Реферат на тему:

Первинна реанімація новонароджених (семінар-тренінг)

Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в
пологовому залі залежить рівень смертності та інвалідизації
новонароджених, що знаходилися в асфіксії. У проведенні реанімаційних
заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках — трьох фахівців
одночасно.

Неонатолог при цілодобовому чергуванні повинен бути присутній у
пологовому залі при всіх пологах до народження дитини. Підібрати,
змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання
необхідно перед кожними пологами, оскільки народження немовляти в стані
асфіксії може виявитись непередбаченим.

Підготовка обладнання: 1. Включити джерело променевого тепла, щоби
зігріти реанімаційний столик /температура на ньому має бути 36-370С/. 2.
Перевірити систему подачі кисню: наявність кисню, тиск, наявність
з’єднувальних шлангів. 3. Згорнути з пелюшки валік під плечі. 4.
Підготувати обладнання для відсмоктування вмісту з верхніх дихальних
шляхів. Використовують гумовий балон. Електромеханічні відсмоктувачі
повинні створювати розрідження не більше 100 см водяного стовпчика. 5.
Підготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножиці. 6. Змонтувати набір
для штучної вентиляції легень (типа Амбу). Розмір маски підбирається в
залежності від того, народження доношеної чи недоношеної дитини
очікується. Реанімаційний мішок може бути анестезіологічним та
самозаповнюючим. В останньому випадку до мішка приєднують кисневий
резервуар для забезпечення вентиляції 90-100% киснем. Приєднавши до
мішка маску і джерело кисню, затискують долонею маску і стискують мішок.
Перевіряють відчуття тиску дихальної суміші на долоню та функціонування
запобіжного клапану. 7. Підготувати набір для інтубації: при зйомних
клинках приєднати клинок N0 для недоношеної дитини або N1 для доношеної;
перевірити функціонування системи освітлення; підібрати інтубаційну
трубку в залежності від передбачуваної маси тіла та гестаційного віку
дитини.

Заходи після народження дитини /залежать від відсутності чи наявності
часток меконію в амніотичній рідині/:

1. В амніотичній рідині немає часток меконію:

— помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

— швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру;

— відкинути вологу пелюшку;

— забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів: положення на
спині зі трохи запрокинутою назад голівкою. Це положення краще
фіксується підкладеним під плечи валіком;

— відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;

— якщо спонтанне дихання з’явилося — провести тактильну стимуляцію.
Виконується один з трьох методів, який повторюється не більше двох
разів: подразнення підошви, легкі удари по п’ятці, подразнення шкіри
вздовж хребта. Багаторазове їх повторення недоцільні, оскільки успіху
воно не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу. Забороняється:
зрошувати дитину холодною або гарячою водою, давати струмінь кисню на
обличчя, стискувати грудну клітку, бити по сідницях.

2. В амніотичній рідині є частки меконію, тобто має місце меконіальна
аспірація:

— після народження голівки акушерка відсмоктує вміст верхніх дихальних
шляхів;

— новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;

— не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині із трохи
запрокинутою голівкою і валиком під плечі;

— проводять інтубацію трахеї;

— повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;

— відсмоктують вміст із трахеобронхіального дерева безпосередньо через
інтубаційну трубку /без застосування катетера/.

Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію,
інтубацію і відсмоктування повторюють. Лаваж трахеобронхіального дерева
не проводять, щоб не вимити сурфактант.

Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як за 20 сек. Після
цього робиться перша оцінка стану дитини. Стан дитини за шкалою Апгар
для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки
робиться надто пізно-перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка
за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилині служить для визначення ефективності
реанімаційних заходів.

Оцінка дихання:

Спонтанне дихання є — оцінюють ЧСС.

Спонтанне дихання відсутнє — розпочинають штучну вентиляцію легенів
90-100% киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції визначають
за рухом грудної клітини та даними аускультації. Перші 2-3 вдихи
виконуються з тиском 20-40 см водяного стовпчика, після чого вентиляція
виконується з тиском на вдосі 15-20 см водяного стовпчика і частотою
20-40 за 1 хв. Проведення штучної вентиляції протягом більше 2 хв.
потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню
шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину, що
дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до
епігастральної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцем газ зі
шлунку, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки.
Штучну вентиляцію продовжують поверх зонда.

Після 15-30 сек. штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини,
визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС). Підрахунок ЧСС ведеться
протягом 6 сек. і множиться на 10. Вентиляцію під час підрахунку
зупиняють.

Оцінка ЧСС (за 1 хв):

— більше 100;

— від 60 до 100 і частота зростає;

— від 60 до 100 і частота не зростає;

— менше 60.

1. ЧСС більше 100:

— при наявності спонтанного дихання припиняють вентиляцію і оцінюють
колір шкіри,

— при відсутності спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцію до
його появи,

— при ЧСС менше 100 завжди проводиться штучна вентиляція, незалежно від
наявності спонтанного дихання.

2. Частота СС від 60 до 100 і зростає:

— продовжити штучну вентиляцію легень.

3. Частота СС від 60 до 100 і не зростає:

— продовжити штучну вентиляцію легень і розпочати закритий масаж серця
при ЧСС менше 80.

4. ЧСС менше 60:

— штучна вентиляція легень і закритий масаж серця.

Контроль ЧСС проводиться через 10-15 сек, доки ЧСС не буде більше 100 і
не встановиться спонтанне дихання. У цій ситуації проводять останню
оцінку стану, оцінюють колір шкіри. При ефективності вентиляції і
кровообігу колір шкіри рожевий, дитина потребує спостереження.
Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як
судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не
свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії буде загальний ціаноз. Дитина
потребує підвищеної концентрації кисню у суміші для вдиху, її
забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шлангу. При
розташуванні кінця шлангу на відстані 1-1,5 см від носових ходів, вміст
кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%. Зникнення ціанозу свідчить
про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів.
Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шлангу на 5 см свідчить
про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.

Закритий масаж серця : Показання для закритого масажу серця- після
15-30 сек штучної вентиляції легенів ЧСС менше 60 за хв. або 60-80 за 1
хв. і не зростає. Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню
третину грудини. Вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між
сосками. Важливо не натискати на мечевидний паросток, щоб запобігти
розриву печінки.

Натискують двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують
спину, або кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV, а
друга рука підтримує спину. Глибина натискування 1-1,5 см, частота — 120
за 1 хв. Одночасна компресія грудини і вдих при штучній вентиляції через
мішок і маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому
синхронізацією процедури: після 1 вдиху роблять 3 натискування на
грудину.

ІНТУБАЦІЯ ТРАХЕЇ: Показання- необхідність довгочасної штучної вентиляції
легенів, меконіальна аспірація, діафрагмальна кила, безуспішна
вентиляція через мішок та маску. Підготовка обладнання: монтаж
ларингоскопа та перевірка освітлення, вибір трубки, трубку вкорочують до
13 см, вставляють провідник. Процедура- кінець клинка вводять до
надгортанної впадини, візуалізують вхід у гортань, вводять інтубаційну
трубку, виводять ларингоскоп та провідник, проводять попередній контроль
положення інтубаційної трубки за рухом грудної клітки, передньої стінки
живота та даними аускультації, на симетричних ділянках грудної клітки та
епігастральній області, фіксують інтубаційну трубку.

ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ: У пологовому залі застосовують такі
медикаменти: адреналін, засоби, що нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат,
антагоністи наркозних засобів. Застосування рекомендованих раніше
препаратів (розчин глюконату кальцію, кокарбоксилаза, еуфілін, гормони
та ін.) визнано недоцільним, а окремих препаратів і протипоказаним.

А д р е н а л і н. Показання до застосування: після 15-30 сек. штучної
вентиляції легенів 100% киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається
меншою 80 за 1 хв, відсутність серцевих скорочень. У цьому випадку
одночасно розпочинають штучну вентиляцію, закритий масаж серця, введення
адреналіну. Необхідна участь одночасно трьох фахівців. Концентрація
розчину 1:10000. Готують 1 мл: 0,1 мл розчину адреналіну і 0,9 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду. Доза — 0,1-0,3 мл/кг розчину
1:10000. Шлях введення — внутрішньовенно або ендотрахеально. При
ендотрахеальному введенні розчин 1:10000 додатково розводять ізотонічним
розчином 1:1. При відсутності ефекту повторюють кожні 5 хв, але не
більше 30 хв.

З а с о б и, щ о н о р м а л і з у ю т ь О Ц К . Препарати: 5%
розчин альбуміну, 0,9 % розчин натрію хлориду. Показання: гіповолемія.
Симптоми гіповолемії: блідість, слабкий пульс при достатній ЧСС,
зниження артеріального тиску. Рекомендують вважати, що у всіх дітей, які
потребують реанімації, наявна гіповолемія. Готують 40 мл одного з
розчинів (частіше альбумін), доза — 10 мл/кг. Шлях введення —
внутрівенний.

Н а т р і ю б і к а р б о н а т. Показання: наявність метаболічного
ацидозу. Концентрація — 4,2% або 0,5 мМ/мл. Готують 20 мл. Доза — 4
мл/кг, або 0,5 мМ/кг. Шлях введення — внутрівенний. Швидкість — ввести
не швидше, ніж за 2 хв. Ускладнення: гіпернатріемія, крововилив у
шлуночки мозку. Зауваження — не допускається введення при відсутності
ефективного дихання. Відсутність виведення СО2 спричинить нашарування
респіраторного ацидозу.

А н т а г о н і с т и н а р к о з н и х з а с о б і в: Налоксон,
бемегрид. Показання: наркозна депресія. Засоби не стимулюють дихальний
центр і неефективні у разі пригнічення дихання іншої природи.

Налоксон: доза 0,01 мг/кг, можна повторити через 5 хвилин. Шлях
введення: внутрівенний та ендотрахеальний — переважаючий,
внутрішньом’язевий або під шкіру — допустимий. Швидкість — вводити
швидко.

Бемегрид. Концентрація — 0,5%. Готують 1 мл. Доза — 0,1 мл/кг. Шлях
введення — як для налоксону.

Після проведення реанімаційних заходів новонародженого слід перевести у
відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування.

,

% (.(x(?.j0?0¶0th0L1d1?122U2?3o3F4?4N5r5O5///////e//ee///////////////

??oeeooeeeeeeoeeeeeeeoooeeess

е відміняють і створюють умови для підтримання адекватного газообміну:

1). забезпечують прохідність дихальних шляхів (індивідуально підібране
положення тулуба, відсмоктування мокротиння, стимуляція кашльового
рефлексу, масаж, інгаляції);

2). проводять інгаляції зволоженого і підігрітого кисню в концентрації,
що забезпечує РаО2 в межах 7,98-10,64 кПа, або 60-80 мм рт.ст., але якщо
кисневу терапію застосовують тривалий час, вміст кисню в суміші не
повинен перевищувати 50% (FiO2=0,5), бо внаслідок тривалого використання
кисню в концентрації понад 50% виникають токсичні ушкодження дихальних
шляхів і легенів;

3). забезпечують корекцію метаболічних зрушень (гіпо-, гіперглікемії,
гіперкальціємії, гіпокальціємії, ацидозу);

4). для усунення легеневої гіпертензії використовують талазолін (5-10
мкг/кг за 1 хв.) або аміназин (0,25 мг/кг маси тіла), або дроперідол
/під контролем АТ/;

5). вводять інгібітори протеаз (контрикал -1000 ОД/кг на добу), засоби
фармакологічної корекції мікроциркуляції — курантил (0,05-0,1 мг 0,5%
розчину, трентал (0,1 мл/кг 15% розчину), антиоксиданти (50 мг/кг
токоферола ацетату за добу);

6). після ліквідації кисневої заборгованості і стабілізації газообміну
вводять засоби, котрі нормалізують окисно-відновні процеси -1-2 мл 0,15%
розчину есенціале, 3 мг/кг цитохрому С (1,1 мл/кг 0,25% розчину), або 1
мл/кг цитомаку, 0,1 мл/кг 0,5% розчину ліпоєвої кислоти, 0,1-0,2 мл/кг
5% розчину унітіолу, 8 мг/кг кокарбоксилази.

Нормалізацію серцево-судинної діяльності на 2-му етапі лікування
асфіксії в основному проводять за рахунок забезпечення адекватного
серцевого викиду, АТ, корекції зрушень у мікроциркуляції, реологічних
властивостей крові, внутрішньовенного краплинного введення допміну з
індивідуально підібраною швидкістю (2,5-10 мкг/кг за 1 хв.),
реодилютантів (альбуміну, реополіглюкіну), дезагрегантів (курантил,
трентал, ксантінолу нікотинат та ін.).

Важливе значення має діагностика і корекція метаболічних зрушень, які
супроводжують тяжку асфіксію. Недостатнє надходження їжі, порушення
всмоктування харчових продуктів у кишках, значне витрачання ендогенних
запасів вуглеводів для підтримання енергетичного балансу в організмі
новонароджених із тяжкою формою асфіксії зумовлюють розвиток у них
гіпоглікемії (зниження в крові вмісту глюкози до 2,2 ммоль/л у доношених
і до 1,2 ммоль/л у недоношених). Поряд з цим зниження засвоювання
глюкози, зокрема у разі централізації кровообігу, тканинної гіпоксії,
може стати причиною підвищеного вмісту глюкози в крові (6-8 ммоль/л),
особливо, якщо її вводити внутрішньовенно. Це може загрожувати розвитком
гіперглікемічних гіперосмолярних ускладнень. Для боротьби з
гіпоглікемією внутрішньовенно струменево вводять 10% розчин глюкози з
розрахунку 0,2 г/кг маси тіла за 1 хв. (2 мл/кг/хв.) і подальшим
переходом на краплинне в/в введення з індивідуально підібраною швидкістю
( рівень глюкози в крові визначають через кожні 2 год. до його
стабілізації). Якщо у новонародженого виявлено гіперглікемію з рівнем
глюкози в крові 8-12 ммоль/л, то слід зменшити швидкість
внутрішньовенного введення глюкози або припинити цю процедуру.
Новонародженим зі значною гіперглікемією (вміст глюкози складає 12
ммоль/л) вводять інсулін по 0,1-0,2 ОД/кг кожні 6 годин до нормалізації
рівня глюкози. Якщо ж рівень глюкози в крові становить 20 ммоль/л, то
дозу інсуліну (на 1 введення) можна збільшити до 0,5 ОД/кг. Корекцію
ацидозу у разі адекватної елімінації СО2 проводять тоді, коли
концентрація катіонів водню крові в перші години життя нижча ніж 7,2, а
ВЕ менше ніж 10 ммоль/л. Корекцію гіпокальціємії проводять за допомогою
внутрішньовенного введення 10% розчину кальцію глюконату при зниженні в
крові вмісту іонізованого кальцію до 0,9 ммоль/л.

Лікування ушкоджень ЦНС після перенесеної асфіксії має бути
диференційованим залежно від часу і глибини впливу гіпоксії,
функціональних та морфологічних ушкоджень, ступеня зрілості ЦНС. А щоб
зменшити постнатальне ушкодження ЦНС у новонародженої дитини з
асфіксією, з перших годин її життя необхідно забезпечити нормальні
показники газообміну, гемокардіодинаміки, обміну речовин.

В інтенсивній терапії ушкоджень ЦНС при асфіксії можна виділити 2
основних напрямки:

1) корекція зрушень систем, які забезпечують життєздатність організму
(газообміну, гемокардіодинаміки, гемостазу, обміну речовин,
білково-енергетичної недостатності);

2) терапія, спрямована на боротьбу із набряком, нормалізацію кровообігу,
ліквородинаміки, метаболізму мозку, лікування судомного,
гіпертермічного, гідроцефального синдромів.

Для боротьби із набряком мозку, який переважає у перші 3-5 днів важкої
асфіксії, важливе значення має підтримання адекватної гіперосмолярності
крові, особливо під час проведення інфузійної терапії. Це пов’язано з
тим, що 1-й етап гострої асфіксії супроводжує гіпонатріємія,
гіпопротеїнемія, котрі зумовлюють зниження осмолярності крові, яка ще
більше може поглиблюватися внаслідок внутрішньовенного введення великої
кількості розчинів глюкози, переважним вмістом “вільної” води.
Новонародженим із постгіпоксичним набряком мозку небезпечно вводити
струменево розчин в об’ємі понад 15мл/кг маси тіла. Треба віддавати
перевагу повільному, краплинному введенню розчинів, забезпечуючи
підтримання осмолярності крові в межах 290-300 мосм/л. Це здебільшого
альбумін, концентрована плазма, що зумовлюють підвищення осмолярності
крові, а розчини глюкози можна вводити в об’ємі 20-30 мл/кг маси тіла за
добу. Відомо, що глюкокортикоїди поліпшують показники системної і
мозкової гемодинаміки, відновлюють функцію гематоенцефалічного бар’єру,
клітинних мембран, стабілізують лізосомальні ферменти. У новонароджених
із постгіпоксичним набряком мозку перевагу надають дексаметазону
(0,5-1,5 мг/кг за добу, 3-5 днів), менший ефект дає преднізолон у дозі
3-5 мг/кг на добу. Інколи для боротьби із постгіпоксичним набряком мозку
і купірування судомного синдрому в новонароджених внутрішньовенно
вводять 10% розчин фенобарбіталу в ударній дозі 20 мг/кг за добу в 1-й
день життя і 3-4 мг/кг за добу в наступні дні, з обов’язковим контролем
його концентрації в крові. До препаратів, які стабілізують клітинні
мембрани, належить ліпостабілізуючий триплет (есенціале, токофероли,
ліпоєва кислота).

Починаючи з 5-7 дня лікування, для нормалізації гемоліквородинаміки
мозку за показаннями під контролем цереброваскулярної допплєрографії
можна вводити блокатори кальцієвих каналів (0,1-0,2 мг/кг ніфедипину, 2
мг/кг цинаризину), інші засоби, що поліпшують мозковий кровообіг (2
мг/кг кавінтону, 20 мг/кг компламіну, 0,5 мг/кг серміону на добу). До
препаратів, які мають церебропротекторний вплив, належать ноотропи
(пірацетам, енцефабол), які в умовах гіпоксії поліпшують кровопостачання
ішемізованих ділянок мозку, утилізацію глюкози в нервовій клітині,
знижують рівень лактату, активують окисне фосфорилювання, збільшують
утворення АТФ, креатинфосфату і таким чином поліпшують утилізацію кисню
клітинами головного мозку. Однак призначення дози цих препаратів (20-100
мг/кг на добу) треба підбирати індивідуально з урахуванням позитивної
реакції хворого на їх введення.

Особливо обережно слід призначати ці препарати новонародженим із
судомним синдромом. Потрібно відзначити, що крім згаданих вище
препаратів ноотропні властивості, котрі підвищують стійкість мозку до
гіпоксії, мають також натрія оксибутират (80-100 мг/кг маси в/в або
100-150 мг/кг в/м або перорально), пантогам (100 мг/кг маси тіла на
добу). Як протисудомний засіб використовують фенобарбітал, починаючи з
ударних доз (20 мг/кг маси тіла за добу в/в) і надалі переходячи на
підтримуючу дозу (3,4 мг/кг маси тіла на добу в/в або перорально). У
літературі є застереження, що використання фенобарбіталу 5 мг/кг за добу
і більше може спричинити накопичення його в організмі, що проявляється
значною клінічною інтоксикацією (млявість, порушення смоктання, дихання,
тощо). Використовують також діазепам (седуксен) у дозі 0,1 мг/кг в/в.
Діазепам значно збільшує активність ендогенної аміномасляної кислоти,
котра підвищує його седативну і протисудомну дію. Менший протисудомний
ефект дають такі препарати, як натрія оксибутират (80-100 мг/кг),
дроперидол (0,3-0,5 мг/кг маси на добу).

У новонароджених із внутрішньочерепними крововиливами важливе значення
має використання ангіопротекторів, які зменшують проникненість стінок
судин мозку (3-4 мг/кг етамзілату натрію, 0,5 мл 0,025% розчину
андроксону), інгібітор протеаз — контрикал (1000 ОД/кг на добу). Для
профілактики і лікування постгеморагічної гідроцефалії використовують
люмбальні пункції, також препарати, котрі гальмують секрецію рідини в
цистернах головного і спиного мозку (діакарб, фуросемід). Фуросемід
доцільніше призначати для лікування тяжкої гіпоксії новонародженим з
перших днів життя по 3 мг/кг за добу (в/в, в/м), контролюючи рівень
калію в крові, а діакарб використовувати після 7-го дня, бо його дія в
основному визначається пригніченням карбоангідрази, активність якої в
перші дні життя дитини незначна. Крім того, дія діакарбу не реалізується
в умовах ацидозу, який спостерігається переважно в цей період. Дозу
діакарбу підбирають індивідуально під контролем нейросонографії (30-80
мг/кг за добу). Вводити його слід у першій половині дня одночасно з
препаратами калію (калію оротат, панангін), а за наявності ацидозу
провести лужну терапію. Відсутність ефекту від використання максимальної
дози (80-100 мг/кг маси тіла за добу) діакарбу за нейросонографічними,
клінічними показниками (зменшення напруги тім’ячка, тремору кінцівок,
припинення розладу руху очей) визначає необхідність оперативного
лікування — шунтування з метою відведення надлишкової рідини з цистерн
мозку.

Література:

Наказ МОЗ України № 620 від 29.12.2003р. “Про організацію надання
стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в
Україні”.

Наказ МОЗ України № 194 від 06.05.2003р. “Про затвердження галузевої
програми первинної реанімації новонароджених на 2003-2006 роки”.

Наказ МОЗ України №59 від 10.02.2003 “Про удосконалення заходів щодо
профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках
(акушерських стаціонарах)”.

Наказ МОЗ України №152 від 04.04.2005р. „Про затвердження Протоколу
медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.

Наказ МОЗ України №340 від 07.10.2006р. „Підтримка грудного
вигодовування дітей в Україні на 2006-2010 роки”.

Наказ МОЗ України №179 від 29.03.2006р. „Про затвердження Інструкції з
визначення критеріів перинатального періоду, живонародженості та
мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і
мертвонароджених”.

Наказ МОЗ України №48 від 03.02.2006р. „Про порядок проведення
профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних
імунобіологічних препаратів”.

Наказ МОЗ України №255 від 27.04.2006р. „Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця
новонароджених”.

Наказ МОЗ України №584 від 29.08.2006р. „Про затвердження Протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при
народженні”.

Неонатологія: Навч. посібник / за ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми.-К.: Вища
школа, 2004.-407с.

Безруков, Л.О., Волосовець О.П., Шунько Э.Э., Кривопустов С.П.
Неонатологія//Навч.посібник.-Чернівці,2000.-180с.

Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., Сторчак А.В. Основы
рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в
акушерско-гигнекологической практике: Монография/Под ред. И.А.Зупанца,
О.В.Грищенко.-Харбков:Золотые страницы,2003.-304с.

Основы перинатологии / Под ред. Н.П.Шабалова и
Ю.В.Цвелёва.-М.:МЕДпресс-информ., 2002.-2-е изд., перераб. и доп.-576с.

Похожие записи