Реферат на тему:

Шлункові кровотечі та пенетрації

План

1. Визначення. етіологія, клініка, діагностика.

2. Принципи лікування.

3.Догляд за хворими.

Кровотеча — найчастіше і найнебезпечніше ускладнення, причому
дуоденальні виразки дають кровотечі частіше, ніж шлункові (В.Х.
Василенко, А.Л. Гребенев, 1980, 1981). У більшості випадків виразкова
кровотеча виникає на фоні симптомів загострення пептичної виразки, але в
деяких пацієнтів є першою ознакою рецидиву захворювання. Прихована
кровотеча майже завжди супроводить загострення виразкової хвороби, хоч,
як правило, залишається непоміченою і не вважається ускладненням.
Діагностують переважно лише масивні (профузні) кровотечі з кривавим
блюванням і меленою (випорожнення нагадують дьоготь), які виникають
майже одночасно. Ці симптоми дають підстави говорити про значну
кровотечу з верхніх відділів травного тракту. При кривавому блюванні
джерело кровотечі частіше розташоване в шлунку і значно рідше — у
дванадцятипалій кишці, але вище від дуоденального згину. Блювання при
цьому нагадує кавову гущу. Проте кровотеча з дванадцятипалої кишки й
навіть із шлунка не завжди супроводиться кривавим блюванням, часто
виявляється лише мелена, яка вважається характерною ознакою кровотечі із
шлунка і дванадцятипалої кишки. Темно-червона кров, яка рівномірно
перемішана з випорожненнями, більше характерна для кровотечі з нижніх
відділів товстої кишки. Близько 90 % кровотеч при виразці
дванадцятипалої кишки проявляється лише меленою, тоді як при виразці
шлунка досить часто спостерігається криваве блювання.

Клінічна картина визначається темпом та об’ємом кровотечі. При легкому
ступені крововтрати, коли вона не перевищує 350—400 мл, суб’єктивних
відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежуються легкою нудотою, яка
швидко минає, сухістю в роті, слабкістю, лихоманкою. Хворий у багатьох
випадках може навіть не звертати уваги на ці симптоми, якщо не
з’являється блювання кров’ю. Найбільш постійні ознаки —позиви на
дефекацію і дьогтеподібні випорожнення. Крововтрату, яка перевищує 10 %
об’єму циркулюючої крові, організм переносить переважно легко за рахунок
включення механізмів саморегуляції і компенсації.

При великій втраті крові або повторній кровотечі з’являються симптоми
гострої постгеморагічної анемії: раптова слабкість, нудота, пітливість,
шуму вухах, мерехтіння перед очима, серцебиття, запаморочення,
непритомність. Хворий стає блідим, шкіра вкривається холодним липким
потом, пульс прискорюється, систолічний AT знижується. Голос стає
хриплий, відзначаються спрага, адинамія, олігурія. Необхідно мати на
увазі, до ці суб’єктивні симптоми можуть з’явитися раніше, ніж криваве
блювання й мелена. Загальний стан хворого залежить не лише від величини
крововтрати, а й від її швидкості. Під впливом компенсаторних механізмів
переважно протягом кількох годин відновлюється об’єм циркулюючої крові,
але розвивається нормохромна анемія, яка є критерієм тяжкості
крововтрати. При одноразовій кровотечі анемія найбільше виражена до
кінця доби, а відсутність позитивної динаміки показників еритропоезу
впродовж 2—3 наступних діб свідчить про продовження або повторну
кровотечу.

На другу добу після кровотечі може розвиватися резорбційна лихоманка,
яка зменшується після промивання шлунка.

Тепер при підозрі на кровотечу і навіть на її висоті проводять
ендоскопічне дослідження, яке має не тільки діагностичну, а й лікувальну
мету — зупинити кровотечу. Досвід свідчить про те, що кваліфікований
ендоскопіст, озброєний сучасним ендофіброскопом, у більшості випадків
може діагностувати джерело кровотечі з виразок шлунка і дванадцятипалої
кишки, а також зупинити кровотечу в момент огляду. Під час ендоскопії
можна провести прицільне зрошення ділянки слизової оболонки, яка
кровоточить, охолодженими гемостатичними рідинами (5 % розчином
амінокапронової кислоти, рідким тромбіном, 5 % розчином новокаїну з
адреналіном), а також обробити кровоточиві ерозії і виразки
плівкоутворювальними препаратами. Більш надійним методом зупинення
виразкових кровотеч є діатермокоагуляція. Завдяки їй можна остаточно
зупинити кровотечу.

Лікувальна тактика при виразкових гастродуоденальних кровотечах
будується з урахуванням таких важливих критеріїв, як об’єм кровотечі,
локалізація виразки, характер морфологічних змін у ній, тяжкість стану
хворого та ін.

Серед численних засобів консервативної терапії, які спрямовані на
зупинку кровотеч, слід назвати промивання шлунка холодною водою;
уведення препаратів, які знижують секрецію соляної кислоти (ранітидин,
фамотидин, омепразол); ендоскопічне зупинення кровотечі, катетерна
емболізація артерії.

Невідкладну допомогу на догоспітальному етапі доцільно починати з їх
заходів: 1) суворий ліжковий режим; 2) холод на надчеревну ділян-3)
внутрішньовенне і внутрішньом’язове введення вікасолу (2—3 мл розчину) і
дицинолу (2—4 мл і більше 12,5 % розчину); 4) приймання єдину
амінокапронової кислоти (400—500 мл 5 % розчину), антацидів юрбентів
(альмагель, фосфалюгель); 5) при зниженні AT — поза Треннбурга. Серцеві
та судинозвужувальні засоби протипоказані.,

Хворого необхідно негайно госпіталізувати в хірургічний стаціонар. У
стаціонарі часто вдаються до внутрішньовенного введення антигемофільної
плазми (100—200 мл), фібриногену (1—2 г у 250 мл ізотонічного розчину
натрію хлориду), амінокапронової кислоти (200 мл 5 % розчину) та інших
гемостатичних засобів.

>rBBGOP R?TD^@_Rg$h0i2ieeeeeeeeeeeeeess

«внутрішньовенно вводять фамотидин (40 мг) або зантак (50 мг), усередину
призначають омепразол — по 20 мг 2 рази на добу. Добрий гемостатичний
ефект дає секретин, який уводять внутрішньовенно краплинно (100 мг
секретину в 50 мл ОД % розчину натрію хлориду).

Завдяки інфузійній терапії можна не лише зупинити кровотечу, а й швидко
відновити об’єм крові зі збереженням колоїдно-осмотичного тиску. Для
цього внутрішньовенно, зі швидкістю 100—150 мл за 1 хв уводять
поліглюкін, добова доза якого може сягати 1,5—2 л. Він швидко збільшує
ОЦК і цим самим відновлює центральну гемодинаміку. Після введення
поліглюкіну і підвищення AT до безпечного рівня доцільно почати ін фузію
реополіглюкіну (400 мл), желатинолю (400 мл) або альбуміну (80—100 г).
Альбумін не лише надійно поліпшує гемодинаміку, а й добре засвоюється
організмом.

За неефективності консервативного лікування кровотечі з виразки показане
оперативне втручання, Деякі лікарі критерієм неефективності
консерватоного лікування вважають продовження кровотечі після
переливання 2л крові або її відновлення після нетривалої перерви.
Переливання великої кількості крові призводить до збільшення летальності
не тільки від кровотечі і внаслідок синдрому масивної трансфузії.
Абсолютними показаннями негайної операції при кровотечі з виразки є
геморагічний шок, неефективність консервативних заходів, включаючи
діатермокоагуляцію, а рецидив кровотечі після її зупинки консервативним
шляхом.

Пенетрація. Перфорація. Під пенетрацією розуміють проникнення виза межі
стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в тканини прилеглих органів.
Розрізняють стадію проникнення виразки крізь усі прошарки стінки шлунка
або дванадцятипалої кишки, стадію фіброзного зростання з прилеглим
органом і стадію проникнення в тканини прилеглого огана. Виразки задньої
і бокової стінок цибулини та постбульбарного відділу дванадцятипалої
кишки частіше пенетрують у головку підшлункової залози, жовчні шляхи,
печінку, печінково-шлункову або дуоденальну зв’язки, у товсту кишку і в
її брижу; виразки шлунка — у малий чепець і тіло підшлункової залози.
Пенетрація супроводиться запальним процесом і утворенням фіброзних
спайок, іноді досить поширених. Перебіг пептичної виразки стає тяжким,
клінічна картина — поліморфною, з’являються симптоми, які характерні для
захворювань прилеглих органів, втягнених упенетрацію (ознаки
панкреатиту, холециститу, перигастриту, перидуоденіту). Біль стає майже
постійним, досить інтенсивним, втрачається закономірний зв’язок із
прийманням їжі, він не зменшується після вживання антацидів. Посилюється
нудота, блювання, виявляються ознаки запалення — субфебрильва
температура, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Пенетрація часто виникає у пацієнтів із тривалим виразковим анамнезом і
рецидивуючим перебігом. Проте це ускладнення трапляється рідко і йому
можна запобігти.

Перфорація виразки в черевну порожнину — небезпечне ускладнення
пептичної виразки, симптоматичних виразок шлунка і дванадцятипалої
кишки. Виразки частіше перфорують під час загострення — навесні й
восени. Перфорації часто передують фізичні та нервово-психічні
навантаження, приймання алкоголю, переповнення шлунка їжею.

Клінічна картина перфорації розвивається гостро, але при детальному
вивченні анамнезу нерідко виявляються симптоми, пов’язані із
загостренням пептичної виразки. Перед перфорацією можливе посилення болю
і поява еубфебрильної температури або й лихоманки, нудоти, безпричинного
блювання. Найбільш характерними симптомами перфорації є різкий
кинджальний біль у надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м’язів
передньої черевної стінки, особливо надчерев’я, позитивний симптом
Щотківа—Блюмберга, зникнення тупості при перкусії ділянки, де
знаходиться печінка (при перкусії з’являється тимпанічний звук),
брадикардія, блідість шкіри та слизових оболонок. Через 6—8 год
розвивається перитоніт. Загальний стан пацієнта ще більше погіршується.
Спостерігаються колапс, частий ниткоподібний пульс, лихоманка, явища
динамічної кишкової непрохідності, лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом
вліво. У перші години можливі випорожнення і відходження газів, але
надалі наростає метеоризм і виникає затримка випорожнень, виділення
газів і сечі. Блювання буває рідко. Діагноз перфорації виразки стає
безумовним, коли при рентгенологічному дослідженні в черевній порожнині
виявляється газ (симптом серпа — смуга повітря над печінкою під
діафрагмою).

Лікування пенетруючої і перфоративної виразки може бути лише
оперативним. При перфорації операція є єдиним успішним заходом.

Стеноз воротаря (пілороетеноз). Виникає в процесі загоювання пептичної
виразки і утворення рубців. У ділянці воротаря вони створюють переводу,
яка заважає виходу вмісту із шлунка у дванадцятипалу кишку. Спочатку
звуження просвіту воротаря компенсується гіпертрофією шлункових м’язів,
однак поступово шлунок розтягується, оскільки їжа в ньому затримується
довше і піддається процесам бродіння та гниття. Порушується всмоктування
води в кишках, що зумовлює зміну водно-сольового обміну та розвиток явищ
загального зневоднення організму. Знижується AT та вміст хлоридів у
крові та сечі. Пацієнти скаржаться на постійний біль v животі, який
посилюється надвечір, відрижку, що має запах зіпсованого яйця, блювання
зранку їжею, спожитою кілька днів тому. Закрепи змінюються проносами,
які виникають унаслідок подразнення тонкої кишки частками їжі, що
перебродила в шлунку. Дефіцит поживних речовин, який посилюється
внаслідок частого блювання і проносів, призводить до значного виснаження
хворого. Часто в них спостерігається анемія.

Під час огляду живота в надчеревній ділянці видно перистальтичні й
антиперистальтичні скорочення шлунка.

Рентгенологічним обстеженням виявляють розширення шлунка, затримку
барієвої суміші. Єдиним метолом лікування є оперативне втручання.

Похожие записи