Реферат на тему:

Пологова травма. Пологова травма ЦНС. Гіпоксично-ішемічне пошкодження
ЦНС. Клініка, діагностика, лікування

Внутрішньочерепна пологова травма — це мозкові порушення, що є різними
за ступенем важкості та локалізацією і виникають під час пологів
внаслідок внутрішньоматкової та інтранатальної гіпоксії та механічного
ушкодження черепа і його вмісту.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕHЕЗ: Головні причини- механічні ушкодження черепа і
його вмісту під час пологів та гіпоксія. Ушкодження мозку спричиняє
порушення гемоліквородинаміки, набряк мозку, внутрішньочерепні
крововиливи.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ: У немовлят з внутрішньочерепною пологовою травмою
виявляють порушення м’яких тканин голови й черепа, внутрішьночерепного
вмісту, супутні ураження інших органів та систем. Здебільшого мають
місце крововиливи в ділянці шкіри та підшкірної основи, переважно у
тім’янопотиличній області. Зустрічаються, також підапоневротичні
гематоми, які можуть досягати великих розмірів, піднадкіснічні
крововиливи (кефалогематоми) звичайно у межах однієї кістки. Переломи
кісток черепа спостерігаються рідко. Морфологічні зміни головного мозку
та його оболонок, ступінь яких залежить від ступеня важкості
внутрішньочерепної пологової травми, мають дифузний або локальний
характер. Спостерігають, також порушення гемо-і ліквородинаміки, набряк
і дислокацію головного мозку, ушкодження мозкових оболонок і судин. У
переважної більшості немовлят внутрішньочерепні крововиливи мають
екстрацеребральну локалізацію, часто бувають субарахноїдальні, потім
субдуральні, рідко епідуральні і ще рідше внутрішньомозкові крововиливи,
можуть спостерігатися і внутрішньошлуночкові. Травматичні порушення під
час пологів можуть супроводжуватися ушкодженням дуплікатур мозкової
оболонки: повні або часткові розриви намету мозочка, ушкодження
серповидного паростка. Можливі також локальні ушкодження поверхневих
відділів мозку і навіть його стовбура. Може статися вклинення мигдаликів
мозочка у великий потиличний отвір, а також мозочково- і
скронево-тенторіальне вклинення.

Внутрішньочерепні крововиливи спричиняють вторинні зміни судин, що
призводить до гіпоксії. Внаслідок внутрішньочерепної пологової травми в
ділянці оболонок і речовин головного мозку завжди відбуваються судинні
розлади. При цьому судини різних калібрів звичайно розширюються і
переповнюються кров’ю, у дрібних судинах утворюються тромбози.
Зустрічаються периваскулярні діапедезні крововиливи, плазморагії,
вогнища мікронекрозів, дистрофічні зміни нервових клітин та проліферація
або розрив мієлінових волокон, що супроводжується виникненням набряку.

Внутрішньочерепна пологова травма супроводжується також низкою змін в
інших органах: часто виявляють застійне повнокрів’я внутрішніх органів,
численні невеликі крововиливи в епікард, плевру, легені, нирки,
надниркові залози. Ці зміни обумовлені насамперед порушенням трофічної
функції нервової системи.

КЛАСИФІКАЦІЯ: Hині немає єдиної загальновизнаної класифікації
внутрішньочерепної пологової травми у зв’язку з відсутністю єдиних
поглядів на її суть. Hайбільш клінічно обгрунтованою є класифікація
А.П.Ромоданова і Ю.С.Бродського (1981). Усі варіанти внутрішньочерепної
пологової травми поділяють на 2 групи:

1. Травматичні ушкодження головного мозку без внутрішньочерепних
крововиливів.

2. Внутрішньочерепні крововиливи: епідуральні, субдуральні,
субарахноїдальні, внутрішньомозкові, внутрішньошлуночкові, численні
внутрішньочерепні різної локалізації.

Ю.А.Якунін (1977) лише рекомендує виділяти внутрішньочерепну пологову
травму легкого, середнього та важкого ступеня.

ТРАВМАТИЧНІ УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ:

а/ Внутрішньочерепна пологова травма:

1. Епідуральні внутрішньочерепні крововиливи.

2. Субдуральні крововиливи: а/супратенторіальні; б/субтенторіальні.

3. Паренхиматозні крововиливи у півкулі (пери- і інтравентрікулярні)
головного мозку, мозочка /травматичного генезу/.

4. Субарахноїдальні крововиливи /травматичного генезу/.

б/ Пологова травма спинного мозку:

1. Інтраспинальні крововиливи внаслідок пологової травми.

2. Травматичні ураження плечового сплетіння

3. Травматичне ураження діафрагмальних нервів.

4. Травматичне ураження нерва обличчя.

5. Травматичне ураження інших периферичних нервів.

Внутрішньочерепні крововиливи: Клінічні ознаки внутрішньочерепних
крововиливів спостерігаються в 1-2% із загальної кількості
живонароджених дітей. Часто трапляються крововиливи в оболонки мозку і
значно рідше в тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити
розрив синусів твердої оболонки мозку і звичайно в подібних випадках
діти народжуються мертвими. Розрив поверхневих вен мозку настає у місці
їх входження у верхній поздовжній синус, а кров нагромаджується в
субдуральному просторі. Однією з найранішніх ознак внутрішньочерепних
крововиливів, незалежно від їх локалізації, є занепокоєння і рухова
збудливість. Незабаром цей стан змінюється сонливістю і млявістю,
спостергається гіпотермія з похолоданням кінцівок. Підвищення
температури тіла майже не буває. Ритміка дихання порушена або воно
сповільнене. З’являється ціаноз. Вибухання тім’ячка виникає при значних
крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є
судоми; за характером вони можуть бути вогнищевими або генералізованими.
За несприятливого прогнозу настає коматозний стан і смерть. Вогнищеві
неврологічні симптоми залежать від локалізації крововиливу.
Внутрішньочерепні крововиливи прийнято класифікувати, виходячи з їх
локалізації.

Епідуральні крововиливи: Зустрічаються дуже рідко. Виникають внаслідок
ушкодження кісток черепа. Кров збирається між черепною кісткою і твердою
оболонкою мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі
епідуральні гематоми безсимптомні, великі клінічно проявляються іноді
фокальними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами
на очному дні, зміщенням М-ехо. Клінічні прояви субдуральних гематом
залежать від локалізації гематоми за відношенням до намету мозочка, від
їх розміру та швидкості утворення. У дітей з супратенторіальними
крововиливами часто бувають світлі проміжки. Стан у них спочатку
задовільний, але протягом декількох діб змінюється. Настають підвищене
збудження або пригнічення, часті судоми і часткове або повне ураження
нерва, що рухає очі. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці
гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на
протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими
гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбура. У такому
разі на очному дні часто спостерігають явища застою, а також вогнища
крововиливу, Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на
боці гематоми, на ехоенцефалограмі-зміщення М-ехо. Вірогідний діагноз
дають комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, допплерографія
очних артерій, нейросонографія.

У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих
проміжків, важкість стану зростає на тлі симптоматики з боку стовбура
мозку.

Субарахноїдальні крововиливи проявляються, як правило, одразу ж після
народження дитини, відсутні проміжки, відзначають підвищену збудливість,
загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності,
підвищені сухожильно-періостальні та основні безумовні рефлекси,
здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також наявність виражених
менінгеальних симптомів, особливо ригідність м’язів потилиці.
Спиномозкова рідина, як правило, кров’яниста або ксантохромна.
Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених
дітей. їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.

Приклад діагнозу:

Внутрішньочерепна пологова травма середньої тяжкості, гострий період,
синдром підвищеної нейрорефлекторної збудливості, судомні припадки.
Формулювання діагнозу має підкріплюватися результатом сучасних
інструментальних методів дослідження.

ДІАГНОСТИКА: Діагностика внутрішньочерепних пологових травм зводиться до
виявлення станів, за яких механічний вплив, що часто поєднується з
гіпоксією та іншими чинниками, під час патологічних і навіть нормальних
пологів перевищує витривалість мозкових структур.

ЛІКУВАHHЯ: Поділяється на 2 періоди: лікування в гострий і відновний
період. Лікування у гострому періоді розпочинають в родзалі. Оскільки
такі діти часто народжуються в асфіксії, проводять комплекс
реанімаційних заходів відповідно до оцінки за шкалою Апгар. Після
переведення дітей з родзалу у відділення новонароджених вони, як
правило, потребують інтенсивної терапії. Потребують подання кисню.
Оскільки новонароджені діти схильні до спонтанної гіпотермії, їм
доцільно знаходження їх у кувезі, де температура становить 30-33оС.
Забезпечують максимальний спокій, ощадне сповивання.

Годувати розпочинають грудним зцідженим молоком через 12-24 год. після
народження залежно від важкості стану. До грудей матері дитину
прикладають тільки після зниження гострих симптомів внутрішньочерепного
крововиливу (звичайно на 7-8 день життя) спочатку 1 раз в присутності
лікаря, а далі кількість годувань груддю поступово збільшують.

У комплексі терапевтичних заходів провідними є дегідратаційна,
антигеморагічна і седативна терапія. З метою дегідратації, щоб зменшити
набряк мозку, застосовують в/в введення плазми, альбуміну, 10% розчинів
глюкози, манніту або розчину сорбіту. Із антигеморагічних засобів
найчастіше застосовують вікасол і діцинон, аскорбінову кислоту і
препарати кальцію. Із седативних препаратів, крім магнію сульфату,
призначають фенобарбітал, діазепам, натрію оксибутират.

У комплексній терапії важливе місце займає корекція об’єму циркулюючої
крові внутрівенним введенням інфузійних розчинів з метою підтримання
мозкового кровообігу, гомеостазу, часткового і повного парентерального
годування. Якщо застосування діуретиків, які сприяють виведенню
електролітів через нирки, продовжують, то, починаючи з 2-ї доби життя,
використовують 1% розчин калію хлоріду або панангін під можливим
контролем вмісту калію в крові. Швидкість крапельного введення
інфузійних розчинів має бути 2 кр./кг маси тіла за 1 хв. За наявності
інфузійних насосів швидкість може бути зменшена до 2-10 мл/год.,
особливо у недоношених немовлят. Для поліпшення окисно-відновних
процесів у комплексну терапію включають кокарбоксилазу (8 мг/кг маси
тіла) і АТФ (0,5 мл 1 раз на добу). При наявності або продовженні судом,
підвищенні внутрішньочерепного тиску показана люмбальна пункція.

Лікування новонароджених у відновний період проводять у відділеннях
патології або у спеціалізованих неврологічних відділеннях. Започатковані
лікувальні заходи продовжують.

Хірургічне лікування дітей із внутрішньочерепною пологовою травмою
спрямовано на лікування ушкоджень черепа та його покривів, евакуацію
внутрішньочерепних гематом.

Прогноз внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості
ураження головного мозку, наявності або відсутності внутрішньочерепних
крововиливів, від того, чи є плаваючи рухи очних яблук, м’язова
гіпотонія, гіпо- або арефлексія, симптоми внутрішньочерепної
гіпертензії, іноді ністагм (горизонтальний або вертикальний), судоми з
фокальним компонентом, брадікардія, аритмічне дихання, зниження АТ.
Діти, які перенесли пологову травму ЦНС, потребують спостереження
педіатра, невропатолога, ортопеда з метою правильного розвитку
статичних, локомоторних функцій, слуху, мови і зору.

ження кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота,
парадоксальний тип дихання. У клініці гострого періоду часто не вдається
визначити чіткий рівень ураження, що пов’язано з незрілістю нервової
системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій
довжині і наявністю численних діапедезних крововиливів. Ступінь
вираженості клінічних симптомів проявляється по-різному і залежить від
рівня та важкості ураження.

Ураження спинного мозку на рівні С1-С4 проявляється важким паралічем
дихальних м’язів, млявим паралічем м’язів шиї з обмеженням поворотів
голови, анестезією шкіри у ділянці потилиці, центральною тетраплегією,
парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз
несприятливий. У разі церебробазілярної недостатності та ураження на
рівні С4 діти можуть народитися в асфіксії. Провідними симптомами є
рухові порушення. У дітей з ураженнями спинного мозку на цервікальному
рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначають їх
асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінсона. Знижена рухова
активність, спостерігають м’язеву гіпотонію. Про втягнення в
патологічний процес С5-С6 сегментів спинного мозку може свідчити симптом
«руки ляльки», коротка шия, параліч Ерба. Характерний ослаблений крик.
Можливі бульбарні порушення: дитина може похлинутися під час смоктання,
спостерігається гугнявий відтінок плачу.

Ураження сегментів С5-Т2 (шийне потовщення) призводить до комбінованої
тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових
органів, парезу кишок.

Ураження на рівні симпатичного центру (С8-Т2) супроводжується синдромом
Горнера-Бернара — звуження зіниці, очної щілини, западіння очного
яблука; асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується
доплерографією. Часто спостерігають наявність СДР різного ступеня
тяжкості, що нагадує хворобу гіалінових мембран і може бути зумовлений
травмою шийного відділу спиного мозку на рівні сегмента С4 і як наслідок
цього — парезом діафрагми. У таких дітей під час вдиху живіт не
вип’ячується, на боці травми не спострігається втягування діафрагми під
краєм ребер, дихання на боці ураження ослаблене. Характерною є
деформація грудної клітки у вигляді дзвона. Тяжкий СДР може виникнути і
внаслідок патології дихального центру у стволі мозку через ішемію, а
також опущення і уклинювання мозку у великий потиличний отвір внаслідок
надмірного розтягнення хребта під час пологів.

З метою диференціальної діагностики між ізольованим ураженням сплетіння
і половинним ураженням спинного мозку необхідно виключити спастичний
парез ноги з того самого боку. Неврологічні симптоми залежать від
ступеня ураження сплетіння. При верхньому пароксизмальному типі пареза
Дюшена-Ерба (С5-С6) слабкість розпізнають незабаром після народження,
насамперед за її положенням. Порушується функція проксимального відділу
руки. Плече повернуто всередину, лікоть розігнутий, спостерігають
пронацію передпліччя, кисть іноді зігнута — симптом “руки ляльки”.
Ушкоджуються м’язи, що відводять плече, повертають його назовні,
піднимають вище горизонтального рівня згиначі й супінатори передпліччя.
М’язевий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати
не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або
різко знижений рефлекс із двоголовим м’язом плеча. У разі важкої форми
може спостерігатися підвивих або вивих голівки плечової кістки внаслідок
різкого зниження тонусу м’язів, які фіксують плечовий суглоб. Поряд із
парезом руки спостерігають кривошию і відставання лопатки від хребта.

Нижній дистальний тип парезу Дежерін-Клюмпке (С7-Т1): спостерігають
параліч (парез) м’язів кисті із наступною слабкістю згиначів і пальців.
Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий
рефлекс. Можна також виявити втрату чутливості кисті. Часто відзначають
наявність симптому Горнера-Бернара з відповідного боку.

Найчастіше в початковий період відзначають тотальне ураження плечового
сплетення (С5-Т1-2). В ураженій парезом руці різко виражена м’язева
гіпотонія. Рука висить у положенні пронації, нею можна легко обвити
довкола шиї — симптом “шарфа”. Сухожильні рефлекси не викликаються.
Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі у
рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади — ціаноз, похолодіння,
симптом “ішемічної рукавички”, симптом “шкіряної перетинки” в
проксимальних відділах плеча, симптом “підпахвинного острівця”- у
пахвинній ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті
мокнуття.

У процесі пологів часто ушкоджується нерв на обличчі. Певну роль при
цьому відіграє стискування ствола нервів під час проходження голови
через найвужче місце таза поблизу випнутої частини куприка, у разі
тривалого стояння голови, накладання акушерських щипців. Залежно від
ступеня ушкодження відзначають порушення функції всіх м’язів на обличчі
або слабкість невеликої групи, що пов’язано із ураженням однієї з гілок
нерва на обличчі. Ураження, як правило однобічне. Асиметрія обличчя стає
помітнішою під час крику дитини. У спокої відзначають асиметричне
моргання, неповне склепіння повік на ураженому боці, утруднене
смоктання, пригнічений хоботковий рефлекс.

Парез сідничого нерва частіше виникає внаслідок ятрогенної травми під
час внутрішньом’язевих ін’єкцій у сідничну ділянку або введення
аналептиків та кальцію хлориду в пупкову артерію з наступним тромбозом
сідничної артерії. В останньому випадку можуть утворюватися ішемічні
некрози в ділянці сідниць. М’язевий тонус у паретичній нозі знижений,
наявна атрофія сідниці, стегна, гомілки. Ахіловий рефлекс відсутній.
Стопа звисає, рух пальців обмежений. Відновлення функції повільне —
протягом декількох років.

ДІАГНОСТИКА: Діагностика інтранатальної спинальної травми базується на
виявленні механічних чинників в акушерській практиці за даними клінічних
і параклінічних методів дослідження. Офтальмоскопія очного дна у разі
травм шийного відділу виявляє розширення вен, звуження артерій,
згладженість меж диску зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе
виявлення вертикальних ушкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення
остистих паростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресії тіл
хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення. Найінформативнішим методом
діагностики є комп’ютерна томографія. Використовують електроміографію. З
метою діагностики та диференціальної діагностики використовують також
люмбальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади
і порушення мікроциркуляції виявляються за допомогою тепловізорної
діагностики.

Приклад діагнозу: Інтранатальна травматична плексоневропатія з
периферичним парезом лівої верхньої кінцівки (за дистальним,
проксимальним, тотальним типом).

ЛІКУВАHHЯ: Важливо створити спокій, максимально щадити спиний мозок, не
допускати нагинання голови. Імобілізацію голови та шиї виконують за
допомогою кільцевидної ватно-марлевої пов’язки. Методика лікування
залежить від виду ушкодження хребта, плечового сплетення, периферичних
нервів, локалізації та важкості неврологічних розладів. Нейроортопедична
терапія в усіх випадках є першим етапом лікування. Виходячи з даних
рентгенографії та комп’ютерної томографії, проводять мануальну корекцію,
потім імобілізацію із застосуванням полівікового, краніоторакального
ліжка або відвідної шини та інших пристроїв із полівіку терміном на 2-3
тижні.

Медикаментозна терапія спрямована на поліпшення кровообігу, усунення
больового синдрому. Використовують антигеморагічні засоби. Для
поліпшення процесів мієлінізації застосовують тіамін і рибофлавін,
спазмолітики (папаверин по 0,0005 г/кг 2 рази на день, дибазол по 0,0005
г 1 раз на день). З метою безпосереднього впливу на ушкоджену ділянку
спинного мозку рекомендують застосовувати місцеве введення препаратів за
допомогою електрофорезу.

Для ліквідації набряку використовують концентровану плазму, альбумін (10
мг/кг маси тіла). Як протинабрякові і судиннозміцнювальні застосовують
дексаметазон (0,1 мг/кг). З метою стабілізації клітинних мембран
використовують есенціале 1/2 капс. 2 рази на день, ліпоєву кислоту —
0,005 г 2 рази на день, токоферолу ацетат -5-10 мг/кг. У разі важких
спінальних і краніоспінальних травм необхідно також призначати
інгібітори протеолітичних ферментів: контрикал (1000-10000 ОД/кг),
гордокс (12000-15000 ОД/кг), обезболюючі засоби (анальгін -0,1 мл-разова
доза) парентерально.

З метою поліпшення реологічних властивостей крові, метаболічних процесів
та енергетики в терапію включають глюкозо-енергетичний комплекс
(призначають 10% розчин глюкози 5 мл/кг, розчин аскорбінової кислоти 0,5
мл, кокарбоксилазу 10 мг/кг) а також засоби, які поліпшують обмінні
процеси і підвищують неспецифічну реактивність організму: розчин
піридоксину 0,5 мл,тіамін 0,5 мл в/м через день, ціанкобаламіну 100-200
мг щоденно, апілак 0,005 г у свічках звечора, дибазол 0,001 (разова
доза). За показаннями вазоактивні засоби: кавінтон-8-10 мг/кг в/в,
серміон 0,05мг/кг, трентал 0,05-0,1 (разова доза) на 5% розчині глюкози
в/в. Через 2 тижні призначають антихолінестеразні препарати: 0,25%
розчин галантаміну гідроброміду 0,1 мл 1 раз на день.

Починаючи з 7-го дня життя, у разі ушкодження головного мозку та за
наявності млявих периферічних парезів, показана голкорефлексотерапія,
фізіотерапія, масаж. Призначати ЛФК та масаж необхідно диференційовано.
Рекомендують застосовувати фізіотерапевтичні процедури, курси АТФ, алое,
компламіну. За наявності периферичних паралічів та парезів призначають
прозерин у поєднанні з дібазолом (курси по 10 днів із перервами протягом
2 тижнів). У разі патологічної м’язевої гіпертонії застосовують мідокалм
протягом 1 міс. Для стимуляції репаративних процесів призначають
аміналон -0,05 г 2-3 рази на день, енцефабол -0,5 драже 2 рази на день,
глютамінову кислоту-0,2 г 2 рази на день, пірацетам — по 0,1-0,2 г 3
рази на день.

Література:

Наказ МОЗ України №620 від 29.12.2003р. „Про організацію надання
стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в
Україні”.

Наказ МОЗ України №152 від 04.04.2005р. „Про затвердження Протоколу
медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.

Наказ МОЗ України №340 від 07.10.2006р. „Підтримка грудного
вигодовування дітей в Україні на 2006-2010 роки”.

Наказ МОЗ України №179 від 29.03.2006р. „Про затвердження Інструкції з
визначення критеріів перинатального періоду, живонародженості та
мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і
мертвонароджених”.

Наказ МОЗ України №48 від 03.02.2006р. „Про порядок проведення
профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних
імунобіологічних препаратів”.

Наказ МОЗ України №255 від 27.04.2006р. „Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця
новонароджених”.

Наказ МОЗ України №584 від 29.08.2006р. „Про затвердження Протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при
народженні”.

Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007р. „Про затвердження клінічного
Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги
новонародженим”.

Наказ МОЗ України №234 від 10.05.2007р. „Про організацію профілактики
внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”.

Аряєв М.Л. Неонатологія.-АДЕФ-Україна.-2003.-756с.

Неонатологія: Навч.посіб./ за ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми.-К.: Вища
школа, 2004.-807с.:іл.

Ю.И.Барашнев Перинатальная неврология.-М.: Триада-Х, 2001.- 640с.

Основы перинатологии: Учебник / под ред. Н.П.Шабалова и
Ю.В.Цвелева.-М.:МЕДпресс-информ, 2002.-2-е изд., перераб. и доп.-576с.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б.Пальчик,
Н.П.Шабалов.- М.:МЕДпресс-информ, 2006.-2-е изд., перераб. и
доп.-256с.:ил.

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник /
пер. с англ. В.Ю.Халатова; под ред. В.Н.Титова.-М.: ГЭОТАР-МЕД,
2004.-960с.

Похожие записи