Реферат на тему:

Респіраторна підтримка – кисневий намет, СРАР-терапія. Сурфактантзамісна
терапія у лікуванні недоношених дітей

Основні причини дихальних розладів у новонароджених з ДММТ:

Респіраторний дистресс-синдром (РДС)

Пневмонія

Легенева кровотеча

Набряк легень

Ателектаз

Пневмоторакс та інші синдроми витоку повітря

Бронхолегенева дисплазія (БЛД)

Гіпоплазія та інші аномалії розвитку легень

Обструкція верхніх дихальних шляхів (ДШ)

Випіт у плевральну порожнину

Діагностичні симптоми дихальних розладів:

тахiпное (> 60/хв), брадипное (< 30/хв), апное (> 20 секунд), диспное,
термінальне дихання (типу ґаспінґ);

центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки);

„парадоксальне” дихання (дихання типу „гойдалки”);

експіраторний стогін (ґранти);

роздування крил носа;

зазначені симптоми можуть не виявлятись у дітей масою тіла < 1000 г, які мають проблеми зі встановленням самостійного дихання після народження. Киснева терапія: Киснева терапія – збагачення вільним потоком кисню вдихуваного повітря з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (РаО2 - 50-75 мм рт. ст.; SpO2 - 88-94 %) новонародженої дитини. Враховуючи потенційну токсичність кисню, насамперед, для передчасно народжених немовлят, а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань. У новонароджених з ДММТ з дихальними розладами доцільно уникати призначення кисневої терапії, надаючи перевагу застосуванню методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ). Незалежно від методу кисневої терапії, що застосовується, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Показання до призначення кисневої терапії: Клінічні ознаки дихальних розладів незалежно від їх важкості за відсутності можливостей призначити СДППТ; Центральний ціаноз (ціаноз слизових оболонок, губ, тулуба) за відсутності інших дихальних розладів Рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO2) < 88 % або РаО2 менше 50 мм рт. ст. за відсутності можливостей призначити СДППТ Техніка проведення кисневої терапії вільним потоком: Системи з малим кисневим потоком (до 2 л за 1 хвилину) - носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії найчастіше застосовують у дітей, які можуть дихати самостійно і мають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення васкуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого віку 32-34 тиж). Використовують: носові канюлі для кисневої терапії з внутрішнім діаметром 1 мм одноразові стерильні катетери розмірами 6F Носові канюлі для кисневої терапії вводять у ніздрі дитини і фіксують їх за допомогою власного фіксатора, лейкопластиру або еластичної стрічки Носовий катетер уводять у носовий хід на глибину, яка дорівнює відстані від краю ніздрі до внутрішнього кута брови; перевіряють правильність введення катетера, оглядаючи ротову порожнину дитини: якщо катетер видно у задній частині порожнини, його треба обережно підтягнути так, щоб він зник з поля зору; періодично міняють положення (переставляючи у різні носові ходи) Системи з великим потоком (> 5 л за 1 хвилину) – кисневі намети.

Кисневі (лицеві) намети є найпоширенішою системою з великим потоком, які
часто застосовують в якості початкового лікувального втручання у
гострому періоді помірних або важких дихальних розладів.

Одним з варіантів застосування кисневого намету можна вважати подавання
кисню безпосередньо в інкубатор. Максимальна концентрація кисню у
повітрі інкубатора, якої можна досягнута за таких умов, становить 40 %.

Лицеві маски

Лицеві маски можна застосовувати з різними величинами кисневого потоку.

Водночас, використання лицевих масок не має переваг порівняно з іншими
методами і може короткочасно використовуватись за відсутності інших
можливостей.

Основні відмінності між найпоширенішими методами кисневої терапії

Критерій Кисневий намет Носові канюлі/ катетер

Тривалість застосування короткочасно* хронічно

Швидкість потоку 8-10 л/хв 0,25-2,0 л/хв

Можливі коливання FiO2 0,21-0,9 0,21-0,5

Можливість вимірювання FiO2 точне вимірювання відсутня

Зволоження дихальної суміші так так

Зігрівання дихальної суміші так проблематично

температура (інкубатор) така ж, як в інкубаторі

температура (обігрівач) 36,0-36,5(С

Можливість спостереження за дитиною обмежена не обмежена

Можливість годувати немовля обмежена не обмежена

* — рекомендується для немовлят, які ще мають ризик розвитку ретинопатії
(<32-34 тиж скоригованого віку). Моніторинг стану дитини під час кисневої терапії Після призначення кисневої терапії потрібно контролювати дійсний вміст кисню у дихальній суміші (FiO2), а також про фактичну оксигенацію крові пацієнта (за результатами визначення SpO2 і/або РаО2). Усім новонародженим, які додатково отримують кисень, потрібно проводити безперервний моніторинг показника FiO2, використовуючи кисневий монітор, а також рівня SpO2 за допомогою пульсоксиметрії, періодично (не рідше, ніж кожні 3 год) зазначаючи відповідні показники у медичній документації. За умови нестабільного стану дитини результати моніторингу треба записувати частіше. Частота і тип моніторингу (лише SpO2 чи газовий склад крові з кислотно-лужним станом [КЛС]) визначаються причиною і важкістю захворювання, а також гестаційним віком дитини при народженні. Якісне проведення безперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень газового складу крові дитини. За відсутності можливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на важкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових оболонок і губ). Важливо, що на підставі цих даних не можна диференціювати нормальний і підвищений вміст кисню у крові новонародженого. Якщо в акушерському стаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний моніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженого, слід якомога скоріше забезпечити його переведення у регіональне відділення інтенсивної терапії. Відміна кисневої терапії Кисневу терапію слід припинити, як тільки дихальні розлади клінічно більше не виявлятимуться і (або) ж показник SpO2 стало перевищуватиме 93 %, незважаючи на використання мінімальної концентрації (потоку) додаткового кисню. Після відміни кисневої терапії за немовлям слід уважно спостерігати протягом 15 хвилин, звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Якщо язик і губи дитини залишаються рожевими і/або показник SpO2 перевищує 90%, кисневу терапію не відновлюють й оцінюють наявність центрального ціанозу через кожні 15 хвилин протягом наступної години. Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз з’являється знову, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії. Після відміни кисневої терапії за появою дихальних розладів і станом новонародженого треба уважно спостерігати в умовах лікувального закладу протягом щонайменше 24 годин. Самостійне дихання під постійним позитивним тиском у дихальних шляхах: Самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це неінвазійний метод лікування і профілактики дихальної недостатності (ДН) в новонароджених завдяки створенню і підтримці постійного позитивного тиску у дихальних шляхах, що забезпечує їх прохідність, запобігає спаданню альвеол і поліпшує альвеолярну оксигенацію. Своєчасне використання сучасних назальних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженого, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії і ризик розвитку БЛД. У недоношених новонароджених з РДС застосування СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність, і тому вважається основним методом дихальної підтримки. Показання Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО) тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого немовля намагається підтримати
ДО, скорочуючи тривалість видиху;

втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини,
які свідчать за зменшення ДО;

стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах

Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові
зміни у легенях за даними рентгенографії

Дихальна підтримка після екстубації трахеї

Апное недоношених

Трахеомаляція або інші аномалії ДШ, що спричинюють їх колапс

Початкова дихальна підтримка новонароджених з ДММТ відразу після
народження

Протипоказання до застосування СДППТ

Наявність показань до ШВЛ

Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща,
трахео-езофагальна нориця тощо)

Діафрагмальна грижа

Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло,
стеноз легеневої артерії)

Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія,
стійка брадикардія)

Системи СДППТ

класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і
клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за
допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху

’ A

?A

i f

U

c

&

F

c

?????

?????

?????

c

?????

c

?????

c

?????

c

?????

c

?????

c

c

&

F

&

gdiUi відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних
шляхах за допомогою спеціального пристрою, в якому змінний потік
повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини

Ефективні сучасні методи застосування СДППТ

За допомогою носових канюль для СДППТ або назальної ендотрахеальної
трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході –
найбільш прийнятний універсальний метод застосування СДППТ

Носові канюлі або трубку фіксують в обох або в одній ніздрі дитини і
приєднують до пристрою, призначеного для створення постійного
позитивного тиску у ДШ, або до апарата ШВЛ

Короткі подвійні носові канюлі ефективніші порівняно з довгою назальною
трубкою (4-4,5 см). Може використовуватись також коротка трубка (1,5
см), яка створює менший опір газовому потоку і краще підтримує тиск у ДШ
порівняно з довгою трубкою.

2) За допомогою спеціальної носової маски

Ефективний сучасний засіб для створення позитивного тиску наприкінці
видиху, однак використання такої маски передбачає герметичну фіксацію,
якої не завжди легко досягнути.

Постійний позитивний тиск у ДШ новонароджених не можна створювати за
допомогою ендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це
значно збільшує роботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати
лікування [A]

Техніка застосування СДППТ

Кожна новонароджена дитина з ДР має специфічні проблеми, а тому рівень
необхідного позитивного тиску треба визначати і змінювати індивідуально

Якщо в немовляти знижені податливість легень або ДО, підвищення
постійного тиску в ДШ поліпшить оксигенацію. Окремі новонароджені з
важким ураженням легень можуть вимагати більшого тиску. Водночас,
створення надто високого тиску може супроводжуватись перерозтягненням
легень і зменшенням показників оксигенації. Рівень безпечного
максимального тиску невідомий, однак існують підстави вважати, що це
принаймні 10 см водн. ст. у випадку різко зниженої податливості легень.

Підвищення постійного тиску в ДШ може збільшити РаСО2 і спричинити
небажані гемодинамічні ефекти, якщо тиск буде надто високим у випадку
задовільної податливості легень.

У дитини із захворюванням легень і клінічними ознаками зниженого ДО
початковий тиск 4-5 см водн. ст. поступово збільшують до 10 см водн.
ст., якщо потрібно поліпшити оксигенацію і стабілізувати грудну клітку.
Водночас, підтримують адекватний газообмін (рН > 7,25 і РаСО2 < 60 мм рт. ст.). У разі необхідності паралельно збільшують FiO2 до 60 %. Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у новонародженого: наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное; визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях; основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані); виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск). Можливі причини неефективності СДППТ Недостатній тиск у ДШ Недостатня величина газового потоку Невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання Обструкція ДШ Відкритий рот дитини Використання СДППТ після ШВЛ Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A] СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубцією трахеї недоношених новонароджених погіршує клінічні результати їх лікування і не повинно застосовуватись [A]. Показання до інтубації і початку ШВЛ у дитини, яка перебуває на СДППТ Рецидивні апное, що вимагають ШВЛ мішком і маскою (можна використати неінвазійну вентиляцію, п. 4.2) SpO2 <88-90%, раСО2 ? 60-65 мм рт. ст. або рН < 7,2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8-10 см водн. ст. і FiO2 ? 60 % Відміна СДППТ Нормальні показники життєвих функцій, відсутність епізодів апное і брадикардії, які вимагають додаткових втручань, тиск < 5 см водн. ст. і FiO2 < 40 % визначають можливість відміни СДППТ. Дітям з ДММТ, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосовувати СДППТ з тиском ? 5 см водн. ст. до зменшення FiO2 до 30-21 %. Неінвазійна вентиляція легень: Режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим фазовим (періодичним) збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки Додаткове фазове (періодичне) збільшення тиску у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції (НВ), що використовується НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту Показання до НВ Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A] Апное недоношених [A] Початковий режим ШВЛ у недоношених новонароджених з РДС [C]. Існують здебільшого теоретичні передумови для такої рекомендації. Клінічні докази ефективності такого втручання, отримані у рандомізованих дослідженнях, поки що відсутні. Техніка застосування НВ НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ НВ може застосовуватись у синхронізованому і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот). Декілька модифікацій системи СДППТ зі змінним потоком Infant Flow можуть забезпечувати штучні вдихи під позитивним тиском, які ініціюються тригерним датчиком, встановленим на черевній стінці новонародженого. Окремим різновидом НВ є самостійне дихання під дворівневим позитивним тиском у ДШ (BiPAP, SiPAP). У ДШ створюється постійний позитивний тиск (нижній рівень), а самостійні дихальні рухи ініціюють підвищення тиску (верхній рівень), на висоті якого пацієнт може продовжувати дихати самостійно. Системи такого типу, призначені для новонароджених, використовують тригерну генерацію підвищення тиску і змінний потік. Параметри НВ Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2-4 см водн. ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн. ст.; позитивний тиск наприкінці видиху ( 5-7 см водн. ст.; частота вентиляції – 10-25 за 1 хв, тривалість вдиху – 0,4-0,5 с. У дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10-12 см водн. ст. і наприкінці видиху – 4-6 см водн. ст. Під час BiPAP-вентиляції легень новонароджених тиск у фазі вдиху (верхній рівень) на 4-5 см водн. ст. перевищує постійний позитивний тиск у ДШ (нижній рівень). Тривалість вдиху може становити 0,5 с. Література Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного / Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт», 2005.-262с. Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ „Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с.

Похожие записи