Лекція

Пухлинні гемобластози

Злоякісні новоутвори із органів кровотворної системи, представлені
малооформленою сполучною тканиною, а саме ретикулярними клітинами
кісткового мозку, лімфатичних вузлів та селезінки називаються
гемобластозами. Їх ділять на дві групи: — системні (гострі і хронічні
лейкози, дифузна мієлома, макроглобулія — хвороба Вальденстрема) та —

— пухлини.

До пухлинних гемобластозів відносять хворобу Годжкіна —
лімфогранульоматоз (ЛГ) та негоджкінські лімфоми.

В структурі онкологічної захворюваності України гемобластози складають

біля 15 випадків на 100 тисяч населення. Причому доля системних і
пухлинних форм ГБ однакова. Предметом опіки онкологів є пухлинні
гемобластози. Відмінною особливістю ГБ є те, що хворіють на ці недуги
переважно люди 10 — 40 річного віку. Найвищий рівень захворюваності
спостерігається у Вінницькій, Київській і Полтавській областях — біля
3%ооо. Захворюваність в районах Чорнобильської зони є дещо вищою ніж в
решти областей, проте не настільки щоб можна було говорити з впевненістю
про роль іонізуючої радіації.

Лімфогранульоматоз — хвороба Годжкіна

Частота ЛГМ серед населення України складає 2,4%ооо. Хвороба, яка
супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів, лихоманкою і свербіжем
шкіри була описана в 1832 рці англійським лікарем Т.Ходжкіним.

Безпосередніх етіологічних чинників виникнення ЛГМ не встановлено.
Проте є вірогідність вірусного генезу хвороби, зокрема вірусу
Епштейн-Бара.

Крім цього частіше хворіють на ЛГМ ті, які перенесли мононуклеоз, хворі
на СНІД, які піддавались дії іонізуючої радіації, після тонзилектомії, а
також працівники лісу.

Основним морфологічним субстратом ЛГ є поліморфноклітинна гранульома,
де серед лімфоцитів, нейтрофілів, моноцитів та ретикулярної і фіброзної
тканини знаходять клітини Штернберга-Березовського- Ріда(ШБР). Це
багатоядерні клітини із дзеркальним відображенням ядер. Клітини
Штернберга-Ріда мають В-клітинне походження — із зрілих В-лімфоцитів
гермінальних центрів фолікулів лімфатичних вузлів. При цьому
захворюванні в найбільшій мірі вражаються Т-клітинні зони імунної
системи — паракортикальні зони лімфатичних вузлів та крайова зона пульпи
селезінки. Наявність на поверхні клітин Ш-Р таких антигенів як СD15 та
СD30, а також СD25 (інтерлейкін-2) і CD71 (рецептор до трансферину)
дозволяє провести їх імунофенотипування.

В залежності від того, які клітинні елементи переважають в поліморфній
гранульомі розрізняють, згідно Міжнародної морфологічної класифікації
чотири варіанти ЛГ —

— з лімфоїдною перевагою,

— нодулярний склероз,

— змішано-клітинний варіант,

— лімфоїдного виснаження.

1. Лімфоїдна перевага з відносною перевагою зрілих лімфоцитів і
гістіоцитів та невеликою кількістю клітин Ш-Б-Р. Зустрічається ця форма
в 10% всіх випадків ЛГМ.

2. Нодулярний склероз — наявність в лімфатичному вузлі колагенових
фіброзних перегородок і лакунарних клітин з будь-яким співвідношенням
клітин Ш-Б-Р. Зустрічається ця форма переважно у віці 20 -35 років, в
основному у жінок. На долю цієї гістологічної форми припадає 35% всіх
випадків ЛГМ.

3. Змішано-клітинний варіант — прогностично неблагопрємний варіант. Це
типова гранульома Годжкіна із нечітким малюнком структури лімфатичного
вузла, де поміж лімфоцитів, еозинофілів і плазматичних клітин є багато
клітин Ш-Б-Р. Ця форма складає половину всіх випадків ЛГМ.

Лімфоїдного виснаження, який поділяється на ретикулярний і дифузний типи
є також прогностично неблагоприємним. При цьому в препараті дуже мало
зустрічається лімфоцитів. Натомість в препараті видно суцільні поля
клітин Ш-Б-Р. Ця форма зустрічається переважно у людей старше 55 років.

Клінічна класифікація ЛГМ (Ann — Arbor,1971)

1 стадія — ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів
лімфатичної системи (вилочкова залоза, селезінка, пейєрові бляшки,
червоподібний паросток, кільце Вальдейєра);

11 стадія — ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну
сторону від діафрагми або локальне ураження одного екстранодального
органу по цю ж сторону діафрагми. Ураження легені, яке обмежене однією
долею або коренем в поєднанні з ураженням лімфатичних вузлів по цюж
сторону діафрагми або однобічний плеврит з ураженням легені або без
нього оцінюється як локальне екстранодальне ураження — стадія 11Е.

111 стадія — ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по
обидві сторони від діафрагми, яке може поєднуватись з ураженням
екстранодального органа

1У стадія- дисиміноване ураження одного або декількох екстранодальних
органів з ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів. Зокрема ураження
печінки і кісткового мозку завжди оцінюється як 1У стадія ЛГМ.

Кожну стадію прийнято ділити на 2 підстадії — (А)- відсутність і (В)-
наявність симптомів загальної інтоксикації:

— втрата більше 10% ваги за останні 6 місяців;

— лихоманка з підвищенням температури вище 38оС тривалістю більше тижня;

— профузне нічне пітніння.

Крім цього враховують при цьому біологічні показники активності хвороби:

-пришвидшення ШЗЕ — більше 30мм/год;

-підвищення рівня фібриногену — більше 5г/л;

— підвищення рівня альфа-2-глобуліну — більше 10г/л;

— підвищення рівня гаптоглобіну — більше 1,5г/л;

— підвищення рівня церулоплазміну — більше 0,4 од.

Підстадія “б” вважається за умов, коли підвищеними є не менше двох
показників біологічної активності.

ДІАГНГОСТИКА

При підозрі на ЛГМ проводиться обов’язковий клінічний мінімум обстежень
( ОКМО). При відсутності даних за РМЗ,РЛ,РСПР, глотки, і гортані
вирішується питання про проведення біопсії виявленого збільшеного
лімфатичного вузла.

Покази до проведення біопсії лімфатичного вузла:

розміри лімфовузла більше 1 см;

збільшення декількох груп лімфатичних вузлів;

промацування лімфатичних вузлів у вигляді конгломерату;

наявність збільшених лімфовузлів, що супроводжуються підвищенням
температури тіла;

посилання хворого про поступове збільшення лімфовузла.

Найбільш складною проблемою є морфологічна верифікація при ураженні
середостіння або абдомінальної групи лімфатичних вузлів. Трепан-біопсія
лімфовузлів середостіння здійснюється під УЗД або КТ контролем. Первинне
ураження лімфовузлів абдомінальної групи є рідкісним явищем. Частіше це
результат генералізації ЛГМ, що вимагає іноді проведення лапаратомії та
спленектомії при ураженні селезінки.

Для встановлення поширення пухлинного процесу проводитьтся УЗД та КТ
дослідження, а при болях в кістках – рентгенологічне дослідження їх.

Діагностичний комплекс 111 етапу обстежень передбачає визначення
загальних та патофізіологічних критеріїв організму, що сприяє
адекватному вибору лікувальної тактики.

Місцеві прояви ЛГМ визначаються локалізацією і розмірами лімфатичних
вузлів. В 90% випадків першими уражаються лімфовузли шиї і надключичної
ділянок. Ізольоване ураження підпахвинних лімфатичних вузлів
зустрічається також рідко. Їх збільшення частіше поєднується із
ураженням шийної групи лімфовузлів. Особливістю ураження лімфовузлів є
те, що вони не інфільтрують довколишніх тканин, тривалий час зберігають
рухомість по відношенню до прилеглих вузлів, неболючість їх. Первинне
ізольоване ураження лімфатичних вузлів середостіння зустрічається в 20%
випадків ЛГМ. Тривалий час симптоматика при цьому є відсутня. Тому
ураження середостіння може бути виявлене випадково при проведенні ФГ.
Половина цих хворих звертаються до лікаря при появі синдрому здавлення-
синдрому верхньої порожнистої вени.

Найбільш частою екстранодальною локалізацією ЛГМ є легенева тканина.
Специфічної клінічної картини, яка б дозволяла відрізнити ЛГМ від раку
або іншої патології легені немає. Ураження легені при ЛГМ проявляється
ознаками інтоксикації, насамперед лихоманкою. Симптоми ураження кісток
напочатку також не мають вираженої симптоматики. Найчастіше при ЛГМ
уражаються тіла нижньогрудного і поперекового відділу хребта, а також
кісток тазу. Вираженість болевого синдрому при цьому залежить напочатку
від фізичного навантаження, а пізніше носить постійний характер як
результат патологічного перелому.

ЛІКУВАННЯ ЛГМ

Радикальним методом лікування хворих на ЛГМ є променева терапія за
радикальною програмою. Радикальному лікуванню піддаються хворі 1А-11А
стадій ЛГМ. Методом вибору при лікуванні 11В-1У стадії є комбінована
поліхіміотерапія, яка повинна враховувати загальний стан хворого та
особливо стану резерву кровотворення. Зважаючи на те, що при первинному
зверненні хворого на ЛГМ виявляють декілька клінічних або біологічних
критеріїв інтоксикації тому частіше лікування розпочинається з
комбінованої ПХТ. Препаратами першої лінії для лікування ЛГМ є
комбінація їх за схемою МОРР або СОРР (мустарген (циклофосфан),
вінкристін, прокарбазін, преднізолон). При первинно-резистентних формах
(медіастінальне ураження, змішано-клітинний варіант, ретикулярний
варіант- лімфоїдне виснаження) застосовують препарати другої лінії за
схемою АBVD (адріабластин, блеоміцин, вінблатин, дакарбазин або
ВЕАСОРР(блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфан, вінкристин,
прокарбазин і преднізолон). Курси ПХТ проводять до ліквідації симптомів
інтоксикації. Переважно для цього проводять від 4 до 6 курсів ПХТ. В
подальшому при 1-111 стадіях проводять опромінення за радикальною
програмою на всі зони ймовірного (закономірного для ЛГМ) ураження
лімфатичних вузлів. Як правило опромінюють лімфовузли шиї, над і
підключичної, аксилярних та лімфовузлів переднього середостіння. СОД на
уражені лімфовузли складає 45 Гр, а на неуражені 35-40 Гр. Через місяць
після завершення опромінення проводять так звані консолідуючі курси
ад’ювантної ПХТ. Дисиміновані форми ЛГМ лікують проведенням курсів ПХТ
стільки, скільки триває ефект від її проведення. Особливістю лікування
дітей є те, що основним методом їх лікування є комбінована ПХТ, навіть
тоді коли ЛГМ протікає без ознак інтоксикації. Такий підхід до
лікування ЛГМ у дітей обгрунтовують більшим ризиком виникненням
індукованих пухлин після застосування опромінення ніж після ПХТ.

НЕГОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ (лімфосарпкоми)

ae

???????$?????????? ????$??????

??????????

gdUe=”

gdUe=”

&

gdUe=”

Негоджкінські лімфоми – це злоякісні пухлини лімфоїдної тканини. За
останні роки спостерігається ріст захворюваності. В Україні показник
захворюванності складав у 2000 році 4%ооо, в нашій області – 3,2%ооо.
Найвищі показники захворюваності реєструються в Миколаївській і
Київській областях – більше 5%ооо.

Класифікація негоджкінських лімфом (ВООЗ -1997 рік).

Лімфоми низького ступеня злоякісності: лімфоцитарна і
лімфоплазмоцитарна: а) фолікулярна, б) дифузна

Лімфоми проміжного ступеня злоякісності: а)фолікулярна, б) дифузна
(імунобласна);

Лімфоми високого ступеня злоякісності:

а) лімфома Беркіта; б) лімфобласна; в) Т-клітинна форма дорослих.

Вони відрізняються перебігом та відповідно середньою тривалістю життя.
Для 1-ої вона вимірюється роками, для 2-ої- місяцями, а для 3-ої-
тижнями.

Класифікація лімфом

1 стадія — ураження однієї групи вузлів чи органів лімфатичної системи

11 стадія – ураження двох і більше груп лімфатичних вухлів або шлунка і
кишечника /1-11 ступенів злоякісності/

111 стадія – ідентична 11 + наявність інтоксикаційних /В-симптомів/.

Морфологічна діагностика злоякісних лімфом вимагає проведення не тільки
гістоморфологічного, але і цілого ряду гістохімічних досліджень. Зокрема
застосовуються такі гістохімічні методи як визначення в біоптаті
лімфовузла пероксидази в цитоплазмі гранулоцитів, визначення глікогену,
активності кислої фосфатази та активності неспецифічної естерази.

Клініка негоджкінських лімфом

Найхарактернішою клінічною ознакою негоджкінських лімфом є збільшення
одного чи декількох груп лімфатичних вузлів. Нерідко, на відміну від
ЛГМ, при лімфомах уражаються лімфатичні вузли кільця Вальдейєра.
Характерним для лімфом є екстранодальні вогнища ураження:
шлунковокишковий канал, печінка, кістки та м’які тканини, центральна
нервова система, геніталії, очі та орбіта, шкірні покриви, кістковий
мозок.

Збільшені периферичні лімфатичні вузли при злоякісних лімфомах
характеризуються здатністю до злиття в конгломерати між собою та
інфільтрацією прилеглих тканин.

Ураження кісткового мозку при лімфомах супроводжується анемією та
появою в периферичній крові бласних форм як ознака лейкемізації хвороби.

Ураження шлунка і кишечника зустрічається при так званих
слизовоасоційованих лімфомах є частіше ізольованим без змін з боку інших
лімфатичних вузлів.

При ураженні центральної нервової системи на перший план будуть
виступати такі симптоми як: головний біль, порушення зору та розумові
розлади, нудота, численні неврологічні розлади.

Ураження середостіння більш характерним є для ЛГМ, а серед
неходжкінських лімфом більш характерним є для лімфобласної її форми.

Для африканської лімфоми Беркіта типовим є ураження кісток лицевого
черепа, а для неендемічної лімфоми Беркіта та середземноморської
характерним є збільшення абдомінальної групи лімфатичних вузлів.

Периферичні шкірні Т-клітинні лімфоми (грибоподібний мікоз, синдром
Сезарі), як звичайно, походять з клітин Т-хелперної субпопуляції (СD4+)
і мають переважно повільний перебіг. Роками на тілі спостерігаються
чітко окреслені плями чи бляшки, еритематозні, сверблячі, з елементами
злущування. Позашкірні ураження виникають при грибоподібному мікозі лише
в термінальних стадіях захворювання. Синдром Сезарі є лейкемічним
варіантом грибоподібного мікозу з еритродермією та понад 10% пухлинних
клітин у периферичній крові, нерідко в наявності спленомегалія та
лімфаденопатія.

Діагностика негоджкінських лімфом

Порівняно з хворобою Годжкіна, хворі з негоджкінськими лімфомами на час
встановлення діагнозу мають пізніші стадії захворювання, частіше
вражаються кістковий мозок, печінка, кільце Вальдейєра,
шлунково-кишковий тракт та інші екстранодальні ураження. Діагноз
негоджкінської лімфоми повинен розглядатися як ймовірний за наявності:

— синдрому верхньої порожнистої вени;

— гострої компресії спинного мозку;

— вузловатих пухлиноподібних утворів на шкірі;

— екзофтальму;

— затрудненого носового дихання з погіршенням слуху;

— збільшення яєчка;

— збільшення печінки або селезінки;

— ексудативного плевриту;

— немотивованого асциту чи набряку нижньої кінцівки;

— відносного та абсолютного лімфоцитозу в периферичній крові;

— порушень з боку центральної нервової системи.

Лікування негоджкінських лімфом

З гіршим прогнозом пов’язаний високий проліферативний індекс пухлинних
клітин (більша кількість мітозів), підвищення продукції деяких цитокінів
та їх розчинених рецепторів, зокрема фактора некрозу пухлин,
інтерлейкінів 2,6,10, експресії окремих внутрішньоклітинних та
поверхневих антигенів.

Більш ефективним є лікування 1-11 стадій фолікулярних лімфом низького
ступеня злоякісності, при яких часом є достатнім проведення променевої
терапії. При цьому опромінюються тільки уражені групи лімфатичних
вузлів.

Хіміотерапія є основним методом лікування всіх негоджкінських лімфом.
Найбільш поширеним для лікування первинних хворих з агресивними
лімфомами набув режим СНОР (циклофосфамід+ доксорубіцин+ вінкристин+
преднізолон). Для лікування лімфом високого ступеня злоякісності,
зокрема лімфобласної чи дрібноклітинної (Беркіти чи типу Беркіта)
застосовують схеми і принципи, аналогічні підходам до терапії гострих
лейкемій.

Оптимальним лікуванням рецидивів негоджкінських лімфом є застосування
високодозної поліхіміотерапії з подальшою трансплантацією, як правило –
автологічною, периферичних стовбурових клітин, чи, рідше, кісткового
мозку.

Особливістю лікування периферичних шкірних Т-клітинних лімфом є
застосування, окрім хіміотерапії, інтерферону-альфа 2б та препаратів
13-cis-ретіноєвої кислоти (весаноїд), електроннопроменевого опромінення
шкіри, місцевої фотохіміотерапії (PUVA-терапії) чи фотофорезу. В основі
дії фотохіміотерапії – опромінення шкіри ультрафіолетом після
перорального прийому пувалену, який включаючись в ДНК, впливає на її
реплікацію. При застосуванні фотофорезу екстракорпоральному опроміненню
ультрафіолетом підлягають оброблені псораленом лейкоцити хворого, серед
яких переважають злоякісно трансформовані лімфоцити (при синдромі
Сезарі).

Доведено можливість повного виліковування слизовоасоційованих (МАLT)
лімфом шлунка, спричинених зараженням Helikobacter pylori, за допомогою
комбінацій амоксициліну, кларітроміцину, метронідазолу, омепразолу або
ранітидину). У всіх випадках локалізованих екстранодальних уражень при
негоджкінських лімфомах перевага надається методам хірургічного
лікування або локальної променевої терапії.

Множинна мієлома (мієломна хвороба).

Множинна мієлома (ММ) – це парапротеїнемічний гемобластоз, який
характеризується неконтрольованою проліферацією плазматичних клітин
кісткового мозку із їх здатністю до продукції імуноглобулінів. ММ
відноситься до В-клітинних лімфопроліферативних захворювань.
Зустрічається в 3 випадках на 100 тис. населення. Пік захворюваності
припадає на вік 70 років. Реєструється захворювання починаючи з віку 40
років.

Проліферація плазматичних клітин веде до витіснення нормального ростка
кісткового мозку, з наступним розвитком анемії, тромбоцитопенії,
наростанні кількості білка (за рахунок парапротеїнів –М-градієнт),
деструкцією плоских кісток та нирковою недостатністю.

МІЄЛОМНА ХВОРОБА

Класифікація: — множинна;солітарна;лейкемоїдна.

КЛІНІКА мієломної хвороби

Ураження кісткової системи – вогнища деструкції округлої форми різної
величини(краще проглядаються в кістках склепіння черепа, ребрах,
хребцях, кістках тазу).

Ураження кровотворної системи – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія

Ураження сечовидільної системи – нефросклероз, амілоїдоз,
нирково-кам’яна хвороба.

Порушення обміну речовин — гіперпарапротеїнемія, гіперкальціємія.

Діагностика МХ

Загальний аналіз крові – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія

Біохімічні дослідження крові – загальний білок більше 80г/л,
гіперкальціємія, яка супроводжується такими клінічними ознаками як
поліурія, закрепи, нудота, летаргія, інші мозкові розлади. Наявність
М-градієнту в сиворотці крові ( більше 35г/л для IgG чи >20г/л IgA).

3.Рентгенологічне дослідження ОГК, кісток склепіння черепа, хребта і
тазу – спостерігаються вогнища остеолізу округлої форми різної величини
без ознак крайового кісткоутворення. Іноді спостерігаються патологічні
переломи та компресійні синдроми.

4.Загальний аналіз сечі – виявлення білка Бенс-Джонса.

5. Стернальна пункція — понад 30% плазматичних клітин в пунктаті КМ.

Бездоганною ознакою мієломи є:

1. Більше 30% плазматичних клітин в пунктаті КМ (багатоядерні
плазмоцити).

2.Наявність М-градієнту в сиворотці крові- > 35г/л для IgG або в добовій
сечі — > 10г/добу.

Лікування мієломної хвороби

Показами до спеціального лікування МХ є високий вміст парапротеїну,
прогресія остеолітичних уражень, порушення функції нирок, виражена
анемія, гіперкальціємія. Основою терапії МХ є застосування цитостатиків
(алькеран, доксорубіцин, вінкристін). При резистентних формах
застосовують схему VAD (вінкристин, доксорубіцин, дексаметазон). Для
паліативного лікування локальних уражень кісток застосовують опромінення
дозою до 24 грей, а при солітарній мієломі 50 Гр з розрахунку на
радикальний ефект.

Чільне місце в лікуванні системного остеопорозу при МХ займають
препарати класу біфосфонатів (клодронат, бонефос), які мають здатність
пригнічувати гіперактивність остеокластів та їх визрівання.

При вираженій анемії застосовують препарати рекомбінантного
еритропоетину (епоетин) в дозі 150 МО/кг на добу тричі на тиждень.

Прогноз при солітарних формах МХ благоприємний, при множинній середня
тривалість життя біля 3 років. Кращі результати за умов проведення
високодозної ПХТ з наступною трансплантацією кісткового мозку.

Похожие записи