Реферат на тему:

ПЕРВИННА ГІПЕРОКСАЛУРІЯ, НІГТЕВО-НАДКОЛІННИЙ СИНДРОМ, ЦИСТИНОЗ,
АКРОРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ, ЦИСТИНУРІЯ

Первинна гіпероксалурія (оксалоз першого типу) — метаболічний дефект
рецесивного типу успадкування. Відрізняють два ензимних чинники
захворювання, які локалізуються в печінці. Перший — дефіцит
гліоксалат-аланінової амінотрансферази з надмірним виділенням гліколату
(до 100 мг при нормі до 15 мг/добу), гліоксалату та оксалатів. Другий
тип — ензимний дефіцит D-гліцератдегідрогенази із синтезом відсутньої у
здоровому організмі D- гліцеринової кислоти та надлишком оксалатів.

Наслідком дефіциту цих ферментів є перетворення щавелевої кислоти на
оксалат та значне зростання останнього в крові та сечі. Добова екскреція
оксалатів при обох варіантах ензимного дефекту становить понад 150-200
мг на добу або більше 1 ммоль/л/1,73м2 (при нормі до 1 мг/кг на добу або
менше 0,5 ммоль/л/1,73 м2), що є патогномонічною ознакою оксалозу.

Надлишок концентрації оксалатів у крові призводить до відкладення
кристалів (депозитів) в суглобах, кістках, стінках судин та легенях, що
супроводжується ураженням цих органів із больовим, набряковим та
запальним синдромами. Внаслідок надлишку оксалатів у проксимальних
канальцах епітелій останніх руйнується, що призводить до склерозу.
Імовірно, одночасно спостерігається процес відкладення оксалатів у
клубочках і, як результат, утворення оксалатних конкрементів та
внутрішньонефронного кальцинозу.

Клінічні ознаки захворювання у вигляді болів у животі, уражень суглобів
та виникнення сечового синдрому (масивна оксалатурія, еритроцитурія та
протеїнурія) виявляються в дитячому віці. За наявності бактеріурії та
нейтрофільної лейкоцитурії документують інфекцію сечових шляхів.
Абактеріальна мононуклеарна лейкоцитурія, що супроводжується зниженням
концентраційної функції нирок, свідчить про розвиток інтерстиціального
ниркового процесу.

Діагноз первинної гіпероксалурії ставиться на підставі надмірної
концентрації оксалатів у крові понад 10 мкмоль/л, збільшеного виділення
оксалатів із сечею та утворення оксалатного уролітіазу (у подальшому
нефрокальцинозу) у вигляді кальцію оксалату моногідрату (вівіліту) на
відміну від вторинної гіпероксалурії (вівіліт+веделіт). В різні строки
від дебюту захворювання, що пов’язано з фенотипічними проявами оксалозу,
розвивається ХНН, яка від 30 до 60% встановлюється раніше, ніж діагноз
первинної гіпероксалурії. Патогномонічним є також відсутність бактерії
Oxalobacter forminges, яка викликає деградацію оксалатів в кишечнику.
Підвищена абсорбція оксалатів в кишечнику виявляється за допомогою тесту
13С2-оксалату.

Радикальні методи лікування відсутні. Запобіжними засобами зменшення
відкладення оксалатів у сечових шляхах є призначення гіпооксалатної
дієти, магне-В6, цистону, уролесану, ортофосфату та стимуляція діурезу.
Враховуючи наявність ензимного дефекту, профілактично-лікувальні засоби
повинні використовуватись постійно. В залежності від чутливості хворого
до піридоксину відрізняють чутливу до вітаміну В6 (доза від 5 до 20
мг/кг на добу) та нечутливу форми. Остання прогностично несприятлива.
Доцільним є лікування за допомогою Oxalobacter forminges.

Трансплантація нирки може бути ефективною за наявності чутливої до
піридоксину клінічної форми. В інших випадках внаслідок рецидивуючого
уролітіазу рекомендована поєднана трансплантація нирки і печінки або
превентивна трансплантація печінки (EBPGRT, 2000).

НІГТЕВО-НАДКОЛІННИЙ СИНДРОМ

Нігтево-надколінний синдром (Nail-patella syndrome) або спадкова
оніхоостеодисплазія (Q87.2 Синдром недорозвитку нігтів-надколінника за
МКХ10)- вроджений синдром, який характеризується ураженням
кістково-хрящової системи і нирок. Захворювання має аутосомнодомінантний
тип успадкування, тісно пов’язане з другою групою крові А(11).
Генетичний дефект локалізується в 1Х хромосомі (9q34).

Для хворих із нігтево-надколінним синдромом характерні: 1) гіпоплазія
або порушення структури нігтьових пластинок (особливо великих пальців
стоп та вказівних пальців), 2) гіпоплазія, відсутність або порушення
структури надколінних мисок, 3) кісткові аномалії (проксимальних голівок
радіальних і клубових кісток, «кінська» стопа, 4) контрактури суглобів,
що заважають повному розгинанню (особливо передпліччя), 5) патологія
зору (страбізм, глаукома, птоз, гетерохромія райдужних оболонок), 5)
гломерулонефрит із прогресуючим розвитком ХНН. Перелічені ознаки можуть
бути відсутніми в повному обсязі у хворих членів сім’ї.

Перші ознаки захворювання у вигляді сечового синдрому виникають у
шкільному віці. Нефротичний синдром спостерігається не часто. Розвиток
ХНН повільний, діалізу потребують хворі з 8-15 річним нефрологічним
анамнезом.

За даними нефробіопсії виявляють огрубіння базальної мембрани клубочків
(тканина, що поїдена міллю), атрофію канальців, фокальний і сегментарний
гломерулосклероз, гіперклітинність мезангіуму.

Специфічного радикального лікування немає. Імовірно, антисклеротична
терапія може подовжувати додіалізний період. Трансплантація нирки є
ефективною.

АКРОРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ

У хворих з відсутністю або аномалією будови середніх пальців рук та ніг
у віці 10-35 років може виникати сечовий синдром та ниркова гіпертензія.
За даними нефробіопсії встановлюють неспецифічні ознаки
гломерулосклерозу. Успадкування синдрому не визначене. Формування ХНН
залежить від темпу розвитку гломерулосклерозу. Лікування симптоматичне.

ЦИСТИНОЗ

Цистиноз — рідка форма системного метаболічного дефекту, яка
успадковується аутосомнорецесивним шляхом. Ген (CTNS) локалізований в
17р13 хромосомі і складається із 12 ексонів. Ген CTNS кодує інтегральний
мембранний протеїн — цистинозин, який складається із 367 амінокислот.
Мутації виявляються у 76% хворих європейського походження.
Розповсюдженість цистинозу становить 1:250 при частковому блоці та 1:20
000 за наявності повного метаболічного блоку. Можлива антенатальна
діагностика захворювання по рівню цистину в хоріоні або амніоцитах.

Захворювання характеризується внутрішньоклітинним накопиченням вільного
цистину у багатьох органах, зокрема в кишечнику, кістковому мозку,
рогівці, лімфатичних вузлах та проксимальних канальцях нефронів.
Відкладенню цистину завжди передує розвиток тубулопатії — синдрому
Фанконі. Можливим патогенетичним механізмом є недостатність
цистинредуктази, яка відновлює цистин у цистеїн. Внаслідок цього
спостерігається надлишкове відкладення цистину, переважно внутрішньо —
та за певних умов — позаклітинно. Важливою ознакою є нормальний рівень
цистинурії та відсутність утворення цистинових каменів в сечовивідній
системі нирок.

Захворювання клінічно маніфестує в неонатальному віці (6-12 місяців)
найбільш важкою формою, дитячому віці (ювенільна форма) в 12-15 років
або у дорослих (20-30 років), при народженні специфічних ознак
захворювання не має.

У дітей до року розвивається синдром Фанконі. Розвиток ХНН формується за
тубулярним типом до 8-10 року життя. За умов проведення пересадки нирки
відкладення цистину спостерігається в органах зору, уражує нервову,
ендокринну системи, печінку та м’язи.

Ювенільна форма проявляється розвитком тубулопатії та відставанням
росту. Прогресування до ХНН повільне.

У дорослому віці захворювання проявляється переважно вторинним
пієлонефритом, нерідко на тлі сечокам’яної хвороби, але не цистинового
походження. Відкладення цистину спостерігається в інтерстиції, клітинах
канальців і епітеліальних клітинах клубочків, тому при розвитку ХНН
виявляється зниження відносної густини сечі та ШКФ одночасно. У
дорослому віці формування ХНН спостерігається повільно, поступово. У
хворих з окулярним ураженням нирки можуть не страждати.

Більшість хворих на цистиноз мають інші рецесивні фенотипічні ознаки, а
саме: світле волосся і очі, фотофобію. Сечовий синдром має ознаки
інтерстиціального ураження: протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія,
еритроцитурія, гіпостенурія. Важливим для встановлення діагнозу є
виявлення цистину в рогівці за допомогою щілинної лампи, райдужній
оболонці, кон’юнктиві, біопсійних матеріалах лімфатичних вузлів,
кісткового мозку та лейкоцитах. В залежності від вмісту цистину в
лейкоцитах виділяють три форми захворювання: важку (перевищення норми у
50-100 разів), середньої важкості (перевищення у 20-50 разів) та легку
(до 20 разів).

Методом лікування цистинозу є призначення цистаміну в дозі 30-50 мг/кг
маси на добу, який знижує кількість цистину в лейкоцитах та покращує
розвиток дитини, або цистагону. Цистамінові очні краплі уповільнюють
корнеальне накопичення цистину. Певну роль відіграє питне та лужне
навантаження, дієта з обмеженням цистину та додаткове призначення
аскорбінової кислоти.

Трансплантація нирки є ефективною, незважаючи на появу цистину в
інтерстиції донорської нирки (EBPGRT, 2000). Можливо, цистин надходить
до нирки з макрофагами, які з’являються в трансплантованому органі.
Разом з тим продовжується накопичення цистину в інших органах, що
негативно впливає на якість життя цих хворих.

ЦИСТИНУРІЯ

На відміну від цистинозу, цистинурія є ізольованим вродженим дефектом
зворотнього канальцієвого транспорту цистину і диаміномонокарбонових
амінокислот із позаклітинним утворенням надлишку цистину в сечовивідних
шляхах. Аналогічне порушення транспорту цистину та амінокислот другого
класу спостерігають в кишечнику. Захворювання успадковується
аутосомно-рецесивно, є первинною тубулопатією та клінічно маніфестує на
другому-третьому десятилітті життя.

В нормі 90-99% відсотків профільтрованих цистину, орнітину, аргініну та
лізину реабсорбуються в проксимальних канальцах. При цистинурії
зворотній транспорт амінокислот відсутній або порушується, внаслідок
чого нерозчинні в кислому середовищі сечі кристали цистину випадають в
осад.

Цистинурія успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Ген картований
у короткому плечі другої хромосоми (2р).

Згідно класифікації Розенберга, виділяють 3 генотипичні варіанти
цистинурій.

Перший тип характеризується нормальною екскрецію амінокислот у
гетерозигот. За наявності гомозиготного стану спостерігають цистинурію,
аміноацидурію другого класу (диаміномонокарбонові амінокислоти) та
розвиток сечокам’яної хвороби. У хворих спостерігається повний блок
кишкового всмоктування, реабсорбції в нирках та відсутність підвищення
плазмової концентрації цистину після перорального навантаження.

При другому типі спостерігається знижений транспорт цистину (без другого
класу амінокислот) в нирках та відсутність підвищеної концентрації
плазмового вмісту цистину і диаміномонокарбонових амінокислот після
перорального навантаження. Прояви у гетерозигот менші, ніж у гомозигот.
Клінічні ознаки цистинозу виявляються у членів сім’ї.

Третій тип характеризується наявністю нормального транспорту цистину і
амінокислот другого класу в кишечнику, зниженням реабсорбції цистину та
диаміномонокарбонових амінокислот в нирках та нормальним збільшенням
цистину в плазмі після перорального навантаження.

Цистин у вигляді кристалів виявляється лише в кислому середовищі. За
наявності лужної реакції сечі цистин переходить в розчинний стан. Тому
діагностичне визначення підвищеної концентрації цистину проводять за
допомогою нітропрусиду натрію, йодазидного тесту або методу дослідження
аміноацидурії. За наявності надлишку цистину в сечі визначають його
кількісне перевищення.

Внаслідок того, що цистинові кристали можуть утримувати кальцієві
депозити, нерідко спостерігається формування комбінованого за складом
каміння. Це дозволяє виявляти каміння не лише за даними ультразвукового
дослідження, але й при рентгенологічному обстеженні. 100% за складом
цистинове каміння, як і уратне, є рентгенологічно неконтрастним.

Особі жіночої та чоловічої статі хворіють однаково. Найчастіше
цистинурія виявляється на другому-третьому десятку життя. Клінічними
ознаками захворювання є болі в попереку та животі, сечовий синдром,
представлений гематурією та наявністю ознак інфекції. Для скринінгу
застосовують тест із нітропруссидом цианіду, якій змінює колір з
фіолетового на червоний. Цианід перетворює цистин у цистеїн, нітропрусид
додає сульфід до цистеїну та змінює колір. Позитивний тест також дають
наявність ацетону в сечі та прийом ліків, що мають у своєму складі сіру
(наприклад, N-ацетил-Lцистеїн).

У дітей за наявності цистинурії виявляють затримку фізичного розвитку,
що пов’язано із дефіцитом незамінних амінокислот. У підлітків і дорослих
захворювання маніфестує сечокам’яною хворобою, складає 8% та 2% серед
усіх конкрементів відповідно. Цистинове каміння утворюється переважно у
хворих чоловічої статі, що пов’язують з анатомічними особливостями
будови сечовивідних шляхів. У подальшому спостерігають розвиток
вторинного пієлонефриту, інтерстиціального нефриту, систоло-діастолічної
гіпертензії з подальшим формуванням ХНН.

В лікуванні велике значення має вживання великої кількості рідини, що
зменшує концентрацію цистину, та дотримання дієти, яка обмежує продукти,
що містять сіль та метионін (насамперед, молочні). Перевага надається
лужним валентностям (оптимум рН 7,2-7,5 (обережно, формування
кальцій-фосфатних конкрементів). Пеніциламін та купреніл сьогодні майже
не використовують через їх токсичність. Застосовують N- ацетил цистеїн.
Велика увага приділяється профілактиці мікробних ускладнень та
ліквідації обструктивних уражень сечовивідних шляхів.

Похожие записи