Лекція

Переломи верхньої щелепи. Клініка, діагностика, лікування. Переломи
виличної кістки і дуги, кісток носа. Поєднана травма.

П Л А Н

1. Класифікація переломів верхньої щелепи

2. Клінічні прояви.

3. Види транспортної імобілізації.

4. Лікування переломів верхньої щелепи.

5. Класифікація переломів виличної кістки і дуги.

6. Діагностика.

7. Лікування хворих з переломами виличної кістки і дуги

Переломи верхньої щелепи відносяться до числа найбільш важких

Пошкоджень кісток лицевого черепа. Частота переломів верхньої щелепи
коливається в широких межах (від 2,9 до 20,3% всіх переломів щелеп).

На підставі особливостей анатомічної будови верхньої щелепи, а також
експериментів, проведених Ле-Фором (1901 р.) і клінічних спостережень
були встановлені: лінії слабкості, за якими найбільш часто наступають
переломи верхньої щелепи.

Розрізняють три основні типи переломів верхньої щелепи за Ле-Фором:

Ле-Фор І — перелом тіла щелепи в горизонтальній площині, при якому
відламується дно верхньощелепної пазухи, дно носа. При двобічному
переломі проходить горизонтальний перелом перегородки носа. Лінія
перелому проходитьвід краю грушовидного отвору горизонтально позаду вище
альвеолярного паростка до горба в. щелепи і до криловидного паростка
клиновидної кістки.

Ле-Фор II — лінія перелому проходить горизонтально через носові кістки,
переходить на внутрішню поверхню очниці і доходить по ній до нижньої
очної щілини. Далі йде по нижній стінці очниці попереду, перетинає
нижньоочний край поблизу від скулощелепового чи по ньому і вздовж шва
переходить з передньої стінки верхньої щелепи до нижнього відділу
криловидного паростка. При двобічному переломі в.щ. по другому типу
завжди ламається перегородка носа в вертикальному напрямі і дещо спереду
назад. Цей перелом називають щелепово-лицеве роз`єднання.

Ле-Фор ЕП — ще називається черепно-лицевим роз`єднанням, так як вся
верхня щелепа з виличною кісткою відділяється від основи черепа. Лінія
перелому при цьому типу перелому проходить поперечно через носові
кістки, переходить на внутрішню стінку очниці і доходить до нижньоочної
щілини, далі від неї лінія зламу проходить по зовнішній стінці очниці,
пересікає зовнішній край очниці по лобно-виличному шву чи поблизу нього
і йде позаду, до верхнього відділу криловидного паростка клиновидної
кістки, який відділяється разом з верхньою щелепою. Спостерігається
перелом скроневого паростка виличної кістки біля вилично-скроневого шва.

Деколи спостерігаються змішані переломи, коли з одної сторони може
виникнути перелом по другому, а з іншої — по третьому типу. Крім того,
деколи бувають однобічні переломи в/щелепи, коли щілина проходить ближче
до середньої лінії між правою і лівою верхньощелеповими кісткам.

Тепер часто використовується термін «переломи середньої зони лицевого
скелету”. Межами середньої зони лицевого скелету є:

зверху — верхньоорбітальна лінія;

знизу — лінія змикання зубних рядів, в цю зону входять також кістки,
носа, стінка орбіти, виличні кістки і дуги, власне, верхня щелепа.

При однобічному переломі зміщується та щелепа (частина в.щ.), яка
знаходиться на стороні удару, при двобічному переломі зміщуються обидві
щелепи. При цьому вони, як правило, опускаються донизу, деколи
настільки, що впираються в зуби нижньої щелепи при відкритому чи
напіввідкритому роті і зсуваються дозаду. При цьому передній відділ
верхньої щелепи спускається значно менше, ніж задні відділи верхньої
щелепи, навіть при суббазальних переломах або повному черепно-лицевому
роз`єднанні (Ле-Фор III). Це пояснюється двома причинами:

1) тягою латеральних криловидних м`язів, які беруть початок в ділянці
горбів верхньої щелепи;

2) власною масою (вагою) кісткового масиву верхньої щелепи. При
стисканні обличчя між двома твердими предметами, падінні з великої
висоти обличчям донизу і при деяких інших видах травм, зміщення верхньої
щелепи переважно поєднюється зі зміщенням виличних і носових кісток,
розривом м`яких тканин обличчя і голови. Деколи одна або обидві щелепи
розходяться в сторони, цесвідчить про повне порушення зв`язків верхньої
щелепи з іншими кістками обличчя і основою черепа, про порушення зв`язку
по лінії підннебінного шва.

В таких випадках повному відділенню верхньої щелепи заважають м`які
тканини, за допомогою яких вона і утримується. Деколи спостерігається
вклинення верхньої щелепи (частини з одної сторони) в інші кістки. І
тоді треба прикласти велике зусилля, щоб змістити всю чи половину
верхньої щелепи. Між цими двома крайніми ступенями рухомості верхньої
щелепи, звичайно, є і середня, коли уламки чи самі щелепи зміщуються в
передньозадньому, бокових і вертикальному напрямах при прикладанні дуже
незначного зусилля.

Скарги хворого на загальну слабкість, головокружіння, блювоту, нудоту —
ці скарги присутні при наявності струсу мозку. Скарги на болі в ділянці
верхньої щелепи, які посилюються при змиканні зубів і пережовуванні їжі,
болі з ділянці носа будуть при переломах по Ле-Фор II і III. В зв`язку з
множинними розривами слизової оболонки носа, переломом перегородки
кореня носа скарги на утрудненість дихання через ніс, кровотечу з носа,
порушення нюху. Неправильний контакт зубів.

За рахунок зміщення верхньої щелепи донизу, наявності крововиливів,
набряків (Ле- Фор II, III), набряку верхньої губи, шок (Ле-Фор І) скарги
на порушення конфігурації обличчя.

Внаслідок звисання м`якого піднебіння при значному зміщенні дозаду
скарги на відчуття стороннього тіла в роті, в горлі, утруднене ковтання.

При зміщенні в.щ. донизу разом з очними яблуками, що спостерігається при
переломі по Ле-Фор III, скарги будуть на порушення гостроти зору і
диплопію.

З причини травмування підочного нерва (Ле-Фор II) скарги на оніміння
шкіри в підочні ділянці, в губи і крила носа.

При зборі анамнезу уточнюється час і обставини одержання травми, вид
ранячого предмету (дерево, скло, метал і т.п.) напрям удару, місце
прикладання сили. Треба вияснити, чи не втрачав хворий свідомість, чи
пам`ятає події до травми, в момент її, після неї — (Дежев`ю) —
ретроградна амнезія.

Чи не було нудоти, блювоти, кровотечі з вух. Слід уточнити чи не
перебував хворий в момент травми в стані алкогольного сп`яніння, яка
допомога була надана хворому після травми оточуючими людьми чи бригадою
швидкої допомоги. Треба знати чи не було у потерпілого до травми
деформації обличчя, косоокості та інших порушень зору і нюху. Чи не має
у хворого алергії до медикаментів. Анамнез збирається шляхом опитування
пацієнта чи супроводжуючих його осіб. Звернути увагу на мову хворого (чи
розбірлива чи немає гугнявості). Порушення мови може бути при парезі,
м`якого піднебіння, при пошкодженні твердого піднебіння. Об`єктивне
обстеження — загальний статус: виявити симптоми, які вказують на можливу
асфіксію, кровотечу, шок, пошкодження головного мозку, внутрішні
крововиливи, пошкодження інших кісток скелету ( в т.ч. мозкового
черепа). Про це можуть свідчити похолодання і блідність шкірних
покровів, синюшність, блідість слизових оболонок; АТ, пульс, частота і
глибина дихання, вираз очей і обличчя, положення хворого в ліжку (на
ношах), ширина зіниць, реакція їх на світло.

Місцевий статус — прн зовнішньому обстеженні візуально звернути увагу
на:

1) вираз обличчя (воно буде сплющене або порушення симетрії);

2) крововилив в м`які тканини (часто в нижні і верхні повіки- Ле-Фор ІІ,
симптом окулярів (Ле-Фор III).

3) Зміна конфігурації обличчя хворого при зміні положення:

при зміні з горизонтального в вертикальне наступає подовження обличчя, а
при переході з вертикального в горизонтальне — сплющення його і деяке
вкорочення. При стисканні зубів — зміна положення очних яблук (їх
зміщення). Причому при Ле-Фор І — подовження нижньої третини обличчя,
опускання шкірної перегородки носа; при II і III – подовження, чи
вкорочення середньої третини обличчя.

4) локалізація, і характер ран м`яких тканин обличчя — рвані рани,
рвано-забійні, різані, рубані та інші.

5) кровотеча і лікворея з носа, порожнини рота, вух — при змочуванні в
витікаючій рідині марлі утворюється червона пляма (кровотеча) червона
пляма з блідо-жовтуватою каймою (кровотеча і лікворея). Наявність
ліквореї свідчить про перелом основи черепа.

6) лікворея з носа (диференціювати з ринореєю).

Симптом хустинки: носову хустинку змочити виділеннями з носа. Якщо це
лікворея — хустинка при підсиханні залишається м`якою, якщо носові
виділення — жорсткою. При цьому про лікворею свідчить факт посилення
витікання рідини з носа при нахилі голови вперед і вниз, натуженні чи
стисненні вен шиї пальцями.

б) пальпаторно. 1. через набряклі тканини прощупайте кісткову
деформацію, кісткові виступи — при Ле-Фор І — буде болючість в нижньому
відділі підочних ділянок, Ле-Фор II — деформація і біль, кістковий
виступ в ділянці надперенісся і нижнього краю орбіти, III — деформація,
кістковий виступ, біль в ділянці надперенісся, вилично-лобних швів і
виличних дуг.

2. необхідно вміти відрізнити крепітацію пухирців повітря в тканинах
(повітряна емфізема) від крепітації, виникаючої внаслідок переміщення і
тертя кісткових уламків. Для цього треба зібрати двома пальцями м`які
тканини в складку, намагаючись мінімально тиснути на кістку. Виникаюче
при цьому характерне поскрипування вказує на емфізему, яка виникає при
переломах по типу Ле-Фор І і Ле-Фор II.

3. перевірити стан регіонарних лімфовузлів — на 2-3-й день після травми
майже завжди збільшені.

в) визначення больової чутливості шкіри в підочних ділянках, ділянці
верхньої губи і крил носа — буде пониження в зоні інервації підочного
нерва при переломі по Ле-Фор II.

2. Обстеження порожнини рота — присінок рота.

2

4

®

°

2

°

???????¤?¤?$?????????спостерігається пошкодження зубів і альвеолярного
паростка — зуби і альвеолярні паростки зміщені, часто перелом коронок
зубів.

3. контакт зубів — типово -контактують тільки моляри; але може бути зсув
з сторону. Прикус прямий або зворотний.

б) пальпаторно: деформації скелета, гострі кісткові виступи, шипи. При
бімануальній пальпації виявляється рухомість зубів і альвеолярного
паростка.

Обстеження власне порожнини рота — візуально звертають увагу на
наявність:

1. Крововиливів, ран. Переважно на твердому піднебінні при серединному
переломі верхньої щелепи. Крововиливи в крило-щелепові складки при всіх
типах переломів, при Ле-Фор III — рідина.

2. На наявність обширних гематом в біляглотковому і заглотковому
клітковинних просторах — буде вибухання відповідних відділів ротоглотки.

3. Подовження м`якого піднебіння внаслідок опускання і зміщення дозаду
верхньої щелепи — язичок м`якого піднебіння торкається кореня язика і
викликає відчуття стороннього тіла, нудоту (при всіх типах переломів).

4. При перкусії зубів, зокрема молярів і премолярів буде пониження
висоти перкуторного звуку, особливо при переломі за Ле-Фор 1.

б) Пальпаторно: в результаті перелому піднебінних паростків можлива
деформація твердого піднебіння — пальпаторно можна виявити кісткові
виступи і шипи.

Обережно зміщуючи в.щелепу за передні зуби, можна встановити не тільки
наявність перелому, але і його тип. При цьому, пальці правої руки слід
накласти на зуби, а лівою реєструвати рухомість уламків в місцях
можливих переломів. Якщо натиснути II і III пальцями руки на верхні
моляри догори, то при цьому можна бачити вкорочення деформованого
відділу обличчя. — при Ле-Фор II і III вкорочення буде в середньому
відділі, при І — в нижньому відділі.

Після вищевказаного обстеження виставляється попередній діагноз і
проводяться додаткові методи обстеження:

1. Рентгенографія:

а) аксіальна проекція,

б) напіваксіальна проекція.

Додатково для кісток носа в боковій проекції при підозрі на перелом
кісток носа.

При огляді рентгенограми звернути увагу на цілісність альвеолярного
паростка, скулоальвеолярного гребеня, нижньоорбітального краю, кісток
носа, зміну розмірів орбіти, зниження прозорості верхньо-щелепової
пазухи.

Зміна розмірів орбіти наступає у випадках зміщення всієї верхньої
щелепи.

На підставі отриманих даних виставляється клінічний діагноз, складається
план лікування. По показах до лікуванкія долучаються невропатолог,
окуліст, оторіноляринголог.

Лікування

Одночасно — протишокові заходи, зупинка кровотечі, боротьба з асфіксією
— шляхом накладання асептичної пов`язки судин з ПХО. При свіжих травмах,
коли виражені крововиливи можна покласти гумову грілку з льодом на
ушкоджену ділянку. При кровотечах з носа — передня або задня тампонада
марлевими тампонами, можна ввести кровоспинні середники,
болезаспокійливі, симптоматичні. Введення ППС і ППА.

2. Види транспортної імобілізації:

1. Кругова бинтова пов`язка.

2. Пращевидна бинтова пов`язка.

3. Пращевидна пов`язка Померанцевої-Урбанської.

4. Жорстка підборідкова праща Ентіна з головною шапочкою.

5. Шина-ложка.

6. Між щелепове лігатурне зв`язування і застосування одної з

вищеназваних пов`язок 1-4. На час транспортування не застосовувати.

3. Постійна імобілізація (лікувальна):

1. Назубні бімаксильні шини з зачіпними гачками і міжщелепною фіксацією
з обов`язковим застосування пращевидних пов`язок — при достатній
кількості зубів.

2. Шина-ложка з вусами, фіксована до головної шапочки.

3. Апарат Збаржа.

4. Лабораторні шини (Порта, Степанова з пращевидною пов`язкою). Можна
використати знімні протези хворого.

Спиці Кіршнера (спиці проводяться через виличну кістку і верхню щелепу з
обох сторін) — при Ле-Фор І і II

6. Спосіб підвішування верхньої щелепи до сусідніх нерухомих кісток —

виличного відростка лобної кістки, край носового отвору (метод
Фальтіна-Адамса).

7. Краніомаколлярна фіксація — до фрезевих отворів в тім’яних кістках.

8. Методика Фідершніля – фіксація до металевої дуги, зафіксованої на
голові хворого за допомогою гіпсового бинта. Післяопераційне введення
дієти 2 щ(ш), антибіотиків, сульфанілів.

Вилична дуга (arcus zygoneaticus) представляє собою комплекс, який
утворений виличним паростком виличної кістки. Часто зустрічаються
переломи власне виличної дуги які не поширюються на тіло виличної
кістки.

Переломи виличної кістки і дуги становлять від 6,5 до 19,4% від
загальної кількості хворих. Причиною часто буває побутова, промислова,
транспортна чи спортивна травми.

Переломи виличної кістки і виличної дуги поділяють на:

1) свіжі закриті чи відкриті ізольовані переломи без зміщення або із
незначним зміщенням уламків;

2) свіжі закриті чи відкриті переломи із значними зміщеннями уламків,

3) свіжі закриті чи відкриті поєднані переломи без зміщення чи із
зміщенням уламків;

4) застарілі переломи і травматичні дефекти виличної кістки та дуги з
деформацією обличчя та порушенням рухів нижньої щелепи. Пошкодження
виличної кістки та дуги в залежності від часу, що пройшов з моменту
пошкодження, поділяють на дві групи:

1) свіжі переломи — до 14 діб після травми;

2) застарілі переломи — більше 14 діб з моменту травми. Переломи
виличних кісток поєднуються із закритою черепно-мозковою травмою;
частіше струс мозку, рідше — забій середнього чи важкого ступеня; у 1/4
обстежених хворих перелом виличної кістки поєднується: з переломом
вінцевого і суглобового паростків нижньої щелепи або лобової кістки,
верхньої щелепи, травмою зубів, кістками основи черепа. Безпосередній
контакт кісток обличчя між собою в цілому і з виличною кісткою зокрема,
а також наявність судинних і нервових сплетінь обумовлюють виникнення
при травмі цієї ділянки різних пошкоджень, що об`єднані під назвою
«синдром Пурчера», чи травматична ренигнопатія і аниопатія. Цей синдром
містить в собі зниження гостроти зору через одну-дві доби після травми,
рубцеві зміни в сітківці ока, пігментацію і атрофію зорового нерва
різного ступеня, аж до відшарування сітківки. Суб`єктивні симптоми
(скарги):

1) біль при відкриванні рота;

2) парестезія або анестезія в ременці розгалуження підочного нерва
(підочна ділянка, верхня губа, крило носа) і верхніх альвеомерних нервів
(ясна, зуби);

3) двоїння в очах (диплонія);

4) обмеження відкривання рота;

5) втрата зору.

Зовнішні чи риноскопічні симптоми:

асиметрія обличчя за рахунок набряку шкіри, підшкірної клітковини,
конюктиви;

2) асиметрія обличчя за рахунок крововиливу під шкіру, м`язи, в
конюктиву, підвиличну і виличну ямки;

3) кровотеча з носа (з верхньощелепової пазухи);

4) кровотеча з вух;

5) енофтальм-западіння очного яблука в очницю;

6) зміщення очного яблука вниз, викривлення горизонтальної лінії зіниці;

7) зниження збудливості жувальних та мімічних м’язів;

8) порушення прикусу (за рахунок зміщення щелепи);

9) кровотеча з середнього носового ходу (що можна визначити при передній
риноскопії)

Симптоми, що можна визначити пальпаторно:

1) Порушення рель’єфу нижнього краю очниці;

2) Порушення рель’єфу бокового краю очниці;

3) Порушення безперервності вилично-альвеолярного гребеня;

4) Западання чи порушення безперервності (без западання) виличної дуги.

Симптоми, які можна визначити на аксіальній рентгенограмі:

1) V — подібні западання виличної дуги або порушення її безперервності;

2) Перелом виличної кістки;

3) Порушення безперервності вилично-альвеолярного гребеня;

Отже, діагностика переломів виличної кістки і дуги базується на даних
анамнезу, зовнішньому огляді. Пальпації ділянки пошкодження, обстеження
стану прикусу, на передній риноскопії, рентгенографії в аксіальній і
сагітальній (носонерборерогній) проекціях.

В перші години після пошкодження до появи набряку, інфільтрату чи
гематоми, пальпаторно можна отримати багато цінних об`єктивних даних і
немає необхідності робити рентгенографічні обстеження.

Але, якщо значний набряк м`яких тканин чи обширний крововилив в них,
пальпаторно неможливо виявити кісткові пошкодження. Тому необхідно
зробити рентгенографічне обстеження в двох проекціях.

В більшості випадків при переломах вилична кістка зміщується вниз,
всередину і назад; рідше зміщення направлене вверх, всередину і назад, а
ще рідше назовні і назад чи вперед.

При будь-якому зміщенні виличної кістки відбувається пошкодження
підочного нерва чи його верхніх альвеолярних гілок, що проявляється у
вигляді порушення чутливості шкіри підочної ділянки, верхньої губи,
крила носа, а також порушення електрозбудливості зубів і верхньої
щелепи. Ізольовані переломи виличної кістки, як правило не
зустрічаються. Застарілі переломи виличної кістки.

Косметичні та функціональні порушення дри застарілих переломах залежать
від локалізації перелому, ступеня зміщення уламків кістки, давності
травми, характеру лікування, яке проводили, рубцевих змін, наявності
хронічного гаймориту чи остеомієліту виличної кістки, верхньої щелепи.
Лікування переломів виличної кістки і дуги залежить від локалізації
перелому, напряму і ступеня зміщення уламків, наявність супутніх
загальних порушень (струс, забій головного мозку та пошкодження
навколишніх м`яких тканин. При комоціо-контузійному синдромі
застосовують заходи, що необхідні в даному випадку.

Лікування переломів виличних кісток та дуг може бути консервативним і
хірургічним. Хірургічне лікування в свою чергу поділяють на безкровне
(неоперативне) і кровне (оперативне).

Всі хірургічні методи лікування також поділяють на внутріротові і
позаротові.

ЛІТЕРАТУРА:

Бернадський Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия ЧЛО. //Киев,
1985. 390 с.

Кабаков Б.Д. Учебное пособие по военной хирургии ЧЛХ. //М.: Медицина,
1980. — 263 с.

Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология //Медицина, 1990. –575 с.

Бельченко В.А., Кузнецов И.А. Лечение больных с оскольчатыми переломами
костей скулового и скуло-глазничного комплекса «Стоматология», 1997, №1.

Похожие записи