Реферат на тему:

Прийом вагітних в жіночій консультації

Слід звернути увагу, що строк вагітності визначають за сукупністю
ознак: анамнестичних, об’єктивних даних та лабораторних методів
дослідження.

Ознаки вагітності поділяються на 3 групи:

1. Сумнівні ознаки — це різного роду суб’єктивні відчуття, а також
об’єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих
організмів:

суб’єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту,
смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди та ін.),
зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м’ясної їжі, та бачного диму),
легка стомлюваність, сонливість, дратівливість, тощо;

об’єктивні явища — збільшення обводу життя, пігментація шкіри обличчя,
білої лінії живота, сосків та ареоли, рубці вагітних.

2. Імовірні ознаки — це об’єктивні ознаки, які визначають з боку
статевих органів та молочних залоз, а також за допомогою біологічних
реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть
виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці
жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи
молока, розпушення та ціаноз присінку піхви, самої піхви та шийки матки;
зміна розмірів, форми, консистенції та рухливості матки; позитивні
біологічні реакції на вагітність.

Ті з ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв’язку
з вагітністю, найважливішими є наступні.

Ознака Гентера: при бімануальному дослідженні у ранні строки вагітності
на передній поверхні матки, точно по середній лінії, знаходять
гребневидний виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню
матки, ні на шийку.

Ознака Горвіц-Гегара: при бімануальному дослідженні виявляється
розм’якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко знаходяться
пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне
утворення.

Ознака Піскачека: при бімануальному дослідженні контури дна матки І
області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає
місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилежний. Вся матка
виявляється несиметричною.

Ознака Снегірьова: при бімануальному дослідженні вагітної матки вона
внаслідок механічного подразнення починає при пальпації скорочуватись І
стає більш щільною. Після припинення пальпації матка повертається до
попередньої м’якуватої консистенції.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність,
які базуються на визначенні в сечі хор іонічного гонадотропіну (ХГ). ХГ
виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення
розпочинається з 7-8 дня після запліднення. Тому лабораторна діагностика
можлива лише після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову
сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація горомну, оскільки
метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГ
продукується трофобластом, реакція належить лише до ймовірних ознак
вагітності тому, що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома,
також спостерігається позитивна реакція на ХГ. Треба звернути увагу на
те, що після припинення вагітності реакції залишаються позитивними
протягом 7-Ю діб, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4
місяці. Нижня межа чутливості — 5 МЕ/л.

Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності у
обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають лише об’єктивний
характер і походять тільки від плода. До них належать наявність рухів
плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні; вислуховування
серцевих тонів плода; пальпація частин плода (голівки, кінцівок,
сідниць); визначення частин плода з допомогою УЗД; кардіотокограція
плода.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває
ще в порожнині малого тазу, визначається бімануальним гінекологічним
дослідженням, надалі — при пальпації живота за висотою стояння дна
матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від
раннього звернення жінки до жіночої консультації. Рекомендується при
первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам -акушерам.
Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності
встановлюється з інтервалом в тиждень.

Методи визначення терміну вагітності, пологів та декретної відпустки:

По першому дню останньої менструації. Очікуваний день пологів
визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня останньої
менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти З
місяці і додати 7 днів.

По перших рухах плода. У першородячих: до дати перших рухів (20 тижнів)
додають за календарем 20 тижнів (4 календарних місяця+18 днів). У
повторнородячих: до дати перших рухів (18 тижнів) додають 22 тижні (5
календарних місяців+1 день).

По розміру матки. Висоту стояння дна матки над лоном визначають
сантиметровою стрічкою при пустому сечовому міхурі.

В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають: 4
тижні — розмір курячого яйця; 8 тижнів — розмір жіночого кулака;

12 тижнів — розмір голівки новонародженого, дно матки — на рівні лона;
16 тижнів — 12 см вище лона (на середині відстані між пупком і лоном);
20 тижнів — 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка);

24 тижні — 20 см вище лона (на рівні пупка);

28 тижнів — 24 см вище лона (на 2 поперечних пальці вище пупка);

32 тижні — 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та

мечоподібним відростком);

36 тижнів — 32 см вище лона (на рівні реберної дуги);

40 тижнів — 32 см (на середині між пупком і мечоподібним відростком).

Необхідно звернути увагу на диференційно-діагностичні ознаки 32 і 40
тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки також залежить від
розмірів плода, його розміщення в матці, багатовіддя, багатопліддя та
ін.

В кінці першого місяця (4 тижні) зародок в зігнутому стані має довжину
1-1,5 см, плідне яйце величиною з горіх. По зовнішньому вигляду ще не
відрізняється від зародків тварин.

В кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плоду складає 2-2,5 см, голова ще
не дуже велика по відношенню до тулуба, кінцівки характерно розщеплені,
зародок має людиноподібний вигляд.

В кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плоду 9-10 см, маса — 20-25г.
Плід приймає зовні людський вигляд, починають диференціюватись зовнішні
статеві органи.

В кінці 4-го місяця (16 тижнів) довжина плода — 15-17 см, маса — 120г,
стать чітко розрізняється. На поверхні тіла з’являється пушкове волосся.

В кінці 5 місяця довжина плода 25-26 см, маса — 280г, голова по
відношенню до тулуба залишається великою, на ній з’являється волосся.
Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, що народився живим, здатний
виконувати поверхневі дихальні руки, однак не життєздатний і ознаки
життя швидко згасають.

В кінці 6-го місяця довжина плоду складає 28-30 см, маса — 680г,
кількість підшкірного жиру збільшується, пушок на всьому тілі добре
виражений. Шкіра покрита змазкою. Плід, який народився в цьому терміні
живим, дихає, рухає кінцівками, але швидко помирає.

*

¬

®

8 : E E ¶

?

?ечий вигляд. Плід, який народився живим, рухається, дихає та слабо
пищить. Незначний відсоток таких плодів при належному догляді та
харчування може вижити.

У 8 місяців довжина — 40-42 см, маса — 1500 і більше. Шкіра вкрита
значним пушком, підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, внаслідок
чого шкіра має рожевий вигляд. Перетинка зіниці відсутня. Обличчя плода
із зморшками. Плід життєздатний.

В 9 місяців довжина плода — 45-46 см, маса близько 2500г.
Підшкірно-жирова клітковина виражена добре. По зовнішньому вигляду плід
мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені у цьому віці
добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди та залишаються
живими.

В 10 місяців довжина плода — 50-52 см, маса — 3000-3500г. Новонароджений
рахується зрілим плодом та життєздатним.

Існує взаємозв’язок між довжиною плода та терміном вагітності. По
формулі Гаазе кількість акушерських місяців до 5 місяців вагітності,
зведене до квадрату, рівне довжині плода в см, кількість акушерських
місяців після 5 місяців, помножене на 5 — довжині плода в см.

По формулі Скульського: Х-2Ь-5 / 5, де X — передбачуваний термін
вагітності; Ь — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром.

По формулі Йорданія: Х-Ь+С, де X — термін вагітності в тижнях; 1, —
довжина плода в матці при вимірюванні газоміром; С — лобно- потиличний
розмір.

У зв’язку з тим, що до пологова відпустка надається в ЗО тижнів
вагітності, саме цей термін має бути найбільш точно визначений лікарем
ЖК.

Ультразвукове сканування дозволяє з точністю визначити термін вагітності
по БПР голівки, діаметру грудної клітки, довжині стегна,
куприково-тім’яному розміру.

У навчальній кімнаті студентів опитують з даної теми з використанням
наочного обладнання. Потім в палаті відділення патології вагітних або в
передпологовій палаті студенти самостійно навчаються прийомам Леопольда:
визначають положення, позицію, вид, передлежання, співвідношення
передлежачої голівки та тазу матері, вислуховують серцебиття плода.

Доцільно на цих заняттях 2-3 студентам провести вагінальне дослідження
для демонстрації співвідношення прийомів зовнішнього та внутрішнього
обстеження, визначити відношення голівки до площини входу в малий таз.

Зовнішні прийоми обстеження, прийоми Леопольда, вимірювання розміру
Цангемейстера, ознаки Вастена проводять класичними способами.

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи 4 прийоми
зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда-Левицького).

I прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначення висоти
стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода,
розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної,
обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук
зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший,
але не такий щільний і менш заокруглений, аніж голівка.

II прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити
положення, вид і позицію плода. Повздовжнє положення плода є нормальним,
воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне І косе — патологічні
(0,5% пологів). Руки з дна матки переміщують униз, до рівня пупка, і
розміщують на бокових стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою
та лівою руками. При повздовжньому положенні з одного боку пальпується
спинка, а з другого — кінцівки. Другий прийом дозволяє визначити тонус
матки та її збудження.

III прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначити
характер великої частини, що находиться над входом в малий таз, та її
відношення до нього. Частота сідничного передлежання 7-8%. Лікар стоїть
обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище лонного зчленування
так, що один палець містився на одному боці, а чотири — на іншому боці
нижнього сегмента матки. Обережно пальцями охоплює передлежачу частину.
Голівка пальпується у вигляді щільної округлої частини, яка балотує. При
поперечних і косих положеннях передлежача частина не визначається.

ІУ прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — виявити рівень
відношення передлежачої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа
лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті
матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфізу. Цей прийом
дозволяє визначити характер вставлення голівки у малий таз (великим чи
малим сегментом).

Необхідно привернути увагу студентів на визначення положення голівки
плода під час пологів, визначення ступеню вставлення голівки у малий
таз.

Визначення положення голівки під час пологів.

Під великим сегментом умовно розуміють найбільшу окружність голівки,
якою вона проходить через площину входу в малий таз при даному виді її
вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в
таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра
відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальних
вставленнях голівки великий сегмент буде іншим.

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю
обстежують IV прийомами Леопольда. Поза перейми при спорожненому
сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук,
притиснутими до голівки плоду, обережно не кваплячись, проникає (по
можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона
перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз
голівці пальці рук не сходяться, проте потилиця і вся лицева частина
пальпується над входом в малий таз. Голівка побуває малим сегментом у
вході в малий таз в тому випадку, коли при пальпації IV прийомом
Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на
два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки
не промацується над входом в малий таз, а лицева виступає на 2-3 пальця,
голівка перебуває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо
промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка
міститься у порожнині таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методи вагінального
дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки
відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом в малий таз: при обережному натисненні пальцем угору
голівка відсувається і знову вертається в попереднє положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки
визначається на 3-4 см вище за інтерспінальну лінію або на її рівні,
крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на
1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на
3-4 нижче за інтерспінальну лінію, половина крижової западини заповнена
голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на
2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за
інтерспінальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина
виповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину,
включаючи і область куприка, пальпуються лише м’які тканини. Внутрішня
поверхня кісткових опізнавальних пунктів не доступна для обстеження.

Література

Бодяжина В.И. Акушерство. — М.: Медицина, 1995.

Запорожан В.М. та співав. Акушерство і гінекологія: книга 1. —
К.Здоров’я, 2000.

Грищенко В.І. Акушерство. -К.:3доров’я, 1999.

Лекційний матеріал.

Похожие записи