Реферат на тему:

Остеопороз

Остеопороз (ОП) — системне захворювання скелета, якому притаманне
зниження кісткової маси та порушення мікроархітектоніки кісткової
тканини, що призводить до зростання ламкості кісток та ризику переломів.

ОП є багатофакторною хворобою з асимптомним (до виникнення переломів
кісток) повільнопрогресуючим перебігом. З віком посилюється втрата
кісткової тканини, причому процес є найбільш вираженим у жінок.

Епідеміологія. Розвиток генералізованого ОП зазвичай починається на 6-му
десятилітті життя. Так, ОП кісток хребта та стегна визначається у 30—40%
жінок у віці старше 50 років. Щороку в світі діагностують понад 1 млн
випадків остеопоротичних переломів, а за даними, отриманими в Західній
Європі та США, частота остеопоротичних переломів у цих країнах у 2-3
рази перевищує таку в Росії. Переломи хребта виникають у 25-60% жінок
пост-менопаузального віку, переломи дистального відділу променевої
кістки — у 15%. Наявність переломів у 4 рази збільшує ризик повторних
переломів хребта та вдвічі — ризик переломів шийки стегна. Так, переломи
шийки стегна виникають у 1/3 90-річних жінок та у 20% чоловіків такого
самого віку. Враховуючи постаріння популяції, на середину XXI ст.
прогнозується 3-кратне зростання частоти переломів шийки стегна. Можливі
фактори ризику вторинного ОП виявляються у 30% жінок та 55% чоловіків з
переломами хребта.

Класифікація. Розрізняють первинний та вторинний ОП, генералізований та
регіональний (локалізований).

Постменопаузальний ОП є найбільш частим і переважно виникає в жінок.
Сенільний ОП розвивається у віці понад 70 років, однаково часто в
чоловіків і жінок. Генералізований ОПу дітей зустрічається рідко, а
появу переломів кісток у них переважно зумовлює недосконалий остеогенез.
Вторинний ОП є ускладненням певних хвороб або фармакотерапії, може
виникнути в будь-якому віці незалежно від статі людини. Так, розвиток ОП
є типовим для хронічних запальних захворювань (найбільш часто —
ревматичних), хвороб крові, ендокринних залоз, ШКТ тощо. Найбільш частою
та клінічно значущою формою вторинного ОП є глюкокортикоїдний.

Патогенез ОП має генетичну основу та пов’язаний з порушенням синтезу
медіаторів процесів ремоделювання кісткової тканини — гормонів
(статевих, паратгормону), вітаміну D3, лептину, прозапальних цитокінів,
ростових факторів і т.ін. Цитокіновий дисбаланс у разі ОП
характеризується гіперсинтезом ІЛ-1, ІЛ-6, TNF-a, а також PgE2,
гранулоцито-макрофагального колонієстимулювального фактору.
Ци-токінзалежну кісткову резорбцію регулює система RANKL, RANK, OPG.
Так, RANKL індукує диференціювання остеокластів у присутності
макрофагального колонієстимулювального фактору. За участю RANK
(сигнальний рецептор RANKL) відбувається RANKL-залежна активація
остеокластів. OPG (хибний рецептор RANKL) гальмує осте-окластогенез
через конкурентне гальмування зв’язування RANKL з RANK. Продукцію RANKL
та OPG регулює значна кількість факторів росту, цитокінів, пептидів та
гормонів.

Постменопаузальний OU— це гетерогенне захворювання, якому притаманна
прогресуюча втрата кісткової маси, що починається після природної чи
індукованої менопаузи та призводить до виникнення переломів кісток через
15-20 років після припинення функції яєчників. Основною ланкою його
розвитку є дефіцит естрогенів, який посилює кісткову резорбцію на тлі
гіперактивності збільшеної кількості остеокластів (посилюється їх
утворення, знижується інтенсивність апоптозу).

Порушення всмоктування кальцію є типовою ознакою II типу первинного
генералізованого ОП — сенільного. Негативний кальцієвий баланс в осіб
похилого віку значною мірою зумовлений недостатнім поступленням вітаміну
D з «їжею, порушенням його метаболізму (у т.ч. у шкірі), резистентністю
до нього через дефіцит рецепторів вітаміна D. Важливим є розвиток
вторинного гіперпаратиреозу та порушення функції остеобластів.

Ризик-фактори ОП:

І. Генетичні та конституціональні: належність до європеоїдної чи
монголоїдної раси, родинна агрегація (нетравматичні переломи в родичів І
ступеня), астенічна конституція, довга шийка стегна, похилий вік,
відсутність ПОА (?), маса тіла до 56 кг, низька кісткова маса. Крім
того, поліморфізм гена рецептора D (ВВ-генотип), гена ІЛ-6 (C/F
генотип), гена 1Л-1ра (гомозиготність по А1А1), гена рецептора
естрогенів та гена колагена-1-альфа.

//. Гормональні: жіноча стать, рання менопауза, пізні менархе, аменорея,
безплідність.

///. Стиль життя та особливості харчування: паління тютюну, зловживання
алкоголем та/чи кофеїном, низька чи надмірна фізична активність,
недостатнє вживання кальцію та вітаміну D, непереносність молочних
продуктів, тривала іммобілізація, тривале парентеральне харчування,
надмірне вживання м’яса та напоїв із підвищеним вмістом фосфатів.

IV. Супутні захворювання: ендокринні (гіпер- та гіпотиреоз,
гіперпаратиреоз, акромегалія, цукровий діабет, синдром Кушинга, хвороба
Аддісона, гіпогонадизм, гіперпролактинемія), ревматичні (PA, AC, СЧВ та
ін.), гематологічні та пухлинні (гемолітична анемія, таласемія,
гемофілія, множинна мієлома, системний мастоцитоз, лімфома, лейкоз,
метастази до кісток) захворювання. Також — гемохроматоз, саркоїдоз,
амілоїдоз, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, синдром
мальабсорбції, хронічні захворювання печінки (насамперед первинний
біліарний цироз), хронічна обструктивна хвороба легень, хронічні
неврологічні захворювання, хронічна СН або ХНН, стан після
трансплантації органів, прихований недосконалий остеогенез, хвороба
Гоше, хвороба Паркінсона, перенесені ГПМК тощо.

V. Лікарські засоби /хірургічні втручання: оваріектомія; ГК, гормони
щитоподібної залози, прямі та непрямі антикоагулянти (високі дози
гепарину), агоністи та антагоністи гонадотропіну, протисудомні засоби
(фенітоїн), препарати літію, антибіотики — похідні тетрацикліну,
діуретики (фуросемід), препарати фенотіазину; ЦсА та метотрексат,
антациди, що містять алюміній та фосфати, гастректомія.

Фактори ризику остеопоротичних переломів: зниження мінеральної щільності
кістки (МЩК, або мінеральна щільність кісткової тканини — МЩКТ),
схильність до втрати рівноваги, особливості геометрії кісток (зокрема,
шийки стегна), порушення якості кістки, відсутність жирової тканини
(наприклад, у ділянці кульшового суглоба).

У будь-якому віці ризик остеопоротичних переломів суттєво зростає при
поєднанні принаймні 2 з таких факторів: 1) зниження МЩК; 2) передчасна
менопауза; 3) тривала ГК-терапія; 4) будь-яка із зазначених хронічних
хвороб; 5) наявність переломів у віці до 45 років; 6) низький індекс
маси тіла; 7) кісткові переломи в родинному анамнезі. В усіх випадках
важливо визначати МЩК (незалежно від інших ризик-факторів), оскільки
зниження цього показника у будь-якій ділянці скелета на 1 стандартне
відхилення призводить до 1,5-кратного зростання ризику переломів.

Клінічна картина. Основною ознакою генералізованого ОП є розвиток
переломів після мінімальної травматизації. Клінічні прояви залежать від
локалізації переломів, що можуть відбутися в будь-якому відділі скелета.
Типовими є такі форми остеопоротичних переломів: 1) компресійні переломи
хребта (частіше в нижньогрудному чи верхньо-поперековому відділі —
ТЫ2-1Л); 2) переломи дистального відділу променевої кістки; 3) переломи
проксимального відділу шийки стегнової кістки.

Компресійні переломи хребта часто розвиваються поступово, у 60% випадків
є асимптомними. Вираженість компресії хребців не корелює з вираженістю
больового синдрому, але нерідко переломи хребта можуть зумовити появу
гострого БНС — зазвичай після незначного фізичного навантаження (кашель,
чхання, нахили, повороти). Такий біль супроводжується м’язовим спазмом,
посилюється під час рухів, може іррадіювати до живота, рідше — до нижніх
кінцівок. Інтенсивність його зменшується за 1-1,5 міс, у подальшому біль
завжди стає хронічним. Посилення болю нерідко зумовлюють повторні
переломи, при цьому також зменшується ріст пацієнтки (на 1 см із кожним
новим переломом) та прогресує дорсальний кіфоз — «удовиний горб».

Переломи дистального відділу променевої кістки та шийки стегна зазвичай
виникають після падіння на руку чи на бік. Переломи ребер майже завжди
спостерігаються при ГК-індукованому, зрідка — при інших формах ОП.

Остеопороз у чоловіків. До 30% всіх переломів шийки стегна виникає в
чоловіків. Співвідношення частоти переломів хребта в чоловіків і жінок
становить 1:2. Проте, на відміну від жінок, у чоловіків більш частим є
вторинний ОП — до 78% усіх випадків. Припускається важлива роль паління
та зловживання алкоголем. До 30% випадків ОП виникає на тлі
гіпогонадизму, що може супроводжувати хронічні захворювання печінки,
цукровий діабет, ГК-терапію, алкоголізм, злоякісні новоутворення,
синдром Кляйнфельтера, гіперпролактинемію, нервову анорексію,
гемохроматоз, а також бути ідіопатичним. У жінок в пре-менопаузі та
чоловіків віком до 50 років частота ОП та внесок різних факторів до його
розвитку суттєво не відрізняються.

Діагностика. Клініко-анамнестичні дані важливі для припущення ОП та
вчасної його інструментальної діагностики.

Інструментальна діагностика ОП. На практиці для діагностики як ОП, так і
остеопоротичних переломів зазвичай застосовують стандартну
рентгенографію таза та кульшових суглобів, поперекового відділу хребта,
кистей та черепа. До ознак ОП у діафізах кісток належать потоншення
кортикального шару та відповідна зміна кортикального індексу
(співвідношення між діаметром кістки та товщиною її кортикальної
частини). Проте результати досліджень периферичних відділів скелета не
корелюють зі змінами у хребті.

r

$

E

O

a r

на цінність методу залежить від ряду факторів, у т.ч. кваліфікації
рентгенолога. Загалом рентгенологічні симптоми, притаманні ОП,
виявляються при втраті кістками понад 20—40% кальцію, а вираженість
остеопенії на рентгенограмах не корелює з наявністю переломів. Т.ч.,
метод характеризує низька чутливість, він є інформативним лише на пізніх
стадіях ОП — при виникненні переломів, а останні вважаються основною
рентгенологічною ознакою ОП.

При епідеміологічних дослідженнях ОП використовують напівкількісні
рентгенологічні методи, що базуються на визначенні індексів —
вертебральних, феморальних та метакарпальних. Для трубчастих кісток — це
відношення ширини кортикальної частки до діаметра кістки, для хребців —
ступінь ‘їхньої деформації, яку часто зумовлюють компресійні переломи.
Існує 3 види деформації хребців: дво-яковвігнута, клиноподібна (частіше
в передній частині хребця) та компресійна. Зазвичай оцінюють хребці від
Т4 до L4 по 4 ступеням: 0 — норма, 1 — мінімальна деформація (зниження
висоти хребця на 20—25%), 2 — виражена деформація (зниження на 25—40%),
3 — важка деформація (зниження висоти хребця більше ніж на 40%). Для
виявлення остеопенії та динамічного спостереження ці методи не
використовуються.

Сучасна діагностика ОП здійснюється за допомогою методів вимірювання
МЩК. Найбільш часто застосовуються: 1) біоенергетична рентгенівська
абсорбціометрія (DXA); 2) кількісна KT (QCT); 3) моно-фотонна
абсорбціометрія (SPA) та моноенергетична рентгенівська абсорбціометрія
(SXA). У стадії розробки знаходяться УЗД (ВІ/Ата SOS), рентгенографічна
денситометрія та MPT (QMR). Вимірювати МЩК можливо також за допомогою
методів біфотонної абсорбціометри (DPA), нейтронно-активаційного
аналізу, радіограмметрії та комптонівського розсіювання. Наведені методи
відрізняються між собою за можливістю вимірювання МЩК у трабекулярних та
кортикальних кістках (разом або окремо), за точністю, тривалістю
дослідження, дозою радіації тощо.

Міжнародні критерії діагностики ОП засновані на визначенні МЩК за
допомогою методу біоенергетичної рентгенівської абсорбціометри (DXA).
Базовою характеристикою МЩК є Т-індекс — число стандартних відхилень
(SD) нижче середнього значення МЩК, визначеного у осіб молодого віку —
зазвичай 30-річних.

Зниження МЩК в одній ділянці не завжди супроводжується аналогічними
змінами в інших. МЩК поперекового відділу хребта є більш точним
предиктором переломів хребта (відносний ризик = 2,2), а МЩК стегна більш
сильно корелює з переломами стегнової кістки (особливо в жінок віком
понад 70 років — відносний ризик = 2,6). Метод DXA дозволяє визначити
МЩК у хребті та шийці стегна.

Ранню діагностику та динаміку ОП рекомендують визначати за показниками
МЩК хребців (дослідження в прямій та латеральній проекціях), але таку
оцінку можуть ускладнити остеомаляція, спондилота коксартроз, виражений
сколіоз, переломи в минулому. З огляду на це, у віці понад 65 років
доцільним є визначення МЩК проксимального відділу стегна в прямій
проекції — для шийки стегна, вертлюга, міжвертлюгової ділянки та
трикутника Ward. Це дуже важливо для оцінки ризику переломів шийки
стегна: він зростає вдвічі при поєднанні остеопоротичного перелому в
анамнезі та зниження Т-індексу принаймні на 1,5 SD.

Загальні показання для визначення МЩК у жінок: 1) у період
постменопаузи, у віці понад 65 років — всім, незалежно від наявності
ризик-факторів; 2) у постменопаузі, у віці до 65 років — при наявності
принаймні 1 ризик-фактора; 3) при виявленні ознак остеопенії чи ОП за
даними рентгенологічного дослідження.

Біоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (DXA) розглядають як
«золотий стандарт» методів денситометрії. Важливим є також установлений
зв’язок між МЩК та раком грудної залози — порівнянний за силою, але
спрямований протилежно порівняно із зв’язком між МЩК та ризиком
переломів.

За допомогою ультрасонографїї досліджують п’ятку, надколінок, велику
гомілкову кістку та фаланги пальців рук. На відміну від денситометрії,
УЗД дозволяє отримати такі характеристики кісткової тканини, як SOS
(швидкість проходження звуку через кістку) та BUA (одиницю механічної
реакції кістки). Кореляції УЗД-даних із денситометрією лише вивчаються.
Сонометри розглядають як апаратуру для скринінгу, що дозволяє виявити
групи ризику кісткових переломів, а метод вважається відносно прийнятним
для постановки діагнозу ОП та оцінки ефективності антиостеопоротичної
терапії.

Біохімічні маркери кісткового метаболізму є предикторами: 1) втрати
кісткової маси; 2) виникнення кісткових переломів; 3) ефективності
терапії. У динаміці проведення антиостеопоротичної терапії ці маркери
необхідні для моніторингу її ефективності та переносності.

Лужна фосфатаза існує в 2 ізоформах, причому в дитячому віці в сироватці
переважає кісткова, а в дорослому — печінкова її ізоформа. Фермент є
асоційованим з мембранами остеобластів, бере участь у позаклітинному
руйнуванні пірофосфату, що є інгібітором відкладення фосфату кальцію.
Кісткова лужна фосфатаза вважається найбільш адекватним серед існуючих
маркерів формування кісткової тканини.

Остеокальцин синтезується переважно остеобластами (під контролем
l,25(OH)2D3 — за його відсутності синтез остеокальцину різко знижується)
та залучається до складу позаклітинного кісткового мат-риксу.
Сироватковий вміст остеокальцину відбиває стан кісткового обміну та
формування кістки: він зростає при гіперпаратиреозі, гіпертиреозі та в
жінок у пізній постменопаузі. Зниження вмісту остеокальцину в сироватці
виникає під час ГК-терапії, у деяких пацієнтів із множинною мієломою та
злоякісною гіперкальціємією.

Визначення вмісту кальцію вранішній порції сечі з корекцією відносно
рівня креатиніну належить до найбільш доступних, але малочутливих
методів оцінки кісткової резорбції.

Гідроксипролін є важливим компонентом колагену. Оскільки близько
половини колагену в організмі містять кістки (де рівень його метаболізму
значно перевищує такий в інших тканинах), то екскреція гідроксипроліну з
сечею могла б відбивати кісткову резорбцію. Проте до 40% гідроксипроліну
сечі має некісткове походження, тому визначення цього маркеру не має
суттєвого значення для діагностики ОП та оцінки ефективності
антиостеопоротичної терапії.

Те саме стосується вмісту в плазмі крові тартрат-резистентної кислої
фосфатази, що зростає при хворобах із високим кістковим метаболізмом.
Визначення цього маркеру не має переваг над попереднім.

Піридинолін і деоксипіридинолін є компонентами зрілого колагену; «
важливо, що їх вміст у сечі є вищим у дітей, ніж у дорослих. Ці маркери
резорбції кісток (особливо деоксипіридинолін) є більш чутливими та
специфічними, ніж кальцій та гідроксипролін сечі. Після наступления
менопаузи вміст їх зростає на 50—100%, а на тлі гормоно-замісної терапії
знижується до вихідного рівня. Виділення піридиноліну та
деоксипіридиноліну зростає також при хворобі Педжета, первинному
гіперпаратиреозі, гіпертиреозі та злоякісній гіпер-кальціємії.

Клінічне значення біохімічних маркерів остеопорозу. Поряд із ОП,
основними показаннями до визначення біохімічних маркерів метаболізму
кісток є: 1) хвороба Педжета; 2) пухлини кісток; 3) ниркова
остеодистрофія; 4) запальні захворювання суглобів.

Загалом у жінок в постменопаузі зростає вміст більшості маркерів
кісткового обміну (крім карбокситермінального телопептиду колагену-І),
що корелює зі зменшенням МЩК. Оскільки ламкість кісток залежить не лише
від втрати кісткової маси, а також і від порушення архітектоніки кісток,
то більш точно оцінити ризик переломів можна при поєднанні методів —
денситометрії та визначення біохімічних маркерів ОП.

Динамічне визначення маркерів кісткового метаболізму за 3—6 міс після
призначення антирезорбтивних препаратів є важливим для оцінки
ефективності терапії (особливе значення приділяють вмісту NTx). При
дослідженні біохімічних маркерів ОП слід ураховувати вплив дієти,
біологічних факторів (циркадні та сезонні коливання, вік, ріст, стать,
фаза та збереженість менструального циклу, наявність супутніх скелетних
та інших захворювань, особливості фармакотерапії), умови зберігання
досліджуваного матеріалу тощо.

Диференційний діагноз. Клініко-анамнестичні дані та
лабораторно-інструментальні дослідження дозволяють: 1) виявити можливі
причини та ризик-фактори ОП; 2) виключити захворювання, клінічно подібні
до ОП; 3) оцінити важкість та прогноз хвороби; 4) отримати базу даних
для динамічного спостереження за хворим; 5) визначити найбільш
адекватний метод його лікування.

Диференційну діагностику в разі припущення ОП як причини переломів
кісток насамперед проводять із травматичними переломами та
патологічними, зумовленими злоякісною пухлиною чи остеомаляцією.
Остеомаляцію варто припустити при указаниях на недостатнє споживання
вітаміну D, а також при зниженні вмісту кальцію в крові та сечі,
фосфатів та 25-гідроксивітаміну D y сироватці, при збільшенні активності
лужної фосфатази та паратгормону. Генералізований ОП часто виникає у
хворих із множинною мієломою, що супроводжується вираженими осалгіями,
значним збільшенням ШОЕ, протеїнурією з наявністю білка Бен-Джонса. Для
верифікації множинної мієломи проводять стернальну пункцію та
електроімунофорез сироватки та сечі. Патологічні переломи, зумовлені
метастазами до кісток, нагадують остеопоротичні.

Деформації хребта можуть бути пов’язані з остеохондрозом, сколіозом,
хворобою Шеєрманна-Мау. Виключають також хворобу Педжета, фіброзну
дисплазію та периферичну нейропатію.

Зниження МЩК, що не відповідає віку пацієнта, є підставою для
цілеспрямованого пошуку вторинних факторів. Так, гіпотиреоз та
D-гіповітаміноз у пацієнтів похилого віку часто перебігають у стертій
формі. У разі «нетипового» виникнення ОП (у чоловіків, молодих осіб)
звертають увагу на стан печінки, щитоподібної та статевих залоз, ознаки
гіперкортицизму тощо.

Лікування хворих спрямовано на зниження ризику остеопоротичних
переломів. Найбільше значення мають 5 груп антиостеопоретичних засобів:
1) бісфосфонати; 2) кальцитонін лосося; 3) комбінація кальцію з
вітаміном D; 4) гормональна замісна терапія; 5) активні метаболіти
вітаміну D.

Похожие записи