Реферат на тему:

Особливості інтенсивної терапії новонароджених з розладами дихання.
Респіраторна терапія новонароджених. Штучна вентиляція легенів (ШВЛ).
Високочастотна штучна вентиляція легень. СРАР-терапія новонароджених
Неінвазивна вентиляція легень новонароджених

Самостійне дихання під постійним позитивним тиском у дихальних шляхах:

Самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це
неінвазійний метод лікування і профілактики дихальної недостатності (ДН)
в новонароджених завдяки створенню і підтримці постійного позитивного
тиску у дихальних шляхах, що забезпечує їх прохідність, запобігає
спаданню альвеол і поліпшує альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання сучасних назальних систем СДППТ дозволяє
розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженого, уникаючи
інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати
тривалість подальшої кисневої терапії і ризик розвитку БЛД. У
недоношених новонароджених з РДС застосування СДППТ порівняно з
використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну
вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність, і тому вважається основним
методом дихальної підтримки.

Показання

Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО)

тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого немовля намагається підтримати
ДО, скорочуючи тривалість видиху;

втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини,
які свідчать за зменшення ДО;

стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах

Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові
зміни у легенях за даними рентгенографії

Дихальна підтримка після екстубації трахеї

Апное недоношених

Трахеомаляція або інші аномалії ДШ, що спричинюють їх колапс

Початкова дихальна підтримка новонароджених з ДММТ відразу після
народження

Протипоказання до застосування СДППТ

Наявність показань до ШВЛ

Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща,
трахео-езофагальна нориця тощо)

Діафрагмальна грижа

Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло,
стеноз легеневої артерії)

Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія,
стійка брадикардія)

Системи СДППТ

класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і
клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за
допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху

відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за
допомогою спеціального пристрою, в якому змінний потік
повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини

Ефективні сучасні методи застосування СДППТ

За допомогою носових канюль для СДППТ або назальної ендотрахеальної
трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході –
найбільш прийнятний універсальний метод застосування СДППТ

Носові канюлі або трубку фіксують в обох або в одній ніздрі дитини і
приєднують до пристрою, призначеного для створення постійного
позитивного тиску у ДШ, або до апарата ШВЛ

Короткі подвійні носові канюлі ефективніші порівняно з довгою назальною
трубкою (4-4,5 см). Може використовуватись також коротка трубка (1,5
см), яка створює менший опір газовому потоку і краще підтримує тиск у ДШ
порівняно з довгою трубкою.

2) За допомогою спеціальної носової маски

Ефективний сучасний засіб для створення позитивного тиску наприкінці
видиху, однак використання такої маски передбачає герметичну фіксацію,
якої не завжди легко досягнути.

Постійний позитивний тиск у ДШ новонароджених не можна створювати за
допомогою ендотрахеальної трубки, яка знаходиться у трахеї, оскільки це
значно збільшує роботу дихання дитини і погіршує кінцеві результати
лікування [A]

Техніка застосування СДППТ

Кожна новонароджена дитина з ДР має специфічні проблеми, а тому рівень
необхідного позитивного тиску треба визначати і змінювати індивідуально

Якщо в немовляти знижені податливість легень або ДО, підвищення
постійного тиску в ДШ поліпшить оксигенацію. Окремі новонароджені з
важким ураженням легень можуть вимагати більшого тиску. Водночас,
створення надто високого тиску може супроводжуватись перерозтягненням
легень і зменшенням показників оксигенації. Рівень безпечного
максимального тиску невідомий, однак існують підстави вважати, що це
принаймні 10 см водн. ст. у випадку різко зниженої податливості легень.

Підвищення постійного тиску в ДШ може збільшити РаСО2 і спричинити
небажані гемодинамічні ефекти, якщо тиск буде надто високим у випадку
задовільної податливості легень.

У дитини із захворюванням легень і клінічними ознаками зниженого ДО
початковий тиск 4-5 см водн. ст. поступово збільшують до 10 см водн.
ст., якщо потрібно поліпшити оксигенацію і стабілізувати грудну клітку.
Водночас, підтримують адекватний газообмін (рН > 7,25 і РаСО2 < 60 мм рт. ст.). У разі необхідності паралельно збільшують FiO2 до 60 %. Визначення адекватності рівня позитивного тиску під час СДППТ Доцільно збільшити позитивний тиск наприкінці видиху, якщо незважаючи на застосування СДППТ у новонародженого: наявні ретракції, експіраторний стогін або тахіпное; визначаються рентгенологічні ознаки зменшеного ДО, консолідації легеневої тканини, ателектазів або набрякових змін у легенях; основною проблемою залишається недостатня оксигенація крові Слід передбачити необхідність зменшити тиск, якщо основною проблемою у дитини є гіперкапнія (однак, спочатку потрібно оцінити рентгенологічні дані); виявляється стійка гіпоксемія, що не коригується збільшенням тиску у ДШ (така ситуація може бути наслідком перерозтягнення легень, якщо використовується надто високий тиск). Можливі причини неефективності СДППТ Недостатній тиск у ДШ Недостатня величина газового потоку Невідповідний розмір носових канюль або неправильне їх використання Обструкція ДШ Відкритий рот дитини Використання СДППТ після ШВЛ Порівняно з проведенням звичайної кисневої терапії застосування СДППТ через носові канюлі є ефективнішим методом профілактики повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A] СДППТ через ендотрахеальну трубку довше кількох хвилин перед екстубцією трахеї недоношених новонароджених погіршує клінічні результати їх лікування і не повинно застосовуватись [A]. Показання до інтубації і початку ШВЛ у дитини, яка перебуває на СДППТ Рецидивні апное, що вимагають ШВЛ мішком і маскою (можна використати неінвазійну вентиляцію, п. 4.2) SpO2 <88-90%, раСО2 ? 60-65 мм рт. ст. або рН < 7,2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8-10 см водн. ст. і FiO2 ? 60 % Відміна СДППТ Нормальні показники життєвих функцій, відсутність епізодів апное і брадикардії, які вимагають додаткових втручань, тиск < 5 см водн. ст. і FiO2 < 40 % визначають можливість відміни СДППТ. Дітям з ДММТ, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосовувати СДППТ з тиском ? 5 см водн. ст. до зменшення FiO2 до 30-21 %. Неінвазійна вентиляція легень: Режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим фазовим (періодичним) збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки Додаткове фазове (періодичне) збільшення тиску у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції (НВ), що використовується НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту Показання до НВ Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень [A] Апное недоношених [A] Початковий режим ШВЛ у недоношених новонароджених з РДС [C]. Існують здебільшого теоретичні передумови для такої рекомендації. Клінічні докази ефективності такого втручання, отримані у рандомізованих дослідженнях, поки що відсутні. Техніка застосування НВ НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ НВ може застосовуватись у синхронізованому і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот). Декілька модифікацій системи СДППТ зі змінним потоком Infant Flow можуть забезпечувати штучні вдихи під позитивним тиском, які ініціюються тригерним датчиком, встановленим на черевній стінці новонародженого. Окремим різновидом НВ є самостійне дихання під дворівневим позитивним тиском у ДШ (BiPAP, SiPAP). У ДШ створюється постійний позитивний тиск (нижній рівень), а самостійні дихальні рухи ініціюють підвищення тиску (верхній рівень), на висоті якого пацієнт може продовжувати дихати самостійно. Системи такого типу, призначені для новонароджених, використовують тригерну генерацію підвищення тиску і змінний потік. Параметри НВ : b d P R R & & F & ???? ????????????????????1/2L?Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2-4 см водн. ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн. ст.; позитивний тиск наприкінці видиху ( 5-7 см водн. ст.; частота вентиляції – 10-25 за 1 хв, тривалість вдиху – 0,4-0,5 с. У дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10-12 см водн. ст. і наприкінці видиху – 4-6 см водн. ст. Під час BiPAP-вентиляції легень новонароджених тиск у фазі вдиху (верхній рівень) на 4-5 см водн. ст. перевищує постійний позитивний тиск у ДШ (нижній рівень). Тривалість вдиху може становити 0,5 с. Стандартна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Загальні показання до ШВЛ: Клінічні: Прогресивне зростання важкості дихальних розладів і/або SpO2 < 88%, незважаючи на застосування СДППТ 8-10 см водн. ст. з FiO2 ? 60% або оксигенотерапії з FiO2 > 60%.

Апное з відсутнім самостійним диханням після кількох хвилин вентиляції
мішком і маскою.

Рецидивні апное, що вимагають вентиляції мішком і маскою, незважаючи на
використання СДППТ і призначення метилксантинів.

Масивна легенева кровотеча.

Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або прогресивна артеріальна гіпотензія. Значна діафрагмальна грижа, що клінічно виявляється дихальними розладами. Лабораторні: РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СДППТ 8-10 см водн. ст. з FiO2 ? 60 % РaCO2 > 55-60 мм рт. ст.

pН < 7,2-7,25 (респіраторний ацидоз). Техніка проведення стандартної ШВЛ: Ви повинні досконало знати принципи роботи апарату ШВЛ, який використовується у Вашому відділені! Зібрати апарат ШВЛ. Під’єднати апарат ШВЛ до джерела кисня. Встановити початкові параметри ШВЛ: ЧД - 50 за хв.; РІР - 20 см вод. cт. (або рівень, який забезпечує дихальний об’єм 4-6 мл/кг, та адекватні рухи грудної клітки); РЕЕР - 5 см вод. ст.; FiO2 - 0,6; Тіn 0,35-0,5 сек; потік 6-8 л/хв; дихальний об'єм 4-6 мл/кг. Розташувати дитину на пеленальному столику під джерелом променевого тепла. Заінтубувати дитину. Оцінити правильність розташування інтубаційної трубки (при проведені ШВЛ через інтубаційну трубку за допомогою мішка Амбу та ручної вентиляції). Під’єднати апарат ШВЛ до інтубаційної трубки. Оцінити адекватність проведення ШВЛ, у тому числі синхронність дихання дитини та роботи апарата. При виборі параметрів ШВЛ вважають, що ефективна вентиляція повинна забезпечувати наступні показники газового складу крові: РаСО2 40-60 мм рт. ст. при рН>7,25;

РаО2 50-70 ммрт.ст.;

SрО2 88-93%.

Провести корекцію параметрів вентиляції у залежності від клінічного
стану новонародженого та показників газового складу крові:

при надлишковій екскурсії грудної клітки – знижують РІР знижують до її
нормалізації;

при відсутній екскурсії грудної клітки — відповідним чином збільшують
РІР;

при високих значеннях РаС02, що свідчить про гіповентиляцію, перевагу
варто надати збільшенню РІР. У цьому випадку збільшується не тільки МАР,
але й дихальний об’єм за рахунок розправлення додаткової кількості
альвеол. Підвищення МАР та внутрішньогрудного тиску може утруднити
венозне повернення крові до серця й привести до подальшого зменшення
серцевого викиду, а також транспорту кисню;

при наявності у дитини ознак гіповолемії та низького серцевого викиду
доцільно ввести волемічні препарати (фізіологічний розчин NаСІ,
крохмальні плазмозамінники) і оптимізувати дозу допаміну/добутаміну. Для
покращення оксигенації необхідно враховувати, як при цьому буде мінятися
рівень РаС02. При задовільній або надлишковій оксигенації доцільніше
збільшити частоту дихання. Якщо в дитини одночасно з гіперкапнією є
схильність до гіпоксемії, перевагу варто віддати збільшенню дихального
об’єму (шляхом підвищення РІР). Знижувати РЕЕР з метою збільшення
дихального об’єму має сенс тільки при його високому рівні (наприклад, +
6-8 см Н20), інакше необгрунтовано низькі значення РЕЕР у дітей з РДС
можугь призвести до зниження функціональної залишкової ємності легенів і
погіршення оксигенацїї;

FiO2 й ЧД регулюють згідно з даними Sр02, КЛС крові.

Одночасно не слід змінювати більше одного параметра вентиляції, інакше
буде неможливо правильно оцінити наступні зміни газового складу крові,
які слід контролювати через 15-30 хвилин після кожної зміни параметрів
ШВЛ. Мінімальний проміжок часу між змінами установок вентилятора повинен
становити 30-60 хвилин.

9. З покращенням стану пацієнта, про що свідчить підвищення РаО2 (Sр02)
і зниження РаС02, необхідно почати процедуру відлучення дитини від ШВЛ:

зменшення FiO2 до 60% із кроком 5-10%;

зниження РІР до 18-20 см вод. ст. з кроком 2 см вод. ст., можливо,
паралельно з подальшим зниженням FiO2;

зменшення частоти апаратних вдихів до 10 за хвилину з кроком 5 дих/хв;

зменшення РІР до 16-18 см вод. ст., можливо паралельно з подальшим
зниженням FiO2;

після 12-24 годин вентиляції з частотою 10 дих/хв., РІР 16-18 см вод.
ст. й FiO2 < 40% дитину можна екстубувати. При досягненні задовільного рівня газообміну необхідно на 3-4 год утриматися від зміни параметрів ШВЛ. Надалі параметри ШВЛ змінюють під контролем газового складу крові, який при стабільному стані немовляти оцінюють із частотою у середньому 4-6 разів на добу. Провести екстубацію дитини за основними правилами: екстубацію недоношених дітей з РДС доцільно проводити через етап СДППТ - назофарингеального або з використанням носових канюль. При цьому концентрацію кисню виставляють на 5-10% більше тієї, що використовувалася при проведенні ШВЛ. Дітей масою понад 1500 г можна екстубовувати з переводом на цільний потік кисню без етапу СДППТ; екстубацію здійснювати тільки на вдиху; попередньо провести санацію вмісту шлунку; після екстубації не годувати дитину впродовж 3 годин, після тривалої ШВЛ – до 24 годин; необхідно проводити спеціальну гімнастику (обережно), зволоження вдихуваної суміші з метою уникнення ателектазів; чітко дозувати оксигенотерапію та спостерігати за рівнем FiO2 при подачі кисня у кисневу палатку або через маску; обов’язково провести мікробіологічне дослідження останнього трахеального секрету (але не кінця інтубаційної трубки). Попередження та корекція проблем початкової фази екстубації: ”втомленість дитини” (погіршення стану дитини у порівнянні з попереднім статусом; блокада системного кровотоку при СРАР на фоні гіповолемії; гіпероксія, гіпокапнія. Профілактика ускладнень Перерозтягнення легень, баротравма, волюмтравма, ателектотравма уникати тиску на вдиху > 35 см водн. ст., агресивно зменшувати тиск;

ризик баротравми і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених
новонароджених зростає, якщо вони дихають асинхронно з вентилятором;
передбачити необхідність застосування седативних ліків і/або м’язових
релаксантів;

не використовувати позитивний тиск наприкінці видиху < 3 см водн. ст. Гемодинамічні порушення ризик таких порушень зростає у разі перевищення показником середнього тиску у дихальних шляхах (СТДШ) величини 15 см водн. ст. За найменшої можливості уникати жорстких параметрів вентиляції; можуть бути потрібними додаткові заходи, спрямовані на корекцію артеріальної гіпотензії і/або гіповолемії Травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки (ЕТ), обструкція ЕТ ЕТ і трубки дихального контуру потрібно надійно зафіксувати; промивання і відсмоктування вмісту ЕТ здійснюють лише за наявності показань (об’єктивні дані, які свідчать за порушення прохідності ЕТ) за участі 2 медичних працівників Токсична дія кисню використовувати оптимальні показники МТВ, ПТНВ і СТДШ, щоб підтримати оксигенацію; агресивно зменшувати FiO2 Інфекції, пов’язані з проведенням ШВЛ необхідно неухильно дотримуватись усіх вимог інфекційного контролю; профілактичне застосування антибіотиків є поширеною практикою, хоча не має доведеної ефективності і створює додатковий ризик селекції резистентних мікроорганізмів. Література Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного / Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт», 2005.-262с. Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ „Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии. Киев. "Здоровья", 1989. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ.- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неонатологии. Екатеринбург. Уральское Издательство, 2002.

Похожие записи