Реферат на тему:

Особливості водно-електролітного балансу у новонароджених з
перинатальною патологією. Інфузійна терапія. Парентеральне харчування у
доношених і недоношених новонароджених

Терапія новонароджених з водно-електролітним дисбалансом спрямована на
швидке поповнення об’єму ЕЦР, усунення водно-електролітних дефіцитів з
рівнобіжною корекцією супутніх порушень КОС, забезпечення потреб
організму та електролітах і заміщення триваючих утрат.

Основним принципом терапії є раціональне забезпечення
водно-електролітних потреб шляхом надання достатньої кількості води,
глюкози й електролітів. При нетривалій інфузійній терапії глюкоза, яка
забезпечує понад 20% енергетичних потреб, запобігає кетоацидозу й
обмежує білковий катаболізм. Перед початком інфузії важливо ретельно
оцінити гідратацію дитини для остаточного висновку про те, чи потребує
вона внутрішньовенного введення рідини. Успішне проведення інфузійної
терапії багато в чому визначає успішний результат лікування. У той самий
час, дефекти інфузійної терапії можуть призводити драматичних наслідків.
В неонатології відомий деонтологічний принцип «не нашкодь» наздобуває
особливого значення. Неонатолог повинен враховувати індивідуальні
особливості дитини: ступінь зрілості (гестаційний вік), календарний
після народження, масу тіла, наявність у новонародженого тих або інших
захворювань. Хоча підходи до проблем рідинної й електролітної терапії
новонародженого аналогічні до таких у дітей грудного — дошкільного
віку, існують і якісні відмінності, зумовлені низкою
анатомо-фізіологічних ознак, характерних для цього періоду життя:
незрілістю функції нирок, особливостями хімічного складу тканин,
недосконалістю ендокринного контролю водно-електролітного балансу.
Фізіологічна втрата маси тіла здорового новонародженого, що
спостерігається в перші дні життя, частково пов’язана з фізіологічною
утратою кількості ЕЦР. Через обмеженість рівня клубочкової фільтрації у
доношеного, а ще більшою мірою в недоношеного новонародженого в дитини
виявляють значно обмежену, хоча й адекватну відповідь як на
дегідратацію, так і на гіпергідратацію тканин. Відсутність здатності
організму новонародженого регулювати водний баланс також зумовлена
неповним розвитком ендокринної системи контролю водного гомеостазу
(антидіуретичний гормон, гормони кіркової речовини надниркових залоз) і
функції нирок.

Шляхи введення рідини. Переважними способами введення рідини організму є
внутрішньовенний, внутрішньокістковий, пероральний. В неонатології
застосовують підшкірний, внутрішньоперитонеальний шляхи парентерального
введення рідини.

Найбезпечніший спосіб проведення інфузійної терапії — введення рідини у
периферійні вени голови і кінцівок. Для цього використовують
голки-«метелики» або тефлонові катетери типу «Venflon». Можливими
ускладненнями черезшкірної пункції, катетеризації периферійних вен є
інфекція (при порушенні правил асептики й антисептики), флебіт (при
тривалому функціонуванні катетера або голки), гематома, емболія повітрям
або тромбом, інфільтрація тканин (через порушення положення катетера або
ушкодження судини).

Катетеризацію центральних судин через високу ймовірність розвитку
ускладнень проводять суворо за показаннями. Показання до катетеризації і
хід виконання маніпуляції необхідно зафіксувати в історії хвороби.
Проведення катетеризації вимагає дотримання правил асептики.
Катетеризація центральних вен показана при невідкладних станах у момент
народження, екстремальних ситуаціях (шок, кровотеча, тяжка дегідратація
тощо), проведенні замінного переливання крові, тривалої (понад 3 доби)
або великої за об’ємом (понад 50 мл/кг на добу) інфузії, повному
парентеральному харчуванні протягом тривалого часу. У перші 24-72 год
життя використовують пупкову вену. Протипоказання щодо використання
пупкової вени — омфалоцеле, аномалії розвитку пупкових судин, флебіт
пупкової вени, омфаліт. При значній тяжкості стану новонародженої дитини
або у разі необхідності парентерального харчування і застосування
гіперосмолярних розчинів можлива катетеризація верхньої або нижньої
порожнистих вен через підключичну або стегнову вени. Пункція і
канюлювання за Сельдингером підключичної вени на сьогодні стають усе
більш обмеженими. Для тривалої інфузійної терапії катетеризують
мікрокатетерами магістральні вени через периферійні судини — «глибокі
венозні лінії».

При катетеризації магістральних судин можуть виникати різні ускладнення:
інфекційні (флебіт, сепсис), тромбоемболія й емболія, некротизуючий
ентероколіт, некроз печінки і портальна гіпертензія (якщо катетер
попадає у ворітну вену), порушення серцевого ритму (у разі потрапляння
катетера в праве передсердя). Катетеризація периферичних судин пов’язана
зі значно меншим ризиком септичних та інших ускладнень, ніж центральних
судин.

Методи введення рідини. Велике значення має правильна швидкість
внутрішньовенного введення рідини. Струминним шляхом можна вводити
обмежені об’єми рідини (не більше 1% маси тіла). Максимальна швидкість
струминного введення не повинна перевищувати 1 мл/кг/хв.

Стосовно новонароджених дітей варто уникати застосування систем
внутрішньовенного крапельного введення рідини, тому що вони не можуть
забезпечити стабільну швидкість інфузії до 30 мл/год (1 мл інфузійного
розчину — 9 — 11 крапель). Швидкість внутрішньовенного крапельного
введення розчинів новонародженим з нормоволемією — 4 — 6 крапель на 1
хв. (25 —30 мл/год.).

Найадекватнішим методом внутрішньовенної інфузії в неонатальній практиці
є використання спеціальних інфузійних насосів (інфузоматів), які
дозволяють фіксувати швидкість і об’єм уведення розчинів. Об’ємна
швидкість розраховується за формулою:

V: Т,

де V — планований об’єм інфузії; Т-час, протягом якого планується
введення рідини.

Швидкість внутрішньовенного введення розчинів, у першу чергу, залежить
від ступеня гідратації новонародженого: при нормоволемії — 25 — 30
мл/год, при дегідратації І ступеня — 30 — 40 мл/год, при дегідратації II
ступеня — 40 —50 мл/год, при дегідратації III ступеня — 50 —60 мл/год.
При профузній кровотечі або швидкій утраті рідини через травний тракт
поповнення проводять зі швидкістю, адекватною втратам.

Розрахунок об’єму і складу інфузійної терапії. Програма інфузійної
терапії базується на оцінці стану водного балансу (нормоволемія,
дегідратація, гіпергідратація), фізіологічних потреб, втрат, що
продовжуються, з відрахуванням об’єму ентеральних надходжень з їжею.

Інший принцип розрахунку потреби новонародженої дитини в
рідині – це поповнення втрат води й електролітів. У перший тиждень життя
дитині необхідно стільки води, скільки вона її втрачає з діурезом,
перспірацією через шкіру і легені, а також через травний тракт і у
вигляді патологічних утрат. У дітей віком понад 7 днів добовий об’єм
рідини повинен збільшуватися на 2 —3% для забезпечення росту. Під час
розрахунку таким способом також потрібно враховувати об’єм спожитої
рідини.

Після народження підвищується екскреція сечі, що зумовлює втрату
позаклітинної рідини. У перші 2 —3 тиж життя в новонароджених знижена
швидкість клубочкової фільтрації, що призводить до зменшення виведення
натрію із сечею. Одночасно з цим спостерігається знижена швидкість
канальцевої реабсорбції, що спричинює до зменшення зворотного
усмоктування натрію протоках. У результаті з’являється негативний баланс
рідини й електролітів в організмі. Нормальний рівень сечоутворення — 1 —
3 мл/кг/год (25 —75 мл/кг/добу). З калом новонароджений втрачає до 5
мл/кг на добу рідини.

Ще однією відмінною рисою водно-електролітного обміну новонароджених є
те, що в них дуже високе виведення води через легені й шкіру.
Випаровування води зі шкіри особливо значне в недоношених дітей.
Невідчутні втрати з диханням удвічі нижчі, ніж через шкіру. Утрати води
через легені і шкіру в здорової доношеної дитини — 20 —35 мл/кг на добу.
Об’єм невідчутних втрат у новонароджених з масою тіла понад 1500 г — 40
—50 мл/кг/добу, а у дітей з масою тіла 1500 г і менш коливається від 55
до 90 мл/кг на добу. Зменшити ці втрати можна шляхом зволоження і
зігрівання до термонейтрального рівня повітряно-кисневої суміші, яка
подається в кювез або в апарат для ШВЛ. Крім того, обмежують
випаровування зі шкіри і шапочки на голові дитини і створення екрану над
тулубом і кінцівками за типом «парника». При патологічних станах у
новонароджених — блюванні, діареї — утрати води збільшуються і можуть
досягати 30 — 200 мл/кг на добу.

Причинами вираженої дегідратації є інфекційні діареї різної етіології,
які можуть становити безпосередню загрозу життю новонародженої дитини.
Іншими причинами дегідратації є найрізноманітніші стани.

Фактори, які впливають на невідчутні втрати рідини (S.Ezhuthachen, 1998)

Фактори / Зміни у втраті рідини, %

Підвищення:

Підвищення рухової активності +20

Підвищення температури +20-50

Відкритий обігрівач +50-100

Фототерапія +40-100

Інфузія ліпідів +60

Посилена конвекція +40-50

Задишка +20-30

Глибока недоношеність +50-100

Зниження:

Інтубація — 30

Інкубатори з подвійними стінками -30

Теплове покриття -30-60

Пластикове покриття -30-60

Змащування шкіри — 50

Вологість -50-100

Для проведення інфузійної терапії при дегідратації враховують величину
гостро (в останню добу) виниклого дефіциту маси тіла, беручи до уваги
закономірності фізіологічного зменшення. У доношених протягом 5 діб
варто очікувати щоденну втрату 2 — 3% маси тіла до 10%. Недоношені
першого тижня життя втрачають 2 — 3% маси тіла до максимальної 15-20%,
причому найбільшу відзначають при набряках.

Причини дегідратації, не пов’язані з діареєю:

Втрати через шкіру:

Опіки, Відкриті рани, Підвищене потовиділення.

Неадекватне надходження рідини:

Утруднене вигодовування, Ураження порожнини рота, Порушення техніки
вигодовування, Неправильне приготування сумішей

Інфекційні захворювання:

Сепсис, Пневмонія, Менінгіт

Поліурія:

Поліурійна фаза ГНН, Надлишкове застосування діуретиків, Недостатність
мінералокортикоїдів, Цукровий діабет, Нецукровий діабет

Надлишкові втрати рідини:

Геморагії, Гіпертермія, Дренажі травного тракту, Утрати через колостому.

Дефіцит або надлишок води може бути розрахований з урахуванням маси тіла
(Мт), бажаного і фактичного рівня Na+ за формулою:

Н2О дефіцит(надлишок) = (0,6 х Мт) х Nа+бажаний : Nа+фактичний — 1

Загальна кількість рідини, необхідна для регідратації на добу,
розраховується за формулою:

V = N + D + С;

де V — загальний об’єм рідини; N — фізіологічна потреба в рідині; С —
триваючі втрати; D — дефіцит рідини, що відповідає дефіциту маси тіла за
останню лобу. Об’єм інфузійної терапії визначають вирахуванням об’єму
введеної рідини через рот від розрахованої загальної кількості рідини
для регідратації. Отриманий у такий спосіб об’єм рідини для
внутрішньовенного введення розподіляється рівномірно на добу і вводиться
у вигляді постійної інфузії або 4 рази кожні 6 год. Корекція
дегідратації у недоношених дітей вимагає особливої обережності і
поступового поповнення рідини.

При дегідратації І і II ступеня терапію здійснюють методом пероральної
регідратації.

Базовим розчином інфузійної терапії доношених новонароджених є 10%
розчин глюкози, а глибоконедоношених — 5% розчин глюкози. Концентрацію
глюкози знижують з метою запобігти гіперглікемії.

Початкова потреба в рідині в доношеної дитини становить 60—80—90 мл/кг
на добу, і її поступово збільшують на 10 мл/кг на добу до максимуму 140
— 150 мл/кг/добу. Базова потреба в рідині в глибоконедоношених дітей —
80 — 120 мл/кг на добу. Поступово збільшуючи, досягають 140—180 мл/кг на
добу.

Кількість рідини, яку вводять внутрішньовенно, необхідно зменшити в
новонароджених з персистуючою артеріальною протокою, особливо, якщо
призначають індометацин, при серцевій недостатності, набряку легенів,
гіпоксично-ішемічній енцефалопатії, тяжкій дихальній недостатності (РДС,
пневмонія, аспірації), ГНН у стадії олігурії і гіперсекреції
антидіуретичного гормону.

Електроліти додають до складу інфузійних рідин починаючи з 2 —3-ї доби
життя. Дітям, народженим у терміні гестації понад 30 тиж, уводять 2—4
ммоль/л натрію, а народженим у терміні гестації до 30 тиж — 3 —8
ммоль/кг на добу. Калій у кількості 2 —4 ммоль/кг на добу вводиться при
достатньому діурезі і вмісті в сироватці крові до 4,5 ммоль/л. Кількість
хлору, що вводиться, — 2 —4 ммоль/кг на добу. За необхідності (РДС, діти
матерів з цукровим діабетом) новонародженим вводиться кальцій у дозі 150
мг/кг на добу. Вміст електролітів у розчині для інфузії коригується на
підставі результатів лабораторного контролю цих показників. Потрібно
враховувати, що при народженні рівень електролітів, сечовини і
креатиніну аналогічний такому в матері.

Швидкість уведення глюкози доношеним новонародженим — 3 — 5 мг/кг/хв, а
недоношеним — 4 — 6 мг/кг/ хв.

Корекцію електролітного дисбалансу роблять з урахуванням обставин її
виникнення.

Парентеральне живлення — це внутрішньовенне введення живильних
речовинвин білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин,
необхідних для задоволення метаболічних потреб і росту новонародженого.
Парентеральне живлення — особлива форма підтримуючої інфузійної терапії,
яка усуває невідповідність між добовою необхідністю в енергетичних і
пластичних матеріалах і можливістю їх отримання ентеральним шляхом.

Парентеральне живлення призначають тим новонародженим, які з деяких
причин не можуть отримувати ентеральне харчування зовсім або отримують
його в обмеженій кількості. Введення харчових речовин безпосередньо в
кровообіг, обминаючи травний тракт, безумовно нефізіологічне для
організму, оскільки при цьому не задіяні всі захисні та бар’єрні
механізми. Повне парентеральне живлення передбачає поповнення всіх
необхідних для життєдіяльності організму речовин. Часткове
парентеральне живлення застосовується для поповнення частини харчових
компонентів таким чином, щоб їх сумарне введення до організму
(парентеральне й ентаральне) відповідало добовій потребі.

У неонатологічній практиці парентеральне живлення починають
застосовувати після 72 — 96 год життя коли настає певна стабілізація
водно-електролітного обміну, і спостерігають індивідуальну
неспроможність до ентерального живлення.

Основними показниками до проведення парентерального живлення нон
народжених є:

1. Синдром респіраторного розладу (дистрес-синдром і бронхолегенева
дисплазія).

2. Виходжування новонароджених з дуже низькою масою тіла при
народженні, враховуючи малий функціональний об’єм шлунка, незрілість
органів травлення та наявність інших ознак незрілості.

3. Захворювання і вади розвитку органів травлення (некротизуючий
ентероколіт, стійкий пронос, синдром мальабсорбції, атрезія, стеноз
кишок на різному рівні, синдром короткої кишки, омфалоцеле, мальротація,
меконіальний ілеус, трахеостравохідна нориця).

4. Тривале лікування новонароджених, які перебувають у тяжкому стані
внаслідок коми, гострої ниркової недостатності, перитоніту, тяжких
уражень центральної нервової системи з порушенням ковтального і
кашльового рефлексів, у ранній післяопераційний період.

Обов’язковою передумовою проведення парентерального живлення відновлення
об’єму і складу циркулюючої крові (усунення гіповолемії), корекція
гострих порушень водно-мінерального обміну, КОС і нормалізація
мікроциркуляції.

Алгоритм добової програми парентерального живлення:

1. Визначити показання до парентерального живлення, його варіант (повне
або часткове) і потрібну тривалість.

F

?

 

’  

gd\q

4 A Z

<Обрати метод (систему) парентерального живлення. У застосуванні скандинавської системи (методу збалансованого парентерального живлення) енергетичними субстратами є глюкоза і жирові емульсії. Якщо застосовується система гіпераліментації, енергетичним субстратом є концентровані розчини глюкози. 3. Розрахувати загальний об'єм рідини, необхідний дитині на добу. 4. Визначити шляхи забезпечення добової потреби в електролітах, вітамінах мікроелементах, враховуючи можливі дефіцити. 5. Розрахувати потреби в білку і визначити необхідний об'єм лікарських препаратів, які є джерелами азоту. 6. Розрахувати об'єм рідини, потрібний для введення препаратів, які є джерелами енергії. Для цього від об'єму рідини, необхідної дитині протягом доби, віднімають об'єми розчинів, що містять електроліти, мікроелементи, амінокислоти, а також об'єми препаратів спеціального призначення (кров, плазма). 7. Визначити шляхи, послідовність і швидкість уведення. 8. Здійснити контроль проведення парентерального живлення, профілактику і лікування можливих ускладнень. Компоненти парентерального живлення. До компонентів парентерального живлення належать рідина, вуглеводи, електроліти, білки, ліпіди, вітаміни, мікроелементи. Кількість кожного з перелічених інгредієнтів визначається ндивідуально, враховуючи масу тіла, гестаційний вік, загальний стан і результати лабораторного моніторингу. Енергетичні добові потреби недоношеного новонародженого становлять 440-502 кДж/кг (105 — 120 ккал/кг), у доношеного - 461 кДж/кг (110 ккал/кг) (при ентеральному харчуванні). У разі проведення парентерального живлення потреба в енергетичних матеріалах знижується на 20 % і становить близько 356- 419 кДж/кг (85 — 100 ккал/кг). Цей рівень можна, наприклад, забезпечити призначенням на добу 75 мл/кг 25 % розчину глюкози, 2,5 г/кг розчину амінокислот, 3 г/кг розчину ліпідів, які вводять у вену. Зниження енергетичних потреб при парентеральному живленні пов'язане з повним засвоєнням жирів і вуглеводів, відсутністю енерговитрат на їх всмоктування, а також з обмеженням рухової активності хворої дитини. Коливання енергетичних потреб пов'язане з індивідуальними особливостями організму. Потреби в енергетичних субстратах збільшуються внаслідок перебування в холодному середовищі, гарячки, збільшення маси тіла в хворого з гіпотрофією, а також при опіках, травмах, септичних захворюваннях. У цілому енергетичні потреби дітей, що перебувають на парентеральному живленні, меншені на 10 — 15 %. Рідина. Звичайно початкова добова кількість рідини при парентеральному харчуванні новонароджених становить 80 — 100 мл/кг. Надалі ця кількість може щодобово постійно збільшуватись на 10 мл/кг, враховуючи динаміку маси тіла, діурезу і відносної густини сечі, до 150 мл/кг. Об'єм рідини, яка вводиться, збільшується за наявності патологічних втрат (пронос, зригування, перебування під тепловим опроміненням, лікування світлом). Найчутливішими до перевантаження рідиною є новонароджені з синдромом респіраторного розладу, бронхолегеневою дисплазією, персистуючою артеріальною протокою, недодостатністю нирок. Збільшення маси тіла понад 20 г/кг за добу у таких дітей ймовірно свідчить про затримку рідини. Слід враховувати, що в нормі відносна густина сечі становить 1004 — 1012, рівень її утворення - 1 — 3 мл/кг/год. Зцінюючи кількість одержаної новонародженим рідини, враховують об'єм усіх препаратів, використаних для парентерального живлення. Вуглеводи. У неонатологічній практиці як компонент парентерального живлення використовують глюкозу у вигляді 5 — 10 — 25 % розчину. Енергетична цінність вуглеводів становить 17 кДж/г (4 ккал/г). Потреби звичайно оцінюються в 10 — 15 — 20 г/кг на добу. Потреби збільшуються в новонароджених, які зазнали стресу (наприклад, сепсис, гіпотермія) і в разі гіперінсулінізму. Стартовим розчином для новонародженого з масою тіла до 1000 г є 5 % розчин глюкози. разі більшої маси - 10 % розчин глюкози. Концентрацію глюкози можна щоденно підвищувати відповідно до толерантності організму, яку оцінюють вмістом глюкози в крові і сечі. Завдання полягає в забезпеченні енергетичних потреб новонародженого без значного ризику розвитку гіперглікемії, гіперосмолярності, осмотичного діурезу і зневоднення. Якщо використовується центральний катетер, концентрація глюкози може бути збільшена до 25 %, при периферійному доступі до вени концентрація не повинна перевищувати 12,5 %, аби пошкодити прилеглі до вени тканини. Максимальна швидкість введення глюкози лімітована існуванням "ниркового бар'єру", її концентрацією в плазмі крові і залежністю утилізації її від інсуліну. Відповідно її слід вводити зі швидкістю, яка б не перевищувала 0,6 -0,8 г/кг/год. Електроліти. Натрій, калій, хлориди, кальцій, магній і фосфати вводить урахуванням добової потреби і результатів лабораторних досліджень. Розраховуючи потрібну дозу, беруть до уваги вміст відповідного електроліту в усіх без винятку препаратах, які призначають хворому. Натрій є основним позаклітинним іоном. Добова потреба в ньому становить 2 — З ммоль/кг. У новонароджених, що народилися з дуже низькою масою тіла внаслідок тубулярної незрілості і надмірних ниркових утрат добова потреба збільшується до 5 — 10 ммоль/кг. Індивідуальна потреба в цих випадках визначається на підставі даних моніторингу вмісту електролітів у крові. Цю тактику використовують також щодо новонароджених із недостатністю серця, гострою недостатністю нирок і в разі застосування сечогінних засобів. У недоношених новонароджених із персистуючим метаболічним ацидозом (при ниркових утратах) до 50 % потреби в натрії можна компенсувати введенням натрію гідрокарбонату. Калій є основним внутрішньоклітинним іоном, концентрація якого в плазу крові залежить від КОС і тому лише опосередковано відображає його загальні запаси в організмі. Добова потреба становить 2 ммоль/кг, вона може зменшуватися в разі недостатності продукції сечі і збільшуватися при використанні сечогінних засобів. Хлориди — переважно позаклітинні аніони, проте секреторні клітини шлунка, які продукують хлоридну кислоту, також містять досить значну їх кількість Основним наслідком дефіциту чи надлишку хлоридів є порушення КОС. Добо ва потреба становить 2 — 4 — 6 ммоль/кг. Ця кількість звичайно забезпечується автоматично як додатковий ефект від використання для парентеральною живлення натрію хлориду і калію хлориду. Практично всі основні запаси кальцію містяться в кістках. Приблизно 50% загальної кількості кальцію в плазмі крові зв'язано з білками. Унаслідок цього важливий у клінічному плані рівень іонізованого кальцію може перебувати у межах норми навіть у разі зниження його загального вмісту в плазмі крові. Добова потреба в кальції становить 0,25 ммоль/кг; 1 ммоль кальцію міститься в 4.5 мл 10% розчину кальцію глюконату. Потреба в кальції може збільшуватись азі призначення сечогінних засобів новонародженим, які зазнали тяжкої асфіксії, а також народженим від хворих на цукровий діабет матерів. Магній фіксований переважно в кістках (60 %), решта запасів локалізована внутрішньоклітинно. Концентрація магнію в плазмі крові недостатньо відображає його загальний баланс в організмі внаслідок низького рівня метаболізму. Проте одним із основних завдань парентерального живлення є підтримання нормальної концентрації магнію. Добова потреба в ньому становить близько 0,25 ммоль/кг; 1 ммоль магнію міститься в 1 мл 25 % розчину магнію сульфату. Рівень магнію в сироватці крові може бути надто високим у новонароджених, матері яких приймали препарати магнію в зв'язку з артеріальною гіпертензією і прееклампсією. Фосфат особливо потрібний для кісткової тканини і відіграє важливу роль у процесах енергетичного обміну, транспортування кисню, окисного фосфорилювання. Добова потреба становить 40 — 60 мг/кг і може бути забезпечена за допо-югою розчину однозаміщеного калію фосфату. Білки. Для парентерального живлення як білковий компонент використовуть розчини амінокислот (наприклад, 4 % розчин альвезину, 6 % розчин трофоміну). Енергетична цінність препаратів — 17 кДж (4 ккал) на 1 г амінокислот; початкова добова доза - 0,5 г/кг. Дозу щодобово підвищують на 0,5 г/кг під контролем вмісту аміаку. Максимальна добова доза амінокислот — 2,5 — 3г/кг. Для зменшення ризику несприятливого впливу парентерального живлення на печінку потрібно дотримуватись оптимального співвідношення білкових і небілкових енергетичних джерел. Відомо, що на 2,5 г синтетичних амінокислот має припадати не менше 100 небілкових калорій. Найвища концентрація розмінів амінокислот при введенні у периферійні судини не повинна перевищувати 2 %, а в центральні судини - 3 %. Зниження концентрації базового розчину амінокислот досягають шляхом змішування з розчинами глюкози й електролітів. Швидкість уведення лімітується темпами утилізації глюкози. У хворих з недостатністю нирок добова доза амінокислот не повинна перевищувати 1 г/кг за умови ретельного моніторингу за рівнем аміаку, електролітів і КОС. Швидкість уведення білкових компонентів парентерального живлення не повинна перевищувати 0,2 г/кг/год. Ліпіди. Препарати, що є джерелом жирних кислот, мають найбільшу енергетичну цінність порівняно з іншими компонентами парентерального живлення. Вони є дрібнодисперсними, стійкими при зберіганні емульсіями. Найпоширеніші препарати є 10 % і 20 % розчини інтраліпіду і ліпофундину. Перевагу віддають 20 % розчину інтраліпіду, в 1 мл якого міститься 8 кДж (2 ккал). Основними жирними кислотами емульсії є ліпоєва (54 %), олеїнова (26 %), пальмітинова (9 %) і лінолева (8 %). Сировина для одержання жиру цієї емульсії — соєва олія, емульгатори - фосфоліпіди яєчного жовтка, дисперсне середовище - водні розчини гліцеролу. Високий ступінь емульгування та ізотонічність препарату в разі дотримання належних умов зберігання і техніки зведення надійно запобігають емболії і флебіту. Інтраліпід не змішують з основним розчином для парентерального живлення, а вводять окремо одночасно із ним за допомогою У-подібного з'єднувача в центральну або периферійну вену. Перед уведенням жирової емульсії важливо переконатися, що рівень тригліцеридів у плазмі новонародженого нормальний. Початкова добова доза 20 % розчину інтраліпіду становить 0,5 г/кг (2,5 мл/кг за добу). Дозу щодоби збільшують на 0,5 г/кг, рівень тригліцеридів крові слід контролювати через день, тобто після кожного додатково призначеного 1 г жиру. Середня добова доза жирової емульсії —2 г/кг, максимальна - 3 г/кг. Швидкість уведення інтраліпіду — 0,5/год, якщо добова доза препарату не перевищує 12 мл. І навпаки, загальну дозу ліпідів уводять шляхом постійного вливання протягом 24 год; швидкість інфузії не повинна перевищувати 0,25 — 0,5 г/кг за год. Щоб забезпечити потребу в есенціальних жирних кислотах (лінолен арахідоновій), достатньо вводити 0,5 г/кг 20 % розчину інтраліпіду 1 — 2 рази на тиждень. Дозу інтраліпіду слід зменшувати в разі введення його новонародженим із сепсисом, синдромом респіраторного розладу (дистрес-синдромом), тромбоцитопенією і тяжкою білірубінемією. У всіх згаданих випадках використовують невеликі дози інтраліпіду для забезпечення потреби в есенціальних жирних кислотах за yмови, що рівень тригліцеридів не перевищує 1 г/л. Жирові емульсії можна застосовувати після нормалізації геодинаміки, відновлення ОЦК, поліпшення мікроциркуляції і зникнення ознак тяжкого зневоднення. Протипоказаннями до їх призначення є виражена гіперліпідемія,1 гіперхолестеринемія, недостатність печінки, схильність до кровотеч, кровилив у мозок, шок, коматозний стан. У разі використання жирових емульсій можливі ускладнення - як ранні, пов'язані з неправильно підібраною швидкістю введення препарату, так і пізні, зумовлені перевантаженням гепатацитів жиром. Вітаміни. Добові потреби у вітамінах можуть бути забезпечені додаванням до розчину, що використовується для парентерального живлення, спеціального препарату, який містить основні жиро- і водорозчинні вітаміни. Такими препаратами є, наприклад, Pediatric MVI, Beracca С. У 5 мл Pediatric MVI міститься: пантотенової кислоти - 5 мг; біотину — 20 мкг; фолієвої кислоти – 140 мкг, нікотинової кислоти - І7 мг; рибофлавіну (віт. 82) -1,4 мг; тіаміну (віт. ВІ) -1,2 мг; ретинолу (віт. А) - 2300 МО; піридоксину (віт. В6)- 1 мг; ціанокобалам: (віт. В12) - 1 мкг; аскорбінової кислоти (віт. С) - 80 мг; кальциферолу (віт. І - 400 МО); альфа-токоферолу (віт. Е) - 7 МО; філохінонів (віт. К)- 200 мкг. Добова доза Pediatric MVI парентерального живлення становить 1,7 мл/кг, але не більше 5 мл. За відсутності патентованого полівітамінного препарату для парентерального живлення добові потреби можуть забезпечуватися призначенням окремих вітамінних препаратів у відповідних дозах. Мікроелементи. Проведення парентерального живлення передбачає забезпечення насамперед добових потреб у цинку, міді, магнії, хромі, селені, молібдені, йоді. Аптеки центрів, у яких проводиться парентеральне живлення, готують спеціальні розчини, що дає змогу забезпечити наведені нижче добові потреби організму дитини в основних мікроелементах, (мкг/кг): цинк - 200 – 400, селен - 2 -3, мідь – 20, молібден - 0,25, манган - 1 — 5, йод – 1, хром - 0,2 Потрібний моніторинг вмісту міді, цинку, хрому, селену через кожні чотири тижні парентерального живлення. Частіше визначати вміст мікроелементів у плазмі крові слід у хворих із холестазом, недостатністю нирок, а також за підозри на дефіцит або токсичність. Препарати амінокислот містять певну кількість мікроелементів, проте рівень останніх варіює. Внаслідок цього розчини амінокислот для парентерального живлення не беруть до уваги під час розрахунку забезпеченості організму мікроелементами. За відсутності спеціальних розчинів, які містять мікроелементи, відповідним джерелом останніх може бути плазма, яку вводять раз на 5-7 днів із розрахунку 10 мл/кг на добу. Література Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.

Похожие записи