Лекція

Патологія підшлункової залози. Панкреатизм, панкреатити: причини,
клініко-параклінічні критерії діагностики. Сучасні методи лікування

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Вступ. Анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози у дітей.

Гострий панкреатит: причини, діагностика, лікування.

Клініко-параклінічні методи діагностики хронічного панкреатиту у дітей.

Диференційна діагностика захворювань підшлункової залози у дітей.

Сучасні методи лікування та реабілітації хронічних панкреатитів.

Ключеві слова: підшлункова залоза, панкреатит, амілаза, ліпаза, креон.

Підшлункова залоза (ПЗ) – найбільша і важлива залоза травної системи і
одночасно важлива залоза внутрішньої секреції, яка приймає участь в
регуляції вуглеводного обміну.

Підшлункова залоза розміщена позаочеревинно біля задньої стінки
верхнього відділу черевної порожнини і займає частину
середньоепігастральної області і лівого підребір’я. В органі виділяють
три відділи: головку, тіло, хвіст.

На момент народження дитини маса залози складає 2-3,5 г, довжина 4-6 см,
ширина 0,5-1,6 см, товщина 0,5-1 см. Проекція головки: межі ХІІ грудного
та І поперекового хребців; тіло – від Х грудного до ІІ поперекового
хребців; хвіст – від Х грудного до І поперекового хребців.

До головки підшлункової залози прилягає 12-пала кишка, охоплюючи її у
виді підкови зверху, справа і знизу. Через головку проходить загальна
жовчева протока, а ззаду прилягають нижня порожниста вена і початковий
відділ ворітної вени. Тіло ПЗ має передню, задню і нижню поверхні і
поступово переходить в хвостовий відділ. По задній поверхні тіла
розміщується аорта, верхні брижові судини, частина сонячного сплетіння,
а в ділянці хвоста – ліва нирка і лівий наднирник.

У товщі ПЗ розміщується система її протоків, яка складається із
головного (вірсунгового), додаткового (санторієвого) протоків і їх більш
дрібних гілок другого і третього порядків. Головна панкреатична протока
утворюється в хвостовому відділі ПЗ і проходить від її хвоста до
головки. По виході із залози віна проникає в стінку 12-палої кишки і
відкривається на верхівкці фатерового соска. Кровопостачання: верхня
брижова, печінкова і селезінкова артерії, які утворюють багату сітку
анастомозів в самій залозі і навколо неї. Інервація: симпатичні і
вагусні волокна.

ПЗ не має чіткої фіброзної капсули, і покрита ззовні сполучнотканинною
капсулою, вирости якої проникають в глибину органа і ділять його на
дольки.

Тканина ПЗ представлена двома видами морфологічних утворень –
екзокринними і ендокринними. Екзокринна частина утворюється ацинусами.
Ендокринна (зовнішньо- секреторна) функція ПЗ розділяється на екболічну
(виробіток клітинами ацинусів ферментів і проферментів) та
гідрокінетичну (секреція переважно клітинами вивідних протоків води,
гідрокарбонатів та інших електролітів).

Секрет ПЗ містить більше 20 ферментів і проферментів, які можна
розділити на декілька основних груп:

Протеолітичні, які розщеплюють складні харчові білки до петидів і
амінокислот – ендо- і екзопептиди (трипсин і хімотрипсини).

Амінолітичні, які гідролізують полісахариди (крохмал, глікоген) до
дисахаридів (альфа-амілаза).

Ліполітичні, які здійснюють гідроліз жирів (ліпаза).

Нуклеотичні, які розщеплюють нуклеїнові кислоти (РНК-аза, ДНК-аза).

Окрім ферментів в секреті ПЗ містяться альбуміни, глобуліни,
бікарбонати, мінеральні речовини (натрій, калій, фосфор, кальцій, цинк,
мідь, марганець та ін.).

Ендокринна частина ПЗ – острівки Лангерганса.

Виділяються 4 типи секреторних клітин: альфа-клітини (20%), які
продукують глюкагон; бета-клітини (70%) — інсулін; дельта-клітини (8%)-
соматостатин; РР-клітини (0,5%)-панкреатичний поліпептид.

Регуляція панкреатичної секреції – нервовий та гуморальний шлях.
Нервова регуляція: вегетативна нервова система (парасимпатичні,
адренергічні і дофамінергічні структури).

Виділяють три фази секреторного процесу в ПЗ: центральна, шлункова,
кишечна.

Екскреторна функція ПЗ — виведення з організму ряду
продуктів обміну (сечовини, сечової кислоти, креатину), а також деяких
речовин, які поступають ззовні (сульфаніламідні препарати, стрептоміцин,
тетрациклін та ін.).

Панкреатит – захворювання ПЗ пов’язане з активацією панкреатичних
ферментів всередині самої залози і ферментативною токсемією. По перебігу
панкреатит у дітей може бути гострим, хронічним.

Гострий панкреатит – у дітей протікає більш доброякісно, ніж у дорослих.
Він розділяться на гострий набряк ПЗ, гострий геморагічний панкреатит,
гострий жировий некроз, гострий гнійний панкреатит.

Етіологія.

Вірусні захворювання: епідемічний паротит, вірусний гепатит, кір, грип,
вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз.

Бактеріальні інфекції: дизентерія, скарлатина, сепсис, стафілококова
інфекція.

Харчова та медикаментозна алергії.

Ендокринна патологія: цукровий діабет.

Травми ПЗ.

ДЗСТ.

Патологія органів травлення: виразкова хвороба, холелітіаз, та ін.

Основу патологічного процесу складає активація панкреатичних ферментів,
яка призводить до аутолізу тканини залози із розвитком реактивного
запалення, порушенням органної мікроциркуляції. Поступлення в кров і
лімфу ферментів ПЗ, продуктів ферментативного розщеплення білків,
ліпідів, біогенних амінів, активація кінінової та плазмінової систем
проявляється токсемією. Остання характеризується порушенням
гемодинаміки, функції ЦНС і пошкодженням паренхіматозних органів.
Приєднання інфекції може привести до інфекційного запалення залози.

Клінічна картина.

Гострий інтерстиціальний панкреатит у дітей молодшого віку частіше
протікає з помірно вираженими проявами:

симптоми інтоксикації;

швидка втома;

зниження апетиту;

періодичне блювання;

болі в животі невизначеного характеру.

Ці всі зміни порівняно легко піддаються лікуванню.

У дітей старшого віку:

переймоподібні болі у верхній половині живота;

іррадіація болю в ліві відділи тіла;

вимушене положення тіла (на лівому боці);

живіт при пальпації м’який, без виражених больових зон;

характерна невідповідність інтенсивного характеру болю результатам
пальпації;

температура тіла субфебрильна;

гемограма: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз;

вміст амілази в сироватці крові і сечі підвищується протягом декількох
годин або діб в 5 –10 разів;

підвищений вміст ліпази і трипсину.

Гострий геморагічний панкреатит та жировий некроз:

інтенсивні болі в животі;

неспокій;

виражені симптоми інтоксикації;

часте блювання із домішком жовчі;

закрепи;

болючість при пальпації в верхній половині живота;

м’язеве напруження в верхній половині живота;

симптоми Керте, Кача, Мейо-Робсона;

часто реактивний лівобічний плеврит;

ексикоз з токсикозом;

фебрильна температура тіла;

гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозинофілія, тромбоцитопенія,
пришвидше-на ШОЄ ;

біохімія крові: високі рівні амілази, ліпази, трипсину.

Гнійний панкреатит – в разі приєднання інфекції:

висока температура тіла;

наростають симптоми інтоксикації;

парез кишечника- симптоми подразнення очеревини;

гемограма: високий лейкоцитоз, токсичні зміни нейтрофілів;

високий рівень панкреатичних ферментів.

Ускладнення: несправжні кисти, нориці, цукровий діабет, абсцедування.

Інструментальні методи діагностики: оглядова рентгенографія органів
грудної клітки та черевної порожнини, УЗД підшлункової залози,
комп’ютерна томографія.

Лікування: при набряковій формі гострого панкреатиту лікування
консервативне, а при некрозі і нагноєнні – хірургічне.

Дитина знаходиться на строгому ліжковому режимі. Через введений в шлунок
зонд аспірують його вміст. Годування розпочинають поступово і обережно
(дієта №5п). В перші 2-3 дні показані повне голодування, парентеральне
введення рідин, кровозамінників.

Використовують анальгетики в поєднанні із спазмолітичними препаратами
(папаверін, платифілін); корекція водно-електролітного обміну
(фізіологічний розчин, полііонний розчин); боротьба із шоком, інфекціями
(антибіотики), ускладненнями; призначають інгібітори протеолітичних
ферментів (трасілол, контрікал). Показані панкреатичні ферменти (креон,
панкреатин, панзінорм-форте та ін.).

Хронічний панкреатит – рецидивуюче гетерогенне захворювання, яке
характеризується структурними змінами тканини підшлункової залози із
розвитком різного ступеня вираженості функціональної недостатності
органу.

Морфологічні зміни тканини ПЗ носить стійкий характер,
зберігаються і прогресують навіть після зупинки дії етіологічних
факторів і призводять до розвитку екзокринної та ендокринної
недостатності.

Морфологічний субстрат хронічного панкреатиту: набряк, запалення
і вогнищеві некрози ПЗ, які приводять до порушення плину панкреатичного
соку, внутрішньо-протокової гіпертонії, прогресуванню некрозу ацинарної
тканини з послідуючою атрофією ацинусів, інтра- та перилобулярному
фіброзу органу.

Етіологічні фактори:

< > B D F i

j

j

i

i

| ~ ? O

&

&

&

????травми ПЗ;

обтурація каменем вивідних протоків ПЗ;

інфекційні агенти (епідемічний паротит, єрсиніоз, бактеріальні інфекції
та ін.);

токсичний вплив тривалого застосування ліків (діуретики, сульфаніламіди,
анти-біотики, 6-меркаптопурин);

патологія органів травлення;

алергії;

туберкульоз;

ДЗСТ;

спадковий панкреатит (аутосомно-домінантний тип успадкування)- у віці
10-12 років.

Патогенез – активація панкреатичних ферментів в протоках і паренхімі
залози – набряк, некроз і послідуючий фіброз з розвитком екзокринної і
ендокринної недостатності. Суттєву роль відіграють порушення
мікроциркуляції – виникає ішемія, набряк, порушення проникливості
клітинних мембран, деструкція ацинарних клітин.

В останні роки широко обговорюється теорія, “окислюваного стресу” —
накопичення в ацинарних клітинах продуктів ПОЛ, вільних радикалів, які
викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази.
Роль вродженого або набутого дефекту синтезу літостатіну, який
приводить до преціпітації білка і кальцію і обструкції дрібних протоків
з послідуючим перідуктальним запаленням і фіброзом.

Робоча класифікація хронічного панкреатиту у дітей. (Г.В.Римарчук).

Походження:

первинний;

вторинний.

Перебіг хвороби:

легкий;

середньоважкий;

важкий.

Функціональний стан ПЗ:

а) зовнішньосекреторна функція –

гіпосекреторний тип;

гіперсекреторний тип;

обтураційний тип;

нормальний тип панкреатичної секреції;

б) внутрішньосекреторна функція –

гіперфункція;

гіпофункція інсулярного апарату.

Ускладення:

несправжня киста;

панкреолітіаз;

цукровий діабет;

плеврит.

Супутні хвороби:

виразкова хвороба;

гастродуоденіт;

холецистохолангіт;

гепатит;

ентерит;

коліт;

неспецифічний виразковий коліт.

Клініка:

поступовий початок;

погіршення самопочуття;

зниження апетиту;

неінтенсивний біль в животі;

акроціаноз, екхімози;

геморагічний висип;

біль в животі підсилюється після прийому їжі і фізичного навантаження;

у частини дітей – ірадіація болю в поперекову ділянку;

диспептичні прояви: нудота, блювання;

кишечні розлади – чергування закрепів і проносів (стеаторея);

— синдром хронічної інтоксикації – загальна слабість, підвищена
втома, головний

біль, емоційна лабільність;

рідко підвищення температури тіла;

дефіцит маси тіла;

ознаки гіповітамінозу;

пальпація живота – розлита болючість (позитивні симптоми Кача,
Мейо-Робсона, больві точки Дежардена, зона Шоффара);

часто – гепатомегалія.

Диференційна діагностика.

Гострий панкреатит.

Панкреатопатія – порушення переважно зовнішньосекреторної функції органу
із слабковираженою клінічною картиною. Запальні зміни відсутні, процес
розвивається по типу вісцеро-вісцерального рефлексу (швидко минаючий
набряк).

короткочасний біль в лівому підребер’ї;

зниження апетиту;

нестійкий стілець (стеаторея, креаторея);

супутня патологія гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи
(ведучі клінічні симптоми).

УЗД ПЗ – ехограма нормальна (в динаміці – незначне збільшення ПЗ в
розмірах).

Діагностика хронічного панкреатиту.

Анамнез.

Об’єктивні дані.

Параклінічні методи:

гемограма;

аналізи сечі;

копрограма;

біохімія крові (амілаза, ліпаза, трипсин, протіїнограма);

секреторний тест – вводить 1 ОД/кг ваги секретину д/венно, повільно.
Протягом 1 години кожні 15-20 хв. отримують порцію панкреатичного соку.
В перші 20-30 хв. – збільшення об’єму і бікарбонатної лужності соку; в
2,3-ій порціях – зниження акивності ферментів і на 60 хв. дослідження
всі параметри в нормі.

Типи патології панкреатичної активності:

Гіперсекреторний тип – підвищення концентрації ферментів при нормальному
або підвищеному об’ємі секрету і бікарбонатній лужності (при загостренні
панкреатиту).

Гіпосекреторний тип – зниження активності ферментів при нормальному або
зниженому обємі секрету і концентрації бікарбонатів (хронічний
панкреатит).

Обтураційний тип – зменшення об’єму секрету при нормальних показниках
активності ферментів і бікарбонатної лужності.

УЗД ПЗ – збільшення органу в розмірах, гіперехогенність паренхіми;

комп’ютерна томографія;

рентгенологічне дослідження (в умовах гіпотонії 12-палої кишки);

ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія;

радіонуклідне сканування;

термографічне дослідження.

Лікування хронічного панкреатиту:

усунення провокуючих факторів;

ліквідація больового синдрому;

корекція екзокринної і ендокринної функцій ПЗ;

усунення супутніх захворювань травної системи.

В періоді загострення:

стаціонарне лікування;

дієта – в перші 2-3 дні – голодна пауза і значне пиття, відсмоктування
шлункового вмісту через назогастральний зонд;

д/венно крапельно: аміназол, альвезін, поліамід, жирові емульсії (10%
інтраліпід або ліпофундін). Після стихання гострих явищ – дієта з
фізіологічною нормою вмісту білка – від 80 до 120 г на добу (молочні
продукти, яйця, нежирні сорта м’яса або риби). Дієта №5п;

для ліквідації больового синдрому соматостатин (окіреотид) і даларгін,
сандостатин від 25 до 100 мкг 3 р./день підшкірно – 5-7 днів;

антипротеазні препарати – трасілол, цалол, зімофен, контрікал, габескат,
трасколан (від 5000 до 20 000 ОД 2-3 р/добу довенно краплинно в 200 мл
ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози);

блокатори Н-2 рецепторів гістаміну (ранітідін);

ферментні препарати (креон, панзинорм-форте, панкреатин);

анальгезуючі препарати – 50% розчин анальгіну д/м;

антибіотики – з метою профілактики інфекційних ускладнень;

симптоматична терапія (холінолітики, прокінетики, гіпосенсибілізуючі
препарати, біопрепарати для відновлення кишечної мікрофлори).

У фазі ремісії – дитина передається під спостереження гастроентеролога.
Основним засобом підтримки стабільного стану хворого є обов’язкове
дотримання дієти №5п – 6-12 місяців після виписки із стаціонару. В
перший рік від початку хвороби або загострення дитина повинна
спостерігатися щомісячно. Щоквартально – біохімія крові (вміст амілази,
трасферази, лужної фосфатази), визначення амілази в сечі.

Обов’язково – протирецидивна терапія (3-4 рази на рік).

Тривалість курсу протирецидивної терапії – від 4 до 6 тижнів.

Дієта;

ферментативна терапія;

репаранти;

М-холінолітики;

фізіотерапія (індуктотермія, ультразвук, електорофорез);

фітотерапія.

Для профілактики рецидивів – курортне лікування – тільки в період
ремісії при нормальних показниках екзокринної і ендокринної функцій
підшлункової залози (Трускавець, Моршин, Миргород, Березівські
мінеральні води).

Література.

Артамонов Р.Г., Рыбина Л.Н. Дворяковский И.В. Диагностическое значение
эхографического исследования поджелудочной железы у детей с хроническими
заболеваниями органов пищеварения //Вопросы охраны материнства и
детства. –1989. –Т.34. -№2. –С.17-19.

Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харків: Консум,
2000.-С. 283-316.

Болезни органов пищеварения у детей./ Ред. А.В. Мазурина. — М.:
Медицина,1984.

Детские болезни / Ред. Н.А. Геппе. – М.: «Русский врач», 1997.

Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных
хроническим панкреатитом //Тер. Архив. –1999. -№2. – С.80-82.

Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей. —
М: Стар’Ко, 1996.

Логинов А.С. Новейшие достижения в гастроэнтерологии и перспективы её
развития //Тер. Архив. –1999. -№2. С. 5-7.

Лукащук В.Д. Діагностика захворювань підшлункової залози //ПАГ. –1999.
-№1. –С. 52.-57.

Медицина дитинства. В 4т. Т.2. / Ред. П.С. Мощича.- Київ, Здоров’я,
1994.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Патогенез гострого
панкреатиту та поліорганна недостатість: сучасні погляди // Журнал АМН
України. –1997. – Т.3. — №4. – С. 582-598.

Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Батенькова Ю.В., Рыжкова Л.И. Клинические
варианты хронического панкреатита у детей. – М.: Педиатрия. -№1. –1997.

Руководство по гастроэнтерологии. В 3т.Т.2./ Ред. Ф.И. Комарова, А. Л.
Гребенева. — М.: Медицина,1995.

Справочник по детской гастроэнтерологии. /Ред. А.М. Запруднова. — М.:
Медицина,1995.

Синдромная диагностика в педиатрии. /Ред. А.А.Баранова. – М.: Медицина,

1997.

Справочник детского гастроэнтеролога / Ред. Е.М. Лукьяновой. — К.:
Здоров’я,1986.

Свинницкий А.С., Ена Я.М., Дземан М.И., Андреев А.П. Внутрисосудистое
свертывание крови при заболеваниях поджелудочной железы, желудка и
кишок. // Лікарська справа. –1998. — №1. – С. 48-51.

PAGE 8

Похожие записи