медицина

Реферат

на тему

Розрив матки

Розрив матки, тобто порушення цілості її стінок, є дуже важкою
патологією пологів. Частота розривів матки становить 0,015— 0,1 % від
загальної кількості пологів.

Розрив матки — одне з найнебезпечніших ускладнень пологів. Через обширні
травми, масивну крововтрату, шок, приєднання інфекцій надання медичної
допомоги при цій патології є складним завданням, що включає необхідність
не тільки кваліфікованого екстреного хірургічного втручання, а й
цілеспрямованих реанімаційних дій та подальшої тривалої інтенсивної
терапії.

Навіть при сучасному рівні акушерської допомоги розриви матки часто
призводять до смерті матері й загибелі плода.

Летальність при розриві матки досягає 12—18%, у спеціалізованих
установах цей показник майже удвічі нижчий. Причиною смерті жінок у
переважній більшості випадків є шок та анемія, рідше — септичні
ускладнення. Дуже важливим чинником, що призводить до розвитку цих
ускладнень, є запізнення хірургічного втручання та протишокових заходів,
включаючи переливання крові й кровозамінників.

Будучи грізним ускладненням для матері, розрив матки ще більшою мірою
згубний для плода, частота його загибелі становить 35—40%, а діти, які
вижили, нерідко страждають від наслідків гіпоксії та пологової травми.

Розрив матки трапляється переважно у жінок, які народжують повторно або
народжували багато разів. У молодих жінок, що завагітніли вперше, ця
патологія буває рідко.

Найчастіше матка розривається в період зганяння плода. У тих випадках,
коли у стінці матки є значні патологічні зміни, розрив може статися в
період розкриття шийки матки і навіть на самому початку пологів. Відомі
також випадки розриву матки під час вагітності.

Головна небезпека розриву матки полягає у великій крововтраті та
розвитку травматичного шоку. Джерелом кровотечі є ушкоджені під час
розриву судини матки; чим більший їхній просвіт, тим сильніша й
небезпечніша кровотеча. Наслідки крововтрати ще більше обтяжуються
травматичним шоком.

Плід у разі розриву матки в більшості випадків гине. Причини виникнення
розриву матки чисельні й різноманітні. У минулому сторіччі L.Bandl
запропонував механічну теорію виникнення розриву матки, згідно з якою
розрив матки під час пологів пояснюється невідповідністю між розмірами
пе-редлежачої частини плода й таза роділлі. Як відомо, така
невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних
пе-редлежаннях (лобне, задній вид лицьового) або при асинклітичних
вставленнях голівки, при великому (гігантському) плоді, гідроцефалії.
Така сама невідповідність буває й при поперечних та косих положеннях
плода.

Якщо при перелічених аномаліях розвивається бурхлива пологова
діяльність, нижній сегмент матки дедалі більше розтягується, його стінка
дуже стоншується. У цей розтягнутий нижній сегмент матки постійно
переміщується плід. В умовах тривалої пологової діяльності нижній
сегмент матки не витримує перерозтягнення й розривається.

На початку XX ст. Я.Ф.Вербов та І.М.Іванов висловили власну думку щодо
виникнення розриву матки. Вони вважали, що цілість матки порушується
внаслідок патологічних змін її стінки (неповноцінність міометрія). До
змін, котрі сприяють розривові матки, належать також рубці після
операцій (кесарів розтин, вилущування міоматозного вузла тощо),
ушкодження матки під час аборту, дегенеративні й запальні процеси,
перенесені до даної вагітності, інфантилізм та інші аномалії статевих
органів, що характеризуються морфологічною та функціональною
недостатністю міометрія. У цих випадках матка, об’єднана м’язовою
тканиною, стає менш еластичною і навіть при невеликому напруженні й
перерозтягненні може розірватися. У жінок з такими патологічними змінами
матки розрив її може статися ще під час вагітності або при перших
переймах.

У наш час обидві ці теорії визнані. Доведено, що обидва механізми
відіграють суттєву роль у патогенезі розриву матки; структурні зміни
стінки матки є сприяючим чинником розриву за наявності механічної
перешкоди, причому чим більш виражене ушкодження стінки матки, тим
менший механічний вплив може призвести до розриву її. Від співвідношення
цих чинників, особливо від переваги того чи іншого з них, залежить
клінічна картина загрозливого розриву матки.

Серед причин розриву матки особливе місце посідають рубці на матці після
операції кесаревого розтину (особливо корпорального); перенесені
операції на матці (міомектомія, перфорація матки під час аборту),
оскільки це зумовлює неповноцінність стінки матки, коли може виникнути
розрив її під час пологів (і навіть під час вагітності), якщо виникають
умови, які хоча б невеликою мірою утруднюють зганяння плода.

До рідкісних причин розриву матки належать грубі травми, при цьому
небезпечні не тільки удари в живіт, а й падіння на сідниці, навіть
стрибки з невеликої висоти, сильні рухи плода тощо.

Класифікація розривів матки. Найбільш поширеною та всеохоплюючою є
класифікація розривів матки, розроблена Л.С.Персіаниновим (1961).

За патогенетичною ознакою

1. Самовільні розриви матки:

Типові

1) механічні (в разі механічної перешкоди для розродження та при
здоровій матковій стінці).

Атипові

гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки);

механічно-гістопатичні (при поєднанні механічної перешкоди для
розродження та патологічних змін маткової стінки).

2. Вимушені розриви матки:

травматичні (від грубого втручання під час пологів, якщо немає
перерозтягнення нижнього сегмента матки або під час вагітності та
пологів від випадкової травми);

змішані (від зовнішньої дії, якщо нижній сегмент матки перерозтягнутий).

За ступенем ушкодження

Тріщина (надрив).

Неповний розрив (не проникає у черевну порожнину).

Повний розрив (проникає у черевну порожнину).

За локалізацією

Розрив у дні матки.

Розрив у тілі матки.

Розрив у нижньому сегменті матки.

Відрив матки від склепіння піхви.

За часом виникнення

Розрив під час вагітності.

Розрив під час пологів.

За клінічним перебігом

Загрозливий розрив.

Розпочатий розрив.

Завершений розрив.

Загальноприйнятий поділ усіх розривів матки на самовільні та вимушені
(вони трапляються значно рідше — у 5,6—12% випадків). Уже з самої назви
випливає, що самовільний — це розрив матки, який виник без будь-яких
зовнішніх впливів. Вимушеним вважається розрив, що стався внаслідок
зовнішнього впливу. Трапляється це найчастіше внаслідок упущень та
помилок під час оперативного втручання, а також у разі недоцільного
застосування пологостимулювальних засобів, особливо тоді, коли в матці
наявні рубці, при пере-розтягненнях стінки матки, при загрозі розриву її
тощо. Уникнути цього ускладнення можна, якщо лікар, який веде пологи,
добре знає показання й протипоказання до акушерських операцій, володіє
технікою їх виконання.

Поділ самовільних розривів на механічні (при нездоланних для плода
перешкодах під час пологів у разі здорової маткової стінки),
гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки) та
механічно-гістопатичні (при поєднанні перешкоди для плода з
патологічними змінами маткової стінки) має умовний характер і підкреслює
переважаючий чинник, що викликав розрив матки. При цьому виділення
механічних причин у разі розриву матки має більше практичне значення,
оскільки розриви матки, що трапляються за умов нездоланних для плода
перешкод під час пологів, мають таку чітку, добре вивчену картину, що
при появі цього симптомокомплексу, вчасному розпізнаванні його та
лікуванні загрозі розриву матки можна запобігти, не допустивши його.

Вимушені розриви матки виникають або внаслідок прямої грубої травми
(удар у живіт тощо), або в результаті додаткового розтягнення нижнього
сегмента матки при грубому й невмілому оперуванні, особливо якщо
з’явиться загроза розриву матки (спроба повернути плід на ніжку при
запущеному поперечному положенні плода, накладання високих акушерських
щипців у разі невідповідності між розмірами голівки плода й таза матері,
застосування окситоцину, пітуїтрину в разі неповного розкриття шийки
матки й невідповідності розмірів голівки плода й таза, під час піхвового
дослідження при загрозливому розриві матки, що проводиться без глибокого
наркозу тощо).

За ступенем ушкодження стінки матки розриви поділяються на повні,
неповні й тріщини, коли є лише невеликий надрив маткової стінки.

Якщо ушкоджені всі шари матки (слизова та м’язова оболонки, очеревина),
розрив матки називається повним (мал. 432). У цих випадках порожнина
матки безпосередньо сполучена з черевною порожниною, а вміст їх може
помінятися місцями, таке трапляється, коли плід, кров, навколоплідні
води виходять у черевну порожнину, а петлі кишківника й сальник
проникають у матку.

Якщо розрив захоплює слизову й м’язову оболонки, не ушкоджуючи
очеревину, розрив матки називається неповним (мал. 433). Рихло
прикріплена очеревина над розривом м’язової стінки матки не
розривається, а відсувається вмістом та кров’ю, що виходять із матки, в
такому разі розвивається гематома у заочеревинному просторі, збільшення
її супроводжується внутрішньою кровотечею.

Часто плід або частини плідного яйця зганяються в ділянку гематоми, тоді
цей процес супроводжується розривом очеревини, розрив матки переходить
із неповного у повний, що проникає у черевну порожнину.

Локалізація розриву матки. Найчастіше матка розривається у ділянці
нижнього сегмента. Розриви матки можуть бути поперечні, навскісні,
поздовжні, можуть переходити на бічні або на передню та задню поверхні
матки, можуть мати різноманітну форму та величину.

Рідше трапляються розриви в ділянці дна й тіла матки (мал. 434).

При розривах матки по рубцю або в разі проростання її хоріоном
локалізація розриву може бути дуже різноманітною, зокрема в ділянці дна
та по задній поверхні матки (це буває досить рідко). Розриви матки по
рубцю обмежуються ділянкою давнього рубця або переходять на незмінений
м’яз матки. У цьому випадку найчастіше розвиваються шок та анемія.

У виняткових випадках як казуїстику описують «подвійні» розриви матки —
розриви в різних місцях, розділені неушкод-женою тканиною. Ще рідше
розрив матки виникає по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви, в
такому випадку матка відривається від нього (мал. 435). Цей відрив
матки, що виникає поблизу шийки у передній або задній частині склепіння
піхви, може бути повним, проникаючим у черевну порожнину, та неповним,
обмеженим ушкодженням склепіння піхви без порушення цілості вкриваючої
його очеревини.

Щодо часу виникнення розривів матки, то більшість з них виникає під час
пологів, найчастіше в період зганяння плода. У разі неповноцінності
міометрія (інфантилізм, рубцеві зміни стінки матки, аномалії
прикріплення плаценти з глибоким вростанням хоріона тощо) або при прямій
травмі живота розрив матки може статися під час вагітності чи при перших
переймах. Тільки 8:—10% розривів матки виникають під час вагітності.

За клінічним перебігом розриви матки поділяють на загрозливі, розпочаті
та завершені. Поняття «загрозливий розрив матки» означає стан, коли ні
розриву матки, ні надривів (тріщин) у її стінці ще немає. Початковий
розрив характеризується наявністю надриву тканин стінки матки, який
захоплює поверхневі її шари і не проникає крізь усю товщу м’язів.
Завершений розрив — це розрив, який захоплює всі шари матки (повний
розрив), або розрив слизової та м’язової оболонок без ушкодження
очеревини (неповний розрив).

Клініка розривів матки відзначається великою різноманітністю, що
пов’язано з численними чинниками, котрі впливають на розвиток клінічної
симптоматики: різні поєднання механічних та гістопатичних чинників,
травми, локалізація розривів (нижній сегмент, дно матки і т.д.),
характер ушкодження (повний, неповний розрив), повний або частковий
вихід плода у черевну порожнину або параметрій, величина калібру
ушкоджених судин та їх локалізація, напрямок кровотечі (у черевну
порожнину, параметрій, зовнішня кровотеча). Великий вплив на швидкість
та важкість розвитку геморагічного шоку (головної причини загибелі
хворих при розриві матки) відіграє тло, на якому відбувається
катастрофа: супутні екстрагенітальні захворювання, токсикоз вагітних,
психічне виснаження роділлі, приєднання інфекції.

За клінічною картиною розриви матки поділяються на 3 групи, що є
стадіями розвитку одного процесу — загрозливий, розпочатий та
завершений, проте доцільніше виділяти тільки дві групи розривів:
загрозливий та завершений, оскільки розрізнити симптоми розпочатого і
завершеного розривів практично неможливо, а лікарська тактика при них
однакова.

Загрозливий розрив матки

Розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, які характеризують
стан цього небезпечного явища. Ці ознаки виникають у зв’язку з наявністю
механічних перешкод для зганяння плода. Описані Бандлем, вони настільки
характерні, що за ними закріпилася назва типового симптомо-комплексу
Бандля при загрозливому розриві матки, коли є просторова невідповідність
між передлежачою частиною плода і тазом матері (вузький таз, розгинальні
вставлення голівки, поперечне положення плода тощо). Типовий
симптомокомплекс характеризується такими ознаками: а) роділля збуджена,
стривожена, скаржиться на сильний біль у животі, кричить від болю, що
майже не стихає між переймами. Жінка не знаходить собі місця, приймає
найхимерніші пози. Обличчя червоне, вираз переляканий. Пульс звичайно
частіший, температура тіла підвищена, язик сухий; б) пологова діяльність
сильна, причому перейми інколи набувають бурхливого характеру, потім
стають судомними; в) пальпація живота дає незвичайні дані: матка
надзвичайно напружена, між переймами не розслаблюється, має дуже чіткі
контури. Плід із порожнини матки зганяється в ділянку нижнього сегмента;
г) нижній сегмент матки перерозтягнений, стоншений, болісний під час
пальпації; д) контракційне кільце підіймається високо, доходить до рівня
пупка, розташовується косо; є) матка набуває форми піскового годинника
(мал. 436); є) круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні; ж)
частини плода промацати не вдається, серце його б’ється ледь чутно або
його зовсім не чути; з) під час піхвового дослідження виявляється
набрякла, нерідко ущемлена передня губа шийки матки; и) з’являється
набряк шийки матки, що поширюється на піхву та промежину. Пологова
пухлина на голівці різко виражена, у зв’язку з чим важко визначити
характер вставлення голівки; і) утруднене сечовипускання, причиною чого
є стиснення сечового міхура та сечівника між голівкою плода та кістками
таза; ї) сукровичні виділення із піхви свідчать про те, що ушкодження
тканин вже розпочалося.

Така типова картина загрозливого розриву матки, іноді вона може бути
стертою у зв’язку із застосуванням анестезії під час пологів.

Діагностика загрозливого розриву матки у типових випадках за наявності
механічної перешкоди для проходження плода пологовим каналом при типовій
клініці утруднень не викликає. Діагностика полегшується при своєчасному
розпізнаванні причин, які створили перешкоду для проходження плода крізь
таз матері (вузький таз, великий плід, неправильне вставлення голівки,
поперечне положення плода тощо).

При загрозливому розриві матки внаслідок змін у міометрії бурхливої
пологової діяльності бути не може. Перейми часті, болісні, але не дуже
сильні. Спостерігаються також і інші симптоми (перерозтягнення та
болісність нижнього сегмента матки, набряк шийки матки, піхви та
зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання тощо), але вони
бувають менш виразні, ніж при загрозливому розриві внаслідок механічних
причин.

Діагностика загрозливого розриву матки при патологічних змінах маткової
стінки завжди утруднена. Як правило, у жінок цієї групи попередні пологи
й викидні ускладнювалися аномаліями пологової діяльності, травмами шийки
матки, кровотечами, акушерськими операціями, запальними процесами
жіночих статевих органів, мертвона-родженнями. Майже у всіх жінок цієї
групи при загрозі розриву матки є невідповідність між болем і характером
перейм, неефективна пологова діяльність, поява потуг при високому
стоянні голівки, несвоєчасне від-ходження навколоплідних вод, поява
ознак гіпоксії плода. Діагностика в таких випадках утруднена, оскільки
ознаки загрозливого розриву матки виражені нечітко.

Загрозливий розрив матки за наявності рубця на матці відбувається
атипово. Постійною ознакою є скарга на біль у ділянці післяопераційного
рубця, під час пальпації виявляється стоншення, наявність ніш та
болісність рубця.

Треба звернути увагу на неспокій роділлі, невідповідність її скарг на
болісність перейм об’єктивній оцінці їх сили. Часто при зовні
інтенсивній пологовій діяльності шийка матки не розкривається або
розкривається дуже повільно, передлежача частина плода довго залишається
рухомою. Нерідко навколоплідні води відходять невчасно, але розрив матки
може статися й при цілому плідному міхурі. Поява непродуктивних потуг
при високому стоянні голівки плода викликає підозру на загрозу розриву
матки по рубцю.

Діагностика загрозливого розриву матки по рубцю значною мірою
полегшується знанням самого факту перенесеної операції на матці. Про
неповноцінність рубця свідчать такі дані: лихоманка у післяопераційний
період, загоювання швів вторинним натягом, невеликий (до 2 років)
проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином та даною вагітністю,
дані гістерографії, якщо вона проводилася до вагітності, та біль у
ділянці рубця під час даної вагітності.

Важливими діагностичними ознаками загрозливого розриву матки по рубцю є:
сильний біль у ділянці рубця, який не зникає між переймами, пальпаторне
виявлення болючих місць, стоншення та ніші на рубці, болісна й
дискоординована пологова діяльність, затримання просування плода, поява
потуг при неповному розкритті шийки матки, кров’янисті виділення з
пологових шляхів. Діагностика неповноцінності рубця полегшується за
допомогою ультразвукового сканування.

Лікування. Допомога роділлі з ознаками загрозливого розриву матки має
бути надана негайно, бо розрив матки може статися у найближчу мить.
Допомога надається на місці, будь-яке транспортування протипоказане,
оскільки віддаляє надання допомоги, а пов’язані з ним перекладання,
трясіння та інші фізичні навантаження можуть прискорити розрив матки. Як
тільки виникають симптоми загрозливого розриву матки, необхідно вжити
таких заходів: а) припинити або ослабити пологову діяльність; б) негайно
завершити пологи оперативним шляхом.

Для припинення (або ослаблення) пологової діяльності існує єдиний шлях —
ввести роділлю у стан глибокого наркозу. При загрозливому розриві матки
наркоз потрібен не стільки для знеболювання, скільки для розслаблення
скорочених м’язів матки, тому грубою помилкою є застосування
коротко-термінового поверхневого наркозу, ін’єкцій промедолу, пантопону,
які, притуплюючи болісні відчуття, не припиняють скоротливої діяльності
матки і не запобігають її розривові, а коли він настає, змазують
клінічну картину й утруднюють діагноз.

Вид наркозу залежить від клінічних можливостей. Найкращим є
ендотрахеальний ефірно-кисневий наркоз або наркоз сумішшю закису азоту з
киснем у поєднанні з міорелаксантами та апаратною штучною вентиляцією
легенів. У надзвичайних ситуаціях не можна нехтувати навіть примітивним
наркозом крізь маску Есмарха. Тільки тоді, коли роділля перебуває у
глибокому наркотичному сні, а матка цілком розслабилася, жінку можна
перекласти на каталку й перевозити до операційної, класти на операційний
стіл.

Розродження проводять надзвичайно обережно і обов’язково під глибоким
наркозом. Якщо плід живий і ознак інфекції немає, застосовують кесарів
розтин, а якщо плід мертвий, пологи завершують плодо-руйнівною
операцією. Для інших розроджу-вальних операцій (накладання акушерських
щипців, вакуум-екстр’акція плода, поворот плода на ніжку з подальшим
діставанням), якщо існує загроза розриву матки, прогаяний час, пропущені
умови для їх виконання, існують категоричні протипоказання. У разі
загрози розриву матки не можна робити поворот плода на ніжку й накладати
акушерські щипці, оскільки навіть сама спроба зробити їх неминуче
призведе до розриву матки. Якщо надати вчасно кваліфіковану допомогу не
можна, загрозливий розрив матки переходить у завершений.

Завершений розрив матки

Клінічна картина завершеного розриву матки дуже відрізняється від
клініки загрозливого розриву матки. У момент розриву матки виникає
надзвичайно гострий біль у животі, відразу після розриву пологова
діяльність цілком припиняється. Роділля більше не кричить, не кидається,
а лежить спокійно, не ворушачись, обличчя апатичне, перейми припинилися,
біль стих, хвора заспокоюється. Проте вдаване поліпшення самопочуття
хворої дуже швидко минає, роділля стає млявою, загальмованою,
з’являються слабкість, холодний піт, запаморочення. Незабаром настає
важкий стан, пов’язаний з травматичним шоком та зростаючою крововтратою.
Шкіра та видимі слизові оболонки бліднуть, риси обличчя загострюються,
пульс стає ниткоподібним, частим, артеріальний тиск різко падає. Часто
трапляються нудота й блювання. Форма матки змінюється, живіт набуває
невиразної форми, під час пальпації — болісний на всьому протязі, але
більше у нижній половині. Симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний. Живіт
швидко здувається внаслідок метеоризму, причиною якого є рефлекторний
парез кишківника. Під час перкусії у пологих частинах живота
відзначається притуплення звуку.

При завершеному розриві матки плід гине й цілком або частково виходить
крізь новоутворений отвір у черевну порожнину. Тому під час пальпації
частини плода виразно промацуються безпосередньо під черевною стінкою.
Передлежача частина плода, раніше фіксована, відходить угору, стаючи
рухомою. Поряд з плодом вдається промацати скорочене тіло матки.
Серцебиття плода не прослуховується.

При неповному розриві матки вихід плода або частин його з матки також
можливий, але плід у таких випадках менш рухомий і гірше промацується.
Зовнішня кровотеча звичайно не дуже сильна, інколи навіть незначна. При
розриві матки кров вливається у черевну порожнину (в разі неповного
розриву матки у рихлій клітковині таза утворюється гематома).

Заочеревинна гематома промацується як болісна пухлина тістуватої
консистенції, з нерізкими контурами, які злилися зі стінками таза. При
переході неповного розриву у повний поширення гематоми параметрія
поєднується з внутрішньочеревною кровотечею.

Втрата крові при розривах матки може бути відразу дуже значною і
призвести до швидкої загибелі хворої. Інколи події розгортаються
по-іншому. Зниження артеріального тиску, уповільнення течії крові та
погіршення діяльності серця сприяють тромбоутворенню та припиненню
кровотечі. Настає уявне поліпшення стану: жінка приходить до тями,
артеріальний тиск підвищується, що призводить до поновлення кровотечі.
Таке «перемежовування» шоку та поліпшення стану, якщо не надати негайної
допомоги, може повторюватися кілька разів, поки не наступить необоротний
стан. Тому розраховувати на повне й остаточне припинення кровотечі при
розриві матки не можна, спроба консервативного лікування неповного
розриву матки є помилкою, і досить ризикованою.

Розриви матки по рубцю після корпо-рального кесаревого розтину можуть
виникати раптово, швидко або під час вагітності, або на початку пологів
і супроводжуються бурхливою клінічною картиною: симптоми анемізації,
шоку та загибель плода розвиваються надзвичайно швидко. Подальша клініка
така сама, що й при типовому механічному розриві матки.

Розриви матки по рубцю у нижньому сегменті матки найчастіше виникають
під час пологів, вони супроводжуються не такими сильними кровотечами, і
шок розвивається дуже рідко. Інколи в таких випадках утворюється
заочеревинна гематома.

При розриві матки по рубцю, вкритому припаяним до ділянки рубця
сальником, кишками та іншими органами, симптоми розриву матки бувають
настільки стертими, що їх вважають за прояв якихось терапевтичних
захворювань (непрохідність кишківника, харчове отруєння тощо). Часто
ознаки розриву зводяться до несильного болю внизу живота; пальпація
тканин над лобком викликає відчуття крепітації, як при підшкірній
емфіземі, інколи відчувається випуклість та болісність у ділянці рубця.
Незабаром приєднується біль і відчуття важкості у надчеревній ділянці,
нудота, нетривале запаморочення, блювання, невеликий парез кишківника, у
подальшому з’являються гіпоксія плода та невиразні симптоми подразнення
очеревини, згодом розвивається перитоніт.

Діагностика завершеного розриву матки. Цілком безсимптомно розрив матки
статися не може. Тому для правильної та своєчасної постановки діагнозу
необхідно уважно прислухатися до скарг вагітної та роділлі, ретельно
оцінювати анамнез та всі виникаючі під час пологів особливості. У
типових випадках діагностика завершеного розриву матки утруднень не
викликає, діагноз встановлюють на підставі попередньої бурхливої картини
симптомокомплексу Бандля, раптового затишшя з подальшим, також швидким,
розвитком клініки гострої анемії та шоку. При повному розриві матки та
зганянні плода у черевну порожнину легко пальпуються його частини, сам
плід стає рухомим, фіксована раніше голівка відходить угору. Серцебиття
плода зникає. Поряд з плодом може промацуватися скорочена матка.
Характерне погіршення стану роділлі (або вагітної) з виразною картиною
шоку, симптоматикою внутрішньої кровотечі та швидким розвитком перших
ознак перитоніту.

Якщо матка відірветься від склепіння піхви (кольпорексис), клінічна
картина загрозливого розриву супроводжується типовим симптомокомплексом
Бандля, сам момент відриву матки від склепіння піхви роділля не завжди
може визначити, але після нього, як після завершеного типового розриву
матки, відразу припиняється пологова діяльність, розвивається
геморагічний шок, з’являються кров’янисті виділення з пологових шляхів і
діагноз розриву матки не викликає сумніву.

Зазначена симптоматика повного розриву матки буває не завжди. Частіше
трапляються менш виразні ознаки розриву матки, особливо при його
гістопатичній та травматичній етіології. У таких випадках треба
враховувати додаткові симптоми розриву матки, властиві окремим
акушерським ситуаціям при даній патології, наприклад, якщо акушерська
операція — внутрішній поворот плода на ніжку або декапітація — спочатку
не вдалася, незважаючи на певні зусилля, а потім несподівано легко
завершилася. У такому разі треба під наркозом увійти рукою у порожнину
матки, відокремити і виділити послід і дуже ретельно перевірити цілість
усієї стінки матки, потім оглянути шийку матки за допомогою дзеркал. Те
саме показане при будь-якому піхвовому розродженні з приводу
загрозливого розриву матки, при кровотечі у послідовий період, після
безуспішних спроб виділити послід зовнішнім прийомом за допомогою
методів Гентера та Креде.

Додатковою діагностичною ознакою може бути наявність крові у сечі,
отриманої за допомогою катетеризації, що може свідчити про супутню
розривові матки травму сечового міхура або бути наслідком надмірного
стискування стінки сечового міхура між голівкою плода й тазом матері.

Важче діагностуються неповні розриви матки, які не проникають у черевну
порожнину. Плід у таких випадках перебуває у порожнині матки, а інколи
народжується самостійно, оскільки пологова діяльність після неповного
розриву матки припиняється не завжди. При цьому важливою ознакою
неповного розриву матки є поява та збільшення заочеревинної гематоми.
Вона виявляється з боку лівої або правої здухвинної ділянки поряд з
маткою як м’яка без чітких контурів пухлина, причому збільшення гематоми
поєднується з поступово наростаючою картиною геморагічного шоку:
блідість шкірних покривів, прискорений пульс, зниження артеріального
тиску, падіння вмісту гемоглобіну в крові. Важливою діагностичною
ознакою є наявність болю під час пальпації в ділянці нижньої частини
живота, особливо на тому боці, де розташована гематома.

Додатковою діагностичною ознакою при неповному розриві матки є різкий
біль у ділянці крижів, який віддає у праву або ліву ногу з боку
гематоми. У деяких випадках крізь розрив стінки матки в навколоматкову
клітковину й далі крізь навколоміхурову — на передню черевну стінку
проникає повітря, що зумовлює крепітацію (відчуття хрусту) під час
пальпації живота — це дуже важливий симптом розриву матки.

Під час піхвового дослідження відчувається, як рухається голівка, її
легко відсунути вгору, хоч незадовго до цього вона була фіксована у
вході в малий таз. Для розриву матки характерна поява зовнішньої
кровотечі із заочеревинної гематоми, якщо відсувається голівка. Для
уточнення діагнозу розриву матки відразу після пологів слід провести
ретельне ручне обстеження порожнини матки та оглянути шийку матки й
склепіння піхви за допомогою дзеркал.

Розрив матки по рубцю діагностується за фактом наявності неповноцінного
рубця на матці і за симптоматикою атипового розриву матки. Інколи
симптоми розриву матки по рубцю бувають настільки стертими, що їх
вважають за прояв різних терапевтичних захворювань, і правильний діагноз
встановлюється надто пізно, тобто тоді, коли розвивається картина
перитоніту або непрохідності кишок. Тому для уточнення діагнозу у всіх
випадках, коли можна запідозрити розрив матки, відразу після народження
дитини або в будь-який день післяпологового періоду необхідно зробити
ретельне ручне обстеження порожнини матки. Якщо виконати його неможливо,
допустиме дуже обережне зондування порожнини матки.

Прояви рідкісних форм розриву матки, зумовлених порушенням її стінки
ворсинками хоріона, подібні до проявів порушеної позаматкової
вагітності: слідом за раптово виниклим нападом болю у животі
розвивається картина гострої внутрішньої кровотечі. Діагностика цього
розриву дуже важка, оскільки матка залишається м’якою, майже
безболісною, серцебиття плода не порушується. Ознаки прогресуючого
недокрів’я змушують лікаря вдатися до операції.

Лікування завершеного

розриву матки. Реанімаційні заходи

Розрив матки завжди супроводжується кровотечею, геморагічним шоком,
порушенням гемодинаміки та пов’язаними з ними змінами гомеостазу. Тому
лікування розриву матки має включати в себе багато необхідних
компонентів, об’єднаних у поняття «реанімаційні заходи», виключення
навіть одного з них може звести нанівець усю терапію.

Реанімаційні заходи при розриві матки складаються з трьох головних
моментів: зупинення кровотечі, повноцінне знеболювання з тривалою
штучною вентиляцією легенів та трансфузійно-інфузійна терапія. Усі ці
ланки реанімаційної тактики виконуються не почергово, а водночас,
терміново, тому що тільки невідкладність виконання всіх компонентів
реанімації при розриві матки може врятувати життя роділлі.

Для того щоб зупинити кровотечу після діагностування розриву матки,
треба негайно зробити череворозтин. Із черевної порожнини видаляють
плід, послід і кров, що вилилася туди, а в разі великих розривів та
інфікування матки роблять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки.
Перед операцією попереднє розродження крізь піхву не рекомендується,
оскільки будь-яка спроба призводить до збільшення розриву, додаткової
крововтрати та погіршення стану хворої. Вибір обсягу операції залежить
від важкості стану хворої, характеру та величини ушкодження матки та
інших моментів, сукупність яких оцінюється у кожному конкретному
випадку. Якщо операція проводиться на тлі перитоніту, у всіх випадках
необхідно робити екстирпацію матки й добре дренувати черевну порожнину
після ЇЇ ретельної попередньої санації.

Наприкінці операції треба провести ревізію сечового міхура та прилеглих
відділів кишківника.

Повноцінне знеболювання найкраще забезпечується ендотрахеальним наркозом
(ефірно-кисневим або сумішшю закису азоту з киснем) у поєднанні з
міорелаксантами та апаратною штучною вентиляцією легенів. Глибоке
знеболювання необхідне не тільки для проведення череворозтину.
Неефективне знеболювання або відсутність його посилює травматичний
компонент шоку й погіршує стан хворої, тому треба вважати лікарською
помилкою, якщо від моменту завершеного розриву матки до початку операції
наркоз не застосовують, а вводять тільки знеболювальні засоби, які
протипоказані або неприйнятні при шокових станах, вживають
анестезіологічних заходів (місцева анестезія, рауш-наркоз).

Відразу після встановлення діагнозу розриву матки необхідно терміново
ввести хвору в інтубаційний наркоз із штучною вентиляцією легенів з
метою профілактики, знеболювання та для боротьби з легеневою
недостатністю (повнокрів’я легенів, крововиливи у тканини легенів,
набряк), що нерідко розвиваються при шоку.

У хворих, які перенесли розрив матки й масивну крововтрату, дихальна
недостатність тривалий час не ліквідується, тому після закінчення
операції штучна вентиляція легенів повинна тривати ще багато годин і
закінчитися лише в разі появи адекватного самостійного дихання та
стійкої гемодинаміки.

Трансфузійно-інфузійна терапія проводиться не тільки з метою компенсації
крововтрати та відновлення центральної гемодинаміки, але й для
поліпшення периферичного кровообігу та інфузії тканин, вона нормалізує
артеріальний тиск, коригує порушення кислотно-основного стану крові та
водно-електролітного балансу, поліпшує діурез, тобто запобігає
розвиткові гострої ниркової недостатності.

Для відновлення кровообігу кількість перелитої крові та кровозамінних
розчинів має у 2—2,5 разу перевищувати вирахувану крововтрату, яка
завжди менша за фактичну. Під час лікування геморагічного шоку
трансфузія крові обов’язково має поєднуватися з переливанням
кровозамінників (поліглюкіну, реополіглюкіну, полідезу, желатинолю,
плазми, альбуміну, сорбіту, манніту тощо). Оптимальним співвідношенням
кількості крові та кровозамінників є від 1:2 до 2:1 залежно від величини
крововтрати. Для боротьби з метаболічним ацидозом на ранніх стадіях шоку
внутрішньовенно вводять натрію гідрокарбонат — 200—250 мл 4—5% розчину.

У післяопераційний період продовжують проводити інтенсивну
інфузійно-транс фузійну терапію, корекцію порушень водно-електролітного
балансу, ретельно контролюючи склад крові, гематокритне число,
кислотно-основний стан крові, вміст електролітів, аналізи сечі. Навіть
при сприятливому перебігові післяопераційного періоду потрібні ретельний
нагляд за хворою, раціональне лікування та харчування, постійна турбота
всього медичного персоналу.

Профілактика розривів матки

Високий процент материнської та дитячої смертності при розривах матки
змушує звертати увагу на профілактику цього одного з найважчих
ускладнень вагітності та пологів. Основу профілактики розривів матки
становить чітка, злагоджена, кваліфікована робота жіночої консультації,
об’єднаної з родопомічною стаціонарною установою, що забезпечує
послідовність нагляду та лікування вагітних, роділь та породіль. Заходи
профілактики розривів матки: 1. Своєчасний облік усіх вагітних у жіночій
консультації та ретельне виявлення вагітних групи ризику виникнення
розривів матки (вузький таз, великий плід, неправильне положення та
передлежання плода, жінки, у яких квола матка внаслідок багаторазової
народжуваності, переношена вагітність, попередні патологічні пологи,
ускладнені аборти, перенесені операції на матці, інфантилізм тощо). За
всіма вагітними цієї групи має бути встановлений ретельний нагляд, а в
разі необхідності треба призначати відповідне лікування. Якщо
патологічний стан вагітних даної групи ризику зберігається, то за 2—3
тиж до терміну пологів їх направляють у пологовий будинок, де є лікарі
високої кваліфікації.

Вчасне проведення лікарями жіночої консультації консервативної терапії
для виправлення неправильних положень плода (поперечне, косе),
раціональне харчування, якщо маса тіла матері і плода перевищують
нормальну, вжиття заходів щодо переношування вагітності.

Госпіталізація до стаціонару вагітних жінок з рубцем на матці, якщо
з’являться симптоми неповноцінності рубця, для передчасного планового
розродження шляхом повторної операції кесаревого розтину.

Передчасна госпіталізація до пологового будинку для розродження
наприкінці вагітності або у перший період пологів вагітних жінок з
повноцінним рубцем на матці в поєднанні з такою патологією, як звужений
таз, поперечне положення плода або великий плід.

Складання докладного плану ведення пологів з рекомендацією заходів щодо
боротьби з можливими важкими ускладненнями для вагітних із групи ризику
розриву матки.

Недопущення грубих або необережних акушерських втручань, які можуть
викликати вимушений розрив матки.

Своєчасне запобігання завершеному розриву матки шляхом ранньої
діагностики загрозливого розриву матки та своєчасного купірування його
глибоким наркозом та відповідним оперативним розродженням.

Зменшення частоти операцій кесаревого розтину (особливо корпорального)
шляхом більш суворого врахування умов та показань до операції, оскільки
після кесаревого розтину на матці нерідко залишається дефектний рубець.

Виконання по змозі кесаревого розтину у нижньому сегменті матки, краще
інтраперитонеальним ретровезикальним методом, який майже виключає
загрозу розриву матки при наступній вагітності.

Уважний та постійний нагляд за перебігом вагітності й пологів взагалі, а
особливо у

Похожие записи