Реферат на тему:

Основи урогінекології

Статеві органи та органи сечовидільної системи в процесі ембріогенезу
розвиваються з єдиного зародкового листка (мезодерми), вони мають тісний
анатомо-фізіологічний зв’язок, спільне кровопостачання та лімфатичну
систему. Тому захворювання однієї системи нерідко призводить до
патологічних змін у органах іншої, аномалії розвитку статевих органів
можуть поєднуватись з аномаліями розвитку сечовидільної системи. Досить
часто при злоякісних захворюваннях жіночих статевих органів уражаються
органи сечової системи. Вони уражаються також при променевій терапії
злоякісних захворювань.

Сечівник, сечовий міхур та сечоводи є органами-мішенями для дії статевих
гормонів. За наявності дефіциту естрогенів відбуваються атрофічні зміни
в епітелії слизової оболонки цих органів.

При запальних захворюваннях геніталій можливість виникнення
патологічного процесу в органах сечовидільної системи сягаає 35-60%
випадків.

Досить часто у зв’язку з анатомічними особливостями під час
гінекологічних операцій травмуються сечовий міхур, сечоводи, що вимагає
відповідного оперативного лікування.

Отже, для правильної діагностики, лікування, а також для усунення
ускладнень, що виникають при лікуванні, слід знати основи
урогінекології.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Уретрит

При запальних процесах у вагіні нерідко виникає запалення уретри, що
може мати як гострий, так і хронічний перебіг. Збудниками його є та сама
патогенна мікрофлора, що викликає кольпіт (трихомонади, хламідії,
грибки, іноді — гонококи). Клінічні симптоми уретриту — біль, частіше
наприкінці акту сечовипускання, різь під час сечовипускання, часті
поклики до сечовипускання, нерідко — гематурія. Іноді можуть
спостерігатись гнійні виділення з уретри.

Діагностика базується на скаргах хворої та даних огляду: наявність
гіперемії та набряку в ділянці зовнішнього вічка уретри.

Іноді уретрит набуває хронічного перебігу. Частіше це трапляється у
жінок з хронічними запальними процесами придатків матки, хронічними
кольпітами, ендоцервіцитами. Хронічний уретрит має подібні до гострого
симптоми, проте вони виражені значно слабше, періоди загострення
змінюються ремісіями. Необхідно обов’язково проводити цистоскопію.

У жінок у постменопаузі нерідко виникає сенільний уретрит, який
супроводжує сенільний кольпіт. В основі цих захворювань лежить дефіцит
естрогенів, у результаті якого виникають атрофічні зміни у слизовій
оболонці уретри та вагіни. Вони мають надзвичайно стійкий перебіг,
хворих турбує часте сечовипускання, воно стає болючим, іноді
відмічається нетримання сечі. Деколи при огляді знаходять вивернену
слизову оболонку уретри, яку можуть помилково прийняти за поліп.

Лікування має бути етіопатогенетичним. Враховуючи поєднану патологію,
призначають ті ж антибактеріальні препарати, що й для лікування
кольпіту. Крім того, проводять місцеву терапію, що включає в себе теплі
сидячі ванни з відварів трав; при хронічних процесах вдаються до
інсталяцій уретри 1% розчином протарголу, 0,02% коларголу, шипшинової чи
об-ліпихової олії.

У випадку наявності сенільних уретритів раціонально використовувати
естрогени. Їх можна додавати у вигляді масляних розчинів до мазевих
основ чи емульсій і вводити у вагіну та одночасно змащувати зовнішній
отвір уретри. Курс лікування—10-14 днів. Повторюють курс лікування через
2-3 місяці. Одночасно можна проводити загальну гормонотерапію.

Цистит

Запалення сечового міхура зустрічається при запальних процесах геніталій
досить часто. Сечовий міхур може втягуватись у запальний процес при
гострих аднекситах, особливо при формуванні тубооваріальних пухлин.
Гострі цистити при запальних захворюваннях геніталій перебігають, як
правило, в легкій формі. Хворі скаржаться на часті поклики до
сечовипускання, різь та біль при ньому, особливо наприкінці акту
сечовипускання. Іноді виникає гематурія. В аналізах сечі знаходять
мікрогематурію, піу-рію, протеїнурію, бактеріурію. При хронічних
запальних процесах жіночих статевих органів кожне захворювання може
супроводжуватися циститом, він набуває хронічного перебігу. Нерідко
відмічається загострення циститу під час менструацій.

Діагностика базується на клінічних даних. Можна проводити цистоскопію
(за умови відсутності загострення), при якій знаходять набряк та
гіперемію стінок сечового міхура, що має дифузний характер. Вогнищева
гіперемія буває на боці запального процесу (тубооваріальноі пухлини) як
симптом втягнення в процес стінки сечового міхура.

Лікування циститу, як супутнього захворювання, полягає у призначенні тих
самих антибактеріальних препаратів, що використовуються для лікування
основного процесу. Ефективними є нітрофуранові препарати, фторхіно-лони
(норбактин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Призначають також уро-лесан,
цистенал, особливо за наявності дизуричних явищ. Якщо в процесі
лікування продовжують турбувати дизуричні явища, гематурія, необхідна
консультація уролога. При хронічних циститах, крім уросептиків,
призначають інстиляції в сечовий міхур 0,02% розчину коларголу або 1%
розчину протарголу, фізметоди (УВЧ, іонофорез, фонофорез, парафінові
аплікації над лобком). Тривалість терапії контролює уролог. У
постменопаузі до лікування слід додавати естрогени — вводити у вагіну
естрогель, а також проводити загальну гормонотерапію (естрюл,
мікрофолін).

Цисталгія

У результаті гіпофункції яєчників, гемодинамічних розладів, що виникають
при запальних процесах, різноманітних нейроендокринних порушеннях, у
жінок може виникати цисталгія — захворювання, що не має в своїй основі
морфологічних змін.

Симптоматика захворювання подібна до циститу, проте немає змін у
аналізах сечі. Не знаходять змін у сечовому міхурі при цистоскопії.
Частіше ця патологія зустрічається в жінок у постменопаузі.

Клінічний перебіг характеризується кризами та ремісіями, тривалим
перебігом. Основні скарги — почастішання сечовипускання, імперативні
поклики та біль при акті сечовипускання. Можливий біль у ділянці
промежини, уретри.

Діагноз базується на даних анамнезу, особливостях клінічного перебігу,
аналізах сечі, цистоскопії. Потрібне ретельне обстеження для
встановлення причини цисталгії.

Лікування проводить уролог. Воно повинно бути етіопатогенетичним,
включати лікування гінекологічних захворювань, що призводять до
порушення гемодинаміки в малому тазі. Проводять загальнозміцнюючу
терапію, призначають седативні препарати, анальгетики, пресакральні
новокаїнові блокади.

З урахуванням віку хворої, слід проводити гормонотерапію — у
репродуктивному віці призначають циклічну гормонотерапію за
загальноприйнятими схемами, у літньому віці — естрогени, зокрема естріол
по 1-2 таб. на день протягом 3 тижнів. Можна призначати клімен у
безперервному режимі.

Досить ефективним методом є голкорефлексотерапія, яка здійснює
знеболювальний ефект та зменшує дизуричні явища.

Можна призначати терапію синусоїдними модульованими струмами за
допомогою вагінального електрода (2-3 курси з перервами у 2-3 місяці).

Нетримання сечі

Нетримання сечі — мимовільне виділення сечі без покликів до
сечовипускання. Воно буває справжнім та несправжнім. При справжньому
нетриманні сечі немає порушення анатомічної цілісності сечових шляхів.
При несправжньому — сеча мимовільно виділяється назовні внаслідок
вроджених або набутих дефектів сечовода, сечового міхура або сечівника.
До вроджених дефектів можна віднести екстрофію сечового міхура,
епіспадію, ектопію вічка сечовода в уретру або піхву. Як правило, набуті
дефекти пов’язані з травмою; при цьому порушується цілісність сечових
шляхів, утворюються нориці (сечовідно-піхвова, міхурово-піхвова,
міхурово-ректаль-на, уретро-ректальна). Справжнє нетримання виникає як
результат порушення функції сфінктерів та фіксуючого апарата сечового
міхура. Проявляється переважно при підвищенні внутрішньочеревного тиску
— піднятті тягарів, кашлі, чханні.

Причиною цього розладу можуть бути перенесені пологові травми, опущення
та випадіння жіночих статевих органів, ендокринні порушення, вроджена
недостатність мускулатури сечового міхура.

Розрізняють повне та часткове нетримання сечі.

Нетримання сечі призводить до цілого ряду незручностей як фізичного, так
і психологічного характеру: виникає мацерація шкіри, неприємний запах,
затруднення при здійсненні статевого акту. Через ці обставини жінці
доводиться залишати або змінювати роботу. Це впливає на психіку жінки,
викликаючи у неї депресивний стан.

Розрізняють три ступені нетримання сечі:

• І ступінь — мимовільне виділення сечі відбувається при відносно
важкому фізичному навантаженні (підняття тягарів, біг, сильний кашель).

• II ступінь — нетримання сечі виникає при незначному фізичному
навантаженні (ходіння, сміх), акт сечовипускання частково збережений.

• III ступінь — сеча виділяється у стані спокою, при зміні положення
тіла, уві сні. Акт сечовипускання відсутній.

Обстеження розпочинають з ретельного гінекологічного та урологічного
дослідження. Про наявність нетримання сечі жінка, зазвичай, повідомляє
лікарю сама. Проте за допомогою деяких прийомів можна виявити початкові
прояви захворювання. Для цього під час огляду на гінекологічному кріслі
жінці слід запропонувати покашляти чи натужитись. Якщо при цьому
з’являються краплі сечі, можна діагностувати порушення функції
сечовипускання. Відкритий і розгорнутий зовнішній отвір сечовипускного
каналу може свідчити про наявність нефункціонуючої уретри. Проводять
цистоскопію, яка дає можливість виявити наявність запальних процесів у
шийці, неповне змикання шийки. З’ясувавши причини нетримання сечі,
визначають методику лікування.

При І та П ступенях проводять консервативне лікування, що полягає в
застосуванні електростимуляції м’язів діафрагми таза та уретри
синусовими модульованими струмами (за допомогою апарата «Амплшульс»),
вібраційного масажу попереково-крижової ділянки.

Електропроцедури проводять одночасно з лікувальною фізкультурою за
спеціально розробленою методикою. Гладку мускулатуру сечового міхура і
проксимальної частини уретри стимулюють а-адреноміметиками. Для
лікувального контролю за справжнім нетриманням сечі використовують
вагінальні песарії та діафрагми. Вони забезпечують підтримку основи
сечового міхура і запобігають підвищеній рухомості його шийки та уретри
при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

У випадку II та III ступенів важкості проводять різноманітні хірургічні
втручання — пластику сфінктера, зміцнення фасціальних тканин,
транспозицію дна сечового міхура, колагеновий імплантант уретри тощо.
Операції проводять урологи.

У менопаузі при нетриманні сечі призначають гормонотерапію — ок-тестрол
0,001, фолікулін по 10000 ОД в/м’язово. За наявності протипоказань до
застосування естрогенів призначають андрогени.

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ОПУЩЕННІ ТА ВИПАДІННІ ВАГІНИ ТА
МАТКИ

У результаті змін тазового дна, що виникають внаслідок пологової травми,
відбуваються опущення та випадіння стінок вагіни та матки. Частіше вони
виникають у жінок, що багато разів народжували або мали дітей з великою
масою. У жінок літнього віку цьому сприяють атрофічні зміни у тазовому
дні.

При опущенні чи випадінні стінок вагіни чи матки виникає цистоцеле —
провисання стінки сечового міхура, що спричиняє випинання передньої

gdO+®

стінки вагіни. При виражених цистоцеле порушується відтік сечі —
спостерігається нетримання сечі, разом з тим у сечовому міхурі
залишається залишкова сеча, що сприяє розвиткові інфекції. Надалі це
може призвести до порушення функції нирок. Випадіння матки може
супроводжуватись гідроуретером чи гідронефрозом або поєднанням цих
патологічних процесів. Іноді на фоні гідронефрозу може розвиватись
ниркова недостатність.

Лікування в основному хірургічне. Вибір об’єму оперативного втручання
залежить від ступеня опущення чи випадіння стінок вагіни та матки. У
випадку наявності протипоказань жінкам літнього віку рекомендують носити
песарії, що коригують положення вагіни та матки.

Пієлонефрит

При гострих аднекситах, параметритах у процес може втягуватись не лише
сечовий міхур, а й нирки. Це буває порівняно рідко, тому що для
виникнення запального процесу в нирках необхідно 7-10 днів, а при
застосуванні сучасної антибіотикотерапії гострий запальний процес
вдається купі-рувати протягом 2-3 днів.

Клініка гострого пієлонефриту проявляється підвищенням температури до
39°С, ознобом, головним болем, нездужанням. Ці ж ознаки характерні і для
гострого запалення придатків матки, але при пієлонефриті з’являється
сильний біль у попереку, що іррадіює за ходом сечовода, в стегно.
Симптом Пастернацького позитивний на стороні ураження. В аналізі сечі
виявляється піурія.

Лікування проводять спільно з урологом. При порушенні пасажу сечі з
нирки (визначається при екскреторній урографії) останній відновлюють
шляхом катетеризації нирки. Проводять інтенсивну антибактеріальну
терапію з використанням цефалоспоринів (цефобід, клафоран, кефзол,
цефт-ріаксон), фортум, зінацеф; хінолонів (офлоксацин, таривід, заноцин,
нор-бактін); нітрофуранів (фурагін, фуразолідон), невіграмону, 5-НОК,
уросуль-фану, бісептолу. При гнійних формах пієлонефриту (апостематозний
нефрит, карбункул нирки, абсцес нирки) — лікування тільки оперативне з
наступною антибактеріальною і дезінтоксикаційною терапією.

Хронічний пієлонефрит може бути при хронічних, з тривалим перебігом
запальних процесах придатків матки. Захворювання частіше перебігає
латентно і діагноз можна встановити лише завдяки додатковим методам
дослідження: в аналізі сечі — сліди білка, лейкоцитурія, бактеріурія,
порушується концентраційна здатність нирок, знижується щільність сечі.
Це захворювання у разі відсутності адекватного лікування може вести до
розвитку нефрогенної гіпертензії, хронічної ниркової недостатності.

Лікування полягає у санації всіх вогнищ інфекції, особливо в геніталіях.
З метою антибактеріальної терапії призначають ті самі препарати, що й
при лікуванні гострого процесу, з урахуванням чутливості мікрофлори сечі
до антибактеріальних середників. Широко використовують фізіотерапевтичні
методи, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин).

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВИДІЛЬНИХ ОРГАНІВ ПІД ЧАС ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Пошкодження сечового міхура

Під час гінекологічних операцій (ампутація матки, екстирпація матки)
можуть траплятися пошкодження задньої стінки сечового міхура. Іноді в
результаті тупої травми його під час відділення може настати порушення
васкуляризації та іннервації. В обох випадках виникають
міхурово-вагі-нальні нориці. Їх клінічним проявом є виділення сечі через
вагіну.

Поранення сечового міхура, як правило, лишається непоміченим, тому що
під час операції він спорожнений. У такому разі виділення сечі через
вагіну починається вже через декілька годин після операції, може
виникати інфільтрація сечею клітковини таза. У випадку виникнення нориці
сеча з’являється у вагіні через 2-3 тижні.

Діагностика проводиться на основі огляду, а також цистоскопії та
«кольорових» проб. Одна з таких проб полягає в тому, що вагіну туго
тампонують марлевим тампоном, а в сечовий міхур вводять забарвлену
рідину (індигокармін, метиленовий синій чи коларгол). Забарвлення
тампону свідчить про наявність фістули. Цистоскопія дає змогу виявити
норицю, її локалізацію, розміри отвору, ступінь зміни слизової навколо
неї.

Лікування. Якщо під час операції поранено сечовий міхур, його необхідно
зашити кетгутом. Сеча повинна виводитись через постійний катетер, а при
великих пошкодженнях — через цистостому.

При великих норицях діаметром понад 5 мм проводять оперативне лікування.
Невеликі «точкові» фістули закриваються самостійно. Можна проводити
ендовезикальну діатермокоагуляцію. У випадку наявності вторинних нориць,
а також при сечовій інфільтрації тканин, що оточують їх, оперативне
лікування можна проводити не раніше 3-4 місяців після операції, що
призвела до цих ускладнень.

З метою профілактики операційних травм сечового міхура рекомендують
наповнювати його в ході операції на етапі відділення від нижнього
сегмента шийки та вагіни.

Пошкодження сечоводів

Пошкодження сечоводів може трапитись під час операції розширеної
екстирпації матки з приводу раку шийки матки, видалення
інтралігамен-тарних кістом чи фіброматозних вузлів. Двобічне пошкодження
сечоводів буває рідко.

При пошкодженні одного сечовода виникає тупий біль у ділянці нирки та у
надлобковій ділянці на боці травми. Розвивається клінічна картина
пієлонефриту. Інколи через 2-3 тижні з вагіни починає виділятися сеча —
формується уретеровагінальна нориця. Більш чітко виражена картина при
пошкодженні обох сечоводів: після операції відсутня сеча, виникає біль у
животі, поперековій ділянці, симптом Пастернацького позитивний з обох
сторін. Пальпація живота над лобком болюча через інфільтрацію тканин
сечею. Розвивається картина висхідного пієлонефриту.

Діагностика базується на спеціальних методах дослідження —
хромоцистоскопії (індигокармін не надходить з травмованого сечовода),
екскреторній урографії (можна виявити витікання контрастної речовини в
оточуючі тканини) та катетеризації сечоводів. Для виявлення наявності
нориці використовують вагінографію. Через вмонтований у кольпейринтер
катетер вводять контрастну речовину, яка попадає через норицю у сечовід,
заповнює чашечково-мискову систему. На рентгенівських знімках видно ту
саму картину, яку можна одержати при ретроградній уретеропієлографії.

Якщо пошкодження сечоводу помічено під час операції, слід негайно зшити
його «кінець в кінець» або «бік у бік» з катетеризацією сечовода на 8-10
днів. При утворенні нориці слід спочатку накласти нефростому,
ліквідувати ускладнення (сечова інфільтрація, запалення, нагноєння), а
потім, через 2-3 місяці, провести пластику сечовода. Операції виконує
уролог.

У випадку перев’язки сечоводів з обох боків у перші дні після операції
виникають надзвичайно сильні, приступоподібні болі в ділянці нирок.
Розвивається картина постренальної анурії та пієлонефриту, явища гострої
ниркової недостатності, метаболічного ацидозу.

У разі однобічної перев’язки сечовода гостра ниркова недостатність не
розвивається, але хворих турбує виражений біль, як під час ниркової
коліки. Може розвинутись гідронефроз та пієлонефрит.

При підозрі на перев’язку сечоводів необхідно провести екскреторну
урографію. Коли ускладнення однобічне, спостерігається розширення
сечоводів над місцем перев’язки та чашково-мисочкового комплексу на
стороні ураження, при двобічному —така картина спостерігається з обох
боків. У такому випадку при хромоцистоскопії виявляється, що сечовий
міхур

порожній, вічка сечоводів швидко скорочуються, не виділяючи сечі. Спроба
провести катетеризацію сечоводів дає можливість відчути перепону з
однієї чи з обох сторін.

Лікування. Тактика лікаря залежить від того, через який проміжок часу
виявлена перев’язка сечоводів. У випадку, якщо після перев’язки пройшло
не більше 48 годин, роблять позаочеревинний доступ до сечовода,
розв’язують сечоводи, відновлюють пасаж сечі, звертають увагу на стан
сечоводів. Якщо після перев’язки пройшло більше часу, проводять резекцію
зміненої ділянки сечовода і анастомоз його «кінець в кінець» на тубажі з
уретеро стомією.

Для профілактики травм сечовода рекомендують перед оперативним
втручанням проводити його катетеризацію.

ЗМІНИ У СЕЧОВИДІЛЬНІЙ СИСТЕМІ, ВИКЛИКАНІ НОВОУТВОРАМИ ТА ПРОМЕНЕВОЮ
ТЕРАПІЄЮ

При наявності злоякісних захворювань, залежно від їх стадії та
локалізації, можуть виникати ті чи інші патологічні зміни у
сечовидільній системі. Ці зміни можуть бути пов’язані з перетисканням
сечоводів пухлиною і порушенням пасажу сечі та проростанням пухлини в
нижні відділи сечовивідних шляхів. Патологічні зміни у сечовивідних
шляхах, як правило, спостерігаються при III-IV стадіях патологічного
процесу. Вони проходять у першу чергу в нирках. Порушення уродинаміки і
застій сечі сприяє розвитку мікрофлори, що призводить до виникнення
пієлонефриту. Може розвиватися гідронефроз, страждає паренхіма нирки.
Якщо процес двобічний, розвивається ниркова недостатність.

Ниркова недостатність — одна з причин смерті при ракових захворюваннях
жіночих статевих органів.

У зв’язку з тим, що захворювання сечовидільної системи у жшок, хворих на
рак, перебігає приховано, їм необхідно проводити ретельне урологічне
обстеження: біохімічний аналіз крові, екскреторна урографія, УЗД,
ретроградна уретеропієлографія, хромоцистоскопія. Так як ураження нирок
і верхніх відділів сечоводів викликані обструкцією та змінами внаслідок
уростазу, виникає необхідність у дренуванні нирок із залишенням катетера
з одного чи обох боків. Нерідко доводиться накладати нефростому чи
уретеростому.

У важких випадках, коли є задавнена форма ракового процесу, з нори-Цями
і нетриманням сечі, доводиться обмежуватись консервативним лікуванням і
променевою терапією.

Реакція тканин сечового міхура, сечоводів на променеву терапію може бути
найрізноманітнішою. У результаті дії радіоактивного випромінювання
виникають променеві цистити, фіброз клітковини, стріктури сечоводів з
розвитком гідронефротичних змін. Іноді виникають променеві виразки
сечового міхура, утворюються міхурово-вагінальні і сечовідно-вагінальні
нориці. Найбільш грізне ускладнення променевої терапії — хронічна
ниркова недостатність, що розвивається як результат обструкції сечоводу,
гідронефрозу.

Лікування. Прояви первинних променевих циститів можна усунути,
застосовуючи інстиляції — коларголу, фурациліну, вітамінів. Однак, пізні
променеві цистити піддаються лікуванню надзвичайно важко. Дещо
зменшуються прояви його при інстиляціях коларголу, новокаїну, риб’ячого
жиру, соку каланхое, метилурацилу.

Стеноз сечоводів вимагає оперативного лікування — пересадки сечоводів у
кишечник, накладання уретеро-уретероанастомозу, у задавнених випадках
накладання уретерокутанео стоми. При стенозі, що супроводиться
гідронефротичними змінами у нирках, і неможливості оперативного
втручання проводять дренування нирок — одно- чи двобічне.

У випадку виникнення пострадіаційних нориць сечового міхура та сечоводів
проводять хірургічне лікування. Проте ефективність його досить низька.

Запобігти розвитку променевих ускладнень чи зменшити ризик їх розвитку
можна, використовуючи засоби захисту. Всі хворі, що отримують променеву
терапію, повинні проходити урологічне обстеження до і після проведення
променевої терапії.

 

Похожие записи