида, ЗАО «Фарм-Синтез», Москва, 2004, с. 31 — 34.

7. Хараберюш В.А и др. Комплексное лечение больных с острыми
кровоточивыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки//
Клин. Хирургия, 1987, № 8, С 27 – 29.

8. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиология,
патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение. // Клин. мед. –
1999. — №3. – С. 9 –15.

9. Van de Mierop F., Fleischer D.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal
bleeding: An overview.. // Endoscopy. – 1996. – Vol. 28. – P. 54 – 65.

Похожие записи