Реферат на тему:

Ревматоїдний артрит.

Визначення. Ревматоїдний артрит (РА) ( хронічне системне запальне
сполучнотканинне захворювання суглобів із складним аутоімунним
патогенезом, що характеризується прогресуючим ураженням переважно
периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного
поліартриту і призводить до порушення функції суглобив, їх деформації, а
у майбутньому ( до інвалідизації хворого (Насонова В.А., Астапенко М.Г.,
1989; Сигидин Я.А., 1996).

Епідеміологія. РА реєструється у всіх країнах світу з частотою від 0,6
до 1,3%. Причім частіше хворіють жінки, ніж чоловіки (3-4:1). Частота
захворювання збільшується з віком: у віковій групі 45-54 рр. вона
складає 0,86%, в групі 55-64 рр. — 1,61-1,23%, серед осіб у віці 65
років і більше — 0,90-0,75%.

Етіологія. Не встановлена. Для виникнення РА необхідна участь
навколишніх факторів і спадкової схильності, що реалізується на рівні
імунної системи.

1) обговорюється роль генетичних чинників у розвитку захворювання.
Молекулярною основою схильності до РА є спільний епітоп, який,
знаходиться у третій основній алельній зоні гаплотипу головного
комплексу гістосумісності DR-бета-1 між амінокислотними залишками 67-74,
які межують із локусом розпізнавання Т-клітин. У 52% хворих на РА
виявляються антигени гістосумісності системи НLA-DW4, доволі часто
-DRW4, при цьому змінений генетичний контроль над імунними реакціями.

2) інфекційні агенти. Основна увага приділяється в цьому аспекті
вивченню віруса Епштейн-Барра, який локалізується в В-лімфоцитах і
володіє здатністю порушувати синтез імуноглобулінів. Крім того,
виявилося, що Т-клітини хворих на РА мають вибірковий дефект — у них
порушена здатність регулювати імунну реакцію В-клітин саме на вірус
Епштейн-Барра. Обговорюється участь стрептококів, мікоплазм, вірусу
гепатиту В, епідемічного паротиту, краснухи, простого герпесу,
аденовірусу, натуральної віспи у виникненні арталгічного синдрому і
розвитку РА.

3) сприяючими факторами у виникненні РА вважають переохолодження, травму
суглобів, холодний і вологий клімат.

Патогенез. Основою патогенезу РА на сьогодні вважають розвиток
імунопатологічних реакцій — синдрому імунокомплексної хвороби. У
підвалинах нього процесу лежать генетично детерміновані аутоімунні
процеси, виникненню яких сприяє дефіцит Т-супресорної функції
лімфоцитів. Гіпотетичний етіологічний чинник пошкоджує синовіальну
оболонку суглоба, виникає відповідна місцева імунна реакція і
плазматичними клітинами синовії починає продукуватися змінений
агрегований IgG, що володіє аутоантигенними властивостями. У свою чергу,
він сприймається імунною системою як чужерідний антиген, і плазматичні
клітини синовіальної оболонки, лімфовузлів, селезінки починають
виробляти до нього антитіла — ревматоїдні фактори (РФ). РФ є антитілом
до Fс-фрагменту IgG, що відноситься до класу IgG, але виявлено і RF
класу ІgG. Взаємодія агрегованого класу IgG з РФ призводить до утворення
імунних комплексів, котрі фагоцитуються нейтрофілами та макрофагами
синовіальної оболонки. Процес фагоцитозу супроводжується пошкодженням
клітин з вивільненням лізосомальних ферментів, медіаторів запалення, що
стимулює розвиток запальних, проліферативних і деструктивних змін
синовії і хряща. Пошкодження імунними комплексами тканин суглоба
призводить до подальшого аутотілоутворення і хронізації запального
процесу. Ураження сполучної тканини та інших органів і систем (системні
прояви РА) пов’язані з розвитком імунокомплексного васкуліту.

У світлі цих фактів можна припустити наступний механізм розвитку РА.
Гіпотетичний етіологічний чинник діє у двох напрямках:

на тлі генетичної схильності цей фактор викликає дисбаланс функції Т- и
В-лімфоцитів (імунодефіцит системи Т-лімфоцитів і неконтрольований
синтез антитіл, зокрема, IgG);

з іншого боку, внаслідок пошкодження етіологічним чинником синовіальної
оболонки виникає місцева імунна реакція з утворенням змінених
(агрегованих) IgG, що володіють аутореактивністю (аутоантигенністю);
агреговані IgG у подальшому розпізнаються як чужерідні антигени:

у подальшому плазматичні клітини синовіальної оболонки і лімфоцити
продукують до Fc-фрагменту агрегованого IgG антитіла, так звані
ревматоїдні фактори (РФ) класів IgG і IgМ, тобто це є аутоантитіла; РФ,
таким чином, уявляє собою антитіло, зазвичай це IgМ, до Fc-фрагменту
зміненого IgG;

у подальшому поєднання РФ з IgG утворює імунний комплекс, поєднання
якого з комплементом призводить до активації системи згортання,
виділенню лімфоцитами лімфокінів, що в свою чергу викликає хемотаксис,
фагоцитоз імунних комплексів нейтрофілами і утворення рагоцитів;
руйнування лейкоцитів, що поглинули імунні комплекси, стимулює виділення
медіаторів запалення.

Суглоб за своїм анатомічним розташуванням та біологічними властивостями
є структурою, яка полегшує розпізнавання, фіксацію, патофізіологічні та
біохімічні перетворення антигенного матеріалу, а тому його можна
розглядати як локальне вогнище антигенної перебудови. Можливий механізм
розвитку ревматоїдного запалення представлений в додатках (див. додаток
2).

Класифікація. Згідно класифікації, виділяють 4 основні клінічні форми РА
. Пояснення до класифікації:

Ревматоїдний артрит характеризується множинними ураженнями суглобів,
головним чином, кистей і стоп. У деяких хворих РА може перебігати у
вигляді олігоартриту або ж моноартриту. Ці варіанти найчастіше
призводять до діагностичних помілок.

Ревматоїдний артрит із системними проявами (з вісцеритами)
характеризується поліартритами, анемією, у сироватці крові більшості
хворих визначається ревматоїдний фактор. У процес втягуються внутрішні
органи. Яскравим проявом системності є синдром Фелті, що
характеризується поєднанням суглобового синдрому, лейконейтропенії,
спленомегалії, генералізованої лімфаденопатії. Нерідко у хворих із
системними проявами проявляється “сухий” синдром — синдром Шегрена. При
РА він відзначається важким перебігом, значним ураженням екзокринних
залоз.

Таблиця 5.7.

Робоча класифікація і номенклатура РА.

І. Клініко-анатомічна форма.

Ревматоїдний артрит

Поліартрит

Олігоартрит

Моноартрит

Системні прояви:

Ревматоїдні вузлики,

Ішемічна полінейропатія

Дигітальний артеріїт

Склерит

Полісерозит

Хронічні виразки гомілок

Синдром Рейно IV. Ступінь активності

І – мінімальна

ІІ – середня

ІІІ – висока

0 – ремісія

ІІ. Імунологічна характеристика

Серопозитивний

Серонегативний

ІІІ. Перебіг

Повільно прогресуючий

Швидко прогресуючий

+ множинні узури Лімфоаденопатія

Синдром Фелті

Синдром Шегрена

Синдром Стілла у дорослих

Ювенільний РА

IV – остеопороз + звуження суглобової щілини + множинні узури +
кістковий анкілоз

V. Рентгенологічна стадія

І – білясуглобовий остеопороз

ІІ – остеопроз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі
узури)

ІІІ – остеопороз + звуження

суглобової щілини

VI. Функціональний стан опорно-рухового апарату

Професійна працездатність: збережена, обмежена,

Втрачена

Втрачена здатність до самообслуговування

Особливим різновидом системних проявів є варіант РА, що межує із
системний червоним вовчаком (СЧВ) Він характеризується поєднанням
серопозитивного РА з клініко-імунологічними і патоморфологічними
ознаками СЧВ, такими як антиядерні антитіла, множинні вісцеропатії у
комбінації з ерозивно-деструктивними формами поліартритів, необхідністю
застосування високих доз глюкокортикоїдів для зниження активності
процесу.

РА із псевдосептичним синдромом є найтяжчим варіантом хвороби. Частіше
розвивається у молодих людей і осіб середнього віку, характеризується
прогресуючим ураженням внутрішніх органів на фоні виразного суглобового
синдрому. Діагностика РА із псевдосептичним синдромом часто викликає
суттєві утруднення, оскільки гектична лихоманка, полісерозит, кахексія,
наявність ревматоїдного кардиту превалюють у клінічній картині, а ознаки
ураження суглобів недооцінюються.

Ревматоїдний артрит в поєднанні з іншими ревматичними захворюваннями.
Часто спостерігається поєднання РА з остеоартрозом, при цьому перебіг РА
відрізняється доброякісністю, він перебігає без суттєвих ексудативних і
проліферативних ознак, як правило, без втягнення в процес внутрішніх
органів. При поєднанні РА і ревматизму, як правило, ураженню суглобів
передує ревматична атака і сформована вада серця. Однак, і при РА може
розвинутися кардит, сформуватися недостатність мітрального клапану, що
значно утруднює диференціальну діагностику.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) – це РА, що розвинувся у віці до 16
років. ЮРА характеризується більшим різномаїттям форм і варінтів
перебігу – від порівняно легких, локалізованих форм до тяжкого
прогресуючого поліартриту із системними проявами. Клінічна картина
подібна до РА у дорослих, проте відзначається частіше ураження крупних
суглобів (частіше колінних), шийного відділу хребта і менш властива
симетричність процесу.

Особливою вісцеральною формою ЮРА є синдром Стілла. Він характеризується
гострим початком, високою інтермітуючою лихоманкою, виснаженням і
схудненням хворого. На цьому фоні визначається картина уражень крупних і
дрібних суглобів із різко вираженим больовим синдромом і виразними
ексудативними проявами.

Наступний розділ класифікації визначає поняття серопозитивного і
серонегативного РА, що виставляється за наявність чи відчутністю в крові
ревматоїдного фактора – RF (діагностується на підставі тесту Ваалер-Роуз
або латекс-тесту). Діагностично значущими вважаються титри 1:32 у
реакції Ваалер-Роуза і 1:40 – у латекс-тесті. Однак у перші 6-12 міс.
ревматоїдний фактор не визначаєжться в крові.

Ступінь прогресування ревматоїдного процесу (за Астапенко М.Г., 1989)

Повільно прогресуючий перебіг – найбільш частий перебіг захворювання;
хвороба розпочинається поступово, має чітко визначений циклічний
характер із періодами загострення та ремісій, нові суглоби втягуються у
патологічний процес поволі (1-2 нових суглоба у рік), вісцеральні прояви
приєднуються досить рідко. Тривалий час зберігається працездатність.
Стійкий позитивний ефект від терапії.

Швидко прогресуючий перебіг супроводжується майже завжди високими
показниками активності. Недуга розпочинається гостро, у патологічний
процес швидко втягуються нові суглоби (приблизно 3-4-5 нових суглобів у
рік), деформація суглобів спостерігається вже на першому році хвороби,
швидкий розвиток вісцеритів. Лікування є малоефективним.

Малопрогресуючий перебіг (без помітного прогресування) — починається
непомітно, з артралгічного синдрому, ексудативні явища не виражені.
Втягнення у патологічний процес нових суглобів відбувається дуже
повільно. Деструктивні явища виникають рідко, через 5-10 років перебігу
недуги. Ремісії довготривалі. Лабораторні ознаки активності виражені
незначно.

Ступені активності ревматоїдного процесу.

І-ий ступінь (мінімальний) — ранкова скутість у суглобах до 1,5 години,
ексудативні зміни у суглобах незначно виражені, незначна локальна
гіпертермія, ШОЕ підвищена до 20 мм/год, С-реактивний білок (+),
кількість лейкоцитів у крові незначно підвищена, показники фібриногену;
сіалової кислоти, серомукоїду, гаптоглобіну незначно підвищені.

II-ий ступінь (середній) — ранкова скутість у суглобах до 12 години дня,
болі у суглобах при рухах, у спокої, стабільні ексудативні явища у
суглобах, постійний субфібрилітет, локальне підвищення температури, ШОЕ
підвищена до 40 мм/год, лейкоцитоз до 8-10 х 109/л, С-реактивний білок
(++), збільшені всі гострофазові білки.

III-ий ступінь (максимальний, висока активність) – виразна інтенсивність
больового синдрому, виражені ексудативні вияви у суглобах, ранкова
скутість упродовж всього дня, ознаки активного ревматоїдного запалення
внутрішніх органів (системні прояви РА), ШОЕ підвищено більше 40 мм/год,
С-реактивний білок (+++) і більше, (-глобуліни — більше 20%. Різко
збільшений вміст фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду.

Функціональна неспроможність суглобів (ФНС).

ФНС І- незначне обмеження рухів у суглобах, професійна здатність
збережена.

ФНС II — обмеження рухів у суглобах, стійкі контрактури, помірне
затруднення при самообслуговуванні, професійна здатність втрачена.

ФНС III — тугорухомість або ж повна відсутність рухів у суглобах,
втрачена здатність до самообслуговування, хворий потребує сторонньої
допомоги.

Класифікація ревматоїдного артриту суголосно МКХ-Х.

М 05 Серопозитивний РА

М 05.0 Синдром Фелті.

М 05.1 Ревматоїдна хвороба легень

М 05.2 Ревматоїдний васкуліт

М 05.3 Ревматоїдний артрит із залученням інших органів і систем

М 05.8 Інші серопозитивні РА

М 05.9 Серопозитивний РА, неуточнений

М 06 Інші ревматоїдні артрити

М 06.0 Серонегативний РА

М 06.1 Синдром Стилла дорослих

М 06.2 Ревматоїдний бурсит

М 06.3 Ревматоїдний вузол

М 06.8 Запальна поліартропатія

М 06.9 Ревматоїдний артрит, неуточнений

Приклади формулювання діагнозу.

1) Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно
прогресуючий перебіг, активна фаза, активність II,
клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

2) Ревматоїдний артрит, поліартрит, з системними проявами: з ураженням
ретикулоендотеліальної системи (анемія, середньої важкості), м’язів
(аміотрофія м’язів кистей), серця (ревматоїдний кардит, недостатність
мітрального клапану, ССН І), нирок (вогнищевий гломерулонефрит, ХНН 0),
серопозитивний, швидко прогресуючий перебіг, активна фаза, активність
III, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

3) Ревматоїдний артрит, олігоартрит, серонегативний, повільно
прогресуючий перебіг, фаза ремісії, клініко-рентгенологічна стадія І,
ФНС І.

Клінічна картина.

До появи симптомів, властивих розгорнутій стадії РА, можуть
спостерігатися ранні симптоми, до яких відносять:

Швидку втомлюваність

Підвищену пітливість

Субфебрильну температуру тіла

Втрату маси тіла чи поганий апетит

Ранкову скутість суглобів кистей

Болючість при пальпації суглобів кистей, особливо п(ястково-фалангових
суглобів

Підвищену чутливість до холоду

Гіпергідроз долонь.

І. Суглобовий синдром. У більшості хворих РА перебігає без системних
уражень. У рамках цієї форми виділяють: поліартрит- ураження трьох і
більше суглобів, олігоартрит- ураження двох- трьох суглобів; моноартрит
— пораження одного суглоба. У 70-80% випадків РА дебютує як поліартрит —
типовий чи класичний варіант. Для нього характерно симетричне ураження
п’ятково-фалангових, проксимальних (!) міжфалангових суглобів, ІІ-ІV
плеснофалангових, пізніше колінних, променевозап’ясткових та інших
суглобів. Частіше спостерігаєтоя підгострий початок з поступовим
наростанням симптомів запалення (біль, почервоніння, припухлість,
обмеження рухоності) впродовж 1-2 тижнів. Дебютна варіабельність РА за
С.G. Ваrnes [1990]:

1) симетричний поліартрит;

2) моноартрит, який може самовільно щезати або ж персистувати тривалий
час до розвитку поліартикулярного ураження;

3) «паліндромний» артрит ( той, що постійно повторюється), переходить у
хронічний перебіг у 50% пацієнтів.

Таблиця 5.8..

Первинна локалізація РА (за Коваленко В.Н. с соавт.. 2001)

Локалізація Кількість хворих,%

Суглоби пальців кисті (ІІ-V)

Суглоби І пальця кисті

Променевозап(ясткові суглоби

Колінні суглоби

Гомілковоступеневі суглоби

Плечові суглоби

Суглоби пальців ступень

Шийний відділ хребта

Ліктьові суглоби 35-40

25-30

12-18

10-15

10-15

6-10

6-10

3-4

2-3

В еволюції РА умовно розрізняють два етапи: ексудативний та
проліферативний. На ексудативному етапі клініка визначається
імунно-запальною реакцією синовіальної оболонки (первинний синовіт) з
випотом у порожнину суглоба: біль, припухлість, згладженість суглобових
контурів, зворотне порушення функції суглоба. Типове посилення болів у
другій половині дня («запальний характер»), а також відчуття тривалої
ранкової скутості (“симптом тугих рукавичок”). Гіперемія шкіри над
запаленими суглобами, локальне підвищення температури. Цей період триває
біля року і у більшості хворих переходить у наступну, проліферативну
стадію. У патоморфологічному плані вона характеризується гіпертрофією
синовіальних ворсин і синовіальної оболонки у цілому. Агресивна
грануляційна тканина; що розростається по периферії суглоба, зростається
з епіфізарним хрящем, формуючи паннус. Відбувається поступове руйнування
хряща, що разом з потовщенням та ущільненням періартикулярних тканин
веде до необоротного обмеження рухомості суглобів. Пізніше з’являється
узурація епіфізарних кінців кісток. Реакції запального характеру
поступово стихають. На перший план виступає прогресуюча деформація
суглобів за рахунок періартикулярних тканин. Прилеглі м’язи атрофуються.
Розвиваються згинальні контрактури, неухильно наростає фіброзне, а
пізніше кісткове анкілозування, впритул до повної фіксації суглобів.
3’являються типові деформації суглобів:

а) «ласти моржа» — ульнарна девіація китиць — відхилення І-IV пальців у
п»ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік;

б) «лебедина шия» — згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів,
перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах та згинання
нігтьових фаланг;

в) «бутоньєрка» — стійке згинання проксимальних міжфалангових суглобів
та розгинання дистальних.

II. Системні прояви РА. Зустрічаються у 10-13% пацієнтів, головним чином
у хворих з серопозитивним перебігом.

Ураження м’язів – атрофія і аміотрофія м’язів, у першу чергу, міжостних
м’язів, м’язів тенара та гіпотенара.

Ураження серозних оболонок — полісерозит (плеврит, перикардит) у вигляді
сухого, адгезивного, рідше — ексудативного.

Ураження нирок — амілоїдоз нирок, вогнищевий гломерулонефрит
(мембранозний та мембранозно-проліферативний) та пієлонефрит.

Ураження серця — міокардіодистрофія, ревматоїдний кардит з формуванням
вади серця, частіше — недостатності клапанів.

Ревматоїдний васкуліт — множинні енхімози, поліморфний висип, іноді
геморагічного характеру, носові і маткові кровотечі, абдомінальний та
церебральний синдроми, гангрена кінчиків пальців -«дигітальний
васкуліт».

Ураження легень — хронічна інтерстиціальна пневмонія з частими
рецидивами у період артриту, іноді — вогнищевий ‘фіброзний альвеоліт.

Ураження нервової системи — ревматоїдна нейропатія.

Ураження очей — ірит, іридоцикліт з виходом у катаракту, склерит,
епісклерит.

Ураження шлунково-кишкового тракту — пов’язані з розвитком амілоїдозу
травного тракту; гіпоацидний гастрит, синдром мальабсорбції та
мальдигестїї.

При активному РА уражається система крові. В основі розвитку анемії у
хворого на РА лежить:

зменшення утилізації заліза, що проявляється зниженням концентрації
сироваткового заліза і трансферину;

підвищення синтезу феритину і гемосидерину ( як і при інших хронічних
запальних процесах);

підвищення рівня лактоферину, що зв(язує сироваткове залізо;

зниження рівня еритропоетину;

підвищення фагоцитозу еритроцитів у лімфовузлах і навіть у синовії.

III. Синдром Фелті. Вперше описана Felti в 1924 році; типовий для РА
суглобовий синдром супроводжується спленомегалією, лімфаденопатією,
тромбоцитопенією, анемією, лихоманкою. Синдром Фелті реєструється у 1%
хворих.

ІУ. РА з псевдосептичним синдромом — це найбільш важкий варіант
клінічного перебігу хвороби. Початок гострий, суглобовий синдром у
вигляді множинного активного артриту, лихоманка гектичного типу з
остудою, схудненням, геморагічним синдромом, значною аміотрофією,
анемією, вісцеритами, важким перебігом васкулітів.

Діагностика. Рання діагностика ревматоїдного артриту дозволяє підібрати
адекватне лікування та своєчасно втрутитися в патологічний процес,
стримуючи його перебіг. Цій меті слугують розроблені Американською
Ревматологічною Асоціацією (АРА) діагностичні критерії РА (1987). Вибір
саме цих діагностичних критеріїв пройшов тривалий шлях апробування. Адже
були зроблені спроби класифікувати основні важливі діагностичні критерії
РА на спеціальному симпозіумі в Римі (1963), в 1966 році на
Ньо-Йоркському симпозіумі ревматологів. Проте час та практика відібрали
найбільш діагностично важливі критерії РА, якими ми користуємося
сьогодні. Згідно зцими критеріями діагноз РА можна поставити при
наявності запальних ознак суглобів впродовж 6-ти місяців.

Таблиця 5.9.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту Американської
ревматологічної асоціації (АРА, 1987).

1. Ранкова скутість Впродовж 1 години в даний час або ж в анамнезі

2. Артрит трьох і більше суглобових зон Набряк м(яких тканин і випіт,
виявлені в трьох і більше суглобових зонах% пра-ві і ліві проксимальні
міжфалангові, п(ястково-фалангові, променевозап(ястко-ві, ліктьові,
колінні, гомілковоступеневі, плеснофалангові суглоби або ж дефор-мація
суглобів тих же зон або припухлість вищезгаданих суглобів в анамнезі.

3. Артрит суглобів кисті Припухлість променевозап(ясткових і
проксимальних міжфалангових суглобів у даний момент чив анамнезі, а
також їх деформація

4. Симетричний артрит Одначасне втягнення у патологічний процес одних і
тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження
п(ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових або плеснофалангових
суглобів припустимо без абсолютної симетрії) у даний момент чи в
анамнезі або ж деформації вищезгаданих суглобів

5. Ревматоїдні вузлики Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток,
розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем в даний
момент або в анамнезі

6. Ревматоїдний фактор Виявлення аномальної кількості RF у сироватці
крові любим методом, при якому позитивний результат у контрольній групі
здорових осіб < 5%, в даний момент або в анамнезі 7. Рентгенолог-гічні зміни Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап(ястку у переднє-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглобів і безпосередньо прилеглої ділянки (зміни, властиві остеоартрозу, не враховуються) При наявності 4 чи більш з названих 7 критеріїв можна діагностувати РА. Критерії визначаються лише лікарем. Тривалість 1-5 ознак повинна бути не менше 6-ти тижнів. У діагностичному плані найбільш вагомими є наступні симптоми: стійкий поліартрит з симетричним ураженням п(ястково-фалагнових і плеснофалангових суглобів; поступове прогресування суглобового синдрому; остеопороз та кісткові узури на рентгенограмі; наявність РФ в крові; ревматоїдні вузлики. Рентгенографія суглобів (Steinbrocker, 1949). І стадія - білясуглобовий остеопороз; відсутність деструктивних змін. II стадія - білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки або ж без неї, незначне звуження суглобових щілин,поодинокі узури. III стадія - білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща та кістки; виражене звуження суглобових щілин; множинні узури, підвивихи; девіації кісток. ІУ стадія - зміни; характерні для III стадії разом з анкілозом. Лабораторні дані: Яких-небудь тестів, специфічних для РА, у даний час немає. 1) Загальний аналіз крові, нормохромна чи гіпохромна анемія; підвищення ШОЕ; вміст лейкоцитів залежить від активності недуги. 2) Біохімічні дослідження використовуються для встановлення активності перебігу ревматоїдного процесу: диспротеінемія - зменшення рівнів альбумінів; збільшення вмісту глобулінів; особливо за рахунок (- і (2- фракцій; підвищення вмісту фібриногену; серомукоїду; сіалової кислоти; С-реактивного білка; гаптоглобіну; дифеніламінової реакції; глікопротеїдів; гексоз. 3) Імунологія: а) наявність РФ в крові. При проведенні реакції Ваалер-Роуза діагностичне значущим є титр 1:32; при проведенні латекс тесту - 1:40. б) збільшення вмісту ІgС; ІgМ; ІgА. в) зниження вмісту Т-лімфоцитів; зокрема Т-супресорів. Дослідження синовіальної рідини. Таблиця 5.10. Показник РА Норма Прозорість В’язкість Кількість клітин в 1 мкл - нейтрофіли,% - мононуклеари,% - фагоцити Загальний білок; г/л Глюкоза, ммоль/л Лактатдегідрогеназа,од. РФ Мутна Низька більше 75 менше 25 + 40-60 0,5-3,5 більше 300 + Прозора Висока Менше 10 більше 90 10-20 3,5-5,5 менше 200 Рагоцити (Rа-cell) - це нейтрофіли, у цитоплазмі яких вміщуються фагоцитовані імунні комплекси. Наслідки ревматоїдного артриту. 1) ремісії після порівняно короткого епізоду артриту - 25%; 2) ремісія з помірно вираженими залишковими явищами - 25%; 3) персистуюча активність з прогресуючою деформацією суглобів - у 45%; 4) прогресування з повною інвалідизацією - 10%. Лікування. Незважаючи на певні успіхи, в лікуванні РА залишається чимало невирішених проблем. Повного видужання хворих не змогли добитися в жодній клініці світу. Основними напрямками лікування РА є комплексне застосування фармакотерапії, фізіотерапії, ЛФК, санаторно-курортного лікування. Першим і головним принципом терапії є, передусім, використання комплексу лікувальних засобів, впливаючих на різні патогенетичні моменти. Другий принцип – тривалість і етапність лікування: стаціонар (ревматологічний чи терапевтичний) ( ревматологічний чи терапевтичний кабінети поліклініки ( санаторій. Третім принципом є диференційоване лікування, з урахуванням стадії процесу, активності недуги, особливостей її перебігу. Враховуючи ці принципи, головною метою лікувальних впливів є пригнічення активності і прогресування хвороби, відновлення, по можливості, функції суглобів та профілактика загострень. Тому всі засоби, що застосувуються в лікуванні РА, можна представити у напрямках патогенетичних впливів: Боротьба із запальним процесом – антифлогістична терапія. Боротьба з імунними зрушеннями – імуноактивна терапія. Боротьба з болем – аналгезуюча терапія. Боротьба з інфекцією з метою усунення чинників, які провокують хворобу. Заходи по збереженню нормальної психіки – психотерапія. Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату – реабілітація (Пяй Л.Т., 1987) Загальне медикаментозне лікування РА розподіляють на дві групи, що уособлюють два принципово різних напрямки терапії. Швидкодіючі (симптоматичні, актуальні) засоби. Їх застосування розраховано на максимально швидке зменшення місцевих запально-ексудативних явищ і посильне пригнічення активності недуги. До них відносять нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) та глюкокортикоїди (ГК). Повільнодіючі (патогенетичні, базисні, модифікуючі захворювання) засоби. Вони володіють відстроченим ефектом, але втручаючись в імунні механізми ревматоїдного процесу, здатні змінювати перебіг недуги чи призупинити еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частини хворих ремісію і зберігати досягнутий результат впродовж тривалого часу. До групи цих засобів відносять препарати золота, цитостатичні імунодепресанти, Д-пеніциламін, амінохолінові сполуки, сульфаніламідні препарати. Пріоритетне значення тієї чи іншої групи препаратів залежить від конкретної клінічної ситуації. На мал. 2 наведена в загальній формі тактика та стратегія лікування РА (за А.П.Мешковым, 1994 (таблиця 5.11.). І. Базисні засоби або засоби, що модифікують перебіг РА. У даний час підхід до лікування РА і базисної терапії суттєво змінився. В даний час широко рекомендується рання “агресивна” терапія базисними препаратами. Підгрунтям для цього є відсутність на ранній стадії РА паннусу, деформацій, остеопенії і остеопорозу, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії. Мета ранньої базисної терапії – швийдко і стійко пригнітити активний імунозапальний процес і попередити таким чином необоротну деструкцію суглобів. Базисні засоби. Їх дія розрахована на імунодепресію, тобто втручання різними для кожного препарату шляхами в інтимні патогенетичні механізми РА. Вони здатні на тривалий час пригнічувати активність захворювання, стабілізувати рентгенологічну картину і навіть сприяти заживленню кісткових ерозій. Найбільш частим показом до застосування базисних препаратів є РА, перебіг якого не контролюється НСПЗП (Сигидин Я.А., 1990). Показами до застосування базисних препаратів при РА є (Barnes C.G., 1990): Збереження активності ревматоїдного процесу впродовж 6 міс., незважаючи на постійний прийом НСПЗП. Поява ознак прогресування захворювання: втягенння в патологічний процес нових суглобів; виявлення наростання титру РФ; виявлення при рентгенологічному дослідженні початкових ознак деструкції суглобового хряща (звуження суглобової щілини) та кісткових ерозій. Таблиця 5.11. Тактика і стратегія лікування РА. Ексудативна стадія РА ( Призначити один з нестероїдних протизапальних препаратів ( Через 7-10 днів оцінити місцевий ефект терапії ( ( Ефект є Ефекту немає ( ( Продовжити лікування Змінити НСПЗП Через 1 місяць оцінити вплив НСПЗП на активність процесу ( ( Активність зменшилася Активність не зменшилася ( ( Продовжити лікування Змінити НСПЗП Через 6 місяців оцінити вплив НСПЗП на стан кістково-суглобової тканини і перебіг процесу ( ( Кістково-хрящової деструкції і ознак генералізації процесу немає З’явилася кістково-суглобова деструкція чи інші ознаки прогресування РА ( ( Продовжити лікування НСПЗП Підключити один з базисних засобів Через 6 місяців оцінити вплив обраного базисного засобу на динаміку кістково-суглобової деструкції і перебіг процесу ( ( РА не прогресує РА прогресує ( ( Лікування продовжити Змінити базисний засіб і т.д. Потреба у великих дозах гормонів та глюкокортикоїдна залежність. Таким чином, згідно з вказаними показами, базисні або “модифікуючі хворобу” антиревматичні засоби потрібно призначати відразу після постановки вірогідного діагнозу активного ревматоїдного артриту . Загальними особливостями терапевтичного впливу базисних препаратів є: Повільний розвиток лікувального ефекту і повільне досягнення терапевтичного ефекту (зазвичай через 3-5 міс. після початку лікування); Виразне пригнічення імунних, лабораторних, клінічних проявів хвороби; Сповільнення темпів суглобової деструкції; Збереження ознак покращання і навіть ремісії впродовж декількох місяців після відміни препарату, що пов’язано з кумуляцією лікарських засобів в організмі; Подібна ефективність усіх базисних засобів (особливо на ранній стадії недуги), яка знижується відповідно до прогресування хвороби, коли на перший план виступає індивідуальний підбір препаратів; Висока частота побічних реакцій, які, головним чином, і зумовлюють припинення лікування та відміну препарату. Препарати золота. Механізм дії: препарати золота нагромаджуються в системі мононуклеарних фагоцитів і синовіальної оболонки, де гальмують функцію макрофагів, нейтрофілів, імунопатологічні реакції і утворення ревматоїдного фактору, пригнічують активність комплементу, синтез прозапальних простагландинів, вихід з лізосом протеолітичних ферментів. Для ауротерапії використовують препарати з дом”язовим та пероральним способом введення: кризанол, санакризин, міокризин, ауранофін, сальганол-В, ауроміоза та інші. Кризанол - суміш 70% кальція ауротіопропанолсульфатону та 30% кальція глюконату. 1 мл препарату вміщує 17 мг здота.Вводять дом"язово спочатку 0,5 мл 5% розчину, а потім по 1 мл 2 рази у тиждень 2 місяці, потім по 1 мл 1 раз у тиждень 7-8 місяців, поті по 2 мл 1 раз у 2 тижня. Лікування тривале. Покращання наступає після введення 300-400 мг золота. Санакризин - вводиться дом"язово по 50 мг ( 25 мг золота) аналогічно кризанолу. Ауранофін - препарат золота для прийому всередину. Добова доза 6 мг. При лікуванні препаратами золота можливі наступні побічні реакції: дерматити та шкірний висип (“золотий дерматит”), стоматит, випадіння волосся, кон’юнктивіт, лихоманка, ураження нирок, тромбоцитопенія, лейкопенія, апластична анемія, ураження печінки, проноси. Тривале застосування препаратів золота здатне загальмувати прогресування РА, індукувати ремісію, навіть на 4-5 років, в окремих випадках відновити кісткову структуру, незважаючи на узури. Показами до призначення препаратів золота є суглобова форма ревматоїдного артриту при відсутності ефекту від терапії НСПЗП, швидке прогресування РА, кісткова деструкція, високі титри ревматоїдного фактора. Потрібно зазначити, що ауротерапія ефективна при серопозитивному РА, а при серонегативному виявляється не дієвою та погано переноситься хворими. Імунодепресанти-цитостатики. На сьогодняшній день ці препарати є найпотужнішими засобами патогенетичної терапії ревматоїдного артриту. Більшість ревматологів починають базисну терапію РА саме із застосування метотрексату. Показами до їх застосування є: РА з яскравими системними проявами, васкулітами, псевдосептичним синдромом; Важкі та швидко прогресуючі варіанти РА при недостатньому ефекті НСПЗП і протипоказах або непереносимості інших базисних засобів; Неефективність великих доз ГК, їх погана переносимість, стероїдна залежність. Механізм дії імунодепресантів-цитостатиків пов(язаний з гальмуванням гуморальної та клітинної ланок імунітету, гальмування аутоімунних реакції, інгібування продукції антитіл та імунних комплексів, зокрема РФ, стабілізація лізосомальних мембран та безпосередній протизапальний ефект. З метою імуносупресії використовують препарати двох груп – антиметаболіти (азатіоприн, метотрексат) та алкілуючі сполуки (циклофосфамід, хлорбутин, циклоспорин). Антиметаболіти гальмують синтез ДНК та РНК, включаючись у синтез нуклеїнових кислот як “несправжні нуклеотиди”. Алкілуючі сполуки зв(язуються у молекулі ДНК з гуаніном, що веде до руйнування цієї молекули, її деспіралізації та зупинки реплікації ДНК. Найбільш поширеним імунодепресантом, що застосовується в лікуванні РА, є метотрексат. Він високоефективний, добре переноситься хворими, не має канцерогенного ефекту. Але при його застосуванні на перше місце виходять ураження печінки, розвиток інфекцій та тератогенний ефект препарату. Метотрексат призначають по 7,5 мг (по 2,5 мг через 12 годин) на тиждень. При високій активності процесу, наявності вісцеритів тижневу дозу збільшують до 15 мг. Клінічне покращання наступає через 1,5-2 місяця. Циклофосфан - призначають дом’язово у добовій дозі 100-150 мг впродовж 3-4 тижнів, а потім по 12,5-75 мг на день. D-пеніциламін (купреніл, металкаптаза, артамін, депен, троловол). Цей засіб дозволяє досягнути ремісії у 80% хворих. Механізми дії препарату: Пригнічує синтез колагену і нормалізує співвідношення між його розчинною та нерозчинною фракціями, гальмує процес дозрівання колагену; Препарат володіє імунодепресантним ефектом, що полягає у гальмуванні функції В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів-хелперів, взаємодії моноцитів та лімфоцитів за рахунок експресії на поверхні макрофагів антигенів локусу DR системи HLA; Підвищує активність супероксиддисмутази, що веде до зменшення загальної кількості вільних радикалів кисню, приймає участь у реакціях сульфгідрильно-дисульфідного обміну; Знижує рівень патологічних макроглобулінів, зокрема ревматоїдного фактора, руйнуючи його, активує дисоціацію імунних комплексів. Випускається у таблетках по 0,15 та 0,3 г. Початкова доза складає 250-300 мг. Ефект наступає через 2-3 місяці лікування, при відсутності ефекту дозу препарату збільшують до 450 мг на день, і далі якщо необхідно до 600 мг на день. При стійкому ефекті хворого переводять на підтримуючу дозу - 100-150 мг на день тривало. Препарат протипоказаний при РА з вираженими системними проявами, особливо при ураженнях нирок, тромбоцитопенії, вагітності, анемії. Побічні ефекти препарату проявляються приблизно у чвертини хворих і проявляються шкірними висипами, що сверблять, диспепсичними розладами, холестатичним гепатитом, ураженням нирок з протеїнурією, тромбоцитопенією. 4-амінохолінові препарати. Для лікування РА застосовують два препарати – хлорохін (делагіл, хінгамін, резохін, арален) та гідроксихлорохін (плаквеніл). Серед базисних препаратів за ефективністю вони посідають останнє місце. Механізм дії амінохінолінових препаратів: Стабілізація лізосомальних мембран і гальмування процесу вивільнення протеолітичнихї ферментів; Зв’язують вільні радикали кисню, тим самим зменшуючи їх пошкоджувальний вплив на сполучну тканину; Слабкий імунодепресантний ефект, пов’язаний з гальмуванням продукції нових нуклеїнових кислот та утворення зв’язків між ДНК та анти-ДНК-антитілами; Протизапальний ефект, який пов’язаний із зниженням синтезу АТФ і, відповідно, зниження забезпечення запального процесу енергією; Пригнічення синтезу прозапальних простагландинів; Гальмування фагоцитозу та хемотаксису нейтрофілів; Зменшення агрегації еритроцитів та сладж-феномену. Делагіл - призначають по 0:25 мг двічі на день 2 тижні; а потім по 0:25 мг на ніч 6 місяців. Плаквеніл - по 0,2 мг двічі на день з переходом на одноразовий прийом. Сульфаніламідні препарати. Відносять цю групу препаратів до базисних резервних середників. Основний представник сульфосалазинів – сульфосалазин (салазопіридазин, салазосульфапіридин, салазопирін, азопірин). Механізм дії сульфосалазинів ще остаточно не з”ясований, проте вони володіють помірним протизапальним та імунодепресивним ефектами, гальмують синтез прозапальних простагландинів та лейкотрієнів, пригнічують проліферативну активність фібробластів. Натомість основний фармакологічний ефект цієї групи засобів пов’язаний із наявністю сірки у складі препарату, саме сірка перешкоджає дисульфідним зв’язкам в білкових молекулах і тим самим пригнічує утворення антитіл, зокрема ревматоїдного фактора [Туманова И.Г., Сигидин Я.А., 1987]. Циклоспорин. В останні роки як базисний засіб став широко використовуватися циклоспорин (сандимун). Він виділений з декотрих видів грибків - Cyclindocaprum lucidum and Trichoderma polysporum. Циклоспорин метаболізує в печінці з утворенням активних метаболітів, що володіють імунодепресивним ефектом. Циклоспорин діє на геном лімфоцита, порушує синтез інтерлейкіну-2, перешкоджає кооперації Т-хелперів та Т-кіллерів, внаслідок чого порушується вироблення цитокінів, гальмується розвиток аутоімунних процесів; циклоспорин пригнічує активність прозапального ферменту ротамази та пошкоджувального чинника – лактоферрину. Він має селективний вплив на Т-лімфоцити, не пригнічуючи водночас кістковий мозок. Тому препарат можна застосовувати у хворих на РА з анемією та лейкопенією. Циклоспорин використовують як препарат резерву при лікуванні РА. В літературі описані й інші препарати, які використовуються як базисні засоби в терапії РА. Це енцефабол, тенідап, метациклін та застосування моноклональних антитіл до цитокінів та антигенів різних лімфоцитів (CD4, CD5, CD7, CDW52, DR). Проте засобами вибору при РА є препарати золота, які посідають перше місце за ефективністю, друге місце займають імунодепресанти-цитостатики, третє – Д-пеніциламін та сульфосалазини, далі йдуть амінохінолонові препарати, енцефабол, метациклін. Таким чином, в даний час рекомендується рання “агресивна” терапія ревматоїдного процесу базовими препаратами відразу після постановки діагнозу. Комбіноване застосування базисних препаратів дозволяє піднести дієвість лікування та знизити частоту небажаних реакцій. Можливі наступні комбінації базисних засобів: - препарат золота міокризин 50 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу; - кризанол по схемі + метотрексат 7:5 мг на тиждень; - метотрексат 7,5 мг на тиждень + плаквеніл 400 мг на добу; метотрексат 5 мг на тиждень + циклофосфамід 25 мг на добу. Перспективи лікування. У даний час ці препарати вважаються перспективи, але невдовзі вони займуть провідне місце в лікуванні РА. До цих препаратів відносять використання різних моноклональних антитіл до клітинних рецепторів (наприклад, CD4), цитокінам (наприклад, фактор некрозу пухлин-( - ФНП-(), мембранним антигенами лімфоцитів, використання протизапальних цитокінів, рекомбінантних антагоністів цитокінових рецепторів тощо. Серед цих препаратів найбільш апробованим є лефлуномід (Arava) – новий цитотатичний препарат. Його імуномодулююча дія пов(язана із пригніченням ферменту дигідрооротат-дегідрогенази, що здійснює синтез піримідинів, завдяки чому препарат володіє антипроліферативною активністю, протизапальними і імуномодулючими ефектами. Лікування починають із застосування насичувальної дози: по 100 мг 3 дня підряд, що дозволяє досягти стабільної терапевтичної концентрації. Підтримуюча доза лефлуноміду – 10-20 мг/добу. Ще одним перспективним препаратом є інфліксимаб (ремікейд), що представляє собою хімерні імуноглобуліни G до ФНП-(. Цей цитокін є найважливішим у патогенезі РА. Він індукує синтез інших прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6), хемокінів (ІЛ-8, МВП-1(), синтез простагландинів, лейкотрієнів, оксиду азоту, кисневих радикалів, синтез метабопротеїназ, що розщеплюють хрящ. Поряд із цим ФНП-( має численні клітинні і судинні патологічні ефекти. Тому застосування антагоністів ФНП-( дозволить загальмувати імунопатологічний процес на ранній стадії. Інфліксимаб застосовуються шляхом тривалих (не менше 2-х годин) довенних інфузій у дозі 3 мг/кг; після першої інфузії препарат вводять на 2-ому і 6-ому тижнях, а потім 1 раз на 8 тижнів. Протизапальні засоби швидкої дії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Призначаються у першу чергу хворим на РА; з цих препаратів починається лікування. Головним елементом механізму дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів; пов’язане з гальмуванням ферменту ціклооксигенази (ЦОГ) - ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Особливу цікавість представляє відкриття двох ізоформ ЦОГ, які визначені як ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і відіграють різну роль у регуляції синтезу простагландиків. В даний час змінена класифікація НСПЗП з огляду на відкриття цих двох ізоформ і визначення селективності препаратів. ЦОГ-1 – контитутивний фермент, який є постійно присутнім у клітинах різних органів і регулює синтез простагландинів, якфі забезпечують нормальне функціонування клітин, а саме синтез тромбоксану А2 тромбоцитами, простацикліну ендотеліальними клітинами і клітинами слизової оболонки шлунка, простагландину Е2 і простацикліну нирками тощо. ЦОГ-2 в нормі є присутнім у тканинах у вельми низьких концентраціях і лише при розвитку запалення його рівень суттєво зростає. Саме ЦОГ-2 зумовлює синтез простагландинів, які викликають запалення, мітогенез, клітинну проліферацію і деструкцію, тобто є прозапальними. Таким чином, залежно від блокування ЦОГ всі НСПЗП ділять на селективні і неселективні. Таблиця 5.12. Класифікація НСПЗП залежно від їх здатності селективно блокувати активність ЦОГ-1 або ЦОГ-2 (J.Frolich, 1997) А. Селективні інгібітори ЦОГ-1 Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти Б. Інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2 Більшість відомих на даних час НСПЗП В. Селективні інгібітори ЦОГ-2 Мелоксикам (моваліс) Етодолак Набуметон Німесулід (месулід, немісил, німегезик) Г.Високоселективні інгібітори ЦОГ-2 Целекоксиб (целебракс) Віокс Флосулід МК-966 L-745337 NS-398 DI-697 В даний час існує не менше 50 різних за структурою лікарських речовин, які класифікуються як НСПЗП. Основні з них наведені в таблиці (див. додаток 3). Вибір НСПЗП длякожного конкретного хворого відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього. Основні рекомендації по раціональному застосуванню НСПЗП у хворих на РА. якщо впродовж першого тижня від початку прийому НСПЗП не наступило покращання, необхідно замінити НСПЗП на інший; у лікуванні РА НСПЗП слід дотримуватися принципу монотерапії, тобто лікувати одним НПЗП, так як при прийомі двох чи більше НПЗП зростає ризик побічних ефектів; вибір оптимального препарату для кожного конкретного хворого та його дози проводиться емпірично, оскільки індивідуальна ефективність і переносимість окремих препаратів коливається у широких межах; необхідно чітко здійснювати контроль за появою побічних ефектів і відразу при їх появі відміняти препарат; лікування слід починати з саліцилатів чи неацетильованих саліцилатів, а при необхідності переходити на препарати - похідні пропіонової кислоти, а потім на засоби резерву; для підвищення дієвості НПЗП має значення індивідуальний розподіл величини разових доз препаратів упродовж дня залежно від коливання виразності больового синдрому і скутості. За силою протизапального ефекту середніх доз НСПЗП можуть бути представлені в наступній послідовності: індометацин ( флурбіпрофен ( диклофенак натрію ( піроксикам ( кетопрофен ( напроксен ( ібупрофен ( амідопірин ( аспірин. За анальгізуючою активністю НСПЗП розташовуються дещо в іншому порядку: диклофенак натрію ( індометацин ( флурбіпрофен ( амідопірин ( піроксикам ( пірпрофен ( напроксен ( ібупрофен ( амідопірин ( аспірин (Дзяк Г.В., 1997). Таблиця 5.13. Основні НСПЗП, що застосовуваються в лікуванні РА (Коваленко В.Н. соавт., 2001) Препарат Добова доза, мг Мелоксикам Диклофенак Індометацин Ібупрофен Флурбіпрофен Піроксикам Напроксен 15 150 150 2400 300 20 1100 Глюкокортикостероїдні препарати (ГК). При лікуванні хворих на РА використовують внутрішньосуглобове введення ГК; місцеве застосування їх у вигляді мазей; системне застосування ГК (щоденний прийом ГК; альтернуючий прийом; пульс-терапія). Покази до системного застосування ГК: важкі форми РА з системними проявами; вісцеритами; високою лихоманкою; максимальною активністю процесу; бездієвість усіх інших методів активного лікування ревматоєдно-го запалення. Раціональний підхід до системної глюкокортикоїдної терапії при РА включає: ГК не повинні бути першим препаратом, який призначається хворому після встановлення діагнозу ревматоїдного артриту. ГК повинні призначатися лише при наявності вищевикладених показів. Перед призначенням ГК необхідно оцінити покази та протипокази до їх застосування, визначити схильність кожного конкретного хворого до виникнення побічних ефектів. Дозу ГК підбирають індивідуально з розрахунку середніх доз: при середній ступені активності 15-30 мг/добу, при високій ступені активності – 40-60 мг/добу. Терапія такими дозами проводиться до досягнення клінічного та лабораторного ефекту, а потім поступово доза знижується на 1/3-1/4-1/6 таблетки один раз на 5-7 днів до потримуючої дози. Темпи сходження та можливі ускладнення наведені в главі 1. Підтримуючу дозу хворий приймає до стійкого покращання, а можливо пожиттєво. Прийом ГК повинен відповідати біологічним ритмам кори наднирників, тобто максимальну, або навіть всю дозу ГК, вводять у ранкові години, в першу половину дня. При невисоких дозах ГК всю добову дозу вводять в 7-8 годин ранку, при високих дозах ГК або в разі утримання скутості та болевого синдрому після одноразового прийому ГК останні застосовують о 800 (2/3 дози) та об 1100 (1/3 дози). Проте при виражених болях та ранковій скутості виникає потреба триразового чи кількаразового прийому ГК. В цих випадках слід прагнути ввести максимальну дозу з першим прийомом ГК. Наприклад, (1/2 добової дози + 2/3 дози, що залишилася + 1/3 - залишок). При досягненні підтримуючої дози спробувати перехід на альтернуючий прийом ГК, коли подвійна доза ГК вводить через день. В дні перерви доцільно призначати етимізол по 100 мг 4 рази на день, який володіє протизапальною активністю, а також стимулює гіпофізарно-наднирникову систему. Етимізол також застосовують у період поступового зняття дози, особливо після тривалого прийому високих доз ГК. Окрім етимізолу можна використовувати гліцирам. Препаратом вибору при лікуванні РА є метилпреднізолон, який в меншій мірі володіє катаболічним впливом; іншим препаратом вибору є преднізолон. Полькортолон, дексаметазон, бетаметазон рідше застосовують в терапії РА через виражені побічні ефекти. Застосування ГК часто поєднують з НСПЗП та цитостатиками, що дозволяє знизити дозу ГК та уникнути більшою частиною побічних небажаних реакцій. Пульс-терапію метилпреднізолоном застосовують у хворих на РА з найбільш важкими формами, високою активністю недуги, при застосуванні високих доз пероральної ГКС терапії з метою їх зменшення, при ревматоїдному васкуліті, виражених ураженнях внутрішніх органів, при гарячковому синдромі, високих титрах ревматоїдного фактора та циркулюючих імунних комплексів, при неефективності всіх попередніх методів лікування. Методика пульс-терапії: довенно краплинно впродовж 40-60 хв. вводять не менше 1г метилпреднізолону 1 раз на день впродовж 3-х днів. Хворим похилого віку та із схильністю до артеріальної гіпертензії дозу метилпреднізолону зменшують до 300-500 мг. Методика комбінованої пульс-терапії: в 1-й день довенно краплинно повільно вводять 1000 мг циклофосфану на 400 мл ізотонічного розчину у поєднанні з 1г метилпреднізолону; в 2-й та 3-й день вводять лише метилпреднізолон в дозі 1г. Засоби імунокорегуючого впливу. 1) Гемосорбція - оснований на перфузії крові через різні види ву-гольних сорбентів. При цьому видаляються токсичні речовини, проявляється імуномодулюючий вплив на, імунну систему. Проводиться 3-5 сеансів гемосорбції з інтервалами 2-3 дня. 2) Плазмаферез - видалення плазми з поворотом форменних елементів крові та заміщенням плазми донорською плазмою, альбуміном, кровезамісними рідинами. Курс ліування складає 10-12 процедур. 3) Каскадна плазмофільтрція - послідовний розподіл за допомогою спеціальних фільтрів колві на плазму і еритроцити, а потім розподіл плазми на дві фракції. Одну фракцію, що вміщує альбумін, повертають разом з еритроцитами, а другу,-що вміщує аутоантитіла, видаляють. Імуностимулюючі засоби. Тималін - комплекс поліпептидних Фракцій, виділених з тимусу крупної рогатої худоби. Призначають дом(язорво по 10 г щоденно впродовж 20 днів, потім по 10 мг кожні 7 днів впродовж 3-6 місяців. Т-активін - вводять підшкірне по 10 мкг на ніч, потім по 100 мкг на тиждень впродовж 3 місяців. Тимоген - вводять дом(язово по 10 мкг впродовж 10 днів. Левамізол (декарис)- є імуномодулятором, відновлює змінені Функції Т-лімфоцитв і фагоцитів, внаслідок тиноміметіичного ефекту регулює клітинні механізми імунної системи. Деякі автори відносять левамізол до базисних засобів терапії РА. Методика прийому: щоденно по 150 мг впродовж 3-х місяців. Локальна терапія РА. Внутрісуглобове введення препаратів: дипроспан – по 1 мл в крупні суглоби, по 0,5 мл в ліктьові, променевозап(ясткові, гомілковоступеневі, на курс – 3-4 введення кеналог –40, депо-медрол вводять 1 раз в 3-4 тижні у дозі 20-80 мг залежно від розмірів суглобів гідрокортизон – по 50-125 мг у крупні суглоби, 20-50 мг у середні і 5-10 мг – у дрібні, 4-5 ін(єкцій на курс з інтервалом в 5-7 днів. Аплікації ДМСО і нестероїдний протизапальних засобів. на ділянку уражених суглобів 50% розчин ДМСО (на дистильованій воді) ізольовано або ж поєднано з анальгіном (0,5 г), гепарином (5000 ОД), еуфіліном (1 мл 24% розчину), длиспроспаном (1 мл), нікотиновою кислотою (1% розчин 1 мл) щоденно по 25-30 хв, 8-10 процедур на курс лікування. ЕСПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст на ділянку уражених суглобів (долгіт, фастум гель, ревмон, індометацинова, будатіонова мазі). Фізіотерапевтичні процедури: ультрафіолетове опромінення суглобів фонофорез гідрокортизону електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частоти перемінні магнітні поля високої частоти парафіно- і озокеритолікування. При підборі адекватної терапії контролю належать 3 позиції впливу медикаментозних засобів вплив на місцевий запально-суглобовий синдром вплив на активність процесу на стан і динаміку кістково-суглобової деструкції. Профілактика. Вторинна профілактика ревматоїдного артриту зводиться до профілактики загострень процесу, при цьому суттєву роль відіграє диспансерний нагляд за хворими. При повільно прогресуючому перебігу ревматоїдного артриту хворі повинні проходити обстеження на активність процесу не рідше 2 рази в 3 місяці. У цілому періодичність оглядів і клініко-лабораторного обстеження визначається індивідуальними особливостями перебігу захворювання. Експертиза працездатності. Тимчасова непрацездатність хворих установлюється при загостренні процесу, виникненні чи посиленні ексудативних явищ у суглобах, інших клініко-лабораторних вказівок на підвищення активності захворювання. Терміни непрацездатності залежать від можливості зняти симптоми загострення. У більшості випадків на ранніх стадіях ревматоїдного артриту хворі тимчасово непрацездатні 2-3 місяці. Проте ці терміни залежать від стадії ревматоїдного артриту і варіантів роботи. Стан працездатності здебільшого визначається характером і умовами роботи. Саме вони нерідко й визначають встановлення ІІ чи ІІІ групи інвалідності при РА. При швидко прогресуючому процесі, високій активності хворі, як правило, завжди непрацездатні, більшою частиною є інвалідами І групи. Прогноз. Прогноз для життя в більшості випадків сприятливий. Різко погіршує прогноз ураження нирок, розвиток васкулітів, вторинного амілоїдозу. Прогноз стосовно функції суглобів залежить від часу виявлення перших симптомів захворювання і адекватності пригнічення активності ревматоїдного процесу. У 15-20% хворих при адекватній агресивній терапії в ексудативній стадії процесу може наступати ремісія на декілька місяців або років. Гірший прогноз стосовно функціонального стану суглобів відзначається в тих випадках, коли ревматоїдний артрит дебютує у віці до 30 років, при збереженні активності ревматоїдного процесу більше 1 року, при високому титрі ревматоїдного фактора. Приблизно у 1/3 хворих внаслідок хронічного прогресуючого артриту поступово виникають істотні обмеження рухомості, розвиваються анкілози і контрактури, що вагомо знижують функціональну спроможність опорно-рухового апарату. Таблиця 5.14. Тактика лікування ревматоїдного артриту залежно від ступеня активності імунозапального процесу (Мазуров В.И., 2001) Ступені активності РА “Актуальна” терапія (препарати вибору) Базова терапія (препарати вибору) Додаткова терапія Низька (І) НСПЗП перорально НСПЗП у вигляді мазей, гелей, кремів, паст місцево Делагіл 0,25 мг/добу або салазопіридазин 2 г/добу або тауредон 50 мг/тиждень, до 1,6-2,0 г на курс. Аплікації 50% димексиду місцево Лазеро- або магнітотерапія Масаж, ЛФК Парафінові аплікації Середня (ІІ) Моваліс 15 мг/добу Диклофенак дом(язово по 3 мл 1 раз на добу (№ 6) Бенетазон 50 мг 2-3 рази на добу Напроксен 25 мг 4 рази на добу або по 100 мг в ректальних свічках Суліндак 45 мг/добу Тауредон 50 мг / тиждень, 1,6-2,0 г на курс. Або Д-пеніциламін 500-1000 мг/добу Або метотрексат 7,5 мг/тиждень Індуктотермія на ділянку уражених суглобів Фонофорез гідрокортизону, анальгіну міцево Внутрісуглобове введення дипроспану ЛФК, масаж після зниження активності процесу Висока (ІІІ) Моваліс 15 мг/добу Вольтарен дом(язово по 3 мл 1 раз на добу (№ 6) Напроксен по 100 мг в ректальних свічках Преднізолон 60-80 мг/добу або целестон 2-4 мг/добу (при псевдосептичному варіанті РА) Пульс-терапія метилпреднізолоном Метотрекса 7,5-12,5 мг/тиждень або азатіоприн 100-150 мг/добу або циклофосфан 200 мг через день до 8 г на курс або хлорбутин 6-8 мг/добу. Поєднана пульс-терапія метипредом і циклофосфаном Плазмаферез Гемосорбція Внутрісуглобове введення диспроспану УФО або УВЧ на ділянку суглобів Ремісія Спорадичний прийом НСПЗП Продовження прийому базового препарату, що контролює перебіг РА ЛФК Санаторно-курортне лікування PAGE 1 PAGE 8 PAGE PAGE 8

Похожие записи