Реферат на тему:

Ревматизм

Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) — це системне
інфекційно-алергічне захворювання сполучної тканини, що виникає у
схильних до нього осіб. Уражає в основному дітей та осіб молодого віку.
Поширеність ревматизму серед дітей останнім часом знизилась і дорівнює
1—2 %. Захворюваність дітей на ревматизм становить 1 %, проте серед
школярів вона вища і досягає 1,4—3 %. Найчастіше на ревматизм хворіють
діти у віці 6—15 років.

Нині збудником ревматизму вважають бета-гемолітичний стрептокок групи А.
Стрептокок і продукти його життєдіяльності, численні його екзоферменти,
маючи властивості антигенів, зумовлюють утворення антитіл. У дітей з
імунними порушеннями протистрептококовий захист недосконалий. Антигени
стрептокока А кардіотропні, вони призводять до пошкодження тканинних
структур серця і виникнення в них алергічного запалення. Продукти
розпаду тканин, які при цьому утворюються, самі набувають властивостей
антигенів, проти яких утворюються антикардіальні антитіла. Отже,
розвиваються аутоалергія і дальше пошкодження тканин серця. Антитіла і
імунні комплекси, які циркулюють у крові, пошкоджують мікроциркуляторне
русло, сприяють активізації медіаторів запалення. Провідна роль у
патогенезі належить імунним реакціям негайного і сповільненого типу з
наступним розвитком імунного запалення.

Велике значення має генетична схильність організму до успадкування
особливостей імунних реакцій.

Перебіг активної фази до 2 міс — гострий, до 3—4 міс — підгострий, до
5—6 міс — затяжний, рік і більше —безперервно-рецидивуючий. Латентний
перебіг буває прихованим, безприступним, його розпізнають ретроспективно
у зв’язку з формуванням пороку серця.

Неактивна фаза характеризується залишковими змінами (порок серця,
міокардіосклероз ревматичний при відсутності ознак активності).

При ревматизмі в основному ушкоджується серцево-судинна система. Його
прояви бувають серцеві і позасерцеві, тобто ураження інших органів і
систем (артрит, мала хорея, ураження шкіри, гломерулонефрит, пневмонія
тощо).

Таблиця 32. Робоча класифікація і номенклатура ревматизму

Таблиця 33. Характеристика ступенів активності ревматизму

Для встановлення діагнозу використовують критерії активності Кисіля —
Джонса — Нестерова. Основні критерії: кардит, поліартрит, хорея,
ревматичні підшкірні вузлики, кільцевидна еритема, ревматичний анамнез,
ефективність протиревматичного лікування.

Додаткові критерії: гарячка, артралгія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ,
поява С-реактивного протеїну, подовження інтервалу ?—Q на ЕКГ, попередня
стрептококова інфекція тощо.

Наявності у хворого двох основних критеріїв або одного основного і двох
додаткових уже досить для того, щоб встановити діагноз.

У типових випадках перша атака ревматизму починається гостро або
підгостро через 2—3 тижні після перенесеної ангіни або іншої
носоглоткової інфекції, зумовленої гемолітичним стрептококом групи А. З
перших днів захворювання виникає загальна, слабкість, нерідко буває
висока температура тіла, з’являється припухлість і болючість великих і
середніх суглобів. Суглоби стають гостроболючими, шкіра над ними —
червоною і болючою на дотик. Через 2—3 дні зменшується або зникає
ураження одного суглоба і уражується інший. У результаті лікування
артрит швидко і безслідно щезає. Підвищена температура тримається 2—5
днів і нормалізується, коли затихає артрит. Іноді на початку
захворювання на шкірі з’являються нестійкі висипання, які швидко
зникають. Вони мають вигляд кілець і напівкілець рожевого кольору. Це
анулярна (кільцевидна) еритема. Вже на першому тижні захворювання
спостерігаються зміни з боку серця (глухі серцеві тони, аритмія, далі
систолічний шум, найчастіше над верхівкою).

Ураження серця ·— кардит —· відносять до основних проявів ревматизму. Це
міокардит, ендокардит, перикардит. Кардит, що виник уперше, називають
первинним, повторно — зворотним ревмокардитом.

Міокардит. Ураження міокарда при ревматизмі у дітей зустрічається дуже
часто — у 80—100 % випадків. Ревматичний міокардит характеризується
болем в серці, підвищеною втомлюваністю. Об’єктивно спостерігаються
блідість шкіри, задишка, тахікардія, розширення меж серця, глухі або
приглушені тони серця, систолічний шум (найчастіше ніжний) на верхівці,
непостійні порушення ритму серця, зниження артеріального тиску,
субфебрильна температура. В аналізах крові відмічають помірний
лейкоцитоз, прискорену ШОЕ, наявність С-реактивного протеїну, підвищення
титрів АСЛ-О, АСГ, показників дифеніламінової проби.

На електрокардіограмі (ЕКГ) найчастіше помітні синусова аритмія,
подовження інтервалу ?—Q, збільшення електричної систоли, зміщення
сегмента ST, екстрасистолія, іноді різні порушення ритму, блокади ніжок
пучка Гіса. На фонокардіограмі (ФК.П зниження амплітуди І тону, його
розщеплення, роздвоєння, поширення. При тяжких ураженнях реєструють III
тон.

Клінічно виражені форми міокардиту можуть бути з відносно легким,
середньої тяжкості і тяжким перебігом: з вираженою задишкою, блідістю
шкіри в поєднанні з ціанозом, з проявами декомпенсації. Закінчується
міокардит утворенням кардіосклерозу або видужанням.

Ураження ендокарда при ревматизмі нині зустрічається значно рідше.

Ревматичний ендокардит спостерігається у 50—55 % хворих і практично
завжди поєднується з міокардитом. Характерними е скарги на підвищену
втомлюваність, знижену працездатність, головний біль, серцебиття у дітей
старшого віку. На початку захворювання часто буває висока (до 39 ° — 40
°С) температура тіла, яка пізніше стає субфебрильною. Іноді температура
тіла

нормальна. Об’єктивно відмічають бліду шкіру, ціаноз гуо, помірну або
слабку задишку. Межі серця нормальні. На верхівці серця спочатку
вислуховується ніжний, м’який, короткий систолічний шум, інтенсивність
якого в динаміці наростає. На 2—3-му тижні шум стає дужчим, що
характерно для ендокардиту. Тембр шуму протягом дня може змінюватися.
Іноді з’являються хор-дальні шуми. Пульс в основному прискорений.
Артеріальний тиск нормальний або знижений. При ендокардиті
спостерігаються нейтрофільний лейкоцитоз, іноді з помірним зсувом уліво,
підвищена ШОЕ. На ФКГ — характер тонів змінний, реєструється
високочастотний систолічний шум, зв’язаний з І тоном, який займає більшу
частину систоли. На ехокардіограмі відмічають потовщення мітрального
клапана, дилатацію лівих камер серця та інші зміни. Закінчується
ендокардит по-різному: набутим пороком серця, а при своєчасному повному
і правильному лікуванні —· видужанням. Найчастіше формується
недостатність двостулкового (мітрального) клапана, на другому місці за
поширенням стоїть поєднане ураження двостулкового клапана (недостатність
клапана і стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору), на третьому (у
10% хворих) — недостатність аортального клапана. Стеноз аортального
клапана зустрічається нечасто. Ураження тристулкового клапана буває
досить рідко при комбінованих мітрально-аортально-трикуспідальних
пороках. Ревматизм є основною причиною набутих пороків серця, 90 % усіх
набутих пороків — це наслідки ревматичного ендоміокардиту.

Ревматичний перикардит зустрічається рідко і звичайно поєднується з
міоендокардитом. Це найбільш тяжке ураження, оскільки страждають всі три
оболонки серця. Фіброзний перикардит називають сухим. Об’єктивно:
з’являється біль у ділянці серця, інколи — в животі, блювання. У ділянці
серця, найчастіше по лівому краю грудини, вислуховують шум тертя
перикарда. За характером він може бути ніжним: «шелестіння шовку» або
грубим, дряпаючим («рипіння підошов», «рипіння снігу під ногами»). Шум
тертя може зникнути дуже швидко або через кілька годин, а може
зберігатися тривалий час.

При наявності серозного ексудату перикардит називають ексудативним,
серозним або випітним. При ексудативному перикардиті стан дитини тяжкий.
Вона неспокійна, скаржиться на біль у ділянці серця, живота, нудоту,
з’являється блювання. Різко посилюється задишка, виникає сухий кашель,
шийні судини набухають. Хворий займає вимушене сидяче або напівсидяче
положення. Верхівковий поштовх не визначається або ослаблений. Межі
серця розширені. Пульс частий, слабкого наповнення. Артеріальний тиск
знижений, венозний — підвищений. Печінка збільшена. Діурез зменшений.

Рентгенологічне тінь серця має форму трапеції, при зворотному розвитку
перикардиту визначають плеврокардіальні зрощення. На ЕКГ при
ексудативному перикардиті низький вольтаж усіх зубців, від’ємні зубці Г,
інтервал S — ? зміщений. І При сухому перикардиті зубець ? знижений,
від’ємний або двофазний; інтервал S— ? конкордантно зміщений. На ФК.Г
реєструється перикардіальний шум. На ехокардіограмі визначають ехо- і
негативний простір, що розділяє перикард і епікард. Закінчується
перикардит одужанням або утворенням зрощень.

З інших органів і систем найбільш часто при ревматизмі уражуються
суглоби.

Ревматичний поліартрит уражує найчастіше середні суглоби , (колінні,
голінковостопні, ліктьові), рідше — великі (плечові, кульшові) і рідко —
дрібні (суглоби кистей, стопи, хребта).

При ревматичному артриті уражуються кілька суглобів (поліартрит), інколи
спостерігається ураження одного суглоба (моноартрит). Характерним є
послідовне ураження суглобів, симетричність їхніх уражень і летючість
артриту, швидка зворотність уражень. Клінічні прояви артриту у разі
лікування утримуються кілька днів. Деформації суглобів немає. Швидкий і
добрий ефект дає лікування саліцилатами, піразолоновими похідними і
гормонами кори надниркових залоз.

Останнім часом ураження суглобів проявляється тільки болем без
об’єктивних змін у них (артралгії).

Мала хорея. Особливістю ревматизму. ? дитячому віці є ураження нервової
системи у вигляді малої хореї, що розвивається у 11—13 % дітей, хворих
на ревматизм. Це підкірковий і частково кірковий енцефаліт. Починається
він поступово. Виникають швидка втомлюваність, дратівливість, поганий
сон, плаксивість. Змінюється характер письма, ходи. Через 2—3 тижні
розвиваються гіперкінез, м’язова гіпотонія, порушується координація
рухів.

Гіперкінез характеризується появою гримас, мимовільними рухами тіла і
кінцівок. При різко вираженому гіперкінезі хворі не можуть стояти,
ходити, приймати їжу. Може порушитися мовлення. Емоційне і фізичне
напруження різко посилює гіперкінез. Під час сну гіперкінез повністю
зникає або зменшується. Крім типових, у дітей нині часто зустрічаються
стерті форми хореї. Гіперкінез і гіпотонія виражені нечітко. Відмічають
посіпування окремих м’язів обличчя (моргання або жувальні рухи язиком)
чи окремих м’язів кінцівок або тулуба.

У типових випадках хорея триває 2—3 міс, часто бувають рецидиви.

Іншими позасерцевими проявами ревматизму є анулярна еритема, ревматичний
полісерозит і його прояв — абдомінальний синдром. Ревматична пневмонія,
гепатит, гломерулонефрит спостерігаються рідко і тільки в активній фазі.

Рецидив ревматизму за клінічним перебігом нерідко нагадує першу атаку.
Основним є ураження серця. Зворотний ревмокардит — це рецидивидуючий
міокардит з прогресуючим клапанним ураженням. Клінічно спостерігають
приглушеність чи глухість тонів, наростання інтенсивності або появу
нових шумів, розвиток ознак недостатності серця, іноді аритмію. Після
кількох перенесених атак у дитини може сформуватися складний (стеноз
отвору і недостатність клапана) або комбінований (двох або трьох
клапанів) набутий порок серця. Після першої атаки порок серця виявляють
у 14—18 % хворих, після другої і третьої — у 100%. Лікування ревматизму
включає три етапи.

I етап — лікування активної фази в стаціонарі при кардиті не менше 45
днів, при малій хореї — 2—3 міс.

II етап — після виписування із стаціонара хворий продовжує лікування в
місцевому ревматологічному санаторії (1—3 міс).

III етап — після виписування з місцевого санаторію багаторічне
диспансерне спостереження і профілактичне лікування в поліклініці.

Дитину з активною фазою ревматизму обов’язково госпіталізують у
стаціонар. При II—III ступені активності ревмокардиту призначають
суворий постільний режим на 1—2 тижні, потім постільний режим ще
протягом 2—3 тижнів. Через 1—1,5 міс під контролем функціональних проб
дітей переводять на щадний режим, їжа повинна бути легкозасвоюваною,
багатою на вітаміни, білки, солі калію. Приймати її потрібно 5—6 разів
на день дрібними порціями.

На початку лікування призначають бензилпеніциліну натрієву сіль на 10
днів у дозі 20 000 — 50 000 од на 1 кг маси тіла на добу
внутрішньом’язово. Одночасно з бензилпеніциліном призначають нестероїдні
протизапальні медикаментозні засоби: ацетилсаліцилову кислоту по 0,2 г
на рік життя на добу, але не більше 2 г або ортофен чи індометацин 1—3
мг/кг, препарати пірозолонового ряду.

При високому ступені активності первинного ревмокардиту з помітним
ураженням серця (ураження клапанів, збільшення серця) показаним є
призначення преднізолону в дозі 0,75—1 мг/кг на добу. При позитивному
ефекті дозу преднізолону через 7—10 днів поступово знижують. Лікування
преднізолоном у середньому триває 30—40 днів на фоні застосування
нестероїдних протизапальних засобів. Під час лікування преднізолоном з
метою контролю за появою тяжких ускладнень (утворення виразок і поява
кровотеч із травного каналу) проводиться реакція Грегерсона. Тривале
застосування гормонів кори надниркових залоз призводить до побічних
проявів. Найчастіше з’являється синдром Іценка — Кушінга: надмірне
відкладення жиру на обличчі (міся-цеподібне лице) і на стегнах, поява
смуг розтягнення на шкірі, підвищення артеріального тиску, збільшення
маси тіла. Після відміни гормонів кори надниркових залоз ці явища
зникають.

Закінчивши лікування бензилпеніциліном, призначають біцилін на час
лікування в стаціонарі і в місцевому санаторії. Біци-лін-1 призначають у
дозі 600 000 од, біцилін-5 — 750 000 од для дітей дошкільного віку і
вдвічі більше для школярів 1 раз внутрішньом’язово кожні 3 тижні.

При в’ялому, затяжному і безперервно рецидивуючому пере- І бігу
показаним е тривале застосування хінолінових препаратів: | хінгаміну
(делагіл), гідроксихлорохіну (плаквенїл) у дозі 5—10 І мг/кг маси на
добу. При недостатності серця хворі одержують серцеві глікозиди,
сечогінні, препарати калію тощо.

При малій хореї застосовують увесь комплекс протиревматичного лікування.
Хворим забезпечують повний фізичний і психічний спокій (в окремій
палаті). Призначають також броміди, аміназин, фенобарбітал, тіаміну
бромід і піридоксин (вітаміни ВІ і Be) внутрішньом’язово через день
(15—20 ін’єкцій на курс), фізіотерапевтичне лікування. Через 1,5—2 міс у
разі зниження активності процесу хворого переводять до місцевого
ревматололічного санаторію (II етап), де протягом 2—3 міс здійснюють (
медикаментозне негормональне лікування в половинній дозі, розширяють
режим, проводять загальнозміцнювальні заходи, аеротерапію.

Після виписування з санаторію хворого беруть на диспансерний облік у
поліклініці (III етап). За його здоров’ям стежить ревмокардіолог до
підліткового віку. Для всіх дітей, що перенесли первинний ревмокардит
без ураження клапанів або малу хорею (без явних уражень серця) при
відсутності вогнищ хронічної інфекції, проводиться цілорічна
біцилінопрофілактика протягом З років, а потім протягом 2 років сезонна
профілактика біциліном і ацетилсаліциловою кислотою. Діти, що
перехворіли на первинний ревмокардит з ураженням клапанів або на
зворотний ревмокардит ( з пороком або без нього), малу хорею із затяжним
або безперервно рецидивуючим перебігом, одержують цілорічну
біцилінопрофілактику протягом 5 років.

Дітям дошкільного віку вводять біцилін-1 600 000 од 1 раз на два тижні,
школярам — 1 200 000 од 1 раз на місяць внутрішньом’язово або біцилін-5
дітям дошкільного віку—750 000 од, школярам — 1 500 000 од з тією самою
частотою цілорічне. На фоні цілорічного введення біциліну навесні і
восени протягом 6 тижнів проводять лікування ацетилсаліциловою кислотою
або іншими негормональними протизапальними препаратами в половинній дозі
(вторинна профілактика ревматизму).

Вторинна профілактика ревматизму — це профілактика рецидивів і
прогресування ревматизму, який уже виник. Вона включає: 1) диспансерне
спостереження за хворим на ревматизм; 2) біцилінопрофілактику; 3)
своєчасне лікування вогнищ хронічної інфекції та інтеркурентних
захворювань.

Непереносність препаратів бензилпеніциліну є протипоказанням для
біцилінотерапії.

Первинна профілактика — це профілактика виникнення ревматизму у ще
здорової дитини. Вона включає заходи, спрямовані на підвищення
природного імунітету (повноцінне харчування, правильне чергування праці
і відпочинку, загартовування, достатнє перебування на свіжому повітрі,
дозовані заняття фізкультурою І спортом, приймання аскорбінової кислоти
і полівітамінів) і запобігання стрептококовому інфікуванню (оздоровлення
осіб, що оточують дитину, ліквідація скупченості у школі і занять у дві
зміни, поліпшення житлових умов); своєчасне і повне лікування
стрептококових захворювань у дітей (ангіна, хронічний тонзиліт,
хронічний фарингіт тощо).

Похожие записи