Реферат на тему:

Ревматоїдний артрит, остеопороз у дітей

Ревматоїдний артрит — хронічне автоімунне системне запальне
захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів у вигляді
ерозивно-деструктивного прогресуючого поліартриту з наступною
деформацією суглобів та розвитком анкілозів (12). Захворювання
характеризується симетричним ерозивним синовіїтом та, часто,
багатосистемним ураженням. У багатьох пацієнтів це захворювання набуває
хвилеподібного перебігу і, якщо вчасно не лікувати, призводить до
прогресуючої загальної руйнації суглобів, їхньої деформації, а надалі —
до непрацездатності і навіть передчасної смерті.

Це захворювання, яке почалося у дітей до 16-річного віку, має назву
ювенільний ревматоїдний артрит, скорочено ЮРА (Клас ХІІІ, М 08.0). При
цьому може визначатися або не визначатися ревматоїдний фактор. Виділення
ЮРА в окрему нозологічну категорію обумовлене певними клінічними
особливостями його перебігу.

За даними МОЗ, на території України поширеність ЮРА 2002 р. становила
0,41 на 1000 дитячого населення, захворюваність — 0,07‰. Важливим є той
факт, що в структурі ЮРА останніми роками збільшилася кількість дітей із
суглобово-вісцеральною формою захворювання. Найчастіше ЮРА починається
між 2 та 4 роками, дівчатка хворіють приблизно в 1,5 — 2 рази частіше,
ніж хлопчики, особливо у старшій віковій групі.

ОСОБЛИВОСТІ СТРУКТУРИ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ

Однією із складових патогенетичного симптомокомплексу в разі ЮРА є
остеопороз (13). Остеопороз — це стан кісткової субстанції, що
характеризується зниженням кісткової маси, мікроструктурними ураженнями
кісткової тканини, які призводять до підвищення ризику перелому кісток
(10). При цьому захворюванні виникає як локальна (періартикулярна)
остеопенія, так і генералізована втрата кісткової тканини (3).

У кістках людини міститься близько 99% кальцію, а 1% його циркулює в
міжклітинній рідині. Його концентрація у сироватці крові підтримується
на сталому рівні та ретельно регулюється. Кальцій, потрібний для
здійснення основних процесів обміну речовин, є головним компонентом в
метаболічних процесах, обумовлює ригідність скелета до механічних
впливів. Стан кісткової тканини у дітей має свої особливості в різних
вікових групах (8). Цей факт передусім пояснюється особливостями
фосфорно-кальцієвого обміну в дітей, бо саме в дитинстві відбуваються
основні процеси синтезу та ремоделювання кісткової тканини.
Співвідношення органічних та неорганічних речовин у кістці залежить від
віку (11). Кількість неорганічних речовин у дітей становить 60% (у
дорослих — 68%), тому їх втрата у дітей буде раніш помітною, і
вагомішими будуть наслідки порушення мінерального обміну речовин.

Мінеральний гомеостаз в організмі людини контролюється чотирма групами
факторів:

1. Кальцієрегулювальні гормони — паратиреоїдний гормон, кальцитонін та
активний метаболіт вітаміну D — кальцитріол.

2. Інші системні гормони — глюкокортикоїди, інсулін, тиреоїдні та
статеві, соматотропний.

3. Паракринні фактори — інсуліноподібні фактори росту, фактор росту
тромбоцитарного походження, фактор росту фібробластів та інші.

4. Місцеві фактори, які продукуються самими кістковими клітинами —
простагландини, інтерлейкіни тощо.

Гомеостаз кальцію у сироватці крові залежить від взаємодії процесів, які
перебігають у кишківнику, нирках та скелеті, і контролюється гормонами:
паратиреоїдним, кальцитріолом та кальцитоніном. Найважливішим із них є
паратиреоїдний гормон, що швидко підвищує рівень кальцію в крові,
впливаючи на всі органи-мішені. Він збільшує кісткову резорбцію,
вивільнення кальцію у позаклітинний простір, абсорбцію кальцію у
кишківнику, ниркову канальцієву реабсорбцію кальцію та екскрецію
фосфатів (5). Кальцій може прогресивно втрачатись через кишківник,
нирки, шкіру. Брак кальцію може бути спричинений збідненою цим елементом
їжею та внаслідок порушення процесів транспорту кальцію.

У дітей, на відміну від дорослих, кісткова тканина не є стрункою
системою кісткових пластинок, вона містить більше хрящової тканини,
рідини, менше мінеральних речовин. У разі ревматоїдного артриту зміни в
кістковій тканині передусім виявляються в субхондральній пластинці та
місці прикріплення суглобової капсули. Під впливом патологічного процесу
в синовіальній оболонці починається проліферація клітин перихондрія та
періоста, які проникають у субкортикальний кістково-мозковий простір та
руйнують хрящ з боку губчастої частини кістки. У подальшому розвивається
резорбція хряща та кістки, заміна їх грануляційною тканиною. У випадках
«злоякісного» перебігу захворювання спостерігається некроз
субхондральних пластинок. Кісткові балки місцями значно стоншуються та
склерозуються, тому постійною особливістю ураження кісткової тканини є
остеопороз локального (у зоні ураженого суглоба) та системного значення.

Щільність кісткової маси, яка виникає в дитинстві, є однією з головних
детермінант розвитку остеопорозу. При вивченні щільності кісткової
тканини у дітей та дорослих виявлено, що ріст кісток у постійному
процесі моделювання та мінералізації має особливості в кортикальному
шарі з меншою щільністю мінералізації і не відрізняється у
трабекулярному шарі кістки (1). Генетичний потенціал, характер
вигодовування, умови росту, екологія впливають на процес мінералізації
кістки. Отже, патологічний процес у кістковій тканині, який розвивається
в дитини, вже має сприятливий грунт для розвитку остеопенічного
синдрому, в тому числі й остеопорозу.

Велике значення в розвитку порушень структурно-функціонального стану
кісток у дітей за ЮРА має не тільки конкретне ураження кісток, а й
порушення обміну електролітів в організмі дитини внаслідок
гіповітамінозу D, що, в свою чергу, призводить до порушення зв’язування
кальцію в кишківнику. Ураження слизової оболонки тонкої кишки внаслідок
патологічного процесу ЮРА або побічної дії нестероїдних протизапальних
препаратів теж призводить до порушення мінерального та вітамінного
обміну і може бути чинником ризику остеопорозу у цих хворих. Кістяк є
найбільш значним резервом мінералів і найважливішим органом мінерального
обміну. Нині дискутується питання: що є первинним у розвитку остеопорозу
у разі ревматоїдного артриту у дітей — зменшення формування кісткової
маси внаслідок порушення обмінних процесів, гормонального дисбалансу чи
зменшення резорбції кальцію в організмі хворої дитини?

Патогенез формування остеопорозу за наявності ЮРА має низку
особливостей. В основі розвитку запального процесу за ревматоїдного
артриту і прогресування остеопорозу лежать загальні механізми, пов’язані
з дисбалансом утворення запальних і антизапальних цитокінів. Зниження
мінеральної щільності кісткової тканини за умов цієї патології
визначається тісним зв’язком між механізмами розвитку як запалення, так
і остеопорозу. Медіатори системи імунітету (цитокіни та фактори росту)
відіграють основну роль у регуляції гострого та хронічного запалення, в
ремоделюванні кісткової тканини. Такі цитокіни, як інтерлейкіни ІЛ-6,
ІЛ-1, фактор некрозу пухлини (ФНП-альфа), ІЛ-11 та інші, є важливими
локальними медіаторами, а хронічне запалення в разі ревматоїдного
артриту асоціюється з гіперпродукцією ІЛ-1, ФНП-альфа, ІЛ-6 і браком
синтезу ІЛ-4, ІЛ-10, що мають виражену протизапальну активність (7).
Вивчення зв’язку між активністю запалення та розвитком остеопорозу в
разі ЮРА має не тільки теоретичне, а й практичне значення. В останні
роки визначення концентрації С-реактивного протеїну (СРП) розглядається
як найадекватніший лабораторний показник активності та прогресування
суглобової деструкції при ревматичних захворюваннях (6). Основним
стимулом для синтезу СРП є інтерлейкін-6, який належить до важливих
медіаторів кісткової резорбції. З одного боку, в разі ЮРА
спостерігається кореляція між зниженням мінеральної щільності кісткової
тканини в хребті або в трубчастих кістках та концентрацією СРП. З іншого
боку, зниження мінеральної щільністі кісткової тканини у хворих на ЮРА
загалом, а особливо в кистях, є показником запальної активності та
прогресування автоімунного запального процесу (7).

Пускову роль у розвитку остеопорозу за ЮРА відіграють медіатори
автоімунного запалення, які стимулюють остеокласти і тим самим посилюють
процеси резорбції кісткової тканини. Окрім цього, за умови активного
запального процесу зменшується активність остеобластів, внаслідок чого
не відбувається кількісне та якісне оновлення органічної матриці (4).

У наш час достатньо вивчена роль ІЛ-1 у запальних захворюваннях
суглобів. У разі запального процесу синовіоцити та дентритні клітини,
окрім моноцитів, продукують ІЛ-1, який у суглобі впливає на фібробласти,
хондроцити та внутрішньосуглобові Т- та В-лімфоцити. IgМ виробляє
ревматоїдні фактори, які стимулюють продукування ІЛ-1, що створює
заворожене коло для його накопичення в суглобі. Фібробластами,
синовіоцитами, хондроцитами посилено продукуються простагландини Е2,
гіалуронова кислота, колагеназа, глікозаміноглікан, а остеокластами —
остеокластичний фактор, який вивільнює кальцій із кісткової тканини. Усе
це спричиняє демінералізацію кісток та деградацію протеоглікану хрящової
тканини.

У разі ЮРА остеопороз є основною ознакою системного початку захворювання
(13). Однак немає переконливих свідчень про залежність виникнення
остеопорозу від швидкості прогресування процесу. За даними наших
спостережень, а також результатами вивчення щільності кісткової тканини
у хворих на різні форми ревматоїдного артриту за допомогою
ультразвукової денситометрії на початку захворювання (перші три місяці),
у дітей з переважно суглобовою формою хвороби спостерігалося достовірне
зниження щільності кісткової тканини у 24% випадків, у дітей із
суглобово-вісцеральною формою перебігу хвороби — у 87% випадків.
Зниження щільності кісткової тканини поглиблювалось, незалежно від форми
захворювання, в міру наростання тривалості клінічних проявів та
активності ЮРА.

ДІАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗУ

Проблемами вивчення в Україні структурно-функціонального стану кісткової
тканини у дітей взагалі та при різних формах захворювань зокрема
займаються лише протягом останнього десятиліття (10). За допомогою
рентгенологічних методів вдається виявити порушення щільності кісткової
тканини в ділянках уражених суглобів (локальний остеопороз) після 3-4
тижня захворювання. Ознаки системного остеопорозу виявляються ще
пізніше, за зменшення щільності кісткової тканини на 20-30% від норми
(через кілька місяців після початку захворювання) (12). За
серонегативного варіанта ревматоїдного артриту ознаки остеопорозу менш
виражені, рідше спостерігається ураження стоп, процеси анкілозу
переважають над ерозивними процесами, у великих суглобах виявляються
фіброзні зміни (16).

Рентгенологічна картина ревматоїдного артриту, як класифікаційна ознака,
визначається за найбільш ураженим суглобом 4-ма стадіями (15):

I ст. — навколосуглобовий остеопороз, ознака випоту в суглобі,
потовщення періартикулярних тканин;

II ст. — ті ж зміни, а також звуження суглобової щілини, поодинокі
кісткові узури;

III ст. — поширений остеопороз та кістково-хрящова деструкція;

IV ст. — вищенаведені зміни плюс анкілози.

На наш погляд, на першій стадії патологічного процесу слід виділити
період рентгенологічних проявів, коли навколосуглобовий остеопороз ще не
виявляється і кісткові елементи суглобів не мають структурних змін,
патологічний процес має лише вигляд набряку періартикулярних тканин (I-А
рентгенологічна стадія). Коли ж починає виявлятися навколосуглобовий
остеопороз, слід діагностувати I-Б рентгенологічну стадію.

!N&j-n2b9occccccccccooooooooooooooo

—l—¶?*§U»??1/4n3/4oooooooooooooooooooooooooooo

(9). Переваги використання ультразвукових денситометрів у педіатричній
практиці полягають у відсутності іонізуючого опромінення, портативності,
доступності. Діагноз «остеопенія» визначають за значень показників
структурно-функціонального стану кісткової тканини менше 1 SD
(стандартне відхилення) від вікових нормативів. Діагноз «остеопороз»
передбачає більше значення показників SD, а також наявність характерних
клінічних та рентгенологічних симптомів (11).

У патогенезі остеопорозу, незалежно від етіологічного фактора, велике
значення мають дві детермінанти: пік щільності кісткової маси і
швидкість наступного її зниження, що перебувають під впливом великої
кількості чинників (8). В основі процесу, можливо, лежить порушення
балансу двох складових, що беруть участь у підтримці сталості піка
кісткової маси. До зменшення його призводить або посилення активності
остеокластів, або недостатня активність остеобластів. Інколи можливе
поєднання цих двох патогенетично обумовлених механізмів (4).

Слід зважити й на те, що у разі ревматоїдного артриту широко
застосовуються препарати, здатні спричинити розвиток остеопорозу:
глюкокортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, препарати
золота. Шкідливий вплив на кістковий метаболізм також обумовлюють низькі
дози метотрексату, застосування якого теж може призвести до розвитку
остеопорозу. Циклоспорин А також спричиняє втрату кісткової тканини, і
ступінь її вираженості залежить від дози препарату та тривалості курсу
лікування.

Дія цього препарату на кісткову тканину пов’язана з цитокінами, однак
остаточно механізм виникнення остеопенії при лікуванні циклоспорином А
не встановлено (7).

Нині препаратами вибору при лікуванні хворих на ЮРА, передусім з
суглобово-вісцеральною формою і швидко прогресуючим перебігом,
залишаються глюкокортикостероїди — завдяки їхній швидкій протизапальній
та імуносупресивній дії. У разі прийому цих препаратів вельми актуальною
є проблема їхньої побічної дії, спричиненої тривалим та безперервним
застосуванням, що досить часто призводить до розвитку вторинного
остеопенічного синдрому (2, 6). Важливим також є ймовірний вплив
глюкокортикоїдної терапії на процеси мінералізації кісток у період
інтенсивного росту дітей. Лікування глюкокортикостероїдами спричиняє
другу за частотою форму остеопорозу. Глюкокортикостероїди інгібують
всмоктування кальцію в кишечнику, знижують концентрацію циркулюючих
естрогенів і підвищують екскрецію кальцію з сечею. Крім того, вони
сповільнюють дозрівання остеобластів, знижують їхню активність і, як
наслідок, зменшують кількість кісткової тканини, що утворюється під час
кожного циклу ремоделювання. Вторинний гіперпаратиреоїдизм, який виникає
в разі використання глюкокортикостероїдів, також зумовлює ремоделювання
кісткової тканини, що в подальшому прискорює резорбцію компенсаторного
росту, призводячи до швидкої втрати кісткової маси (6, 14).

Одним із чинників, що можуть призвести до розвитку остеопенічного
синдрому в дітей, які приймають глюкокортикостероїди, є вплив цих
препаратів на кальцієвий обмін (2). Механізми
глюкокортикостероїдопричинної інгібіції абсорбції кальцію до кінця не
вивчено. Ці препарати інгібують активну кишкову абсорбцію кальцію, але
водночас пасивна дифузія через стінку кишківника дещо підвищується та
стає основним шляхом засвоєння кальцію в організмі хворих. На думку
деяких авторів, глюкокортикостероїди посилюють зміни в трабекулярному
шарі кісток, тож у хворих з ЮРА в разі призначення цих ліків
прогнозується посилення змін щільності кісткової тканини як у
кортикальному, так і в трабекулярному шарі кістки. Більшість авторів
схиляється до думки, що вплив глюкокортикостероїдів на щільність
кісткової тканини залежить від тривалості вживання препарату. Так,
навіть у разі інгаляційного або інтраназального введення
глюкокортикостероїдів виникав остеопороз за вживання цих ліків протягом
1 — 5 років. Нетривале ж, до 1 року, вживання глюкокортикоїдів не
спричиняло розвитку остеопорозу у таких хворих. Швидше навпаки,
гормональні препарати разом з іншими медикаментозними засобами
уповільнюють втрату кісткової маси, зменшуючи запальну активність
автоімунного процесу (2).

За даними наших спостережень, серед дітей із суглобово-вісцеральними
формами хвороби з високою активністю імунозапального процесу, яким на
термін до 1 року призначалися глюкокортикостероїди у дозі 1-2 мг на кг
маси тіла (до нормалізації гострофазових показників із поступовою
відміною препарату), показники щільності кісткової тканини достовірно
знизилися лише у 18,2 % випадків, в інших дітей ступінь остеопорозу
достовірно не змінився. Отже, наші дані підтверджують висновки про те,
що частота та ступінь остеопенії в разі ЮРА залежать від проявів і
порушень метаболізму сполучнотканинних структур, що свідчить про
патогенетичний зв’язок цього синдрому із основним захворюванням.

Деякі сподівання щодо профілактики остеопорозу у хворих на ревматоїдний
артрит, що приймають стероїдні препарати, пов’язані з використанням
синтетичного глюкокортикоїду нового покоління — дефлазакорту, який не
поступається преднізолону за протизапальною активністю і водночас має
менший вплив на мінеральну щільність кісткової тканини (6).

На жаль, світовий досвід свідчить, що фармакотерапія хворих на
остеопороз не призводить до наростання піка кісткової маси, а може лише
обмежувати резорбцію кісткової тканини, знижуючи її втрати. При цьому
клінічно відзначено зменшення або зникнення болю в кістках, збільшення
рухової активності хворого і поліпшення якості його життя (3, 8).

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗУ У ДІТЕЙ

На думку більшості авторів, лікувальні засоби для нормалізації
мінерального обміну в разі ЮРА слід призначати дітям за всіх форм
хвороби одразу після встановлення діагнозу (11). Окрім загальноприйнятої
протизапальної та патогенетичної терапії, дітям одразу після усунення
больового синдрому призначають також лікувальні вправи для запобігання
подальшій втраті кісткової маси від малорухливого способу життя. Обсяг
лікувальних вправ визначає лікар ЛФК для кожного хворого індивідуально з
урахуванням ураження суглобів та ступеня остеопорозу. Дуже важливо, щоб
хворі виконували вправи із задоволенням, чому сприяє правильне,
індивідуально підібране оточення, музичне оформлення.

Лікування глюкокортикоїдоіндукованого остеопорозу спрямоване на
зменшення втрат кальцію організмом дитини. Це досягається як посиленням
абсорбції кальцію в кишківнику, так і зменшенням його екскреції з сечею.
З цією метою, доцільно обмежити в раціоні кількість хлористого натрію,
оскільки він пригнічує кишкову абсорбцію кальцію. З іншого боку,
потрібно призначати препарати кальцію, які послаблюють кісткову
резорбцію та затримують зменшення кісткової маси у хворих (14).
Призначаючи препарати кальцію, важливо пам’ятати, що самостійного
значення в лікуванні остеопорозу солі кальцію не мають. Їх слід
застосовувати в комплексі з іншими засобами патогенетичної терапії. Це
обумовлене тим, що високий рівень концентрації кальцію в крові не може
забезпечити його оптимального вмісту в кістковій тканині, що особливо
важливо у хворих на остеопороз. У разі клінічного використання
препаратів кальцію варто також враховувати ймовірність їхньої побічної
дії: здуття живота, закрепів, відкладення кальцію в нирках та міокарді.
Препарати кальцію слід вживати безпосередньо перед сном. Це пов’язане з
наявністю добових ритмів втрати кісткової маси, яка починається у другій
половині ночі за відсутності кальцію в кишківнику. Вважається, що
вечірній прийом кальцію дає можливість пригнітити циркадне посилення
кісткової резорбції в нічні години.

Призначають препарати кальцію (кальцію карбонат, кальцію глюконат,
кальцію гліцерофосфат, кальцію лактат, кальцію хлорид, кальцію фосфат,
кальцію цитрат або їх комбінацію у препаратах Кальцій-Сандоз Форте,
Strong bones та інших) у добовій дозі 500-1000 мг елементарного кальцію.
Їх вживання слід поєднувати з вітаміном D (Відеїн- 3, Відехол, вітамін
D3) у добовій дозі 500 МО або з його активними метаболітами
(кальцитріол, альфакальцидол) з розрахунку 0,5 г на добу. Також можна
використовувати комплекси кальцію з вітаміном D3 (Кальцій-D3, Кальцій-D3
Нікомед, Вітрум-Кальціум) та з іншими вітамінами й мікроелементами
(Кальцимін, Оліговіт, Вітрум, Кальцинова). У разі курсової терапії вони
запобігають подальшій втраті кісткової маси, створюють передумови для
збільшення маси кістки, знижують ризик виникнення переломів,
нормалізуючи мінеральний обмін.

Для лікування глюкокортикоїдоіндукованого остеопорозу використовують
поєднання препаратів кальцію з препаратами, що пригнічують резорбцію та
стимулюють формування кісткової тканини, зменшують кількість та
активність остеокластів. Це оксидевід, ксидіфон, препарати кальцитоніну.
Найактивнішим серед останніх є міокальцик — штучно синтезований
кальцитонін лосося. Цей медикамент є препаратом вибору в разі тяжких
форм остеопорозу, що супроводжуються больовим синдромом. У дитячому віці
частіше використовують інтраназальну форму міокальцику по 100 МО на день
протягом 3 місяців з наступною тримісячною перервою.

Велике значення в лікуванні остеопенічного синдрому має якість їжі та її
інгредієнти. Для стимулювання остеогенезу потрібна їжа, багата на
кальцій. Слід забезпечити також надходження з їжею достатньої кількості
вітамінів, особливо вітаміну D, або призначити комплексні полівітамінні
препарати, риб’ячий жир Мьоллера, Теком (5). Вітамін D посилює кишкову
реабсорбцію кальцію, що перешкоджає розвитку остеопенічного синдрому.
Застосовуючи препарати вітаміну D, слід контролювати вміст кальцію і
фосфору в крові, хоча частота виникнення побічних ефектів досить низька
і не перевищує 2-3 відсотків. Серед них можливі гіперкальціємія,
слабкість, а також шлунково-кишкові розлади: анорексія, нудота, закреп
або діарея. Препарати вітаміну D протипоказані за гіперкальціємії,
загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Не можна забувати про ураження слизової оболонки кишківника в дітей з
ревматоїдним артритом, що спостерігається у 95% хворих на ЮРА і
проявляється дисбактеріозом ІІ-ІІІ ступеня. Тому одним з методів як
лікування, так і профілактики остеопорозу в дітей є нормалізація
мікрофлори кишківника за допомогою мультипробіотиків (Симбітер) або
лікувального харчування, яке містить мікроорганізми, що нормалізують
мікрофлору («Біфівіт», «Симбівіт» тощо).

Отже, лише комплексний підхід до обстеження та лікування хворих на ЮРА,
особливо стосовно змін щільності кісткової тканини, уможливить не тільки
ремісію захворювання, а й запобігання прогресуючому ураженню кісткової
системи у дітей.

Використана література

Алякна В., Мацкявичус З., Черемных Е. Структурные изменения костей (і по
данным гистоморфологического анализа) у больных ревматоидным артритом и
остеоартрозом // Проблеми остеології. — 1999. — Т.2. — №1. — С. 28-31.

Борткевич О.П. Влияние системной терапии глюкокортикоидами на состояние
костной ткани при ревматоидном артрите у детей // Проблеми остеології. —
1998. — Т.1. — №2-3. — С. 62-65.

Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д. Остеопороз: клиника, диагностика,
профилактика, лечение // Харьковский медицинский журнал. — 1997. — № 3.
— С. 52-57.

Костюріна Г.М., Шевченко Н.С. Особливості проявів остеопенічного
синдрому в дітей та підлітків з різними формами ревматоїдного артриту //
ПАГ. — 1999. — №2. — С. 23-27.

Лук’янова О.М., Омельченко Л.І., Антіпкін Ю.Г. та ін . Профілактика та
лікування рахіту та порушень кальцієво-фосфорного обміну при окремих
захворюваннях у дітей з використанням препарату вітаміну D3 — Відеїн-3
Київ. — 1997. — 24 с.

Нассонов Е.Л., Скрипникова И.А. Остеопороз при ревматических
заболеваниях. Роль глюкокортикоидов // Клин. медицина. — 1997. — № 5. —
С.10-11.

7. Нассонов Е.Л. Вторичный остеопороз: патогенез и клиническое значение
при воспалительных заболеваниях суставов // Остеопороз и остеопатии. —
1998. — № 1. — С.18-22.

Похожие записи