Лекція

Ревматичні захворювання: системний червоний вовчак, дерматоміозит,
склеродермія, ювенільний ревматоїдний артрит. Сучасні погляди на
патогенез. особливості клініки, перебігу у дітей. Діагностика,
диференційна діагностика. лікування. Диспансеризація.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

І. Вступ.

1. Класифікація ревматичних захворювань.

Сучасні погляди на патогенетичні механізми розвитку, нові напрямки
дослідження запалення при ревматичних захворюваннях.

ІІ. Особливості клініко-параклінічних критеріїв діагностики, перебігу,
диференційної діагностики та сучасні підходи до лікування:

системного червоного вовчаку,

дерматоміозиту,

дифузного фасціїту,

системної склеродермії,

ювенільного ревматоїдного артриту.

Ключові слова: діти, ревматичне запалення, аутоімунні реакції,
діагностика, лікування.

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ) відносяться до ревматичних
і об’єднують:

системний червоний вовчак (СЧВ),

дерматоміозит (ДМ),

дифузний фасціїт (ДФ),

системну склеродермію (СС),

змішані захворювання сполучної тканини.

Об’єднання названих нозологічних форм в одну групу пояснюється
наступними положеннями:

відсутність моноетіологічного фактору;

спільність патогенезу (імунні, аутоімунні механізми розвитку);

спільність патоморфології (ураження сполучної тканини, фібриноїдний
некроз, дезорганізація колагену, васкуліти, лімфоїдні плазмоцитарні
інфільтрати).

Спільність клінічних симптомів і синдромів:

тривалий поліциклічний прогресуючий перебіг;

стійка гарячка неправильного типу, зумовлена резорбцією продуктів
деструкції сполучної тканини;

клінічні ознаки алергії і параалергії, розвиток або загострення яких
наступає під дією різних розрішаючих факторів;

артралгії, артрити;

виражене похудання, порушення трофіки;

системність ураження сполучної тканини.

Лабораторні критерії: диспротеїнемія (різко виражена гіпергамма-
глобулінемія). Збільшення плазматичних клітин у кістковому мозку.

Позитивний ефект терапії глюкокортикоїдами, цитостатиками, еферентними
методами.

Для ревматичних захворювань характерним є хронічне запалення з
відсутністю чітких етіологічних факторів, з порушенням імунних
механізмів, які забезпечують елімінацію потенційно патогенних агентів і
зменшують вираженість запальних реакцій.

Основу запалення складає каскад біохімічних, імунологічних процесів,
регуляція яких здійснюється великою кількістю гуморальних медіаторів.
Серед останніх особливе місце займають цитокіни. Оскільки цитокіни
приймають участь у регуляції синтезу ДНК і РНК, білку в клітинах, в
розвитку запальних реакцій (IL-1, TNF, IF?, хемокіни), синтезу антитіл
(IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13), алергічних реакціях (IL-3, IL-4,
IL-5, IL-9, IL-13), а також в протизапальних процесах (IL-4,
IL-10), трансформуючого фактору росту –ТФР-?, то профіль синтезу
останніх може визначати особливості перебігу, фазу ревматичних
захворювань. Так, при СЧВ з нефротичним синдромом підвищений синтез
IL-6 і IF?, при розвитку тромбоцитопенії зростає рівень FNF-?. Виявлено
поліморфізм гену IL-10. В той же час профіль синтезу цитокінів при
запаленні знаходиться під генетичним і гормональним контролем.

Характер імунної відповіді, який в значній мірі визначає особливості
розвитку запалення, залежить від “селекції” або переважної активації
окремих субпопуляцій Т-лімфоцитів (зокрема СД4 , Тh-1, Тh-2, Тh-0,
Тh-3), які синтезують цитокіни різних типів. Тh-2 забезпечують в першу
чергу синтез антитіл і приймають участь в розвитку алергічних реакцій.

Інтегральним компонентом запального процесу є ендотеліальні клітини
(ЕК), які виконують різноманітні функції, зокрема в біосинтезі різних
цитокінів, регулюють процеси згортання крові, агрегацію тромбоцитів,
судинний тонус. ЕК приймають участь у всіх фазах гострого і хронічного
запалення: вазодилатація, підвищення порозності судин, прилипання,
трансміграція і активація лейкоцитів, ангіогенез і фіброплазія.

Розвиток і прогресування запалення при ревматичних захворюваннях тісно
пов’язані з аутоімунними механізмами.

В основі розвитку останніх є зниження толерантності до власних
антигенів, що зумовлює розвиток імунної відповіді проти нормальних
тканин. Цей процес здійснюється через складну взаємодію генетичних,
імунних факторів, різних інфекційних (віруси, бактерії) та ін. зовнішніх
впливів (вакцини, токсини, стрес, опромінення, ін.), дефекти
гормональної і нейроендокринної регуляції. Схильність до аутоімунних
ревматичних захворювань має мультифакторальний і полігенний характер.

Важливе місце в процесах імунопатогенезу ревматичних захворювань
належить порушенню механізмів апоптозу (запрограмованої загибелі
клітин). Апоптоз – процес життєдіяльності багатоклітинних організмів,
фізіологічне значення якого полягає в елімінації ушкоджених і
патологічно змінених клітин, підтриманні нормальної архітектоніки і
розмірів тканин, попередженні запального ушкодження нормальних клітин.
Особливо важлива роль апоптозу у функціонуванні імунної системи, делеції
Т-лімфоцитів в тимусі, механізмах цитотоксичності, викликаних
цитокінами. Дефекти апоптозу є ланкою розвитку ревматичних захворювань
за рахунок:

порушення делеції аутореактивних клітин;

експресії “скритих” внутрішньоклітинних аутоантигенів на клітинних
мембранах у вигляді макромолекулярних частинок;

порушення згортання крові (ендотелій судин);

індукція синтезу прозапальних цитокінів;

порушення нормальної регенерації тканин.

Серед патогенетичних механізмів ревматичних захворювань важливе місце
належить порушенню неоваскуляризації або ангіогенезу. Ангіогенез поєднує
цитокін-індуковану активацію ЕК судин, руйнування ендотеліального
матриксу протеолітичними ферментами, хемотаксис – ЕК, розвиток нових
капілярів. Фізіологічний ангіогенез контролюється медіаторами двох груп:
проангіогенними (тромбоцитарний фактор росту, ІL-2, фактор росту
ендотелію, ТНФ-?, ін.) і інгібіторами (антиангіогенними – ІF?, ІL-12,
ін.), рівновагою між ними. При ревматичних захворюваннях має місце
патологічний ангіогенез, асоційований з хронізацією запалення, розвитком
деструкції тканин і фіброзу. В розвитку запалення, імунної відповіді і
апоптозу має значення циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), індукція якої є
складовою координованої відповіді організму на запалення, ушкодження
тканин.

ЦОГ-2 визначає підвищений синтез ІL-6 (один з найважливіших медіаторів
гострофазової відповіді на запалення) тісно корелює з підвищеним рівнем
колагенази.

Важливим критерієм активності запалення є гострофазний білок – СRР,
синтез якого регулюється прозапальними цитокінами, а рівень у сироватці
крові відображає активність запалення. Виявлена певна кореляція між
рівнем СRР і прозапальними цитокінами у синовіальній рідині і плазмі
крові при ЮРА.

Важливе клінічне значення має визначення неоптерину у сироватці крові.
Неоптерин посилює цитотоксичність клітин через вільні кисневі радикали
(останні відіг-рають значну роль в ушкодженні ЕК, шляхом індукції їх
апоптозу), приймає участь в утворенні оксиду азоту. Виявлено високу
кореляцію між рівнем неоптерину і ступенем активності при ревматичних
захворюваннях.

Системний червоний вовчак (СЧВ).

СЧВ — це хронічне полісиндромне захворювання, характеризується генетично
детермінованим розвитком аутоімунних реакцій і імунозапального процесу в
різних органах і тканинах, який в міру прогресування веде до
поліорганної недостатності. Захворювання протікає з непрогнозованими
періодами загострення та ремісії. Хворіють переважно жінки віком 15-30
років. Однак все частіше зустрічаються СЧВ серед дітей.

Етіологія. Патогенез. Причина захворювання як і патогенетичні механізми
розвитку його на даний час вивчені недостатньо. В даний час вивчаються
наступні можливі причини розвитку СЧВ: генетична детермінованість,
інфекція, статеві гормони, фактори зовнішнього середовища.

Гіпотеза про генетичну детермінованість захворювання підтверджується
спільністю антигенів НLA у хворих (HLA-DR2, DR3). Особливо великий ризик
захворювання при наявності гаплотипів НLA-А1, В8, DR3. Підтвердженням
цієї гіпотези є той факт, що якщо один із близнюків захворів, то ризик
розвитку СЧВ у другого зростає у два рази. У 5% випадків серед дітей ,
хворих на СЧВ, один із батьків хворіє на це тяжке захворювання. Однак
до цього часу не виявлено ген, що відповідає за розвиток СЧВ. Розвитку
захворювання сприяють генетично детерміновані особливості імунітету
(недостатність супресорної функції лімфоцитів), системи комплементу,
будови сполучної тканини, лізосомального апарату клітин, ін.

Роль статевих гормонів у розвитку СЧВ привертає увагу тому, що дівчатка
хворіють у три рази частіше, ніж хлопчики. Загострення захворювання
спостерігаються у пубертаті, надалі під час вагітності, після пологів,
абортів.

Про можливу роль вірусної інфекції свідчить високий рівень
захворюваності СЧВ серед дітей, які часто хворіють на вірусні
захворювання. При цьому враховується те, що віруси ушкоджують клітини і
структури і дають поштовх до аутоімунних реакцій, впливають на геном
імунокомпетентних клітин. Останнє призводить до порушення механізмів
імунологічної толерантності і неконтрольованому синтезу антитіл. Однак
прямих доказів про роль інфекції у розвитку СЧВ немає.

Провокуючими факторами у розвитку захворювання є фотосенсибілізація,
стреси, переохолодження, порушення харчування, куріння, вакцинація,
гормональні порушення (зокрема обміну пролактину, естрогенів, ін).

Зміни в антигенних структурах організму під дією названих факторів
викликають і поглиблюють порушення в Т-системі імунітету (недостатність
супресорної функції), продукцію лімфокінів, монокінів, (які приймають
участь в активації і диференціації В-лімфоцитів) і утворенні антитіл
(гіперпродукції), зокрема аутоантитіл. Найбільше значення мають антитіла
до нативної ДНК (нДНК), циркулюючі комплекси нДНК-антитіла до
нДНК-комплемент. Ці ІК відкладаються на базальних мембранах нирок,
шкіри, серця, інших органів, викликаючи ушкодження їх із запальною
реакцією. В процесі запалення, деструкції сполучної тканини звільнюються
нові антигени, у відповідь на які формуються нові механізми аутоімунних
реакцій з порушенням мікроциркуляції системи гемокоагуляції, з розвитком
мікротромбозу, васкулітів. В користь патогенетичного значення ЦІК
свідчить значне (до 50% N) зниження в крові, як цільного, так і фракцій
комплементу –С3, С4, С9, С10.

Класифікація

розроблена В.А.Насоновою (1972-1986), яка передбачає виділення
характеру захворювання на основі початкових проявів (гострий, підгострий
і хронічний), ступеня активності захворювання у відповідності з
вираженістю клінічних симптомів і параклінічними критеріями.

Гострий перебіг СЧВ характеризуються “бурхливим” початком з фебрильної
температури тіла, ознобом, вираженою інтоксикацією, суглобовим синдромом
по типу поліартриту. Швидко розвивається полісиндромна картина з
втягненням у патологічний процес життєво важливих органів.

Підгострий перебіг: початок поступовий з формуванням полісистемності,
хвилеподібний перебіг з тенденцією до прогресування.

При хронічному перебігу загострення змінюються спонтанними ремісіями.
При цьому тривалий час окремі симптоми і синдроми неможливо об’єднати в
СЧВ. Спочатку в клінічній картині переважають шкірні симптоми,
суглобовий і синдром Рейно, надалі приєднуються вісцерити, полісерозит.

При вовчаковому кризі стан дитини крайнє тяжкий або і критичний за
рахунок втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем і
розвитку функціональної недостатності кризового органу, зумовленої
аутоімунним процесом. Криз протікає на фоні значних імунологічних
зрушень, обов’язковим компонентом яких є виражена ендогенна інтоксикація
(висока гарячка, дистрофія, анорексія, тахікардія, мікроциркуляторні
порушення). Розрізняємо моноорганні (нирковий, церебральний,
гемолітичний, кардіальний, абдомінальний, легеневий) і поліорганний
кризи.

При високій активності (ІІІ ст.) стан дітей тяжкий. Має місце висока
гарячка, однак ступінь ендогенної інтоксикації відносно невелика.
Спостерігаються яскраві зміни з боку внутрішніх органів, ураження шкіри,
слизових оболонок, опорно-рухового апарату і супроводжуються вираженими
змінами лабораторних показників, зокрема ШОЕ (>45мм/год.), що корелює з
високими імунологічними показниками.

При помірній активності (ІІ ст.) стан дітей переважно середньої
тяжкості, субфебрильна температура тіла; симптоми вісцеритів помірно
виражені, як і зміни лабораторних показників.

При низький активності (І ст.) загальний стан дітей, як правило,
порушений мало, лабораторні показники помірно змінені, симптоми
вісцеритів виявляємо при комплексному інструментальному обстеженні.

Клініка. Для постановки діагнозу СЧВ у дітей у клінічній практиці м.б.
використані критерії Американської ревматологічної асоціації:

шкірні зміни:

а) еритема на обличчі у вигляді метелика, дискоїдні висипання;

б) фотодерматит;

в) різноманітні поліморфні висипання;

г) трофічні зміни шкіри і придатків;

д) алопеція

дискоїдний вовчак;

синдром Рейно;

звиразкування на слизовій рота, носоглотки;

артрит без деформації суглобів;

ложнопозитивна реакція Вассермана;

полісерозит;

зміни у н.с., психози.

Лабораторні критерії:

Кров:

лейкопенія (л-4,0 х 109/л при двох дослідження хоча би), зсування
формули вліво;

лімфопенія (?1,5 х 109/л при двох дослідженнях);

тромбоцитопенія (? 100тис. і < ); антитіла до ДНК, SM-антигену; гіпергаммаглобулінемія (гаммаглобулін містить вовчуковий фактор, відповідальний за утворення LE-клітин, інші антинуклеарні фактори); м.б. позитивна реакція на ревматоїдний фактор (РФ); висока ШОЕ – до 60-70 мм/год. Сеча – протеїнурія (> 3,5 г/добу).

Як правило, у дітей найчастіше є гострий початок з високою активністю
процесу, полісистемністю уражень і швидким несприятливим прогнозом. При
цьому є характерним: неправильна гарячка з ознобами, недомагання,
суглобовий синдром із стійкими і сильними артралгіями і міалгіями, поява
різних шкірних симптомів, зниження апетиту до анорексії, похудання до
кахексії, болі голови. Рідше (у 20-30% випадків) перші симптоми
захворювання зумовлені ураженням нирок, що супроводжується артеріальною
гіпертензією.

Отже, стан дитини визначається симптомами і синдромами, які зумовлені
проявами активності захворювання, ураженням органів і систем.

Ураження слизових оболонок і шкіри – найчастіший синдром при СЧВ
(80-95%). Існує майже 30 варіантів змін на шкірі при СЧВ, однак у
початковому періоді вони спостерігаються тільки у 40% випадків.
Найхарактерніші з них наступні:

Ізольовані або зливні еритематозні плями з фолікулярним гіперкератозом
різної величини і форми, набряки, відмежовані від здорової шкіри.
Частіше вони спостерігаються на обличчі (“метелик”), шиї, грудях, на
розгинальних поверхнях ліктьових, колінних, гомілково-ступневих
суглобів. Інколи еритематозні плями дуже гіперемовані, набряклі (як
сонячний опік). Інколи “метелик” має вигляд бешихи обличчя або
“васкулітного” метелика у вигляді нестійкої пульсуючої розлитої
гіперемії з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що
посилюється при інсоляції, хвилюванні, ін.

Поліморфні висипання на шкірі – булли, вузлики, уртикарії, геморагії,
сітчасте ліведо із звиразкуванням шкіри.

Трофічні зміни – сухість шкіри, алопеція, ломкість нігтів.

Капілярити – на подушечках пальців, долонях, підошвах є червоні набряклі
плями з телеангіоектазіями, атрофією шкіри.

При хронічному перебігу СЧВ еритематозні висипання (інфільтровані з
гіперкератозом, лущенням, рубцевою атрофією шкіри. У дітей зустрічаються
рідше.

6. Дискоїдні висипання – еритематозні бляшки з гіперкератозом.

Кільцевидні висипання з телеангіектазіями, депігментацією в
центрі (лице, шия,

груди, кінцівки).

Люпус – хейліт: почервоніння губ з сіруватими лусочками, ерозіями і
наступною атрофією на червоній каймі губ.

Енантема слизової оболонки ротової порожнини – еритема з геморагіями і
ерозіями. При високій активності спостерігається афтозний стоматит у
вигляді ерозій з кератичною обвідкою.

На слизових оболонках рота і носа ерозії, виразки, білісуваті бляшки,
еритоматозні бляшки.

Дискоїдний червоний вовчак – хвороба шкіри, характеризується
персистуючими еритематозними висипаннями (округлої, овальної форми) з
лущенням, телеангіектазіями, фолікулярними елементами і рубцевими
змінами. Антитіла до ДНК не виявляються. Рідко (5-20%) розвиваються
системні прояви, часто тимчасові. Дискоїдний червоний вовчак –
доброякісний варіант СЧВ, однак в клінічній практиці розглядаються, як
самостійна нозологічна одиниця з сприятливим прогнозом.

Суглобовий синдром спостерігається у 80-90% випадків у хворих є одним із
перших клінічних проявів захворювання. Припухлість суглобів визначається
періартикулярним набряком, рідше – синовіїтом. У деяких хворих м.б.
деформація міжфалангових суглобів з атрофією м’язів, особливо це добре
виражено на тильній поверхні кистей. Суглобовий синдром супроводжується
стійкими міозитами, міалгіями, слабістю, атрофією проксимальних груп
м’язів.

Особливістю суглобового синдрому при СЧВ є мігруючий характер, летючість
болю, швидке зникнення після початку лікування глюкокортикоїдами (ГК)
або і нестероїдними протизапальними препаратами. Рідше спостерігається
стійкий больовий синдром. Найчастіше суглобовий синдром проявляється
артралгіями в крупних і дрібних суглобах кінцівок (частіше в колінних,
гомілково-ступневих, ліктьових і проксимальних міжфалангових суглобах
пальців кистей). Можуть спостерігатися симптоми гострого, підгострого і
хронічного поліартриту.

При рентгенологічному дослідженні патології з боку суглобових хрящів не
виявляємо навіть при тривалому рецидивуючому перебігу процесу. В окремих
випадках може спостерігатись епіфізарний остеопороз в суглобах кистей і
променево-зап’ястних.

Ураження серцево-судинної системи має місце у 65-100% випадків серед
хворих. Найчастіше вісцеральним проявом СЧВ є кардит. Кардит
розвивається на поєднанні запальних і дистрофічних змін: дифузне
ураження сполучної тканини міокарду з порушенням мікроциркуляції,
розвитком коронариту і надалі склерозу. Останні можуть викликати
дрібно-вогнищеві некрози міокарду не зв’язані з тромботичними
ускладеннями (порушення транскапілярного обміну, процесів метаболізму в
організму в цілому і в міокарді зокрема).

Клінічна симптоматика немає специфічних особливостей для СЧВ. Больовий
синдром різко виражений із-за коронариту, перикардиту. Задишка помірно
виражена. Стійка тахікардія, рідше є екстрасистоли, інші порушення ритму
і провідності. При високому ступені активності СЧВ нерідко розвивається
коронарит з наступним некрозом міокарду.

Значно частіше, ніж вважали раніше, є ураження, пристінкового ендокарду
і клапанного апарату, ендокардит Лібмана-Сакса, ураження мітрального
рідше у поєднанні з ураженням аортального, трикуспідального клапанів.
Бородавки при цьому розташовуються не по лінії змикання клапанів, а на
обох поверхнях стулок на деякій віддалі від країв. В останні роки
прояви ендокардиту рідко бувають яскраво вираженими і швидко мають
зворотній розвиток на фоні патогенетичної терапії. Для СЧВ не є
характерним формування клапанних вад. У дітей частіше ніж у дорослих
розвивається панкардит.

Перикардит розвивається на висоті активності процесу і є виявом
панкардиту, полісерозиту. У дітей частіше спостерігається випітний
перикардит. Ексудат мутний, інколи серозно-геморагічний, де виявляємо ?Е
клітини. Це супроводжується різким погіршенням стану дитини і
наростанням симптомів НК. Перикардити мають чітку тенденцію до рецидивів
і облітерації перикарду. Однак при вчасному і повному лікуванні
можливий зворотній розвиток кардиту.

Клінічно при високому ступені СЧВ розвивається гострий легеневий
васкуліт, який проявляється під маскою пневмонії. Клінічна
маніфестація: симптоми дихальної недостатності, сухий надсадний кашель,
болі у грудній клітці. Фізикально зміни в легенях відсутні або незначні
(ослаблене дихання, непостійні катаральні симптоми). Рентгенологічно
виявляємо дрібні і середні вогнищевоподібні тіні з нерівними контурами,
часто зливні, не супроводжуються реакцією кореня. Інколи, виявляємо
одинокі крупні мігруючі інфільтрати. Інфільтративні зміни у легенях
розвиваються на фоні прогресуючого дифузного крупнопетлистого
пневмофіброзу. Паралельно відмічається високе стояння куполів діафрагми,
обмеження її рухомості, в результаті плевро-діафрагмальних зрощень,
зниження тонусу і запально-дистрофічних змін м’язів діафрагми (за даними
УЗД). На цьому фоні часто приєднуються вірусно-бактеріальні пневмонії,
туберкульоз, грибкові ураження.

Синдром Рейно має місце майже у половини хворих і є ознакою переважно
доброякісного перебігу захворювання. Однак, клінічна маніфестація СЧВ
синдромом Рейно – прогностично несприятливий признак. При цьому у хворих
спостерігаються генералізовані ішемічні некрози кінчиків пальців,
гломерулонефрит із високою і стабільною артеріальною гіпертензією,
ангіопатією сітківки, цереброваскулітами, легеневою гіпертензією. Рідко
є аневризми судин, аневризми коронарних артерій, розшаровуюча аневризма
аорти.

Полісерозит – ознака класичної клінічної картини СЧВ (у 90% випадків).
Полісерозит разом з суглобовим синдромом і ураженням шкіри складають
синдромо-комплекс, характерний для СЧВ. Найчастіше уражається плевра,
далі перикард, очеревина. Клінічні прояви серозиту звичайні (болі, шум
тертя плеври, перикарду). Кількість ексудату, як правило невелика.
Виражена тенденція запального процесу до облітерації плевральної
порожнини, перикарду. Вовчаковий полісерозит тільки при дуже високому
ступені активності процесу протікає тяжко, з великою кількістю рідини в
порожнинах. Виявляємо обмежені перитоніти (периспленіт, перигепатит),
переважно на аутопсії.

Вовчаковий нефрит – люпус-нефрит – класичний імунокомплексний нефрит,
який розвивається у 60% випадків, визначає прогноз захворювання.
Клінічно виділяємо наступні варіанти люпус-нефриту:

швидко прогресуючий нефрит, який характеризується наявністю нефротичного
синдрому (НС), раннім розвитком артеріальної гіпертензії (часто
злоякісної) і ниркової недостатності, які визначають несприятливий
прогноз (дифузний проліферативний нефрит з півмісяцевими утвореннями);

нефротичний варіант з набряками до анасарки, гіпопротеїнемією,
гіперліпемією, масивною протеїнурією та сечовим синдромом;

нефритичний варіант із значними змінами в сечі, нерідко з
екстраренальними проявами і зниженням функціональних показників;

латентний нефрит з мінімальним сечовим синдромом без порушення функції
нирок і екстраренальних проявів.

Морфологічно люпус-нефрит має наступні варіанти: вогнищевий вовчаковий
проліферативний, дифузний вовчаковий проліферативний, мембранозний,
мезангіо-мембранозний, мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний,
фібропластичний.

Необхідно відмітити, що при високому ступені активності патологічного
процесу нефрит швидко розвивається і прогресує з розвитком ниркової
недостатності.

Люпус-гепатит у дітей зустрічається рідко, протікає по типу аутоімунного
гепатиту з гіперпродукцією гуморальної ланки імунітету
(гіпергаммаглобулінемією, гіперімуноглобулінемією), появою антиядерних
антитіл, антитіл до гладких м’язів, антинейтрофільних цитоплазматичних
антитіл до мікросом печінки, нирок, ін., швидко прогресуючого. Крім
цього, ураження печінки (жирова дистрофія, цироз) поглиблюються при
розвитку серцевої недостатності.

Ураження шлунково-кишкового тракту зустрічається часто: асептичний
перитоніт, аутоімунний гепатит, васкуліт мезентеріальних судин,
панкреатит. В гострому періоді спостерігається зниження апетиту до
анорексії, диспептичні явища, болі в животі , діарея. При ендоскопії
виявляємо запальні зміни слизової стравоходу, шлунку, дванадцятипалої
кишки, інколи з утворенням ерозій і виразок. Больовий синдром
визначається периспленізмом, інфарктом селезінки, вазомоторними
порушеннями мезентеріальних артерій, геморагічним набряком брижейки і
стінки кишечника. Рідше є виразково-некротичний процес на різних рівнях
кишечної трубки (езофагіт ? проктит ? перфорація ? бактеріальний
перитоніт, кровотечі). Болі можуть викликатись апоплексією яєчників.
Можливий симптомокомплекс злоякісного перебігу хвороби Крона.

Ураження нервової системи при комплексному клініко-лабораторному
обстеженні виявляємо у більшості дітей в різній мірі виражене у всі фази
захворювання. Інколи неврологічні симптоми (судорожні припадки, хорея)
появляються задовго до формування полісиндромної клінічної картини.
Характерним є великий клінічний поліморфізм з ураженням усіх відділів
центральної і периферичної нервової системи та вегетативних розладів. В
основі ураження нервової системи є імунокомплексний васкуліт.

Американською ревматологічною асоціацією запропоновані наступні критерії
нейропсихічних розладів у хворих з СЧВ.

Великі критерії.

Неврологічні:

судорожні припадки;

вогнищеві рухові або чутливі порушення (геміпарез, параліч черепних
невів, порушення походки, поперечний мієліт, нейропатія);

генералізовані розлади (порушення свідомості, енцефаліт, органічні
мозкові синдроми).

2. Психічні:

психоз (ендогенна депресія, циклічні афективні порушення,
шизофреноподібні порушення);

органічні синдроми ураження головного мозку.

Малі критерії.

1. Неврологічні:

парестезії без об’єктивного підтвердження;

болі голови;

псевдонабряк диску зорового нерва і доброякісна внутрішньочерепна

гіпертензія.

2. Психічні:

реактивна депресія;

перепади настрою;

зниження інтелекту;

неспокій;

порушення поведінки.

Для діагностики ураження ЦНС при СЧВ достатньо наявності одного великого
або одного малого критерію у поєднанні із змінами на ЕЕГ, при
церебральній ангіографії, при дослідженні ліквору.

Дослідження периферичної крові. В активній фазі СЧВ у 35-40% випадків у
дітей спостерігається лейкопенія при нейтрофільному зсуві вліво до
мієло- і промієлоцитів, лімфопенія, тромбоцитопенія (15-18%),
гемолітична анемія з ретикулоцитозом і позитивною реакцією Кумбса
(7-10%). Висока ШОЕ. Високий вміст гостро запальних тестів (серомукоїд,
СRP, фібриноген, сіалові кислоти, ? 2 і ?-глобулінові фракції).

Імунологічні тести:

антитіла до ds ДНК> 80%;

антиядерні антитіла (Іg G);

підвищення рівня Іg G сироватки крові;

антитромбоцитарні антитіла;

зниження рівня С3 і С4 фракцій комплементу;

кріоглобулінемія;

антитіла до ядерного антигену (Sm, RNP, Ro, La);

підвищення рівня ЦІК;

вовчаковий антикоагулянт;

біопсія шкіри: відкладання Іg G; С3,С4.

гіперімуноглобулінемія;

ревматоїдний фактор (низькі титри);

антитіла до VІІІ, ІХ, ХІІ факторів згортання крові (загроза кровотечі);

антитіла до фосфоліпідів (ризик артеріальних і венозних тромбозів,
ложнопозитивна р. Вассермана);

протеїнурія.

Діагностичні критерії СЧВ

(В.А. Насонова, 1972)

Великі діагностичні критерії:

“Метелик” на обличчі.

Люпус-артрит.

Люпус-нефрит.

ДНК-антитіла.

Аутоімунна тромобцитопенія.

Кумбс-позитивна гемолітична анемія.

Люпус-пневмоніт.

Характерна патоморфологія видаленої селезінки.

Малі діагностичні критерії:

Гарячка >37,5?C кілька днів.

Немотивоване похудання, порушення трофіки шкіри.

Капілярити на шкірі.

Неспецифічні висипання на шкірі.

Полісерозити.

Лімфаденопатія.

Гепатоспленомегалія.

Кардит.

Ураження ЦНС.

Поліневрит.

Міозити, міалгії.

Суглобовий синдром.

Синдром Рейно.

Збільшення ШОЕ ? 20 мм/год.

Лейкопенія (? 4,0х109/л).

Анемія (Нb ? 100г/л).

Тромбоцитопенія (? 100х109 г/л).

Гіпергаммаглобулінемія (? 22%).

Стабільно позитивна р. Вассермана.

Лікування СЧВ: патогенетичне.

В гострому періоді захворювання лікування проводимо в стаціонарі, при
високому ступені активності назначаємо ліжковий режим. Дієту назначаємо
з урахуванням клініки і лікування.

Препаратами першого ряду при лікуванні СЧВ є глюкокортикоїди (ГК),
зокрема преднізолон, метіпред. Дозу препарату і шляхи його введення
назначаємо з урахуванням тяжкості стану дитини, провідних клінічних
синдромів, активності процесу.

І ст. активності: добова доза преднізолону складає 0,3-1,0 мг/кг м.т.
(15-20 мг загальна доза);

ІІ ст. – 0,8-1,0 мг/кг м.т. (загальна доза 30-40 мг);

ІІІ ст. – 1-1,5 мг/кг м.т. (загальна доза 40-60 мг).

Максимальну дозу назначаємо до отримання стійкого клінічного ефекту
(1-1,5 міс), а при люпус-нефриті до 3 міс.

При тяжкому поліорганному процесі, високій активності назначаємо
пульс-терапію: внутрішньовенне введення зверхвисоких доз преднізолону
(10-15 мг/кг м.т., не > 1000мг), гепарину 5000 од. у 100мл 0,9% р-ні
хлориду натрію крапельно щоденно або через день три рази. При цьому доза
преднізолону, яку дитина приймала через рот, залишається попередньою.

Комбінована пульс-терапія передбачає поєднання преднізолону і тій же
дозі і циклофосфану в дозі 1000 мг ( тільки в перший день). Після
пульс-терапії добова доза преднізолону має бути не < 40 мг. При досягненні клініко-лабораторної ремісії дозу преднізолону поступово знижуємо: спочатку 5 мг, надалі 2,5 мг в тиждень, 2,5 мг 2-4 тижні, так щоб в середньому через 6 місяців від початку лікування знизити дозу до підтримуючої, яку визначаємо індивідуально. В перші 2-3 роки захворювання підтримуюча доза преднізолону не повинна бути менша від 12,5-15 мг в доб. дозі. У окремих дітей при лікуванні СЧВ використовуємо цитостатики. Показання до лікування цитостатиками при СЧВ: висока активність процесу і швидко прогресуючий перебіг; відсутність ефекту від ГК; активний люпус-нефрит; важкі ураження ЦНС, генералізовані васкуліти; необхідність швидкого зменшення дози ГК в результаті побічної їх дії; стероїдозалежність; нестійкі ремісії і часті рецидиви. Препаратом вибору є циклофосфамід 1,0-2,0 мг/кг м.т. доб.доза у поєднанні з преднізолоном 6-10 тижнів. Надалі добову дозу зменшуємо до 0,5-1,0 мг/кг м.т.на протязі 3-6 міс. Ефект лікування цитостатиками спостерігається з 3-4 тижня лікування. Цитостатики короткочасно відміняємо при бактеріальній інфекції, вираженій цитопенії (лейкоцити ? 2,0х109/л, тромбоцити ? 100 тис.), гемолізі. При цьому добову дозу ГК підвищуємо до 40-60 мг. Азатіопрін назначаємо в добовій дозі 1,0- 2,0 мг/кг м.т. у поєднанні із середніми або низькими дозами преднізолону. Лікування максимальною дозою проводимо 1,5-2 міс., надалі добову дозу зменшуємо до підтримуючої (0,5-1,0 мг/кг м.т.) на кілька місяців. Азатіопрін має перевагу при поширеному шкірному синдромі. Побічні реакції при лікуванні цитостатиками: лейкопенія, агранулоцитоз, вторинна інфекція, алопеція, геморагічний цистит. Важливим моментом лікування СЧВ є еферентна терапія. Еферентна терапія: плазмаферез, гемосорбція. Плазмаферез – метод екстракорпоральної детоксикації, направлений на звільнення організму від продуктів метаболізму і імунних комплексів шляхом видалення плазми хворого. Показання: важкий перебіг, відсутність ефекту від використання ГК, цитостатиків, пульс-терапії. На курс – 3-5 процедур. Гемосорбція – екстракорпоральний метод очищення шляхом пропускання крові через колонки із сорбентами (3-5 на курс). Показання: висока активність процесу при терапії ГК і ЦС, пульс-терапії; активний люпус-нефрит; стійкий суглобовий синдром; васкуліти шкіри із звиразкуванням; ускладнення ГК-терапії. Лікування люпус-нефриту: високі стартові дози ГК (60-80 мг); комбінована терапія ГК і ЦС; пульс-терапія з ГК і ЦС; лікування амінохінолонами; використання гепарину, дезагрегантів; плазмаферез, гемосорбція; корекція дієти; Синхронна терапія: чергування плазмаферезу і пульс-терапії з преднізолоном і циклофосфамідом. У випадку відсутності ефекту від пульс-терапії показаним є внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400-500мг доб. доза на протязі 3-5 днів щоденно. Лікування особливо є ефективним при стійкій тромбоцитопенії. Використовуємо ентеросорбенти (ентеросгель, ін.). При хронічному перебігу СЧВ, низькій активності процесу при зниженні доз ГК, при переважному ураженні шкіри використовуємо амінохінолони (делагіл, плаквеніл). Делагіл назначаємо в добовій дозі 0,125-0,25 г, плаквеніл –0,1-0,4 грами тривалий час. Крім цього в лікуванні СЧВ важливе місце займають антикоагулянти (гепарин), дезагреганти (курантіл). Препарати калію назначаємо паралельно з ГК. Для покращення біоенергетики клітин використовуємо рибоксин, актовегін, мілдронат, оротат калію. Посиндромна терапія. Ювенільний дерматоміозит Дерматоміозит (ДМ) (поліміозит), варіантом якого є ювенільний дерматоміозит (ЮДМ), входить в групу системних уражень сполучної тканини (шифр МКХ Х М.33.0 – М.33.2). ДМ – хронічне прогресуюче мультисистемне імунопатологічне захворювання м’язів, шкіри і судин мікроциркуляторного русла з менш чітким ураженням внутрішніх органів, нерідко ускладнюється кальцинозом і гнійною інфекцією. Вперше як нозологічна форма описаний Wagner в 1893 р. ДМ займає третє місце після системного червоного вовчака (СЧВ) і системної склеродермії. Діти серед усіх захворілих різних вікових груп складають 15-20% випадків. Хворіють діти усіх вікових груп (від одного до 15 років), однак має місце два підйоми захворювання серед них – 3-5 і 7-9 років. Серед захворілих дітей переважають дівчатка (70-75%). Класифікація. В останні роки в ревматології запальні захворювання м’язів класифікуємо як ідіопатичні (первинні) і вторинні (Woltman R. L., 1994). Ідіопатичні запальні міопатії: первинний поліміозит; первинний дерматоміозит; ювенільний дерматоміозит; міозит, асоційований з СЗСТ; міозит, асоційований з пухлинами; міозит з “включеннями”; міозит, асоційований з еозинофілією (гранулематозний); осіфкуючий міозит; локалізований або вогнищевий міозит; гігантоклітинний міозит. Міопатії, викликані інфекціями. Міопатії, викликані медикаментозними засобами і токсинами. В дитячому віці серед первинних міопатій найчастіше зустрічається ЮДМ. Етіологія і патогенез. Збудник ДМ не встановлений, однак в останні роки розвиток захворювання пов’язують з вірусами Коксакі А2 і В. Антитіла (АТ) до останнього типу вірусу все частіше виявляють при ЮДМ. Більшість дитячих ревматологів вважають, що має місце первинне, частіше вірусне ураження м’язової тканини з розпадом міофібрил, їх дистрофією і некрозом, ураженням сполучної тканини, колагенових волокон і лімфо-гістоцитарною інфільтрацією. У дітей при ДМ ці зміни поєднуються з ураженням капілярів, артеріол і венул з мікротромбозами, тобто ДМ протікає з вираженим судинним компонентом. Генетична схильність до ДМ асоціюється з антигенами гістосумісності HLA–В8, В14, DR3, DQA1 і тісно корелює з міозит-специфічними АТ. В користь генетичної детермінованості захворювання свідчать сімейні випадки захворювання, захворюваність ЮДМ близнят, а також високий поріг стигматизації (> 8), часті малі аномалії розвитку, особливості
дерматогліфіки. Генетична схильність розглядається в рамках
мультифакторіальної теорії, яка реалізується в комплексі з
конституційними інфекційними, ендокринними, середовищними факторами.

Синдром ДМ може розвинутись при первинній патології крові, трихінельозі,
токсоплазмозі, ієрсеніозі, рікетсіозі, а також вірусних інфекціях,
паралельно з СД, СЧВ.

Вплив вірусів на розвиток ДМ здійснюється трьома шляхами:

прямий ушкоджуючий вплив на міофібрили;

через імунну відповідь до вірусних антигенів, які є на поверхні клітини;

через механізм антигенної мімікрії (наявність перехресних антитіл).

Вважають, що центральну роль в патогенезі ДМ має імунна васкулопатія.
Перш за все уражається ендотелій судин дрібного калібру (капілярів,
венул і дрібних артерій) в шкірі, м’язах, шлунково-кишковому тракті.
Відбувається набухання, некроз ендотелію, що поряд з тромбозом звужує
просвіт судин, викликає ішемію тканин. В цих умовах міопатія виникає
вторинно на фоні ішемії, хоча не виключається можливість прямого
імунного ушкодження м’язових волокон.

Доказаними є зрушення в клітинній і гуморальній ланках імунітету.
Імунологічні зрушення пов’язані з утворенням АТ. Серологічними маркерами
ДМ є антиядерні антитіла, антитіла до м’язової тканини, РНК, і судинної
стінки. Ці антитіла рідко виявляються при інших аутоімунних
захворюваннях і розглядаються як специфічні, що умовно поділяються на
чотири групи:

антитіла до аміноацетилсинтетаз т РНК, каталізатори;

зв’язування окремих амінокислот з відповідною транспортною РНК;

антитіла, які реагують з частинками розпізнавання (блокують перенос
синтезованих білкових молекул до ендоплазматичної сітки);

антитіла, які реагують з білково-ядерним комплексом (Мі-2);

антитіла, які реагують з факторами елонгації і альфа (забезпечують
переміщення аміноацил т РНК до рибосом і рух уздовж полісоми.

Міозит-специфічні антитіла при ДМ виявляються в 40% випадків. Поряд з
ними виявляємо інші типи аутоантитіл, неспецифічних для ДМ (до міозину,
тиреоглобуліну, ревматоїдний фактор, до ендотелію, ін.). Однак
аутоімунні реакції при ДМ виражені слабше, ніж при СЧВ.

Т-л з цитотоксичною активністю у відношенні до клітин поперечносмугастих
м’язів і кореляція їх з тяжким перебігом захворювання. Імунні комплекси
фіксуються в стінках судин. Однак аутоімунні реакції при ДМ виражені
слабше, ніж при СЧВ і СД.

Встановлено, що у розвитку захворювання відіграє певну роль
?-інтерферон. Серологічними маркерами активності захворювання вважають
неоптрин, антиген фактора Віллебрандта, показники активності макрофагів
і ендотелію судин.

Клініка ЮДМ відрізняється від ДМ поширеним васкулітом, розвитком
кальцинозу в п’ять раз частіше, ніж у дорослих при ДМ, відсутністю
поєднання з пухлинними процесами. Частіше захворювання починається у
дошкільному віці, у дівчаток. У дітей захворювання переважно починається
гостро (25%) і підгостро. Первинно хронічний варіант перебігу
зустрічається дуже рідко. У більшості дітей класичне поєднання ураження
шкіри і м’язів стає чітким в термін від одного до шести місяців.

Загальні симптоми як лихоманка, загальна слабість, анорексія
спостерігаються далеко не у всіх хворих і відповідають або гострому
початку перебігу захворювання або поєднання ЮДМ з інфекційним процесом.
Клінічні прояви ЮДМ характеризуються великим поліморфізмом, зумовленим
генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла, прогресуючим
запально-некротичним процесом і поперечносмугастих і гладких м’язах,
прогресуючою м’язовою слабістю.

Майже у 25% випадків захворювання починається гостро, бурхливо, з
високої гарячки, набряками обличчя і ураженням м’язів, яскравим
дерматитом і швидко прогресуючою м’язовою слабістю до повної нерухомості
і псевдобульбарного синдрому. Виникають інтенсивні м’язові болі,
підвищена пітливість; швидко прогресує кахексія.

При підгострих варіантах перебігу (50%) перебіг ДМ сповільнений:
субфебрильна температура тіла, поступове прогресування усіх симптомів
від 2-3 тижня до 3 міс.

При первинно хронічному варіанті процес розвивається на протязі 1-3
років з повільним прогресуванням шкірних і м’язових симптомів, нерідко
діагностується при появі суглобово-м’язових контрактур або кальцинатів.

Захворювання часто розвивається після вірусних респіраторних інфекцій,
ангіни, охолодження, інсоляції, стресу, інколи після імунізації,
антибактеріальної терапії. Простежується поєднання у дітей ДМ з
туберкульозом (8-10%).

Ці фактори можна розглядати як тригери захворювання.

Постійним симптомом є дерматит на відкритих частинах тіла. Ураження
шкіри при ДМ є поліморфним: еритема на відкритих частинах тіла,
неспецифічні висипання, пурпура, телеангіектазії, гіперкератоз, гіпер-,
депігментація, інколи є свербіння.

Патогномонічним симптомом є периорбітальні набряки з пурпурно-ліловою
еритемою – “окуляри”, а також еритема у вигляді “метелика”, на вушних
раковинах. Еритематозні висипання можуть розташовуватись також на
обличчі, грудях, шиї (V-подібна), на верхній частині спини і верхніх
відділах рук (симптом шалі), животі, сідницях і гомілках.

Наступним клінічним проявом ЮДМ є симптом Готтрона: еритематозні, деколи
з лущенням шкіри елементи припідняті над поверхнею шкіри розгинальних
поверхонь суглобів – (ліктьових, гомілково-ступневих). Над дрібними і
великими суглобами (особливо п’ястно-фалангові і проксимально-фалангові)
еритема може поєднуватись з явищами інфільтрації, гіперкератозу і
атрофії (витончення шкіри — с-м “папіросного паперу”). На відміну від
СЧВ еритема має ціанотичний відтінок (“лілова хвороба”). Нерідко еритема
поєднується з набряком губ, вушних раковин, периорбітальної клітковини.

Раннім виявом захворювання є зміна нігтьового ложа. Шкіра біля
нігтьового ложа гіперемована, на подушечках пальців – атрофічна,
блискуча, тріщини, почервоніння.

Інколи симптом Готтрона представлений неяскравою еритемою, надалі
повністю зворотної. Частіше еритема над дрібними суглобами залишає після
себе рубчики.

Характерна алопеція. Судинні знаки проявляються капіляритами долонь,
сіткою “ліведо” на грудях, спині, в підкрильцевих ямках і на кінцівках.
Генералізоване ураження судин особливо характерне для дітей дошкільного
віку, часто супроводжується некрозом, звиразкуванням, нагноєнням,
приєднанням кальцинозу.

Шкірні прояви ЮДМ можуть передувати ураженню м’язів за рік і більше. В
окремих випадках зміни шкіри появляються через кілька місяців (до року)
після появи міопатії. Ізольований шкірний синдром в дебюті зустрічається
частіше, ніж м’язовий або м’язово-шкірний дебют захворювання. В окремих
пацієнтів ЮДМ протікає без ураження м’язів (“аміопатичний ДМ”).

Ураження слизових оболонок. Основною причиною ураження
шлунково-кишкового тракту є поширений васкуліт з розвитком порушень
трофіки, іннервації та ураження гладких м’язів. Гіперемія, катаральне
запалення зустрічається у вигляді хейліту, гінгівіту, стоматиту, навіть
ерозивно-виразкового езофагіту. Тому у дітей м.б. болі в горлі, що
посилюються при ковтанні, по ходу стравоходу. Рідше спостерігаються болі
живота (тупі, ниючі, розлитого характеру), вказують на розвиток
гастродуоденіту, ентероколіту, які також зумовлені як катаральним
запаленням, так і розвитком ерозивно-виразкових процесів. При цьому
можуть спостерігатись як незначні, так і профузні кровотечі (кривава
блювота, мелена), можливі перфорації, що приводять до медіастеніту,
перитоніту і смерті дитини. При проведенні езофагогастродуоденоскопії
виявляємо гастроезофагальний і дуодено-гастральний рефлюкси. Можливий
розвиток катарального або субатрофічного риніту, кон’юнктивіту або
вульвовагініту.

Ураження скелетних м’язів (міопатичний синдром) – ведучий клінічний
синдром при ДМ. Ураження проксимальних груп м’язів є основним і одним із
перших симптомів ДМ: частіше уражаються м’язи плечового і кульшового
суглобів, згиначі шиї, м’язи черевного пресу, м’язові болі спонтанні,
при рухах, надавленні (особливо в м’язах плечового і кульшового
суглобів), стабільна і наростаюча м’язова слабість на протязі дня.

При пальпації відмічаємо: набряк, тістовидну або дерев’яну щільність,
болючість та наростаючу слабість м’язів. Знижується об’єм активних
рухів, діти стають малорухомими до повної нерухомості, перестають грати
в активні ігри, падають, тяжко піднімаються по сходах, їм тяжко сісти і
встати. Дитина лежить у вимушеній позі на спині або на боку, не може
відірвати голову від подушки, самостійно повернутися на бік, сісти. Коли
дитину посадити, то голова звисає, ноги опущені – поза повної
нерухомості. Процес поширюється на мімічні м’язи, розвивається
маскоподібне лице. Знижуються або випадають рефлекси. Розвивається
міогенний парез або параліч, в т.ч. бульбарний синдром
(псевдобульбарний) з явищами дисфагії, дизартрії, дисфонії. А тому у
хворих затруднене ковтання, відмічається попирхування, рідка їжа
виливається через ніс, мова гугнява, тиха, нерозбірлива. В результаті
ураження діафрагми і міжреберних м’язів обмежуються екскурсія грудної
клітки, знижується вентиляція легень, що веде до розвитку пневмонії.
Особливо небезпечною є аспірація з рефлекторною зупинкою дихання. Цей
стан Е.М. Тареев характеризував як “м’язові сухоти”, а м’язи розглядав
як шоковий орган.

Генералізована м’язова слабість може супроводжуватись спонтанними або
наростаючими при рухах і пальпації міальгіями. Інколи болі в ділянці
черевних м’язів можуть симулювати гострий живіт.

При гострому перебігу захворювання м’язовий синдром через 1-2 міс.
виявляється у всіх хворих, при підгострому – через 1-2 роки у 80%
випадків, при первинно хронічному – ще пізніше. В міру стихання гостроти
процесу болі і м’язова слабість зменшуються, появляються червоподібні,
міопатичні рухи, можливість підйому із горизонтального у вертикальне
положення з опорою на руки, неповне присідання, ходьба в перевалку з
розставленими ногами (“качача” ходьба). Може утримуватись носовий
відтінок голосу, затруднення при ковтанні їжі. Необхідно підкреслити, що
рідко (10-15%), як виключення, зустрічаються симптоми дистальної
міопатії, можливо зумовлені супутнім полірадикулоневритом.

Після гострого дифузного запалення при переході у підгострий або
хронічний перебіг захворювання розвивається прогресуюча м’язова
гіпотрофія, яка захоплює також переважно осеві і проксимальні групи
м’язів. Інколи на фоні похудання м’язів тазу і стегон виглядають
псевдогіпертрофованими м’язи гомілки. В міру наростання склеротичних
процесів появляються тяжкі м’язові або суглобово-м’язові контрактури,
які різко порушують об’єм рухів, визначаючи інвалідність.

Важливою особливістю ДМ у дітей є розвиток кальцинозу, особливо у
дошкільному віці. Кальциноз у дітей розвивається у 2,5-4 рази частіше,
ніж у дорослих (відповідно у 44-37% і 7-12% випадків). В останнє
десятиріччя частота його не перевищує 35%. Причому у дітей дошкільного
віку він спостерігається у кожного другого пацієнта, у школярів –
кожного десятого, переважно при безперервно рецидивуючому,
хвилеподібному і первинно-хронічному перебігу. Кальцинати появляються
через 1-3 роки, інколи на 5-8 році від початку захворювання. Кальцинати
розташовуються в м’язах, рідше у підшкірної клітковині, у вигляді
округлих хрящевидної або кісткової щільності утворень. Осифікати можуть
зливатись, різко обмежуючи рухову активність. Інколи вони можуть
розташовуватись більш поверхнево – у підшкірній клітковині кругом
ліктьових, колінних суглобів, уздовж ахіллова сухожилля, тобто в зонах
найбільшої травматизації, значно рідше – в підщелепній або орбітальній
області. Виникнення кальцинатів супроводжується в окремих випадках
лихоманкою, відчуттям незручності, печії чи болю, появою твердих,
балотуючих або щільних утворень, з яких при порушенні цілості шкіри
виділяються білісувата мутна рідина, що після висихання нагаду зубний
порошок і складається з солей кальцію (гідроксиапатиту). Кальцинати
мають тенденцію до поширення, збільшуючи контрактури. Можливе самовільне
або під впливом терапії відторгнення вмісту кальцинатів через нориці.
При приєднанні вторинної інфекції розвиваються тяжкі абсцеси або
флегмони м’ягких тканин.

Генез кальцинозу повністю не вивчений. Вважають, що він відображає
ступінь вираженості, поширеності і циклічності запального некротичного
процесу з переходом в склероз і кальциноз, як при специфічних
(туберкульоз), інфекційних і паразитарних захворюваннях і атеросклерозі
(кальциноз атеросклеротичних бляшок). Дослідження функції паращитовидних
залоз підтвердили нормальну функцію паратгормону, а також незмінений
рівень кальцію і фосфору у сироватці крові.

Досить важливу роль у ранній діагностиці кальцинатів м’язів має
сцинтіграфія (поява “гарячих” вогнищ інтенсивної концентрації
пірофосфату технецію), ультразвукове дослідження з доплерографією,
МР-томографія.

Морфологічно поліміозит характеризується вакуолізацією, фрагментацією і
некрозом саркоплазми м’язових волокон, фагоцитозом детриту МФ. Також
спостерігаємо атрофію м’язових волокон та їх регенерацію, збільшення
числа і розмірів клітинного ядер, базофіліюсаркоплазми. Зміни строми
характеризуються набряком, лімфо-, макро- фагальною інфільтрацією з
перевагою Т-лімфоцитів, продуктивними або деструктивними васкулітами.

Васкулопатія з явищами ендотеліального випоту і некрозу найбільше
виражена у дітей. В міру прогресування процесу переважають склеротичні
і дистрофічні зміни нерідко зі звапненням запальних вогнищ.

Рідко (10% випадків) у дітей з ДМ є міопатичні кризи (нерухомість з
виключенням дихальних, гортанних, глоточних і скелетних м’язів, на фоні
тяжкої інтоксикації, гарячки, зниження серцевої і дихальної функцій),
які вимагають невідкладної інтенсивної терапії.

Суглобовий синдром проявляється артралгіями, артритами із симетричним
короткочасним ураженням як дрібних так і великих суглобів. Деформація
останніх спостерігається рідко. Найчастіше має місце підгострий
поліартрит з невеликою ексудацією і проліферацією та обмеженням активних
і пасивних рухів. У 25% випадків повторні рецидиви захворювання
приводять до формування хронічного поліартриту. Наслідком поліартриту
м.б. утворення сухожильно-м’язових контрактур, рідше – під- вивихів у
міжфалангових суглобах. Стійкі болючі контрактури можуть симулювати
псевдоартрит і привести до інвалідності. При тривалому перебігу
захворювання можлива деформація міжфалангових суглобах, інколи
кальцинація суглобових сумок і сухожилля, вторинне нагноєння з розвитком
септичного процесу.

При рентгенологічному дослідженні виявляємо епіфізарний остеопороз і
звуження суглобових щілин. Ерозії суглобових поверхонь відсутні.
Можливе прискорене дозрівання ядер окостеніння епіфізів уражених
суглобів. Ураження трубчастих кісток зустрічається крайнє рідко (~ 2%) у
вигляді короткочасних осалгій. У дітей дошкільного віку зустрічається
генералізована лімфаденопатія, яка часто поєднується з гепато-,
спленомегалією. Набряк м’яких тканин шиї над ураженими лімфатичними
вузлами часто симулює флегмону шиї. Морфологічно: гіперплазія лімфоїдної
тканини в лімфатичних вузлах і селезінці, плазматична і мієлоїдна
проліферація, продуктивні васкуліти. При дослідженні тимусу виявляємо
атрофію паренхіми, гіперплазію внутрішньодолькових периваскулярних
просторів і лімфоїдні фолікули. Серед загальних симптомів ДМ виділяємо
тривалу фебрильну температуру тіла, виражену загальну слабість,
підвищену пітливість, салівацію, паренхіматозний паротит, похудання до
кахексії. Кахексія при ЮДМ розвивається в результаті тяжкості
захворювання, дистрофії і склерозу м’язів, атрофії підшкірно-жирової
клітковини (ліподистрофії). Особливо виражена кахексія у нелікованих
хворих або при первинно-хронічному перебігу захворювання.

Ураження серцево-судинної системи. Системне ураження м’язів і системна
васкулопатія зумовлюють найчастіше ураження міокарду, хоча при ЮДМ
уражаються усі оболонки серця і коронарні судини. Клінічні прояви
міокардиту, перикардиту, ендокардиту м.б. стертими на фоні чіткої
картини ураження скелетних м’язів. Болі в грудній клітці м.б. наслідком
ураження міжреберних м’язів, а не кардиту. Однак крім цього дітей
турбують задишка, серцебиття, болі в серці (ангінозні), що
супроводжуються тахікардією, м’яким пульсом, артеріальною гіпотензією і
розширенням границь серця. ЕКГ: ознаки дифузного або вогнищевого
міокардиту, порушення провідності і ритму, метаболічні порушення аж до
вираженої гіпоксії міокарду і некрозу (інфаркту). При УЗД виявляємо
розширення камер серця, потовщення стінок, зниження скоротливої і
насосної функції міокарду. Після кардиту швидко прогресують дистрофічні
зміни в міокарді. Все у сукупності є причиною розвитку застійної
серцевої недостатності. Кардит виявляємо у більшості дітей з ЮДМ (~
70%). У решти — кардіопатія, особливо при первинно хронічному перебігу
і тривалому лікуванні ГК.

Клінічні симптоми ендокардиту (~ 20%) деколи є досить чіткими:
наростаючий систолічний шум (переважно в проекції мітрального
клапану), висока активність процесу, прояви НК. При високій
клініко-лабораторній активності процесу може розвинутись ексудативний
перикардит (~ 25%) з трансформацією у констриктивний. Больовий синдром і
шум тертя перикарду виявляємо рідко і вони є короткочасними. Крім цього,
при ЮДМ у дітей значно частіше, ніж у здорової популяції виявляємо
пролапс серцевих клапанів, вираженість проявів якого корелює з важкістю
захворювання і вираженістю міопатичного синдрому. При адекватному
лікуванні серцеві симптоми зникають або залишаються у вигляді
мінімальних проявів кардіосклерозу і ПМК. Морфологічно: вогнищева
фрагментація, некроз кардіоміоцитів, васкуліти мікросудин серцевого
м’язу з деструкцією стінок та інфільтратами з лімфоцитів, МФ, тромбози
судин, ділянки ішемії міокарду.

Ураження органів дихання. При гострому і під гострому перебігу ЮДМ
внаслідок ураження скелетних м’язів, м’язів діафрагми, зниження
екскурсії легень має місце гіповентиляція легень, зменшення ДО, ХОД,
ЖЄЛ. Компенсаторно зростає ЧД. Гіповентиляція веде до гіпоксемії,
гіпоксії. Ураження дихальних м’язів нерідко поєднується з
псеудобульбарним синдромом, коли порушення ковтання і надмірна салівація
м.б. причиною аспірації, аспіраційної, гіпостатичної пневмонії, а також
зупинки дихання. Паралельно з ураженням скелетних м’язів прогресує
розвиток фіброзу в легенях, ураження усіх структур бронхолегеневої
системи. При цьому різко знижується дренажна функція бронхіального
дерева (зниження кашльового рефлексу, недостатність мукоціліарного
кліренсу, системи сурфактанту). Важкість перебігу пневмонії зумовлена
тим, що часто збудниками є мікоплазма, пневмоцисти, пневмококи, віруси.
Часто приєднується туберкульозна інфекція. Крім цього виявляємо
пневмоніти у вигляді зливних вогнищ, які створюють загальний “мутний”
фон. Майже завжди виявляємо лімфаденіти середостіння, ексудативні
плеврити (міждолеві, базальні, з невеликою кількістю ексудату).

Судинно-інтерстиціальні ураження легень трактуються також як фіброзуючий
альвеоліт з розвитком альвеолярно-капілярного блоку, швидким розвитком
легеневої гіпертензії та їх декомпенсацією. Такий варіант перебігу ЮДМ є
прогностично особливо несприятливим.

Ураження нирок зустрічається доволі рідко. Переважно має місце
транзиторний сечовий синдром: протеїнурія, мікрогематурія в результаті
підвищеної судинної проникливості і гарячки. Функція нирок досить довго
є непорушеною. Однак в останні роки спостерігаються тяжкі ураження нирок
(з розвитком ниркової недостатності) як загального генезу, так і в
результаті міоглобінурії. У частини хворих має місце гіаліново-капельна
дистрофія епітелію канальців. Рідко описані варіанти хронічного
гломерулонефрита – мезангіопроліферативний, мембранозний,
екстракапілярний з розвитком некрозу епітелію канальців, а також
інтерстиціального нефриту з переходом в нефросклероз.

Перебіг захворювання: гострий (~ 10%), підгострий, первинно-хронічний,
хвилеподібний, безперервно-рецидивуючий. Також в перебігу виділяємо
дебют, фазу інтенсивного прогресування і наслідок. Один варіант
захворювання через 2-3 р. може перейти в інший. Виділяємо активність
процесу: максимальну – ІІІ ст., помірну – ІІ ст., мінімальну – І ст.
залежно від клініко-параклінічних критеріїв.В діагнозі відображаємо
також функціональну недостатність (ФН) опорно-рухового апарату: ФН3 –
повна нерухомість і максимальна активність, ФН2 відповідає помірній
активності захворювання і значному обмеженню рухів при збереженій
можливості до самообслуговування. ФН1 відображає можливість
самостійного пересування і самообслуговування, але обмеження виконання
спеціальних рухів.

Лабораторні дослідження. Клітинний склад периферичної крові:
лейкоцитоз, нейтрофільний (або кількість лейкоцитів в межах нормальних
величин), лейкопенія, еозинофілія (25-70%), висока ШОЕ.

ГЗТ: високій рівень сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену, СRP,
гіпергаммаглобулінемія.

Ферментна активність: підвищений рівень АСТ, АЛТ, ЛДГ,
креатинфосфокінази, альдолази, сироваткового міоглобіну.

Імунні зрушення: підвищений рівень Іg M, Ig D, ЦІК, дефіцит ІgА,
специфічних антитіл до міозину (анти J0-1, анти-Мі-2, анти-РМ-1, SPR),
зниження титру загального комплементу, поява АНФ, АНА, антитіл до ДНК.

Сеча: креатинурія (до 7 р. — > 0,2 г/добу, > 8р. > 0,05 г/добу.).

Діагноз, диференційний діагноз.

Первинна діагностика ЮДМ проводиться з виключенням полірадикулоневриту,
ревматизму, поліартриту, СЧВ, іншими захворюваннями м’язів (міастенія,
прогресуюча м’язова дистрофія, ін.).

В даний час ми використовуємо наступні діагностичні критерії ЮДМ (Л.А.
Ісаєва, М.А. Жванія).

Основні:

“лілова” еритема над розгинальними поверхнями суглобів інколи з
рубчиками атрофії, параорбітальна з набряками або без них;

симетричне ураження проксимальних груп м’язів (слабість, болі, набряки,
гіпотрофія, кальциноз);

ураження дихальних і глоточних м’язів з обмеженням екскурсії грудної
клітки, порушенням акту дихання, дистонією, дисфагією.

Додаткові:

температура тіла неправильного типу, інтоксикація (слабість, анорексія,
кахексія), набряки підшкірної клітковини, судинні стази, некрози,
пролежні, капілярити долонь;

ураження м’язів очей, жувальних, ін., сухожильно-м’язові контрактури;

зміни слизових оболонок, артралгії, артрит;

інтерстиціально-судинні і аспіраційні пневмонії, плеврит;

кардіопатія, міокардит, коронарит, ендо-, перикардит;

ураження периферійної і ЦНС;

абдомінальний синдром, езофагіт;

лімфаденопатія, гепатит, спленомегалія;

лабораторні критерії (біохімічні, імунологічні);

результати електроміографії (низькоамплітудна електрична схильність до
біоелектричного мовчання);

дослідження біоптату скелетних м’язів.

Перебіг: при своєчасному адекватному лікуванні стабілізація захворювання
спостерігається у 31-36%, тривалі ремісії — 40%; прогресування
спостерігається у 10%, тяжка інвалідність ? 16%, летальність у 2%
випадків. Причиною смерті є аспірація і зупинка дихання, дихальна,
серцева недостатність в період кризу, сепсис, пневмонія, кровотечі
шлунково-кишкового тракту.

Лікування. Препаратами вибору є ГК (преднізолон, метіпред, солюмедрол)
0,5-1 мг/кг м.т.д.д., не більше 1,5 мг/кг м.т.д.д. при міопатичному
кризі використовуємо пульс-терапію ГК до 1000 мг метіпреду на протязі
трьох днів в/в крапельно. При необхідності процедуру повторюємо 3-4
рази.

Спочатку добову дозу ГК назначаємо в 3-4 прийоми на протязі 4-6 тижнів,
надалі дозу поступово знижуємо до підтримуючої. Відміну препарату
починаємо з вечірньої дози. При неможливості перорального прийому
вводимо ГК парентерально в дозі у 4-6 р. вищій, як через рот. При
досягненні лікувального ефекту дозу ГК знижуємо повільно по 5 мг в 5-7
днів, надалі по 2,5; 1,125 мг в 7-10-14 днів (~ 10% добової дози за 7-10
днів). Підтримуюча доза є індивідуальною, яка зберігає стабільний стан
або ремісію дитини. При підтримуючій дозі можна перейти на інтермітуючий
прийом (давати препарат через день і тільки зранку). Прийом гормонів
рекомендуються на протязі 3-5 років. Однак не слід знижувати дозу ГК в
період статевого дозрівання, при зміні кліматичних зон, в час
інтеркурентних захворювань, стресів.

При недостатньому ефекті ГК призначаємо цитостатики (ЦС): азатіопрін
1-2 мг/кг д.д., циклофосфан 1-3 мг/кг (або у вигляді пульс-терапії),
метотрексат (всередину по 5-7 -10 мг/м2 2 дні підряд в тиждень, або
парентерально від 10 до 50 мг один раз. Метотрексат є методом вибору
лікування ЮДМ. Ефект наступає через 6-12 міс. від початку лікування. При
використанні циклофосфану і метотрексату можливі ускладнення, тому
необхідно контролювати функцію печінки і нирок. В останні роки при
лікуванні особливо тяжких форм ЮДМ, рефракторних до ГК і ЦС,
використовуємо циклоспорін А (Су А) (5 мг/кг м.т.д.д., підтримуюча доза
– 2-2,5 мг/кг м.т.д.д.). Препарату властивий специфічний
імуносупресорний ефект, а такожуповльнює розвиток остеопорозу, затримку
росту.

При відсутності ефекту використовуємо плазмаферез:

При міопатичному кризі: 1-й тиждень три сеанси через день; 2 і 3-й
тиждень – по два сеанси, надалі по одному сеансу на 4, 5, 6, 7-му
тижнях.

При ЮДМ ІІІ ст. активності – по два сеанси на 1 і 2 тижні, на 3 і 4-му
тижні.

При ЮДМ ІІ ст. активності — проводимо два рази на 1-ому і по одному
разу на 3-му, 4-5-6 тижні.

При зниженні дози ГК використовуємо нестероїдні протизапальні і
хінолонові препарати (делагіл 0,125-0,5 г, плаквеніл 0,2-0,8 г один раз
ввечері).

Посиндромна терапія: вазодилататори, дезагреганти (курантил, тіклід,
теонікол), препарати метаболічної дії (антиоксиданти, вітаміни групи В,
С, мілдронат, рибоксин, кардіопат, актовегін, неоптон, ін.). При
зниженні активності процесу використовуємо АТФ-лонг.

Для лікування кальцинатаів використовуємо:

двонатрієву сіль етілендіамінтетраоцтової кислоти (Na2 ЕДТА) в/в
крапельно 5-10 мл в 150-200 мл 5% р-ну глюкози. Проводимо 3-4 курси в
рік по 15 вливань;

ксідіфон всередину (50 мл препарату розводимо в 500 мл перевареної
води): 3-10 років – 1 д. л., >10 р. – 1 ст. л. 2-3 р. в день 14-30 днів
одночасно з вітаміном Е;

колхіцин (ефект вивчається);

альмагель всередину.

Масаж, гімнастика. В періоді ремісії – бальнотерапія.

Дифузний еозинофільний фасціїт (ДЕФ)

ДЕФ — системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням
глибоких фасцій (запалення з переходом у фіброз), підшкірної клітковини
і прилягаючих м’язів і дерми, супроводжуються еозинофілією і
гіпергаммаглобулінемією.

Переважають серед хворих чоловіки середнього віку, але м.б. діти і люди
похилого віку.

В глибоких шарах дерми і підшкірної клітковини по сполучно-тканинних
перегородках виявляються периваскулярні гістіоцитарні інфільтрати з
включенням еозинофілів і розвитком фіброзу. Фасції потовщені у 2-3 рази.

Провокуючі фактори: переохолодження, фізичні навантаження, гострі
інфекції, алергічні реакції. Має значення генетична детермінованість.
Порушення в системі імунітету визначаються недостатністю Т-системи,
зниження функції Т-системи.

Клініка: ущільнення м’яких тканин рук і ніг з порушенням рухової
активності до розвитку згинальних контрактур, особливо пальців рук.
Одним з найперших симптомів є відчуття стягування шкіри на руках і
ногах, набухання, ущільнення, рідше свербіння. Одночасно обмеження
рухової активності, особливо при піднятті сходами вверх. Обмеження рухів
і ущільнення м’яких тканин поширюються від периферичних відділів до
верху, рідко ущільнення є на шиї, обличчі, тулубі, животі. Ущільнення у
більшості неболючі інколи є спонтанна болючість у них. Шкіра на місці
ущільнення натягнута, блискуча, деколи гіперпігментована, з ознаками
гіперкератозу. Рухи в суглобах обмежені, м.б. артралгії. Контрактури
рідко є в колінних і ліктьових суглобах. Часто є поліміалгії, м’язева
слабість, м.б. субфебрилітет. Ураження внутрішніх органів не
спостерігалось. Кров: еоз. 10-14%, ШОЕ до 40мм-50мм/год,
гіпергаммаглобулінемія , СRP +++, підвищена ГЗТ.

Діагностика: клініка + біопсія м’яких тканин.

Лікування: преднізолон 20-30 мг д.д., підтримуюча доза роками
(постійно). При відсутності ефекту – цитостатики (азатіопрін,
Д-пеніцилінамін). На ранній стадії даємо і циметідін (Н2 – блоактори).
Нестероїдні протизапальні препарати неефективні. Одночасно масаж, ЛФК,
компреси 50% р-ну ДМСО, фонофорез трилону Б.

Ювенільна склеродермія. (Системна склеродермія (ССД).

Системна склеродермія (ССД): прогресуюче полісиндромне захворювання з
характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів
(легень, серця, травного тракту, нирок) і поширеними вазоспастичними
розладами, по типу синдрому Рейно, в основі яких лежить ураження
сполучної тканини з перевагою фіброзу і судинна патологія по типу
облітеруючого ендартеріоліту. ССД відносимо до найпоширеніших нозологій
ДЗСТ. За останні 10 років має місце ріст поширеності ССД із 4 до 126-130
на 1 млн. населення.

Причина ССД не встановлена. Прийнято вважати, що захворювання є
генетично детермінованим, в користь чого свідчать:

сімейні випадки ревматичних захворювань;

спільність антигенів HLA хворих і здорових родичів;

часті хромосомні аномалії (у 95% випадків).

Не виключена роль вірусів, зокрема група ретровірусів, герпес-вірусів з
характерною їх особливістю до персистенції, можливих латентних і
ендогенних форм.

Згідно вірусно-генетичної гіпотези трансплацентарна передача латентних
“сімейних” вірусів від мами до дитини симулює спадкову природу
захворювання. Залежно від терміну інфікування у плода розвиваються
певні великі і малі вади розвитку, в генезі яких є порушення
васкуляризації на ранніх етапах ембріогенезу (вроджені вади розвитку у
7-12%, висока ступінь стигматизації – у 70-80% випадків). Можлива
тривала безсимптомна персистенція вірусу, так як у них у 1,5 – 2 рази
частіше, ніж в загальній популяції спостерігаються віддалені прояви
перинатальної енцефалопатії у вигляді гіпертензійно-гідроцефального
синдрому, вертебро-базилярної судинної недостатності, ендокринних і
аутоімунних захворювань. Останнє підтверджується виявленням у дітей з
СД ревматоїдного фактора, антиядерних антитіл, ін. антитіл.

Провідне місце в патогенезі ССД займає гіперфункція фібробластів з
підвищеною продукцією колагену і посиленим фіброутворенням.

Важливим моментом в розвитку захворювання є порушення мікроциркуляції,
які ведуть до розвитку синдрому Рейно.

В розвитку мікроангіопатії при СД мають значення ушкодження ендотелію
судин вірусами, токсинами, ІК, порушення проникливості судин, їх спазм і
міоентімальне потовщення за рахунок проліферації гладких м’язів;
активація процесів згортання (плазменних клітинних компонентів) з
частковою або повною оклюзією артеріол і дилятацією венул; посилення
функції фібробластів; фіброз тканин.

При ССД в патологічний процес втягуються судини дрібного і середнього
калібру, однак переважає ураження дрібних артерій, артеріол і
мікроциркуляторного русла.

Важливим моментом у розвитку і прогресуванні ССД є імунні (аутоімунні)
реакції в результаті дисбалансу в системі Т- і В-системі імунітету.

Патоморфологія ССД: дифузне ураження сполучної тканини у вигляді
мукоїдного, фібриноїдного набухання, фібриноїдного некрозу, гіалінозу,
склерозу та продуктивний васкуліт. При цьому розрішаючими факторами є
стрес, охолодження, інсоляція, операція, травма, вакцинація, інші.

Класифікація.

Клінічні форми: системна, вогнищева.

Перебіг: гострий, підгострий, хронічний.

Стадії розвитку: початкова (І ст.), генералізації (ІІ ст.), термінальна
(ІІІ ст.)

Ступінь активності: мінімальний (І), помірний (ІІ), високий (ІІІ).

У дітей частіше спостерігається вогнищева СД, яка в свою чергу має такі
варіанти: бляшкова, лінійна, глибока вузлова підшкірна.

Клініка.

Клінічна картина ССД є надзвичайно поліморфна і полісиндромна. Частим і
раннім проявом захворювання є синдром Рейно (СР). Судинні порушення
відображають генералізований характер захворювання і мають важливу роль
в генезі багатьох його проявів.

Для СР характерним є наявність спастичних кризів. Останні виникають під
впливом холоду, стресу і проявляються різкою блідістю (або ціанозом
дистальних відділів пальців рук, які стають холодними з відчуттям
оніміння і холоду), яка змінюється почервонінням. Рідше подібні зміни
спостерігаються на пальцях ніг, язиці, кінчику носа, вушних раковинах і
підборідді. В міжприступний період колір шкіри може бути ціанотичним,
зберігаються парестезії і больовий синдром. СР появляється задовго до
інших проявів ССД, при чому клінічні прояви СР м.б. стертими. Рідше
мають місце генералізовані судинні кризи з втягненням в патологічний
процес судин головного мозку і внутрішніх органів.

При тривалому перебігу розвиваються ускладнення: трофічні зміни шкіри
пальців, виразки шкіри над кістками, вушних раковин, повік. Рідко криз
приводить до некрозу і гангрени пальців. Такі ангіоспастичні реакції
спостерігаються в судинах ЦНС, внутрішніх органів. Порушення трофіки і
гіпоксія тканин є в основі остеолізу. Судинні ураження в окремих
випадках проявляються дилатацією венул, капілярів, артеріол;
проявляються телеангіектазіями.

Ураження шкіри: щільний набряк – індурація – атрофія. Ураження шкіри є
симетричними, зразу рук, надалі шкіри стоп, передпліч, гомілок, пізніше
спини, сідниць, живота. Набряк шкіри є щільний, неболючий, шкіра не
збирається у складки. При швидко прогресуючому перебігу щільний набряк є
поширеним, швидко переходить в дифузну індурацію з переважним ураженням
дистальних відділів кінцівок, обличчя, тулуба. В зв’язку з рігідністю
шкіри активні рухи пальців різко обмежені.

Фаза індурації: шкіра блискуча з ділянками гіпер- і депігментації,
множинні телеангіектазії на тулубі на “бронзовому” фоні. Лице стає
маскоподібним з потовщеною шкірою чола, щік, витонченими губами. Глибокі
зморшки кругом рота (симптом “кисету”). Спинка носа витончена, крила –
напружені –“дзьоб хижака”, формується хронічний кон’юнктивіт, кератит,
фарингіт, атрофічний риніт, стоматит. Трофічні зміни нігтів, нерідко
розвивається алопеція.

Специфічним симптомом є поява кальцинатів в підшкірній клітковині
пальців кистей, частіше на нігтьових фалангах. М.б. кальциноз
надгортанника, голосових зв’язок, перикарду, міокарду, клапанів серця,
капсули печінки і селезінки. Кальцинати появляються при терміні
захворювання понад 10 років (50%).

Ураження суглобів і кісток. Суглобовий синдром зустрічається у всіх
хворих, однак у 30% випадків – як перший симптом захворювання. При цьому
спостерігаються поліартралгії (частіше зранку), поліартрити з переважно
ексудативним або переважно фіброзно-індуративними змінами, які приводять
до деформації суглобів, контрактур без рентгенологічних ознак ураження
власне суглобів. Рідко спостерігається епіфізарний остеопороз. Ерозії
суглобових поверхонь спостерігаються рідко.

Ураження м’язів, сухожилля.

Фіброзуючий інтерстиціальний міозит з розростанням сполучної тканини і
атрофією м’язів. Часто поєднується з фіброзним процесом в суглобах.

Справжній міозит з первинними дегенеративними змінами і некротичними в
м’язових волокнах і подальшим їх склерозуванням і атрофією. Клінічно –
міастенічний синдром: різка м’язова слабість з обмеженням рухів,
поліміалгії.

Інтерстиціальний фіброзуючий міозит – наростаюча м’язова слабість, рідше
– міалгія. М’язи щільні, ригідні, м’язово-сухожильні контрактури до
анкілозів суглобів. Наростає атрофія м’язів, зокрема в проксимальних
відділах кінцівок.

Ураження легень (30-90%): інтерстиціальний фіброз, зокрема в базальних
відділах, фіброзуючий альвеоліт, формування кіст легень з розвитком
легеневої гіпертензії: фіброзний процес в плеврі веде до адгезивного
плевриту, зрощення синусів, звуження плевральної порожнини.

Ураження серця (16-90%) – в основі лежать процеси фіброзування і
порушення мікроциркуляції. Можливе ураження усіх оболонок серця з
переважними змінами в міокарді по типу склеродермічного кардіосклерозу,
порушень ритму. Ураження міокарду поєднується з ураженням легень, нирок.

Ураження травного тракту (50-80%) – має місце у всіх його відділах:
атрофія, склероз слизової оболонки, атрофія гладких м’язів. Найчастіше
спостерігається ураження стравоходу: дисфагія, зригування, блювота,
розвиток рефлюкс-езофагіту, пептичних виразок стравоходу.

Ураження кишківника маніфестує порушенням моторики (закрепи, діарея,
болі), всмоктування. М.б. некрози, трофічні виразки стінки кишки з
подальшою перфорацією. М.б. фіброз підшлункової залози. Ураження печінки
не є характерним.

Ураження нирок (70-100%):

субклінічна хронічна склеродермічна нефропатія (ХСН, незначні і
непостійні зміни в сечі);

помірна ХСН (незначні, але стабільні зміни в сечі, зниження клубочкової
фільтрації;

виражена ХСН (крім сечового синдрому має місце артеріальна гіпертензія,
набряки).

Ураження НС: полі-, радикуло-, мононевроз.

Ураження ендокринної системи: щитоподібної залози, статевих залоз,
наднирників (гіпер-, гіпофункція). Може розвинутись цукровий діабет.

Загальні симптоми: похудання, гарячка, слабість, підвищена втома.
Виділяють CRE ST-синдром:

С- Calcinosis,

R – Reynaund phenomenon,

E – Esophageal dysmobility,

S – Sclerodasctyly,

T – Telangiectasias.

У дітей частіше спостерігається вогнищева СД, яка в свою чергу має такі
варіанти: бляшкова, лінійна, глибока вузлова, підшкірна.

Бляшкова форма: поява одного або множинних вогнищ білісуватого кольору з
фіолетовим вінчиком по периферії. Вогнища можуть збільшуватись,
ущільнюватись або розсмоктуватись, залишаючи після себе атрофію шкіри.
Прилягаючі тканини, як правило, не змінені.

Лінійна форма: вогнища розташовуються на кінцівках по ходу
судинно-нервового пучка і можуть поширюватись в глибину, втягуючи в
процес підшкірну клітковину, м’язи, кістки, залишаючи після себе
ліподистрофії, аміотрофію, порушення росту ураженої кінцівки. Коли
вогнище локалізується на волосистій частині голови то поступово
поширюється на шкіру чола, спинку носа (удар шаблею).

Глибока підшкірна вузлова форма: вогнища частіше локалізуються на
стегнах, сідницях, шкіра над ними не змінена або має вигляд
“апельсинової кірки”, що вказує на втягнення в процес м’язових фасцій. В
даний час цю форму називають “вогнищевий еозинофільний фасціїт”.

Атипові форми СД: ідіопатична атрофодермія — синьофіолетові плями
поверхневої атрофії на тулубі без попереднього ущільнення.

Склередема Бушке: щільний набряк дерми і підшкірної клітковини,
починається з обличчя і поширюється на шию і плечовий пояс. Нормальний
малюнок шкіри згладжується і шкіра набирає восковидної консистенції.
Одночасно може бути макроглосія, припухання слинних залоз, ураження
міокарду і серозних оболонок. Перебіг доброякісний, можуть бути
спонтанні ремісії.

Перебіг. Варіанти перебігу.

Гострий (тижні, місяці) — 10%: швидка генералізація процесу, швидко
прогресуючий фіброз шкіри і внутрішніх органів, в т.ч нирок (гостра
нефропатія, васкуліти), тяжкі судинні розлади, однак переважають
фіброзні зміни.

Підгострий (1-2 роки) – 25%: поступовий початок, ураження шкіри у
вигляді щільного набряку з подальшою індукцією і поліміозит, артрит,
міокардоз, пневмоніт з переходом в інтерстиціальний фіброз, вісцерити
(особливо ниркова патологія), серозити, інколи нефропатія з розвитком
ХНН. Характерною є висока запальна і імунопатологічна активність
патологічного процесу. Часто перехресні синдроми.

Хронічний (роки) – 65%. Синдром Рейно тривалий час може бути одним з
проявів захворювання. Поступово виникають і прогресують ураження шкіри і
внутрішніх органів. Характерним є розвиток легеневої гіпертензії.
Переважають судинні прояви. Лабораторні критерії є малоінформативними.

Стадії розвитку ССД.

І ст. – початкова: синдром Рейно, поліартралгії або артрит, рідше
шкірні, вісцеральні

або загальні прояви.

ІІ ст. – генералізації: полісиндромність в результаті генералізації
процесу.

ІІІ ст. – термінальна: склеротичні, дистрофічні, судинно-некротичні
зміни в органах з

їх недостатністю.

Діагностика ССД.

Основні критерії.

Периферичні: синдром Рейно, склеродермічне ураження шкіри,
суглобово-м’язовий синдром, остеоліз, кальциноз.

Вісцеральні: базальний пневмосклероз, крупновогнищевий кардіосклероз,
склеродермічне ураження травного тракту, гостра склеродермічна
нефропатія.

Лабораторні: специфічні АНА (антицентромірні антитіла).

Додаткові.

Периферичні: гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні зміни,
поліартралгії, поліміалгії, поліміозит.

Вісцеральні: лімфаденопатія, полісерозит, хронічна нефропатія,
поліневрит, ураження ЦНС.

Загальні: підвищена ШОЕ (> 20 мм/год.), гіперпротеїнемія (> 85 г/л),
гіпергаммаглобулінемія (> 23%), антитіла до ДНК, АНФ, ревматоїдний
фактор.

Лікування:

— лікування системного і локального запалення;

нормалізація мікроциркуляції;

зниження процесів фіброзування;

відновлення порушених функцій.

Протизапальна терапія: базисна терапія (купреніл), нестероїдні
протизапальні (вольтарен, ортофен, бруфен, німесулід, індометацин), ГК
(ССД). ГК поєднуємо з купренілом.

При непереносимості купренілу використовуємо амінохінолони: плаквеніл
0,2-0,4г д.д., піаскледін 150-300 мг д.д., мадекасол 10-30 мг д.д.,
румалон 1,0 мл в/м, курс 10-15 ін’єкцій. Лідаза: повторні курси
фонофорезу.

Корекція мікроциркуляції: рутиноїди, антиагреганти (курантіл, трентал),
антагоністи кальцію (корінфар), кавінтон, препарати нікотинової кислоти.

Посиндромна терапія. Вітаміни, мікроелементи, біостимулятори. Названі
препарати показані у всі стадії при всіх формах СД, курсами 1-3 місяці у
вікових дозах два рази в рік. (весна, осінь).

Системна ензимотерапія.

При поверхневих і маловогнищевих формах СД показані аплікації
гепаринової, гідрокортизонової, троксевазинової мазей на протязі 30
днів. Надалі аплікації індометацинової мазі на 33-50% розчині ДМСО або
офіцинальних мазей (гепарин, хондроксид, контратубекс). Місцево
використовуємо також гель солкосерілу, кератолін, масло шипшини,
обліпіхи, метилурацилову мазь.

Лікування: гострий, підгострий перебіг: ГК, пульс-терапія, антифіброзні,
судинні препарати.

Хронічний перебіг: судинні, антифіброзні, амінохінолонові (мадекасол,
колхіцин), Д-пеницилін-амін (купреніл), діуціфон. Судинні: депо-падутин,
продектин, никотинова кислота, вазапростан.

В періоді клінічної ремісії використовуємо грязьові аплікації,
бальнеотерапію, гіпербаричну оксигенацію, масаж, ЛФК.

При гострому, підгострому перебігу ССД, швидко прогресуючому перебігу
–пульс-терапія, екстракорпоральні методи детоксикації.

Змішані захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ).

ЗЗСТ – клініко-імунологічний синдром системного ураження сполучної
тканини, який проявляється поєднанням окремих клінічних ознак ССД, ПМ,
СЧВ і наявністю в крові хворих АТ до рибонуклеопротеїду.

ЗЗСТ зустрічаються у хворих від 4 до 80 років. Серед дітей частіше
хворіють дівчатка (80%).

?

Ae

?

2

d

?

?&?

?&?

ue

th

n

ue

th

??&?

?вні зміни суглобових поверхонь і епіфізов кісток зустрічаються рідко.
Як правило, виявляємо поодинокі поверхневі ерозії. Найчастіше уражаються
п’ясно-фалангові, проксимальні міжфалангові і променево-зап’ясні
суглоби. Має місце ущільнення і припухлість пальців рук і кистей. Рідко
є васкулярні некрози головок стегнових кісток, остеоліз нігтьових фаланг
пальців рук, дрібні глибки кальцію м’яких тканин кінцівок (симптоми
характерні для ССД).

Наступним за частотою і раннім критерієм захворювання є синдром Рейно.
Як правило, перебіг стертий і досить рідко є ішемічні некрози і виразки.

М’язовий синдром: міалгії, міозити, типовий ПМ з ураженням проксимальних
груп м’язів, спонтанною і пальпаторною болючістю і слабістю, підвищенням
рівня креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази і альдолази сироватки
крові. При цьому характерним є швидкий зворотній розвиток симптомів при
терапії ГК. Електроміографія, біопсія м’язів виявляють типові для ПМ
зміни. Майже у половини хворих ПМ є причиною смерті.

Шкірний синдром характеризується великим поліморфізмом, поєднанням
специфічних і неспецифічних ознак різних системних захворювань. У
більшості (2/3 хворих) спостерігається набряк кистей рук, шкіра пальців
напружена, потовщена, однак на відміну від СД рідко наступає індурація
та атрофія шкіри із стійкими згинальними контрактурами. Рідко є
звиразкування на кінчиках пальців рук або розвиток гангрени кінцевої
фаланги. Майже у половини хворих (40%) спостерігаються вовчуковоподібні
висипання, дискоїдний вовчук. Рідше виявляємо алопецію, ділянки гіпер-,
гіпопігментації, телеангіектазії біля нігтьових пластинок, на кистях рук
і обличчі. В окремих випадках спостерігаються характерний для ДМ
періорбітальний набряк з фіолетовим відтінком на повіках, еритематозні
плями над суглобами рук, ліктьовими і колінними суглобами. Тяжкі
некротичні і виразкові зміни зустрічаються крайнє рідко.

Вісцеральні ураження. У більшості хворих дисфункція стравоходу зумовлена
гіпотонією, недостатністю його сфінктеров. В результаті розвивається
гастро-езофагальний або дуодено-гастро-езофагальний рефлюкс, який
визначає розвиток рефлюкс-езофагіту, нерідко з утворенням ерозій,
виразок, стріктур стравоходу. Дітей турбують печія, відрижки, болі за
грудиною, в епігастрії. Рідко в патологічний процес втягуються інші
відділи шлунково-кишкового тракту. Ураження кишківника маніфестує
симптомами гіпокінезії, псевдодивертикулів, дилатації, секреторної
діареї. Рідко розвивається синдром мальабсорбції, перфорації кишківника
в результаті васкуліту.

Ураження нирок має місце у половини хворих:

ізольований сечовий синдром, часто транзиторний, без тенденції до
прогресування;

нефротичний синдром;

ниркова васкулопатія (як при ССД) із злоякісною стабільною артеріальною
гіпертензією.

Біопсія нирок: мезангіальні проліферативні зміни або
мембранозно-проліферативний нефрит.

Ураження легень спостерігається у більшості хворих, хоча на ранніх
стадіях перебіг клінічно безсимптомний. В результаті прогресування
фіброзу, інфільтративних, дистрофічних змін в легенях, у хворих
прогресує задишка, кашель, ціаноз, симптоми дихальної недостатності.
Часто спостерігається ексудативний плеврит. Прогресуючий фіброзуючий
альвеоліт, легенева гіпертензія можуть бути причиною смерті.

Ураження серця зустрічається рідше, ніж легень. Найчастіше діагностуємо
перикардит, причому ексудативний. Кардит спостерігається рідко. В основі
їх розвитку є запально-дистрофічні зміни усіх оболонок серця з
порушенням ритму, провідності, коронарної недостатності з розвитком
некрозу міокарду. Рідко описані випадки формування недостатності
клапанів аорти, ПМК.

Неврологічні розлади спостерігаються рідко (10%): ураження трійничного
нерва, полінейропатія. Ще рідше діагностуємо цереброваскуліти, локальні
психічні синдроми, болі голови (“судинні”), асептичний менінгіт,
епілепсію, енцефалопатію.

В розгорнутій картині захворювання зустрічається тиреоїдит Хашімото,
синдром Шегрена (паренхіматозний паротит, сухий кератокон’юнктивіт).

Усі названі синдроми протікають на фоні високої гарячки, лімфаденопатії
(лімфатичні вузли можуть бути значно збільшені), рідше є гепато-,
спленомегалія без тяжких порушень функції органу.

Лабораторні критерії при ЗЗСТ не є патогномонічними і проявляються:

гемограма: анемією, лейкопенією, рідше тромбоцитопенією, збільшенням
ШОЕ;

в біохімічних показниках сироватки крові: гіпергаммаглобулінемія,
підвищені ГЗТ;

в імунних показниках: РФ в низьких і середніх титрах, у великому титрі
підвищений рівень АНФ, АТ до И1-РНП.

Діагностичні критерії ЗЗСТ.

Загальні симптоми:

синдром Рейно;

припухлість пальців або кистей.

Антитіла до nRNP.

Поєднанні синдроми

а) СЧВ-подібні:

поліартрит,

лімфаденопатія,

еритема на обличчі,

серозит,

лейкопенія, тромбоцитопенія.

б) ССД-подібні:

склеродактілія,

легеневий фіброз, рестриктивні зміни легень,

гіпотонія, дилатація стравоходу.

в) ДМ-подібні:

м’язова слабість,

підвищений рівень м’язових ензимів у сироватці крові,

міогенна електроміографія.

Лікування ЗЗСТ проводиться по тій же схемі, що і СЧВ.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) —

хронічне аутоімунне запальне захворювання сполучної тканини з переважним
ураженням суглобів по типу ерозивно-деструктивного прогресуючого
поліартриту і відноситься до мультифакторіальних полігенно успадкованих
захворювань, в розвитку яких мають місце інфекційні, зовнішні і
спадкові фактори, в т.ч. імуногенетичні.

На Україні, в країнах СНД залишається в силі термін “ЮРА”, який
віднесений згідно 10-й МКХ до ХІІІ класу захворювань м’язової системи і
сполучної тканини, підрубрики загальні поліартропатії (МО8). Діючою є
класифікація Долгополова А.В. та співавторів (1980), згідно якої з
урахуванням клініко-анатомічної характеристики були виділені:

суглобова форма ЮРА (з ураженням очей або без ураження очей) з варіантом
перебігу: поліартрит, олігоартрит, моноартрит;

суглобово-вісцеральна форма з варіантами перебігу: обмежені вісцерити,
синдром Стілла, алергосептичний синдром;

ЮРА у поєднанні з ревматизмом, дифузними захворюваннями сполучної
тканини (ДЗСТ).

Залежно від наявності або відсутності ревматоїдного фактору виділено
РФ-позитивний і РФ-негативний ЮРА; за перебігом захворювання – швидко
прогресуючий, повільно прогресуючий, без помітного прогресування.

Сучасна класифікація, запропонована Американською ревматологічною
асоціацією (АРА), залежно від особливостей дебюту ЮРА виділяє три форми
(варіанта) захворювання:

Системний варіант.

Суглобовий варіант (серонегативний і серопозитивний) > 4 суглобів.

Олігоартикулярний варіант:

а) зустрічається у дівчаток в ранньому віці з наявністю АНФ
(антинуклеарних факторів), відсутністю ревматоїдного фактору (РФ), HLA
B27 високим ризиком ураження очей;

б) частіше у хлопчиків, починається у середньому і старшому віці з
переважним ураженням нижніх кінцівок, відсутністю РФ, АНФ (-).

в) зустрічається у дітей усіх вікових груп з відсутністю РФ, ANA,
HLA-B27.

Необхідно врахувати, що Європейська школа ревматологів використовує
термін “ювенільний хронічний артрит” (ЮХА), який об’єднує:

поліартикулярний артрит, серопозитивний варіант (власне ЮРА);

пауціартикулярний артрит (олігоартрит);

системний артрит;

ювенільний анкілозуючий спондиліт;

псоріатичний артрит;

артрити, асоційовані зі запальними захворюваннями кишок (inflammatory
bowel disease – IBD).

Цієї класифікації дотримується московська, харківська школи педіатрів.

Отже, (ЮХА) – гетерогенна група захворювань дитячого віку, що мають
різний етіопатогенез та імуногенетичне походження, різну нозологічну
приналежність та неоднаковий прогноз. Ці захворювання об’єднує тенденція
до хронічного, часто прогресуючого перебігу, який має значний вплив на
якість життя хворої дитини і на високу ймовірність її ранньої
інвалідності. Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) займає певну долю в
структурі ЮХА, а в структурі ревматоїдних захворювань складає 10%.

В 1994 р. під егідою ВООЗ і міжнародної протиревматичної ліги
(International League Against Rheumatism – ILAR) провідними
спеціалістами (R. Petty, T.R. Southwood, J. Baum, D. Glass та ін.)
запропоновано нові класифікаційні критерії для хронічних запальних
захворювань суглобів у дітей, які прийняті на засіданні постійного
комітету з педіатричної ревматології в 1997 р. в м. Дурбан (Південна
Америка).

При цьому було прийнято рішення відмовитись від термінів ЮРА, ЮХА і
називати усі хронічні запальні захворювання суглобів у дітей ювенільними
ідіопатичними артритами (ЮІА).

ЮІА може визначатись як артрит невстановленої причини з початком до
16-річного віку, тривалістю захворювання ? 6 тижнів, при виключенні
іншої патології. Термін ЮІА по суті є рівнозначним визначенню ЮХА.
Однак термін ЮІА все ширше входить в зарубіжну медичну практику, він є
єдиним терміном на міжнародних конгресах, в спеціальній медичній
літературі. Виділено наступні нозологічні форми:

Системні артрити.

Поліартрити: РФ (+) – серопозитивні.

Поліартрити: РФ (-) – серонегативні.

Олігоартрити.

Екстензуючі (прогресуючі) олігоартрити (з втягненням від одного до
чотирьох суглобів і перші 6 місяців захворювання).

Артрит з ентеритами.

Псоріатичні артрити.

Однак і нова класифікація ЮІА не є досконалою, так як не приймає до
уваги тип дебюту, перебіг захворювання. Автори вважають нелогічним
термін “ЮРА”. Запропонована класифікація не є кінцевою і вимагає
подальшого удосконалення.

Етіологія і патогенез.

Етіологія і патогенез ЮРА повністю не вивчені. В розвитку захворювання в
даний час виділяємо ряд гіпотез – генетична детермінованість, інфекція,
дисбаланс в імунній системі.

Генетична детермінованість ЮРА асоціюється з другим класом генів
головного комплексу гістосумісності HLA (90%), DR1, DR4/DW4, DW14,
DW15), за даними Лук’янової О.М. — В27, В35, DR6, DR8, DQW1, DP2. Окремі
із антигенів (DR4) визначають тяжкість захворювання, гіперпродукцію
ревматоїдного фактору і ерозивні зміни в суглобах. Носійство НLF DR3
визначає розвиток побічних реакцій на препарати базисної терапії. Окремі
з цих антигенів взаємозв’язані з геном імунної відповіді.

Найбільш ймовірно, що розвиток захворювання у кожного окремого пацієнта
зумовлений дією цілого комплексу генетично детермінованих факторів,
зв’язаних з різними ланками виникнення і прогресування аутоімунних
реакцій.

В основі розвитку ЮРА є значні порушення імунної відповіді з
дисбалансом кількісного і якісного складу імунокомпетентних клітин з
порушенням їх функціональної активності клітинної кооперації.

Важливе значення у прогресуванні суглобових уражень при ЮРА має
імунозапальний процес у синовіальній оболонці. При цьому активація та
агресивна проліферація синовіальних клітин, суглобових макрофагів
модулюється різними колонієстимулюючими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г),
цитокінами, продуктами метаболізму арахідонової кислоти та іншими
медіаторами, що синтезуються в т.ч. і клітинами мієлоїдного ряду
кісткового мозку. В результаті імунних порушень В-лімфоцити продукують
агрегований Іg G, який вступає в реакцію антиген-антитіло. На змінений
ІgG плазматичні клітини синовіальної оболонки виробляють антитіла –
ревматоїдний фактор (РФ)- Іg G і Іg М. Ревматоїдний фактор взаємодіє з
Іg утворюючи ІК, які викликають активацію системи згортання крові,
індукують продукцію цитокінів (ІL, FNO), активізують фракції
комплементу. Це веде до розвитку імунозапального процесу в тканинах
суглобів та внутрішніх органів.

Отже, аутоімунний патогенез РА (дещо різний при окремих формах
захворювання) в цілому можна представити у вигляді послідовних (не
обов’язково реалізованих у кожного пацієнта) фаз: ініціації,
медіаторної, лімфоїдної, агресивної і деструктивної.

Фаза ініціації пов’язана з активацією лімфоїдних клітин синовіальної
оболонки суглобів. Антигенний стимул залишається неіндефікованим,
можливо, проявляється дія різних антигенів, їх комбінації. Одним із
основних антигенів, які викликають Т-клітинну відповідь при ревматичних
захворюваннях, є білки теплового шоку мікроорганізмів (heat shock
protein – Hsp). Найбільш ймовірним є попадання мікробів у тканини
суглоба через макрофаги, які мігрують з судинного русла.

Сприяють появі аутореактивних клонів Т-лімфоцитів при РА: попередня
імунізація екзогенним білком, модифікація власного білка, до якого
відсутня імунологічна толерантність, утворення комплексів аутологічних
протеїнів з ад’ювантами.

Медіаторна фаза: незалежно від первинного антигенного стимулу
антиген-презентуючі клітини (макрофаги — МФ синовіальної оболонки) і
активовані Т-лімфоцити синтезують і секретують цитокіни, інші речовини,
які сприяють розвитку запального процесу. Ці речовини об’єднують в
чотири основні групи:

метаболіти ліпідного обміну, утворені із фосфоліпідів клітинних мембран
(ФАТ, метаболіти арахідонової кислоти – простагландини, лейкотрієни,
тромбоксани);

розчинні протеази, що приймають участь в розвитку трьох каскадних
процесів генерації кінінів;

оксид азоту – потенційний ендогенний вазодилататор;

група поліпептидів, що приймають участь в міжклітинних взаємодіях;

цитокінів (зокрема FNO, інтерлейкіни).

Основні медіатори запалення мають макрофагальне походження. В
стимульованих МФ активується транскрипція генів, що відповідають за
синтез білків гострої фази запалення. Медіатори запалення: FNO,
?-ланцюги, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, індуцибельна синтетаза оксиду азоту (і
NOS), циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2).

Більшість генів, що відповідають за синтез білків гострої фази
запалення, пригнічуються глюкокортикостероїдами (ГК). Внутрішньоклітинні
рецептори до ГК, які визначають регуляцію генної активності, в
неактивному стані зв’язані з білками теплового шоку.

В патогенезі РА одну із важливих ролей відіграє активація циклу
арахідонової кислоти. Під впливом специфічних кіназ активується
цитозольна фосфоліпаза А2, яка звільнює арахідонову кислоту із
фосфоліпідів клітинних мембран.

Лейкотрієни синтезуються нейтрофілами (LTB4), еозинофілами (LTС4),
лейкоцитами, моноцитами, МФ, опасистими клітинами ендотелієм. Вони
сприяють збільшенню капілярного кровоплину (розширення артеріол,
підвищення проникливості капілярів, спазм посткапілярних венул),
активують ендотеліальні клітини і трансендотеліальну міграцію
лейкоцитів, посилюють фагоцитарну активність нейтрофілів, стимулюють
дегрануляцію нейтрофілів, еозинофілів, активують тромбоцити. Лейкотрієни
і простагландин Д2 поряд з гістаміном є основними медіаторами реакції
гіперчутливості ІІ типу.

Під впливом ЦОГ арахідонова кислота метаболізується в простагландин
PGH2. Утворення останнього не є органоспецифічним і протікає однаково в
усіх органах і тканинах шляхом перетворення лабільного PGH2: в мембранах
тромбоцитів – в тромбоксан А2, в ендотелії судин — в простагландин PGH2,
в мембранах клітин головного мозку в PGD2, у везикулярних залозах – в
PGЕ2 і PGF2.

Утворення простагландинів відбувається в нейтрофілах, клітинних системи
мононуклеарних фагоцитів, ендотелії судин. Простагландини впливають на
усі фази запалення: розширення і збільшення проникливості судин,
посилення локальної гемодинаміки, ексудацію, підвищену чутливість клітин
до гістаміну і брадикініну, сенсибілізацію центрів терморегуляції
гіпоталамусу до дії пірогенів, підвищення синтезу і секреції цитокінів.
Метаболітом циклооксигеназного шляху перетворення арахідонової кислоти
є і тромбоксани, зокрема тромбоксан А2. Останньому властива здатність
агрегації тромбоцитів, вазоконстрікції, активації тромбоцитів і виходу
вмісту їх гранул, підвищують рівень синтезу FNO і ІЛ.

Існує і третій шлях (за участю цитохрому РУ50) оксигенації арахідонової
кислоти, який визначає продовження продукції простагландинів у вогнищі
запалення навіть у випадку повної блокади ЦОГ нестероїдними
протизапальними препаратами (НПЗП).

Поява в тканинах суглобів розчинних протеаз зв’язана з ексудацією
нейтрофілів, активацією клітин системи мононуклеарних фагоцитів.
Протеази запускають каскад реакцій класичного і альтернативного шляхів
активації комплементу. В результаті утворюються анафілотоксини С4а, С3а,
С5а, які впливають на такі ланки запалення:

індукція і вихід гістаміну із гранул опасистих тканин;

посилення локальної гемодинаміки шляхом розширення м’язів судин і
підвищення порозності капілярів;

посилення фагоцитозу;

активація і хемотаксис лейкоцитів.

В синовіальній рідині ступінь комплементу корелює з кількістю в ній
лейкотрієнів.

Наступний каскадний процес під дією протеаз – це утворення із
кініногенів кінінів. Виділено три кініногени в гепатоцитах: високо-,
низькомолекулярні і Т-кініноген. Кініни:

підвищують проникливість судин;

посилюють місцевий кровообіг і скорочення гладких мязів;

стимулюють метаболізм арахідонової кислоти;

взаємодіють із системою комплементу (утворення С5а);

підвищують фагоцитарну активність нейтрофілів.

Під впливом тканинних протеаз активізується згортання крові. Утворений
фібрин стимулює проліферацію фібробластів, що веде до подальшого
прогресування проліферативних явищ в суглобах.

У відповідь на антигенний стимул або ушкодження МФ ендотеліальні клітини
починають синтезувати оксид азоту (NO), який викликає вазодилатацію і
посилює місцевий кровообіг.

NO, синтезований в МФ визначає їх бактерицидну активність, викликає
утворення вільних радикалів у позаклітинному просторі і ушкодження
тканин.

Лімфоїдна фаза. Безпосереднім наслідком секреції активованими клітинами
розчинних медіаторів запалення є хемотаксисі ексудація в порожнину
суглобу різних клітин: зразу нейтрофілів, надалі лімфоцитів. Синовіальна
оболонка інфільтрується лімфоцитами, плазматичним клітинами, МФ. Серед
лімфоцитів переважають Тсh з ознаками активації. Враховуючи можливе
значення білків теплового шоку (hsp) у розвитку ЮРА надається значення
наявності в організмі хворих особливої субпопуляції Тл с ??+
Т-клітинним рецептором (ТсR), які реагують з названими протеїнами,
сприяючи їх елімінації.

Лімфоїдна інфільтрація зумовлює формування синовіальної оболонці
«зародкових» центрів (по аналогії з лімфоїдними фолікулами лімфатичних
вузлів). В них відбуваються усі класичні стани активації, проліферації,
клональної селекції лімфоцитів і утворення В-л, які
синтезують поліклональні аутоантитіла. Спектр аутоантитіл є досить
різноманітним:

РФ (IgM, IgG, IgA) направлений проти Fc-фрагменту IgG. Виявляється
частіше при поліартикулярному варіанті (7-14%). Основним субкласом РФ є
IgG4.

Антиядерні антитіла (ANA) – частіше (75%) це антигістонові; антитіла до
кардіоліпіну (50%), антитіла проти ліпіду А, ін.

Поява аутоантитіл приводить до формування імунних комплексів (ІК), які
осідають в уражених тканинах, сприяючи активації комплементу і
повторному запуску каскаду запальних реакцій, хронізації процесу.

Агресивна і деструктивна фази зумовлені проліферацією фібробластів,
деградацією суглобового хряща, утворенням ревматоїдного паннусу
(грануляційної тканини із фібробластів, капілярів, моноцитів (МФ і
колагену). Активовані клітини ревматоїдного паннусу виділяють
протеолітичні ферменти і цитокіни, в т.ч. активуючі остеобласти. Все це
веде до розвитку деструктивних явищ в тканинах суглобів. Розвитку
останніх в тканинах суглобів сприяє порушення обміну синовіальної рідини
(з підвищенням активності в ній лізосомальних ферментів) і збільшення
внутрішньосуглобового тиску, що веде до порушення трофіки хряща.
Внаслідок резорбції хряща, кісткової тканини, заміщення їх фіброзною
грануляційною тканиною (деструктивна фаза) є порушення рухомості
суглоба, його деформація, розвиток остеопорозу і анкілозів. Основне
значення в розвитку остеопорозу при ЮРА належить дисбалансу про- і
протизапальних цитокінів, а зниження рухової активності хворих, тривала
терапія ГК сприяє його прогресуванню. Виявлена пряма залежність між
частотою виникнення остеопенії і остеопорозу і тривалістю захворювання.

Факторами ризику, що підвищують ймовірність тяжких уражень суглобів
поряд з тривалою персистенцією синовіїту, є генетично детерміновані
порушення регуляторної функції імунної системи, що приводить до
активації клону аутореактивних клітин, нездатних локалізувати запальну
реакцію, а також з антигенними особливостями етіологічного фактора
(білки теплового шоку мікробів).

В даний час запропоновано багато концепцій вірусного походження ЮРА і
РА. Певну роль в розвитку захворювання відіграють віруси – краснухи,
вітряної віспи, грипу АН2N2, вірус Епштейна-Барра (ЕВV), цитомегаловірус
(СМV), Т-лімфотропний вірус людини типу І (НТLV-1), віруси гепатиту В і
С, парвовірус В19, мікоплазма, хламідії, кишкова мікрофлора. Вважають,
що у дітей ЮРА є генетична схильність до посиленої відповіді на ЕВV.
Підтвердженням цьому є виявлення відносно з великою частотою у пацієнтів
АТ до ЕВV, в т.ч. АТ до нуклеарного агенту (ЕВNА), який кодується ІR-3
вірусного геному. Вірусний геном ЕВV з великою частотою виявлено у
клітинах крові і синовіальній оболонці.

Дискусійним є питання про роль МБТ, як тригера захворювання у дітей із
генетичною схильністю до нього.

Однак більшість вірусних артритів є гострими і їх клінічна картина
характеризується артралгіями. Відомий артротропний вплив вірусу
краснухи. Ряд досліджень суглобової Е.С. доказали персистенцію асоціації
вірусів, зокрема групи Коксакі, краснухи, аденовірусів. Вірусоносійство
гепатиту В (наявність Нbs Ag у сироватці крові і особливо у синовіальній
рідини впливає на клінічні прояви ЮРА, посилюючи ексудативний компонент
і зумовлюючи часті рецидиви захворювання. Очевидно, віруси виконують
роль індуктора аутоімунного процесу, стимулюючи синтез антитіл і
пригнічуючи Т-клітинну ланку імунітету.

Клініка. Клінічні прояви ЮРА є досить різноманітними і залежать від
віку, статі, провокуючих факторів, особливостей подальшого розвитку,
патологічного процесу. За даними Fujikava S. (1997), Лук’янової О.М.
(2002) майже у 20% випадків серед дітей, хворих на ЮРА, в дебюті
захворювання діагностуємо суглобово-вісцеральна форму, у 30% —
поліартритичний варіант суглобової форми і у 50% спостерігається
ревматоїдний поліартрити.

У більшості випадків клінічну картину захворювання визначають ураження
суглобів, які мають синовіальниу оболонку. Початок захворювання м.б.
повільним, малопомітним, з появи незначного болю і припухлості в одному
суглобі, частіше колінному і гомілково-ступневому. Через 1-2 тижні або
1-2 міс. патологічний процес розвивається в іншому симетричному суглобі.
Окрім болю і обмеження рухів в суглобі діти відмічають загальне
недомагання, слабість, знижується маса тіла, появляється субфебрилітет,
наростає ШОЕ до 20-25 мм/год. Надалі в процес втягується інші суглоби.
Ураження 2-4 суглобів – олігоартрит (пауціартрит). Втягнення в процес ?
5 суглобів свідчить про розвиток поліартриту. Такий підгострий перебіг
захворювання спостерігається у дітей після п’яти років, переважно у
школярів. У дітей, що захворіли в ранньому віці гострий початок:
лихоманка, виражені артралгії з ураженням ? 4 суглобів, в т.ч. дрібних
суглобів кистей і стоп. На фоні лихоманки появляються поліморфні висипи
на шкірі, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Діти
займають вимушене положення, стають малорухомими, появляються больові
контрактури. Доволі рідко у дівчаток перших років життя ЮРА протікає у
формі моноартриту (частіше колінного суглобу) і супроводжується
ураженням очей – увеїтом.

Отже, артралгії, припухлість, ранкова скутість та порушення функції
суглобів – основні скарги хворих. Спочатку болі виникають при рухах,
надалі спонтанні (в спокою). Припухлість суглобів симетрична,
визначають її гіпертрофія синовіальної оболонки і нагромадження
ексудату, надаючи м’яким тканинам суглобів тістувату консистенцію,
підвищення локальної температури, болючість. При цьому еритема не
характерна. Ранкова скутість має діагностичне значення, якщо вона триває
не менше години. Артралгії найінтенсивніші в другій половині ночі, в
ранковий час, вночі і проходить до вечора, одночасно м.б. м’язові
судороги, парестезії. Запальним змінам в суглобах передують міалгії,
невралгії, помірні артралгії, бурсити, тендовагініти. Симптоматика
початкового періоду не завжди патогномонічна.

Ураження суглобів в початковій стадії ЮРА м.б. непостійним і проходити
самостійно без використання специфічної терапії. Однак через короткий
час артралгії стають постійними і інтенсивними, розвивається множинне
ураження суглобів. Появляються місцеві ознаки запалення, скутість,
порушення функції.

Гострий початок ЮРА не завжди супроводжується чітким ураженням суглобів.
Провідним симптомом м.б. стійка інтермітуюча лихоманка з підвищенням в
ранкові години, стійкі поліморфні висипання та артралгії в крупних
суглобах – колінних, гомілково-ступеневих, кульшових.

Суглобовий синдром проявляється всіма ознаками місцевого запалення: біль
або незначна болючість, набряк, зміна форми суглобу, локальне підвищення
температури. Однак при олігоартикулярному варіанті захворювання не є
характерною виражена гіперемія шкіри суглобів. У дітей найчастіше
уражаються колінні, гомілково-ступневі, променево-зап’ястні, ліктьові
суглоби, проксимальні міжфалангові суглоби 2, 3, 4 пальців кисті, дещо
рідше – п’ястно-фалангові, суглоби стоп, кульшові, суглоби шийного
відділу хребта, висково-нижньощелепні. У дітей найчастіше (80-90%)
уражаються колінні суглоби. Клінічні прояви гоніту в значній мірі
залежать від гостроти процесу і віку хворих. Серозні оболонки ( в т.ч. і
синовіальні оболонки суглобів) у дітей раннього віку багато
васкуляризовані. Тому запальна реакція в них супроводжується значною
ексудацією. В той же час гострий початок захворювання незалежно від віку
також може супроводжуватись вираженим ексудативним компонентом, зокрема
в колінному суглобі. Ознакою наявності ексудату в колінному суглобі є
балотування наколінника, а також виражена припухлість в ділянці
верхнього полюсу суглобу і заповнення рідиною зовнішнього і внутрішнього
заворотів сумки. Ексудація в порожнині суглобу зумовлює різку болючість
і обмеження рухів в суглобі. Це визначає спочатку больову контрактуру,
яка при тривалому часі закріплюється контрактурою відповідних груп
м’язів.

При підгострому початку захворювання ексудативні зміни менше виражені:
невелика припухлість у верхньому полюсі і бокових верхніх заворотах.
Рухи в суглобах помірно болючі, обмежені. Змінюється хода,
спостерігається ранкова скутість. Останній симптом частіше має місце у
старших дітей в ранковий час від 10-15 хв. до 1-1,5 год. При тривалому
перебігу розвивається деформація суглоба, атрофія м’язів стегна і
гомілок, ушкоджуються сухожилки і зв’язки. Все це приводить до підвивиху
з викривленням гомілки – вальгусна деформація, яка змінює ходу дитини.

Гомілково-ступневий суглоб і суглоби стопи у дітей уражаються доволі
часто, особливо у дошкільному віці. Припухлість відмічається в ділянці
зовнішньої і внутрішньої лодижок, а також в передньому медіальному
відділі суглоба (можливо, зумовлена запаленням сухожилок). У дітей
раннього віку (особливо у дівчаток) нерідко уражаються плюсневі і
плюсне-фалангові суглоби. При цьому стопа має подушкоподібний вигляд,
порушується хода. При цьому можуть уражатись і проксимальні міжфалангові
суглоби, частіше ІІ, ІІІ, ІV, пальців. Пальці набряклі, червоні, рухи в
них болючі. У дітей рідше, ніж у дорослих, спостерігаються грубі
підвивихи (“фабулярна” девіація). В той же час моно-, олігоартрити
гомілково-ступневих суглобів у дівчаток раннього віку часто поєднуються
з ревматоїдним увеїтом, що на протязі короткого часу приводить до
різкого зниження гостроти зору, а то і до повної сліпоти.

Променево-зап’ястний суглоб і суглоби кистей. Ураження цих суглобів у
дітей за частотою займає третє місце у дітей з ЮРА. При синдромі Стілла
вони включаються в процес на ранніх стадіях захворювання одночасно з
іншими периферійними суглобами. Спочатку на зовнішній поверхні суглобу
появляються обмежена “тістоватість”, припухлість, зумовлена
тендосиновіїтами м’язів згиначів і розгиначів. Суглоб набирає
веретеноподібної форми, рухи в ньому обмежені і болючі. Кисть поступово
відхиляється назовні, формується ульнарна девіація. Остання не завжди
поєднується з подібними змінами в п’ястно-фалангових суглобах, хоча
останні також уражуються. Частіше в процес втягуються п’ястно-фалангові
суглоби ІІ-IV пальців: припухлість на зовнішній і внутрішній поверхні.
На тильній поверхні спостерігається гіперемія з наступною пігментацією.
Часто уражаються і проксимальні міжфалангові суглоби цих пальців. Швидко
розвивається атрофія м’язів кисті. У дівчаток-підлітків формуються
стійкі деформації – стійке згинання проксимальних і розгинання
дистальних міжфалангових суглобів. Це є однією з причин інвалідності
дітей.

Шийний відділ хребта. Втягнення в процес суглобів шийного відділу хребта
– один з ранніх проявів ЮРА. Запалення розвивається у між хребцевих
суглобах, які мають синовіальну вистилку. У дітей є скарги на болі і
обмеження рухів в шийному відділі хребта, голова приймає вимушене
положення – нахилена вперед або вбік. Ураження шийних суглобів при ЮРА є
несприятливим прогностичним критерієм, так як існує можливість
подальшого розвитку генералізованого артриту або однієї із системних
форм захворювання. Раннє втягнення в процес суглобів шиї при тривалому
перебігу захворювання приводить до обмеження її рухів, коли поворот
голови можливий тільки разом з тулубом. При цьому ознак зміщення хребців
у вигляді парестезій обличчя і кінцівок, ністагму, дизартрії не
спостерігається. Повне обмеження рухомості суглобів шиї наступає в
результаті грубих змін у вигляді різкого звуження суглобових щілин,
ерозій, анкілозів.

Ліктьовий суглоб втягується при поліартритичному варіанті захворювання.
При відсутності зовнішніх змін спостерігаються обмеження згинання і
розгинання. Згинальна контрактура в ліктьовому суглобі і одночасні зміни
суглобів кисті і зап’ястя різко обмежують можливість до
самообслуговування і дитина стає інвалідом. При наявності ексудативного
компоненту ліктьовий суглоб збільшується, стає болючим. Бурсити мають
стійкий рецидивуючий характер і є торпідними у лікуванні. При тривалому
перебігу захворювання (> 10 років) розвиваються анкілози у ліктьовому
суглобі з повною втратою функції.

Кульшовий суглоб у дітей при ЮРА уражається частіше, ніж у дорослих. Це
в певній мірі пояснюється схильністю дітей до ексудації. При цьому біль
різної інтенсивності в паху (рідше в сідницях), кульгавість і повна
втрата можливості ходити. Ураження кульшового суглобу свідчить про
синдром Віслера-Фанконі або генералізовану суглобову форму захворювання.
При синдромі Віслера-Фанконі часто спостерігається асептичний некроз
головки стегнової кістки, що зумовлено частим розвитком васкулітів при
цій формі захворювання. З розвитком асептичного некрозу головки стегна
інтенсивність болю в суглобі зростає, рухи обмежені, виражена
температурна реакція. Можливе повне руйнування головки і закриття
суглобової щілини з формуванням анкілозу.

Щелепно-висковий суглоб. Ця локалізація є досить типовою для ЮРА,
особливо при синдромі Стілла і початку захворювання у ранньому віці.
Скарги дітей на болі при жуванні, інколи з іррадіацією у вухо, обмежене
відкривання рота. Це уповільнює ріст нижньої щелепи, в результаті чого
розвивається типова форма деформації обличчя з прогнатизмом.

Плечовий суглоб. Втягується в процес не часто, переважно у дівчаток з
генералізованою формою захворювання. при цьому має місце припухлість в
передньо-латеральній ділянці плеча, зумовлена бурситом. Рухи в суглобах
болючі і обмежені. Наявність ексудату в суглобі можна виявити при
пальпації.

Грудно-ключичний суглоб уражається рідко. Припухлість і болючість мало
впливають на функцію суглобу.

Суглобовий синдром при ЮРА має деякі особливості залежно від клінічної
форми, перебігу, віку, статі дитини. Суглобова форма захворювання з
підгострим початком супроводжується розвитком артриту з переважним
ураженням колінних і гомілково-ступневих суглобів. Надалі частіше
приєднується ураження променево-зап’ясних і ліктьових суглобів. Процес
помірно прогресує, переважають продуктивні зміни. Рентгенологічно
визначаємо переважно ІІ-ІІІ ст. (за Штейнброккером). При гострому
початку цього варіанту захворювання частіше втягуються в процес
променево-зап’ястні, п’ястно-фалангові і міжфалангові суглоби кистей, а
також атланто-окципітальний і щелепно-висковий суглоби. При цьому на
протязі 2-3 років у 30% випадків серед хворих прогресують деструктивні
зміни в суглобах з розвитком ерозій. При системних формах суглобовий
синдром також має свої особливості. Алергосептичний варіант, як правило,
починається з стійких артралгій в крупних (колінні, кульшові) і середніх
(гомілково-ступневі, променево-зап’ястні, ліктьові) суглобах без видимих
в них змін. Тривалість періоду артралгій є різною – від кількох тижнів
до кількох місяців. З часом приєднуються ексудативні і продуктивні
зміни в суглобах з швидким розвитком узур і ерозій, деколи асептичного
некрозу голівки стегна. Найбільш представлений суглобовий синдром при
синдромі Стілла. При цьому дуже швидко розвивається генералізованій
суглобовий синдром з ураженням суглобів кисті, стоп, шийного відділу
хребта, щелепно-вискового та крупних суглобів. Початкова ексудативна
фаза доволі швидко (кілька місяців) змінюється продуктивними процесами,
ерозіями і деструкцією хряща, що приводять до ранніх анкілозів, частіше
в ліктьових і променево-зап’ястних суглобах, рідше – в шийному відділі
хребта.

У хлопчиків менше виражений ексудативний компонент, переважають
продуктивно-дистрофічні зміни в суглобах нижніх кінцівок (кульшових,
колінних, гомілково-ступеневих, суглобах стоп), РФ у сироватці крові
визначається рідко.

У дівчаток на початкових етапах захворювання переважає ексудація в
суглобах верхніх кінцівок – променево-зап’ястних, ліктьових, дрібних
суглобах кисті, РФ позитивний рідко (20%). При моно-, олігоартриті (10%)
у дівчаток раннього віку виявлено ураження очей (увеїт) у поєднанні з
виявленням у сироватці крові антинуклеарного фактора і антитіл до ДНК.

Останнє визначає втрату рухомості суглобів. Поліартрит з перших днів
захворювання є одним із провідних симптомів синдрому Стілла. Вже на 2-3
році захворювання можуть розвинутись деструктивні зміни хряща, кісткові
ерозії, в окремих випадках – анкілози дрібних суглобів кісток зап’ястя
визначається при рентгенологічному дослідженні.

Гарячка: гектична, інколи до 39-40 ?С, триває до 3-4 тижнів. В міру
прогресування суглобового синдрому лихоманка знижується, хоча можуть
спостерігатись окремі підвищення температури, нерідко з висипами на
шкірі.

Висипання частіше дрібноточкові (скарлатиноподібні), рідше кореподібні
(макуло-папульозні), нестійкі, зникають разом з нормалізацією
температури тіла.

Швидко розвивається кахексія.

Генералізована лімфаденопатія, особливо збільшуються лімфатичні вузли
підкрильцеві і пахові.

Перикардит, як правило, протікає з невеликим серозним випотом в
порожнину перикарду і у більшості пацієнтів виявляється тільки при
інструментальному дослідженні.

При цій формі захворювання найчастіше розвивається вторинний амілоїдоз
(20%) з переважним ураженням нирок. При цьому у хворих на протязі 2-3
років може зберігатись селективна протеїнурія, а на 4-5 році вона стає
постійною.

Перебіг захворювання при синдромі Стілла швидко прогресуючий.

Висока активність з боку лабораторних критеріїв: ШОЕ до 60 мм/год.,
підвищення усіх класів Ig (особливо IgG), збільшення рівня СRP. Більша
схильність до нейтропенії, ніж до лейкоцитозу, швидко прогресує
гіпсохромна анемія.

Позасуглобові ураження спостерігаються при тяжких системних формах ЮРА
(25-75%). Найчастіше ураження серця є у дітей з гострим тяжким початком
захворювання та іншими позасуглобовими проявами (гарячка, висипи,
лімфаденопатія, гепатолієнальний синдром): кардит, випітний перикардит,
ендокардит Лібмана-Сакса, панкардит, аортит. Майже у половини дітей є
дифузний кардит з типовою клінікою: акроцианоз, тахі-, рідше
брадикардія, кардіомегалія, розлита пульсація серця, приглушеність
тонів, систолічний шум на верхівці і V тон. При тяжкому перебігу
появляються симптоми недостатності кровообігу по ліво-,
правошлуночковому типу (збільшення печінки, набряки). Ендокард рідко
втягується в процес. (Синдром Стілла). При цьому спостерігається
ураження ендокарду по типу бородавчатого ендокардиту Лібмана-Сакса
(формування вегетацій на поверхні клапану) з наступними тромбоемболіями
по великому колу кровообігу. Краї клапанів, хорди є інтактними, тому у
дітей з ЮРА немає клапанних вад.

Майже у половини пацієнтів ураження міокарду поєднується зі змінами в
перикарді. Однак ревматичний перикардит може протікати ізольовано або на
тлі полісерозиту. Останнє частіше має місце у дітей дошкільного віку.
Клініка перикардиту є досить різною. М.б. перикардит без клінічних
проявів і діагностуємо його за даними УЗД (вогнищеві фібринозні
нашарування і зрощення листків перикарду). Спостерігаються випадки з
типовою клінікою: виражені кардіалгії, тахікардія, блідість шкіри. Діти
займають положення ортопное, появляється пульсація шийних вен. Над усією
поверхнею серця або в окремих точках появляється шум тертя перикарду –
від досить грубого хрусту до невеликої крепітації. При появі ексудату в
порожнині перикарду наростають симптоми здавлення верхньої порожнистої
вени, звучність серцевих тонів швидко знижується, зникає шум тертя
перикарду.

Однак на фоні адекватної терапії (7-10 днів) швидко наступає позитивна
динаміка навіть і у випадку рецидивів перикардиту. Процес має
сприятливий прогноз.

Крім серця в патологічний процес при ЮРА може втягнутись аорта. Аортит
маніфестує болями за грудиною, резистентними до нітратів. Діагностика:
УЗД.

Відносно рідко у дітей спостерігаються симптоми коронариту. Уражаються
при цьому дрібні гілки вінцевих судин. При ураженні більш крупних судин
появляються типові ангінозні болі, відчуття страху. Діагностика: ЕКГ,
УЗД. Коронарит, як правило, є одним із проявів генералізованого
васкуліту і злоякісного перебігу захворювання.

Легенево-плевральний синдром. Одним з найтяжчих вісцеральних уражень є
пневмоніти (30-50%), які м.б. причиною смерті. До основних форм ураження
легень відносимо — плеврит (частіше фібринозний, рідко ексудативний);
хронічний інтерстиціальний пневмоніт (альвеоліт), який є основною
причиною смерті в результаті прогресивного фіброзу, гіпоксії та
декомпенсації серцевої недостатності. При ЮРА у дітей зустрічається
доволі рідко (12-16%) і переважно у хворих з системними проявами.
Ізольоване ураження плеври у вигляді окремих фібринозних нашарувань,
зрощень, облітерації синусів, плевро-перикардіальних зрощень може бути і
без клінічних проявів. Рідше є поєднання ексудативного плевриту із
пневмонітом. Останні частіше є однобічними. Клінічна маніфестація не має
патогномонічних симптомів: задишка, нав’язливий малопродуктивний кашель,
рясні катаральні симптоми в легенях у вигляді крепітації,
дрібнопухірцевих вологих хрипів, частіше справа. Легеневий синдром
супроводжується іншими симптомами активності ЮРА – гарячкою, висипами,
лімфаденопатією, гепатолієнальним синдромом. Рентгенологічно виявляємо
посилення легеневого малюнку крупнопетлистого характеру, “мутний”
(“молочний”) фон, інколи тимчасові хмаркоподібні тіні. В основі є
імунопатологічні процеси з відкладанням ІК на базальній мембрані
капілярів.

Рідше спостерігається формування вогнищевого дифузного пневмоніту,
емфіземи легень, колапсу альвеол, кістозного розширення бронхіол, які
ведуть до зниження вентиляції, перфузії, гіпоксії, формування легеневого
серця та подальшої декомпенсації.

Клінічно: прогресуюча дихальна недостатність, гіпоксемія,
серцево-судинна недостатність переважно по правошлуночковому типу,
крепітація (тріск целофану), рентгенологічно:

двобічні інтерстиціальні або інфільтративні зміни;

ревматичні вузлики в легенях;

легеневий васкуліт з швидким розвитком і декомпенсацією легеневої
гіпертензії;

гостра пневмонія;

підвищений ризик розвитку неходжкінських лімфом у порівнянні з загальною
популяцією дітей;

рідше спостерігаються альвеолярні геморагії, амілоїдоз легень, фіброз
верхньої долі при ураженні реберно-стернальних і реберно-вертебральних
з’єднань.

Ураження нирок.

Інтерстиціальний нефрит (15-15%): непостійна лейко-, еритроцитурія,
невелика протеїнурія. Еритроцитурія частіше спостерігається у хлопчиків,
лейкоцитурія – у дівчаток. Остання частіше обумовлена інфекцією, зокрема
хламідійною. При цьому необхідно виключати мікробно-запальні
захворювання нирок.

Гломерулонефрит, амілоїдоз (як прояв захворювання), які поєднується з
високою активністю імунозапального процесу; ізольований сечовий синдром,
нефротичний синдром (повний, або неповний), нефротичний синдром з
артеріальною гіпертензією. Прогресуюче ураження нирок веде до хронічної
ниркової недостатності, уремії.

Амілоїдоз нирок розвивається через 7-10 років від початку захворювання:
стійка протеїнурія, циліндрурія, периферичні набряки. Амілоїдоз є
найтяжчим ускладненням ЮРА і займає перше місце серед причин смерті. На
розвиток амілоїдозу вказує мінімальна спочатку нестійка протеїнурія при
відсутності еритроцитурії і лейкоцитурії. Початкові прояви амілоїдозу
можна виявити через 3-4 роки від початку захворювання. Амілоїдоз
розвивається переважно у пацієнтів з системними формами захворювання
(синдром Стілла, Віслера-Фанконі). У пацієнтів наростає протеїнурія, в
осаді сечі виявляємо гіалінові, восковидні циліндри. Клінічно паралельно
тяжкості протеїнурії наростають прояви нефротичного синдрому з подальшим
розвитком ниркової недостатності. Остання приводить до уремії і смерті.
Діагностика: УЗД (збільшення нирок в розмірах, порушення їх структури),
біопсія нирок.

Відкладання амілоїду м.б. і в печінці (синдром Стілла) по ходу
внутрішньо-долькових капілярів, в стромі, стінках судин. При цьому
печінка збільшується, стає щільною, інколи досягаючи хрящової
консистенції. Функція печінки досить довго залишається збереженою.
Декомпенсація функції проявляється наростанням жовтяниці,
гіпербілірубінемії, геморагічним синдромом (розвивається ДВЗ-синдром).

Рідко амілоїд відкладається в міокарді (інтерстиції, вінцевих судинах).
Клінічно це маніфестує як кардіосклероз.

Частіше амілоїд відкладається в стінках кишок і їх судин. Клінічним
виявом цього є розвиток вторинного синдрому мальабсорбції (діарея,
схуднення, анемія, гіповітаміноз, мелена). Дуже рідко спостерігається
зворотній розвиток амілоїдозу при лікуванні колхіцином.

Ураження м’язів спостерігається у 70-75% випадків серед хворих з ЮРА.
Характерним вже для початкової стадії захворювання є: міалгії, міозит з
вогнищами некрозу і атрофії м’язів. Причиною атрофії є обмеження рухів
кінцівок та вплив протизапальних цитокінів, які викликають міоліз. Існує
прямий кореляційний зв’язок між ступенем м’язової атрофії, активністю і
тяжкістю ЮРА.

М’язова атрофія найбільш чіткою є проксимальніше хворого суглоба і
особливо чітко виражена при генералізованому процесі із значним
зниженням функції суглобів і м’язовими контрактурами. Міозит, міальгії
частіше спостерігаються при синдромі Віслера-Фанконі. Використання
великих доз ГК також зумовлює атрофію м’язів.

Лихоманка. У більшості пацієнтів з ЮРА підвищення температури тіла до
субфебрильних цифр спостерігається в гострому періоді захворювання і є
нетривалим. Висока і тривала лихоманка є типовою для системних форм
захворювання (синдрому Стілла, Віслера-Фанконі). При синдромі Стілла
температура тіла частіше підвищується ввечері, але не вище 38-38,5 ?С,
інколи буває субфебрильною. Гарячковий період триває 2-3 тижні і
знімається на фоні адекватної терапії. Найвища і стійка лихоманка
спостерігається при алегро-септичному синдромі. При цьому підвищення
температури спостерігається вранці (5-7 год.), нерідко супроводжується
ознобом. Температура тіла досягає 39-40 ?С, утримується 4-5 годин,
надалі знижується і супроводжується проливним потом. У вечерні години
температура тіла підвищується рідко. Така картина може продовжуватись
місяцями. При цьому знижується маса тіла, розвивається анемія. Однак у
більшості пацієнтів з тривалою лихоманкою діагностуємо
вірусно-бактеріальні інфекції. Методом ІФА виявлено антигени до вірусів
Коксакі А і В, ентеровірусів, кору, краснухи, СМV, герпесу, ЕВV, грипу).
Бактеріологічні дослідження виявили хронічну стрептококову, хламідійну
інфекції найчастіше.

Ураження шкіри при ЮРА проявляється порушенням трофіки (сухість,
витончення), підшкірними крововиливами і дрібноточковим некрозом
внаслідок васкуліту. Характерними є долонні і підошвенні капілярити,
інфаркти шкіри в ділянці нігтьових пластинок (дігітальний артеріїт),
геморагічні прояви в ділянці гомілок, livedo reticularis. Вазомоторні
розлади, що проявляються зниженням температури і ціанозом шкіри кистей і
стоп, виявляємо у 40-70% випадків серед дітей з ЮРА. Часто розвиваються
вазомоторні кризи по типу синдрому Рейно.

При ЮРА у дітей можуть появлятись ревматоїдні вузлики – щільні округлі
неболючі, рухомі утворення розміром від 2-3 мм до 2-3 см в діаметрі
(20-30%) підшкірно на розгинальних поверхнях суглобів. Наявність
ревматоїдних вузликів асоціюється з високими титрами ревматоїдного
фактору у сироватці крові. В періоді ремісії вони зникають. Поява
ревматоїдних вузликів у початковій стадії захворювання є несприятливим
прогностичним критерієм.

Шкірні висипання у дітей з ЮРА спостерігаються при системних формах
захворювання. При синдромі Стілла висипання дрібноточкові, рідше
плямисто-папульозні з локалізацією на грудях, животі, інколи на
розгинальній поверхні верхніх і нижніх кінцівок. Яскравість і густота
висипань часто співпадають з підвищенням температури тіла. На висоті
активності процесу вона може зберігатись 1-3 тижні і поступово згасати
на фоні терапії.

При алергосепичному синдромі висипання появляються на фоні різкого
підвищення температури тіла і є дуже різноманітними: від
скарлатиноподібної і кореподібної до типових для цього синдрому скупчень
“лінійних” еритематозних висипань від 1 до 3-4 см, що локалізуються
переважно на внутрішній поверхні стегон і бокових поверхнях грудної
клітки. Однак ці висипання ніколи не супроводжуються свербінням, що
відрізняє їх від алергічних ( в т.ч. медикаментозних) висипань. В міру
зниження гарячки (до 12-13 дня висипи згасають, але не зникають
повністю. Особливо торпідний характер мають “лінійні” елементи –
“візитки”, цього синдрому. Висипання при алергосептичному синдромі
можуть зберігатись місяцями і при нормальній температурі тіла. Тривалі,
торпідні висипання, як правило, супроводжують тяжкі форми ЮРА і є
прогностично несприятливим симптомом.

Ураження шлунково-кишкового тракту у більшості випадків є ятрогенне в
результаті довготривалої терапії: гастрити, ерозії виразки шлунку,
дванадцатипалої кишки, кровотечі, синдром мальабсорбції. Спленомегалія
спостерігається у 20-30% випадків.

Ураження очей: найчастіше діагностується іридоцикліт, м.б. ірит,
епісклерит, склерит.

Ураження нервової системи: периферичні поліневропатії, в основі яких є
патологія vasa nervorum. Характерними при цьому є: парестезії, печія в
кінцівках, знижена тактильна і больова чутливість, рухові розлади.
Можливі вегетативні порушення: гіпер-, гіпотермія, підвищена пітливість,
трофічні розлади. Нерідко розвиваються різні ендокринопатії, зокрема
аутоімунний тиреоїдит.

Периферійна лімфаденопатія спостерігається у вигляді уражень шийних,
підкрильцевих, пахових лімфатичниї вузлів: помірно щільні, неболючі,
рухомі, неспаяні з тканинами, розміри 1-3 см (40-60%). Вираженість
лімфаденопатії залежить від ступеня активності захворювання. Порівняно
рідко (25-30%) спостерігається збільшення селезінки (синдром Стілла).

Затримка росту і зниження маси тіла – часті прояви ЮРА, вираженість яких
є прямо пропорціональна тяжкості захворювання. При переважно суглобовій
формі захворювання з множинним ураженням суглобів спостерігається
відставання росту кісток в довжину і чим раніше захворіла дитина, тим ця
залежність більше виражена. Існує безпосередній локальний зв’язок між
ураженням суглобів і кісткою: при ураженні між-фалангових суглобів
кісток рук і п’ястно-фалангових суглобів зап’ястя уповільнюється ріст
кисті. При ураженні висково-нижньощелепного суглобу розвивається
мікрогнатія, променево-зап’ястних і ліктьових – уповільнюється ріст
кісток передпліччя, при ураженні колінних і гомілково-ступневих суглобів
– уповільнюється ріст кісток гомілок. Однак найінтенсивніше
уповільнюється ріст дітей із системними формами ЮРА. При цьому мають
значення:

припинення епіфізарного росту;

ендокринопатії;

інтоксикація;

обмеження рухової активності;

тривала терапія ГК, особливо у великих дозах (1,0-1,5 мг/кг м.т.
5-10р.). Однак при зниженні дози ГК до ? 5 мг діти знову починають
рости, але досягнути довжини тіла, яка би відповіді лі нормальній
величині для їх віку, вдається рідко.

Особливості параклінічних досліджень.

Анемія зустрічається порівняно часто (50%) – “анемія хронічного
запалення”. Генез її полягає:

у пригніченні функціональної активності клітинних попередників
еритропоезу, в результаті чого знижується їх проліферативний потенціал,
порушується процес синтезу гема;

порушенні обміну і утилізації заліза (функціональний дефіцит);

зниження зв’язування трансферину еритробластами;

зниження продукції ендогенного еритропоетину;

укорочений час життя клітин еритроїдного ряду.

Лабораторні показники при ЮРА частіше відображають наявність і
вираженість запального процесу і тому є неспецифічними запального
процесу і тому є неспецифічними. Виключенням є ревматоїдний фактор (РФ).
У дітей РФ виявляємо не більше, як у 15-20%. Випадків і у два рази
частіше, у синовіальній рідині, ніж у сироватці крові.

Загальний аналіз крові.

Одним з найважливіших показників є підвищення ШОЕ і в значній мірі
залежить від форми захворювання. Так при моно- і олігоартриті ШОЕ не
перевищує 30-35 мм/год., при поліартриті і системних формах ЮРА –
збільшується до 50-60 мм/год. Число лейкоцитів також залежить від форми
захворювання. При олігоартриті число лейкоцитів не перевищує 8-10х109/л.
Більші зрушення у лейкограмі спостерігаються при системних формах
захворювання. Для синдрому Стілла характерним є швидке прогресування
анемії при незначному лейкоцитозі, а також і лейкопенії зі збільшенням
ШОЕ до 40-50 мм/год. Для алергосептичного синдрому типовим є виражений
лейкоцитоз до 20-30х109/л з нейтрофільозом до 70-80% і паличкоядерним
зсувом (до 10-12%). ШОЕ може досягати 50-60 мм/год., кількість
тромбоцитів – 400-500 тис. При цьому важливо відзначити, що між
величиною ШОЕ і активністю процесу не завжди є пряма кореляція. У
частини хворих на фоні терапії наступає позитивна клінічна динаміка, а
величина ШОЕ залишається великою, що вказує на неповну ремісію
захворювання.

В активній фазі ЮРА у пацієнтів підвищується рівень сироваткових Ig усіх
фракцій (А, М, G), у більшості наростає рівень IgG. Підвищення рівня IgG
спостерігається в пізні терміни захворювання і є непрямим критерієм
запального процесу і розвитку ерозій. Однак ці показники відображають
характер патологічного процесу в цілому.

С-реактивний білок (СРБ, СRP) – один із неспецифічних показників
активності ревматоїдного процесу і коливання відображає його ступінь.
Підвищення рівня СРБ спостерігається у 60-70% випадків серед хворих. СРБ
виробляється в гепатоцитах під впливом IL-6, синтез якого індукується
IL-1 і FNO-?. Подібне походження має і амілоїд- ний білок.

Ревматоїдний фактор (РФ) – антитіло, яке виробляється певною популяцією
плазмоцитів синовіальної мембрани. У відповідь на синтез іншої їх
популяції IgG, що змінилися під впливом невідомого антигенного стимулу.
РФ є антитіло до Fс-фрагменту IgG. Реакція Ваалера-Роузе є позитивною
при титрі 1:32, латекс тест – при титрі1:40. РФ є високо чутливим і
специфічним тестом захворювання, однак у сироватці крові він
визначається у 15-20%, у синовіальній рідині – у 30-35% випадків. В усіх
випадках РФ відносимо до класу IgМ (IgМ –РФ).

Антинуклеарний фактор (АНФ) – антитіло до цільного ядра клітини,
визначення його використовуємо як скринінг-тест для діагностики СЧВ. У
пацієнтів з ЮРА виявляємо його досить рідко і це вказує на тяжкість
процесу. Однак існує група пацієнтів з частим виявленням АНФ – дівчатка
до 4-х років з моно- або олігоартритом і супутнім увеїтом. Виявлення у
них АНФ вказує на високий ступінь ризику ураження очей.

Рентгенологічно зміни при ЮРА як і при РА, оцінюємо за О. Steinbrocer
(1949) і виділяємо чотири стадії захворювання:

І ст. – остеопороз, переважно епіфізарний;

ІІ ст. – остеопороз і початкова деструкція хряща, звуження суглобової
щілини;

ІІІ ст. – виражена деструкція хряща і кістки, кісткові ерозії;

ІV ст. – симптоми ІІІ ст. і анкілози.

При цьому необхідно врахувати, що у одного пацієнта різні суглоби мають
різні рентгенологічні зміни. Однак при оцінці тяжкості приймаємо до
уваги максимальні зміни любого суглоба.

Активність процесу встановлюємо в межах трьох ступенів: низька (І),
помірна (ІІ), висока (ІІІ). Динаміку основних синдромів та активності
процесу на етапі перших трьох років оцінюємо за критеріями швидко,
повільно і мало прогресуючого перебігу.

Ступені активності ЮРА:

І ст. (мінімальна активність). Незначні болі в суглобах, ранкова
скутість зранку до 60 хв., незначні ексудативні зміни в суглобах,
температура місцево підвищена або нормальна. ШОЕ підвищена до 20
мм/год., L-норма, вміст ?2-глобулінів підвищений до 12%, СRР+, ГЗТ
помірно підвищені.

ІІ ст. (середня активність). Болі в суглобах як при рухах, так і в
спокої, скутість утримується до полудня, виражене больове обмеження
рухів в суглобах, помірні стабільні ексудативні симптоми. Помірна
гіпертермія шкіри над суглобами. Нечіткі симптоми ураження внутрішніх
органів ШОЕ: 25-40 мм/год., L 10-15х109/л, рівень ?2-глобулінів
підвищений до 15%, СRР++, підвищений рівень сіалових кислот,
фібриногену.

ІІІ ст. (висока активність). Сильні болі в спокої, виражені ексудативні
реакції в суглобах (гіперемія, набряк, гіпертермія), скутість на протязі
дня, виражене обмеження рухів. Ознаки вісцеритів (плеврит, перикардит,
нефрит, ін.). Фебрильна температура тіла. ШОЕ ? 40мм /год., L >15-20
х109/л, ?2-глобуліни ?15%, СRР+++, різко підвищений рівень фібриногену,
сіалових кислот.

В практиці для діагностики ЮРА використовують також діагностичні
критерії Американської ревматичної асоціації (АРА):

початок захворювання до 11-річного віку;

ураження двох і більше суглобів, що характеризуються припухлістю випотом
або є хоча би два признаки: обмеження функції, болючість при пальпації,
місцеве підвищення температури;

тривалість суглобових змін ? 6 тижнів;

виключення усіх інших ревматичних захворювань.

На основі критерії АРА розроблена класифікація ЮРА.

Клінічні варіанти початку ЮРА.

Поліартритичний варіант в перші 6 міс. розвивається у 30-40% випадків.
Системних уражень немає. При цьому є характерним:

дебют гострий або підгострий;

захворювання частіше спостерігається у дівчаток, ніж у хлопчиків;

уражаються 5 і більше суглобів, крупні суглоби;

можуть втягуватись в процес суглоби шийного відділу хребта,
крижово-поперекові, висково-нижньощелепні суглоби;

ревматоїдні висипання переважно відсутні, але м.б. еритема долонь і
підошов;

підшкірні вузлики інколи виявляють у РФ-позитивних хворих;

ураження очей спостерігається рідко;

поліартрит може бути хронічним рецидивуючим і легшим – інтермітуючим
(тривалі ремісії);

у серопозитивних хворих існує високий ризик формування ерозивного
поліартриту;

у серонегативних хворих захворювання протікає менш маніфестно і часто не
переходить у дорослу форму РА.

РФ-фактор виявляємо у 10-20% випадків, АНФ – у 20-40%.

Олігоартрит має місце у половини хворих і характеризуються ураженням до
4 суглобів в перші 6 міс. захворювання.

Варіанти:

Олігоартрит і передній увеїт.

зустрічається переважно у дівчаток починається в ранньому віці;

асиметричність ураження суглобів;

м’який перебіг уражень колінних суглобів, можливе ураження ін. суглобів;

рідко уражується хребет;

системні ураження відсутні або виражені незначно;

увеїт розвивається у 20-30% випадків, може привести до сліпоти;

антинуклеарні антитіла виявляють в крові у 60% випадків і є фактором
ризику розвитку увеїту, спільні антигени HLА B27 (-) і є HLA DR5,
DRW8;

серонегативний варіант;

перебіг сприятливий і тільки у 1/3 пацієнтів, спостерігається
трансформація у поліартрит.

Олігоартрит хребта і суглобів нижніх кінцівок.

спостерігається переважно у хлопчиків у підлітковому віці;

часте ураження крижово-клубових суглобів, асиметричне ураження кульшових
і колінних суглобів;

гострий передній увеїт, протікає легко, немає ризику сліпоти;

серонегативний (РФ-), нДНК-антитіла не виявляємо, у 50% випадків –HLA
В12 +;

надалі трансформація у анкілозуючий спонділоартрит, хвороба Рейтера.

Синдром Стілла в даний час зустрічається досить рідко (12-16%) при ЮРА,
переважно у дітей дошкільного віку. До нього є характерним:

частіше гострий, маніфестний, ніж підгострий початок;

на початку захворювання уражаються як крупні, так і дрібні суглоби, в
т.ч. дрібні суглоби кистей і стоп;

типовим для цього варіанту захворювання є ураження шийного відділу
хребта і висково-нижньощелепних суглобів. Суглоби опухлі, різка
болючість спонтанна, швидко розвиваються больові контрактури;

швидко появляються системні скарги і позасуглобові ураження;

гектична гарячка;

макулопапульозні висипання;

генералізована лімфаденопатія;

гепатоспленомегалія;

полісерозит;

кардит, панкардит, аортит (10%);

в окремих випадках поліартрит і нижній спонділоартрит розвиваються через
кілька тижнів і місяців від початку гарячки та позасуглобових проявів;

серонегативний, в більшості випадків, серопозитивний;

виявляємо HL A В8, DR4, DW7.

Синдром Фелті поєднує синдромокомплекс: ЮРА — спленомегалія —
нейтропенія.

Розвивається при значній давності захворювання. Одночасно відмічаємо
втрату м.т., генералізовану лімфаденопатію, пігментацію шкіри і виразки
гомілок.

Рентгенологічно виявляємо ерозії суглобових поверхонь. У 90% випадків
виявляємо РФ, антинуклеарні антитіла. Лейкопенія може прогресувати до
повного агранулоцитозу. Паралельно може бути тромбоцитопенія,
гемолітична анемія.

Алергосептичний синдром (синдром Вісслера-Фанконі) відомий з 60-х років
ХХ ст. як системна форма ЮРА, для якої є характерними:

гострий маніфестний початок;

висока постійна лихоманка. Остання появляється в ранкові години,
починаючи з 5-6 год. після сильного ознобу. Тривалість лихоманки 3-4
год., надалі наступає гектичне зниження температури з проливним потом.
Початок лихоманки часто співпадає з появою шкірних висипань;

поліморфні алергічні висипання мають торпідний перебіг і можуть
зберігатись місяцями. Локалізуються на тулубі розгинальних поверхонь
кінцівок, поліморфні, групами на бокових поверхнях грудей, стегна.
Типовими є лінійні висипи (лінії 1-2 см);

лімфаденопатія;

суглобовий синдром розвивається дещо пізніше (через декілька тижнів або
місяців, навіть 2-3 роки).

Своєрідною є локалізація суглобових уражень: колінні,
гомілково-ступневі, часто кульшові, дуже рідко — суглоби кистей і стоп.
Досить швидко в них розвиваються деструктивні зміни – розволокнення
хряща, кісткові ерозії. Цей процес швидко прогресує, зумовлюючи значні
деструктивні процеси.

Виражений нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво.

Цироз і підвищена ШОЕ.

Діагностика. Критерії ранньої діагностики ЮРА.

Клінічні ознаки:

артрит ? 3 міс.;

артрит інших суглобів, що виникає через 3 міс. після першого ураження;

симетричне ураження дрібних суглобів;

випіт у порожнину суглоба;

контрактура суглобу;

випіт у порожнину суглобу;

тендосиновіт, бурсит;

регіонарна м’язова атрофія;

ранкова скутість;

ревматичне ураження очей;

ревматоїдні вузлики;

ураження шийного відділу хребта.

Рентгенологічні ознаки:

остеопороз, дрібнокістозна перебудова кісткової структури епіфізів;

звуження суглобової щілини, ерозії суглобових поверхонь, анкілоз;

порушення росту кісток;

ураження шийного відділу хребта.

Лабораторні критерії ЮРА.

Гемограма:

лейкоцити в межах нормальних величин, рідко помірний лейкоцитоз; при
тривалому перебігу розвивається лейкопенія;

еозинофілія (при вісцеритах, васкулітах);

тромбоцитоз, рідко тромбоцитопенія;

анемія складного генезу, ретикулоцити в межах нормальних величин, м.б.
гемоліз;

підвищена ШОЕ.

ГЗТ: підвищений завжди вміст СRР, сіалових кислот, серомукоїду,
фібриногену.

Протеїнограма: підвищений рівень ?2 і ?-глобулінових фракцій.

РФ: Іg M, рідко Ig A, Ig E, Ig G, Ig D.

функціональна активність мононуклеарних фагоцитів: підвищений синтез
ІL-1?, FNO-?.

Підвищена концентрація простагландину Е2 у сироватці крові.

Імунограма: знижений вміст Тл, недостатність супресорної функції (СД8+)
з перевагою хелперної (СД4+). Підвищена концентрація кріоглобулінів
(часто змішаного характеру, особливо при вісцеритах), підвищений рівень
Іg А, Ig G, Ig М, ЦІК.

— Позитивні результати біопсії синовіальної оболонки.

Критерії клінічної ремісії.

тривалість ранкової скутості до 30 хв.;

задовільний загальний стан;

відсутність болю в суглобах при активних і пасивних рухах;

відсутність синовіїту;

відсутність запальних змін періартикулярних тканин;

ШОЕ ? 10 мм/год.

Лікування.

Головна мета лікування ЮРА – це пригнічення запальної та
імуносупресорної ланок патогенезу захворювання, зменшення і ліквідація
системних проявів, попередження завдяки цьому деструкції хряща,
інвалідності пацієнтів, ятрогенних ускладнень, підвищення якості життя
пацієнтів.

Лікування повинно забезпечити максимальне відновлення функції суглобів,
зниження активності запального синовіїту, уповільнення прогресування
деструктивних змін у суглобах.

При лікуванні ЮРА монотерапія не є можливою, так як невідома етіологія і
складним є патогенез захворювання. Отже, лікування ЮРА є комплексним і
поєднує різні групи препаратів.

При лікуванні ЮРА у дітей використовуємо нестероїдні протизапальні
препарати (НПЗП) з відносно швидким ефектом і базову терапію тривалий
час. Особливе місце при лікуванні ЮРА займають ГК, які використовуються
в даний час переважно при системних формах захворювання.

НПЗП поєднують велику групу лікарських препаратів. Традиційні
нестероїдні препарати – саліцилати, бутадіон, ібупруфен, напроксен,
кетопрофен, діклофенак натрію, індометацин, піроксикам – є
неселективними у відношенні ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і зумовлюють ризик побічних
реакцій. Останні виражаються в наступному: ерозивно-виразкові процеси
шлунку і кишківника, шлунково-кишкові кровотечі, схильність до затримки
води, натрію тканинами, підвищення вмісту креатиніну у сироватці крові,
підвищення АТ, розвиток інтерстиціального нефриту і капілярного некрозу
нирок. Також може розвинутись токсичний гепатит, “аспіринова” астма. При
цьому серед НЗПЗ менш токсичними є ібупруфен, діклофенак натрію і
високотоксичними – індометацин, меклофенамат, кетопрофен.

В даний час надаємо перевагу селективним інгібіторам ЦОГ-2: мелоксікаму
(мова- лісу) і німесуліду. Для них характерна висока протизапальна
активність і мінімальні побічні явища. В останні роки використовують
препарати нового покоління інгібіторів ЦОГ-2 – целекобсіб і рофенобсіб –
їм властива більше виражена селективність до ЦОГ-2 і мінімальні
ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту.

При лікуванні НПЗП слід врахувати наступне:

у половини дітей, хворих на ЮРА, позитивний клінічний ефект наступає на
протязі двох тижнів від початку лікування, ому час для оцінки ефекту їх
використання не перевищує 30 днів;

нераціонально поєднувати НЗПЗ, так як це підвищує ризик ускладнення
гастроентерологічних, ниркових порушень гемостазу;

абсолютними протипоказаннями для призначення НПЗП є ерозивно-виразкові
процеси шлунково-кишкового тракту, тяжкі форми серцевої, легеневої,
ниркової недостатності, підвищений рівень сироваткового креатиніну;

використання високо селективних інгібіторів ЦОГ-2 асоціюється з високим
ризиком тромбозу, зокрема інфаркту міокарда.

НПЗП при ЮРА є симптоматичними і не попереджують прогресування
захворювання. Зниження інтенсивності аутоімунних реакцій (основи
розвитку ЮРА) досягається шляхом використання базової терапії (DMARD –
disease – modifying antі- rheumatic drags).

До препаратів базової терапії відносимо:

хінолонові похідні, імунодепресанти (метотрексат, циклоспорін В,
азатіоприн), сульфосалазін. Крім того, до групи препаратів базової
терапії відносимо лефлюномід, етанерцепт, інфіксімат, міноциклін,
імуноадсорбцію стафілококового протеїну А (згідно рекомендацій АРА, 2002
“Керівництво по лікуванню РА”).

На даний час немає єдиного положення про стартовий препарат базової
терапії. При нетяжких формах ЮРА (суглобова форма в ранній фазі
захворювання з мінімальною і середньої активністю) часто назначаємо
амінохінолони (делагіл, плаквеніл), які мають м’яку імуносупресорну дію,
зв’язуючи ДНК і РНК, порушуючи їх метаболізм. Лікувальний ефект
розвивається поволі (через 1-1,5 міс. від початку і досягає максимуму
через ? 6 міс.).

Делагіл призначаємо 4 мг/кг м.т. один раз в добу (на ніч (але ? 250 мг
після їди. Плаквеніл назначаємо однократно 8 мг/кг м.т., не ? 400 мг. У
пацієнтів з поліартритом і при системних формах захворювання ці
препарати належного ефекту не дають. Побічні явища при лікуванні
хіноліновими препаратами:

ретинопатія з втратою зору;

лейко-, тромбоцитопенія;

фотосенсибілізація, дерматити, порушення пігментації шкіри, волосся,
райдужки, алопеція;

зниження секреції шлункового соку;

міопатія;

діарея;

міастенічний синдром.

При тяжких, прогресуючих стероїдозалежних генералізованих варіантах
перебігу ЮРА препаратами вибору є імунодепресанти. За характером дії
виділяємо антиметаболіти (метотрексат, азатіоприн), які блокують синтез
нуклеїнових кислот, і алкілуючі препарати (хлорбутин, циклофосфатид),
здатні денатурувати нуклеопротеїди. Препаратом вибору в цій групі є
метотрексат – антиметаболіт фолієвої кислоти, який знижує інтенсивність
росту активно проліферуючих тканин, зменшує синтез антитіл, РФ,
нормалізує синтез протизапальних та імунорегуляторних цитокінів,
уповільнює деструкцію кістки і розвиток остеопорозу. Ці властивості
забезпечують метотрексату високу ефективність і добру переносимість.
Метотрексат при ЮРА назначаємо один раз в тиждень від 2,5 до 7,5 —
10 мг/м2, підліткам максимальна доза 15 мг/м2. Терапевтичний
ефект від прийому імунодепресантів досягається у 60-70% випадків у
хворих, резистентних до інших форм лікування. Однак і доволі часто
(40-50%) розвиваються побічні ефекти.

Перевага метотрексату полягає у наступному:

можливість тривалого використання в стандартних дозах при відсутності
побічних ефектів;

ефективність при оліго-, поліартикулярному варіанті ЮРА;

призупинення розвитку деструкції хрящів і кісток, частіше тільки при
зниженні клінічної активності захворювання і лабораторних показників;

добре поєднання з іншими протисупресивними препаратами.

Недоліки терапії метотрексатом:

відсутність впливу на активність Т-лімфоцитів (не блокує їх клональну
експансію);

недостатній імуносупресорний ефект у низьких дозах;

збільшення ризику розвитку побічних ефектів при дозах ? 12 мг/м2 в
тиждень;

недостатній ефект при тяжких системних варіантах ЮРА;

не ліквідує коксит;

не стимулює репарацію хряща і кістки при асептичному некрозі голівки
стегнової кістки;

можливий розвиток толерантності після позитивної динаміки.

Ускладнення терапії метотрексатом: токсичний гепатит, прогресування
амілоїдозу, розвиток онкозахворювань, сепсис, безпліддя.

Показання до призначення метотрексату при лікуванні ЮРА:

синдром Стілла середньої тяжкості;

поліартикулярний РФ (-) і РФ (+) ЮРА;

пауціартикулярний варіант 1 типу.

При цьому доза метотрексату складає 10-12 мг/м2 за тиждень.

Циклоспорін А (Сандимун, Неорал), ЦиА є достатньо ефективним препаратом
базової терапії і є селективним імуносупресантом в любій дозі. Він
блокує проліферацію Т-лімфоцитів за рахунок інгібіції синтезу IL-2,
блокує презентацію антигену макрофагами Т-лімфоцитам, пригнічує синтез
прозапальних цитокінів (IL-6, FNO-?, FNO-?, IL-8), антитіл
В-лімфоцитами). Блокуючи синтез прозапальних цитокінів, зменшує
резорбтивну активність кальцитріолу, паратгормону і простагландину Е2.
Має прямий вплив на хондроцити, остеобласти, блокуючи синтез ними
стимуляторів резорбції (FNO-?, простагландин Е2). В результаті цих
процесів ЦиА попереджує розвиток деструкції хрящів і кісток, стимулює
регенерацію і процеси росту. Доза ЦиА – 2,5-4 мг/кг д.д. в два прийоми
(під контролем функції нирок, зокрема сироваткового креатиніну).

Переваги ЦиА:

відсутність впливу на функцію макрофагів,інфекційних ускладнень;

відсутність цитопенічних реакцій;

призупинення розвитку деструкції хрящової і кісткової тканини;

стимуляція репарації голівки стегнової кістки при асептичному некрозі;

ефективність при тяжких системних варіантах ЮРА;

можливість тривалого лікування при відсутності побічних ефектів;

можливість терапії без НПЗП;

відміна ГК у стероїдозалежних пацієнтів.

Недоліки ЦиА:

— менша здатність пригнічувати функцію макрофагів, ніж Т-лімфоцитів;

недостатня ефективність при ЮРА з РФ (+);

недостатній вплив активності у більшості пацієнтів із синдромом Стілла
та алергосептичним варіантом ЮРА.

Показання до використання ЦиА:

синдром Стілла;

алергосептичний синдром;

коксит, загроза асептичного некрозу головок стегнових кісток;

асептичний некроз головок стегнових кісток.

В даний час розроблена програма монотерапії і комбінованого використання
препаратів базової терапії:

висхідні – “step up” з поступовим збільшенням дози і числа препаратів;

низхідні – “step down”.

За даними АРА найоптимальнішою є комбінація ЦиА з плаквенілом або МТ,
менш ефективна – МТ з лефлюномідом, плаквенілом.

Показання до призначення ГК системної дії при лікуванні ЮРА:

високоактивні форми з системними проявами і множинними ураженнями
суглобів;

специфічні ураження очей;

неефективність НПЗП і базових препаратів при тяжких аутоімунних
зрушеннях, гострих імунних кризах.

Використання ГК ґрунтується на вираженому протизапальному і
імуносупресивному ефекті, основними механізмами яких є:

стабілізація лізосомальних і клітинних мембран органел, попередження
виділення цитотоксичних ферментів;

зниження проникливості судин, покращення мікроциркуляції, пригнічення
поступлення лейкоцитів і опасистих клітин в зону запалення;

пригнічення активації ферментів “арахідонового каскаду”: фосфоліпази
А?, ЦОГ-2, ліпооксигенази;

гальмування перекисного окислення ліпідів;

пригнічення екскреції генів металопротеїназ;

інгібіція синтезу і кінцевих ефектів гуморальних медіаторів запалення;

стимуляція апоптозу Т- і В-лімфоцитів.

Отже ГК впливають на всі ланки патогенезу захворювання і мають
універсальний, швидкий сильний протизапальний ефект. Однак терапія ГК
веде до розвитку гормонорезистентності, гормонозалежності, тяжких, часто
незворотних побічних ефектів.

Для лікування ЮРА використовуємо в основному два препарати –
преднізолон і метилпреднізолон (метіпред, солюмедрол). Дозу підбираємо
індивідуально із розрахунку 0,5-1,5 мг/кг м.т.д.д. Повна доза
приймається 1-1,5 місяця до стабілізації патологічного процесу, а надалі
повільно знижуємо до підтримуючої дози 1/4, 1/8 табл. один раз в 4-5
днів) в 5 мг д.д. В даний час перевагу надаємо мінімальним дозам ГК —
?0,3 мг/кг м.т.д.д. Для попередження розвитку синдрому відміни ГК
вводимо внутрішньосуглобово – в найбільш болючі суглоби не більше 2-3
рази в один суглоб. Використовуємо метил- преднізолон і діпроспан.

Тяжкий перебіг ЮРА є показанням до індивідуального лікування. При
тяжкому перебігу захворювання:

початок захворювання у віці до п’яти років;

системні варіанти дебюту ЮРА;

дебют по типу серопозитивного РА;

дебют по типу олігоартикулярного варіанту 2-го типу;

швидке формування симетричного генералізованого синдрому;

безперервно рецидивуючий перебіг;

наростання функціональної недостатності в перші 6-12 міс. від початку
захворювання.

При цьому інтенсифікація лікування передбачає:

плазмаферез (4-10 сеансів);

пульс-терапію метилпреднізолоном 5-15 мг/кг м.т.

Схеми пульс-терапії:

1 грам препарату в добу;

3 грами на протязі трьох діб;

1 грам один раз в місяць на протязі 6 місяців;

1 або 3 грами метил преднізолону і 1 грам циклофосфану;

пульс-терапія + плазмаферез = синхронна терапія;

в/в введення імуноглобуліну (ВВІТ) 0,5-1,0 г/кг м.т. трикратно через
день у поєднанні з антибіотикоми широкого спектру дії, повторно
щомісячно або з інтервалом 3-6 міс. Це дає можливість знизити дозу ГК.
Властивості ВВІГ: нейтралізація вірусів і інактивація комплементу,
стимуляція фагоцитозу, нейтралізація аутоантигенів і аутоантитіл,
контроль запальних процесів шляхом зв’язування базофілів і опасистих
клітин, стимуляція проліферації ії диференціації Т-супресорів.

Отже, ВВІГ визначає індукцію клініко-лабораторної ремісії у пацієнтів з
алергосепсисом Віслера-Фанконі, попереджує його трансформацію в системні
варіанти, ліквідує системні прояви ЮРА, знижує активність інтеркурентної
інфекції, дає можливість не призначати і не підвищувати ГК на ранніх
стадіях захворювання.

Показання до ВВІГ:

препарат вибору у поєднанні з пульс-терапією метилпреднізолоном,
внутрішньосуглобовим введенням ГК і антибіотиками широкого спектру дії
при лікуванні алергосепсисту;

“терапевтичний міст” від моменту призначення імунодепресантів до появи
їх терапевтичного ефекту при системних варіантах ЮРА;

використання в дебюті тяжких системних проявів ЮРА.

Лікування — імуносупресантами, комбінована імуносупресорна терапія.

В останні роки є повідомлення про нові методи лікування ЮРА:

антифактор некрозу пухлин (анти FNO-?): ремікейд, етанерцепт;

розчинені рекомбінанти рецепторів до FNO-?, з’єднаних протеїном,
Fс-фрагментом IgG;

в/в введення анти-СД4-моноклональних антитіл у поєднанні з
метотрексатом;

курячий колаген ІІ типу перорально;

інгібітори металопротеїназ (препарати з селективною хондропротекторною
дією);

інгібітори цитоплазматичної терозинкінази (знижують активацію
остеокластів, синовіоцитів);

модулятори імунної відповіді: антитіла до поверхневих молекул
Т-лімфоцитів, цитокінів, ін.;

генна інженерія.

За останні 10 років з успіхом використовується системна ензимотерапія
(вобензим, флогензим) на основі їх протизапальної, антикоагуляційної
дії, здатності до нормалізації обмінних порушень.

В інституті ПАГ для лікування ЮРА використано омега-3-поліненасичені
жирні кислоти (російський “Ейконал”, вітчизняний “Теком”, французький
“МахЕРА”). Протизапальний ефект зумовлений зниженням продукціїIL-1,
IL-2, FNО мононуклеарами периферійної крові, стабілізуючим впливом на
ендогенні протеїни, пригнічення проліферації Т-лімфоцитів.

Місцеве лікування:

аплікації із 50% р-ну ДМСО у поєднанні з еуфіліном, нікотиновою
кислотою, гепарином;

аплікації НПЗП у вигляді мазей, гелів, кремів.

Фізіотерапія: УФО, фонофорез гідрокортизону, електромагнітні поля,
ультра- і зверхвисоких частот, перемінні магнітні поля високої частоти,
парафіно-, озокеритолікування.

Скорочення.

АНФ –антинуклеарний фактор.

АТ – антитіла.

ГЗТ – гострозапальні тести.

ГК – глюкокортикоїди.

ДЕФ – дифузний еозинофільний фасціїт.

ДЗСТ – дифузні захворювання сполучної тканини.

ДМ – дерматоміозит.

ds ДНК – двоспіральна ДНК.

ДФ – дифузний фасціїт.

ІК – імунні комплекси.

IL – інтерлейкіни.

ІF ? – інтерферон гамма.

ЕК – ендотеліальні клітини.

ЕВV – вірус Епштейна –Барра.

ЛДГ – лактатдегідрогеназа.

МБТ – мікобактерії туберкульозу.

nRNP – нуклеарний рибонуклеопротеїн.

НС – нефротичний синдром.

НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати.

ПМК – пролапс мітрального клапану.

ПМ – поліміозит.

РФ – ревматоїдний фактор

СЧВ – системний червоний вовчук.

СД – склеродермія.

ССД – системна склеродермія.

нДНК — нативна ДНК.

ТФР – трансформуючий фактор росту.

ТNF – тумор-некротичний фактор.

СМV –цитомегаловірус.

ЦОГ-2 – циклооксигеназа –2.

CRP – С-реактивний білок.

ЦС – цитостатики.

ЮРА – ювенільний ревматоїдний артрит.

HTL V-1 – Т-лімфотропний вірус людини І типу.

Література.

Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе
педиатров России /Педиатрия. Приложение 3. – 2003.

Горячев Д.В., Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Роль вирусов в развитии
ревматоидного артрита // Тер. архив, 2001. – № 2. С.–72-75.

Гришанина Е.И. Современные тенденции в терапии ревматоидного артрита
//Укр. мед. часопис. –1998. — № 2. – С. 113-117.

Детская ревматология: Руководство для врачей /Ред. А.А. Баранова, Л.К.
Баженовой. – М.: Медицина, 2002. –336с.

Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство. /Ред. М.Я.
Студеникина. – М.: Медицина, 1998.

Избранные лекции по клинической ревматологии /Ред. В.А. Насоновой, Н.В.
Бунчука. – М.: Медицина, 2001.

Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей /Ред. В.И.
Мазурина. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2001.

Медицина дитинства. В 4Т. Т.2 //Ред. П.С. Мощича.- Київ: Здоров’я,
1999р.

Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. — М.: Медицина,
1989.

Левина С.Г. Ювенильная склеродермия //Педиатрия. –1999. — №4. – С.79-83.

Майданник В.Г. Ювенільний ревматоїдний артрит // ПАГ. – 1997.- № 6. –С.
5-11.

Особливості сучасного перебігу та наслідків моно-, олігоартикулярного
ревматоїдного артриту /Г.М. Костюріна, І.С. Лебедь, Л.Ф. Богмат та ін.
//ПАГ. –1997. — №1. –С. 17-19.

Особливості сучасного перебігу ревматоїдного артриту у дітей, результати
використання ентеросорбції в комплексній терапії /Л.І. Омельченко, І.В.
Дудка, В.П. Чернишова та ін. //ПАГ. –1997. — №1. – С. 32-34.

Ревматоидный артрит у детей /Ред. Е.М. Лукьяновой, Л.И. Омельченко. –
К: Книга плюс, 2002. – 176с.

Шелепина Т.А., Бородачева О.В., Илларионова О.Н. Реабилитационная
терапия в комплексном лечении больных ювенильным хроническим артритом
//Педиатрия. –1999. — № 4. – С.19-21.

Фан К. Новые подходы к лечению ревматоидного артрита // ММЖ. –1999. — №
4. – С. 16-21.

PAGE 48

Похожие записи