Лекція

Основи клінічної фармакології

План:

1. Визначення, завдання та основні принципи клінічної фармакології.

2. Розділи клінічної фармакології.

3. Окупаційна теорія Кларка.

4. Принципи медикаментозної терапії.

5. Висновки.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

Предмет і наука, яка займається вивченням впливу ліків на здоровий і
хворий організми.

Б.Є.Вотчал:

“- це наука, яка вивчає вплив ліку на організм з врахуванням
індивідуальної реактивності організму, етіології та патогенезу
захворювання”.

“Це не лише нова дисципліна, але й новий метод мислення лікаря, який
робить його працю більш ефективною і більш цікавою”.

І.П.Замотаєв:

“ — це базис навчання і засвоєння “техніки” медикаментозної терапії”.

ВООЗ:

“Лікарство – це будь-яка речовина (продукт), який вживається або
планується до вжитку, щоб модифікувати або дослідити фізіологічні
системи або патологічні стани для блага реципієнта”.

ЗАВДАННЯ КЛІНІЧНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ

1. Підвищення якості лікування шляхом розробки методів більш безпечного
і ефективного застосування ліків.

2. Клінічні випробовування ліків і нагромадження інформації про них.

3. Поширення нагромаджених знань про ліки шляхом навчання лікарів,
студентів, фельдшерів, медичних сестер.

4. Планування випуску нових ліків. Організація лабораторних і
інформаційних служб.

ПРИНЦИПИ КЛІНІЧНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ за D.R.Laurenc

1. Чи необхідно взагалі втручатись в перебіг хвороби?

2. Яких змін лікар очікує досягти у стані хворого?

3. Бути впевненим у тому, що препарат, який збирається призначити лікар,
найбільш підходить для досягнення поставленої мети.

4. В який спосіб стане відомо, що мета досягнута?

5. Лікар мусить бути впевненим в тому, що може ввести лікарство таким
шляхом, який забезпечить необхідну концентрацію в пот-1рібному місці, в
потрібний час і на необхідний термін.

6. Виявляти додаткові шкідливі ефекти препарату.

7. Як вирішити, що треба припинити прийом лікарства?

8. Чи перевищує ймовірність потрібного ефекту над можливістю пошкодити
організм (співвідношення користі і ризику або ефективності і
безпечності).

Розділи клінічної фармакології:

Фармакокінетика — дослідження всмоктування, розподілу, метаболізму,
екскреції ліків, тобто з`ясування як організм здорової або

хворої людини реагує на лікарство.

Фармакодинаміка — дослідження того, яким чином ліки (як при монотерапії,
так і в разі поєднаного застосування) впливають на

організм людини молодого й похилого
віку, здорового, хворого.

Терапевтична оцінка: визначення клінічної вартості ліку і способу його
найбільш оптимального застосування.

А. Офіційні терапевтичні дослідження.

Б. Спостереження лікарів за ефективністю і небажаною дією.

ФАРМАКОКІНЕТИКА

(від грецького pharmakon-лікарська речовина, kinein-рух)

Процес проникнення молекул лікарства через клітинні оболонки,
розподілення ліку в організмі, його біохімічної трансформації і
екскреції.

В більшості випадків швидкість цих процесів пропорційна концентрації
препарату, що носить назву КІНЕТИКИ ПЕРШОГО ПОРЯДКУ.

Якщо ж швидкість всмоктування чи елімінації пропорційна квадрату
концентрації, то такий процес називається КІНЕТИКОЮ ДРУГОГО ПОРЯДКУ.

При використанні препаратів у терапевтичних дозах більшість з них
піддаються процесам всмоктування, розподілу, біотрансформації та
елімінації у відповідності із КІНЕТИКОЮ ПЕРШОГО ПОРЯДКУ.

Це означає, що при збільшенні дози препарату на 50% або 100% стаціонарна
концентрація його у плазмі збільшується пропорційно.

Алкоголь характеризується кінетикою першого порядку при концентрації до
100 мг/л. При перевищенні цієї концентрації кінетика алкоголю
відбувається за нулевим порядком. За 1 год. Елімінується біля 8г (10
мл), через 8 год. – 64г (80 мл). Якщо спожити 120 г (150 мл), то через 8
годин залишається в організмі 56 г (70 мл), тобто концентрація складає
1200 мг/л.

Проникнення ліків через оболонки клітин регулюється процесами дифузії,
фільтрації і активного транспорту.

Дифузія – базується на природному прагненні будь-якої речовини пасивно
рухатись із зони високої концентрації в зону нижчої концентрації з
швидкістю, пропорційною різниці концентрації поза клітиною і в клітині,
тобто у відповідності із кінетикою першого порядку. Характерна для
жиророзчинних ліків.

Фільтрація здійснюється через так звані водяні канали між епітеліальними
клітинами. Характерна для водорозчинних ліків.

Активний транспорт. Цей механізм регулює рух деяких ліків в клітину або
з неї проти концентраційного градієнта. Для реалізації цього процесу
потрібна енергія (5-фторурацил, препарати заліза, L-допа)

Пресистемна елімінація або ефект першого проходження через печінку або
біодоступність препарата-

це кількість препарата, яка поступає в системний кровообіг.

Якщо препарат вводиться інтравенозно, то показник біодоступності складає
100%.

При прийомі препарату всередину він піддається метаболізму при першому
проходженні через печінку, тому біодоступність може складати лише,
наприклад, 10 – 20%. Із системного кровоплину (незалежно яким шляхом
введений препарат) біля 20% дози ліку піддаватиметься метаболічному
перетворенню при кожному проходженні крові через неї, бо саме 20% крові
потрапляє в печінку під час серцевого викиду.

Біотансформація (метаболізм ліків)- це хімічні зміни, яким піддаються
ліки в організмі.

Вони приводять до:

а) зниження розчинності у жирах і

б) зниження їх біологічної активності

(фармакологічно активна речовина перетворюється у фармакологічно
неактивну або навпаки)

Фаза 1: окислення, відновлення або гідроліз.

Фаза 2: перетворення у фармакологічно неактивну сполуку (
глюкуронування, сульватування, ацетилювання, утворення кон’югатів з
глутатіоном )

ІНДУКТОРИ БІОТРАНСФОРМАЦІЇ ЛІКІВ

(знижують терапевтичну ефективність):

-смажене м’ясо, брюсельська капуста, кордіамін;

-барбітурати, етанол, нікотин, кофеїн, резерпін;

-бутадіон, рифампіцин, дифенін, прогестерон;

-ДДТ та інші інсектициди, трициклічні антидепресанти.

ІНГІБІТОРИ БІОТРАНСФОРМАЦІЇ ЛІКІВ

(підвищують дію ліків):

-каптоприл (АТ?) , аллопуринол (??солей ) ;

-діакарб ( ??сечогінний ефект );

-бета-адреноблокатори (антиаритмічний ефект);

-новокаїн, новокаїнамід, лідокаїн, ксилокаїн, ксикаїн.

Зв’язування ліків з білками.

Фармакологічно активна незв’язана фракція препарату, зв’язана ж- це
своєрідний резервуар препарату.

Альбумін- основний білок, який зв’язує фармпрепарати. Такими
властивостями володіють ліпопротеїн, альфа1-кислий глікопротеїн
(зв’язують хінідин, аміназин).

ПРОЦЕНТ НЕЗВ’ЯЗАНИХ, ФАРМАКОЛОГІЧНО АКТИВНИХ ЛІКІВ

Лікарство Незв’язана фракція, %

ВАРФАРИН 1

АМІНАЗИН 2

ДІАЗЕПАМ (СИБАЗОН, СЕДУКСЕН) 2 ( 6 при захворюваннях печінки)

ФУРОСЕМІД (ЛАЗИКС) 2 ( 6 при нефротичному синдромі )

КЛОФІБРАТ 4 ( 11 при нефротичному синдромі )

ПРОПРАНОЛОЛ (ОБЗИДАН) 5

ДИФЕНІН 9

ХІНІДИН 14 ( 42 при при захворюваннях печінки )

ТІОПЕНТАЛ 16 ( 28 при при захворюваннях нирок )

БІСЕПТОЛ 30

ТЕОФІЛІН 35 ( 71 при при захворюваннях печінки)

СУЛЬФАМЕТАЗОЛ 38 ( 62 при захворюваннях нирок )

ЛЕВОМІЦЕТИН 49

МОРФІН 65

ДИГОКСИН 75 ( 82 при захворюваннях нирок )

АМПІЦИЛІН 80

ПАРАЦЕТАМОЛ (ПАНАДОЛ) 95

Елімінація (кліренс) здійснюється нирками, печінкою, легенями.

Ue

? i x

???x

gde.ylkd|

l

Клубочкова фільтрація (зв’язування з білками сповільнює швидкість
фільтрації ліків; речовини з ММ > 50 000 не потрапляють у клубочковий
фільтрат, з ММ < 10 000 добре фільтруються нирками). Креатинін 80-120 мл/хв. Екскреція в ниркових канальцях ( проксимальних ) – є дві системи: одна для переносу кислих сполук ( наприклад, пеніциліну), друга – для переносу основ ( наприклад, фенаміну ). Реабсорбція (канальцева), зворотня дифузія ліків в кров залежить від їх розчинності в жирах, рН сечі. В лужному середовищі знижується реабсорбція ліків з властивостями кислот. Прийом лугу допомагає хворому при передозуванні аспірином, в кислому середовищі аспірин реабсорбується краще, тому при вживанні кислот (лимони) ефективність аспірину зростає. ОКУПАЦIЙНА ТЕОРIЯ КЛАРКА Ефективнiсть лiкування залежить вiд: -спорiдненостi лiкiв до клiтинних рецепторів; -кiлькостi активних рецепторiв на поверхні клітини. Ефективнiсть лiкування падає в разi : -зниження спорiдненостi лiкiв з клiтинними рецепторами; -зменшення кiлькостi активних рецепторiв (їх окупацiї метаболiтами, ксенобiотиками, іншими лiками) -при наявності обидвох механiзмiв. При зниженнi спорiдненостi лiку з клiтинними рецепторами ефективнiсть лікування можна пiдвищити (за умови нормальної кiлькостi активних рецепторiв) шляхом збiльшення дози ліку, однак при цьому зростатиме його токсичний вплив на організм. Зменшення числа активних клiтинних рецепторiв може бути внаслiдок: - вироблення антитiл до рецепторiв (при АГ часто зменшується число рецепторiв до норадреналiну внаслiдок впливу антитіл, що призводить до активацiї рецепторiв до адреналiну); -“захоплення” рецепторiв, (наприклад, норадреналiнових) скавенджер-механiзмом (фагоцитозом). ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ в світлі окупаційної теорії Кларка МЕТА: збереження спорiдненостi лiкiв до клiтинних рецепторiв та попередження їх "окупацiї". 1. Переривчастiсть в лiкуваннi. 2. “Відмивання” клітинних рецепторів. 3. Стимуляцiя утворення нових клiтинних рецепторiв. 4. Вплив на процеси бiотрансформацii лiкiв. 5. Боротьба з трігерною активністю міокарду, в основі якої лежить пiдвищення концентрацiї вільного Са. 6. Врахування феномену взаємодiї лiкiв Interaction syndrome (IS) - це стан пiдвищення або зниження ефективностi лiку внаслiдок його взаємодiї з iншим лiком, який приймає хворий одночасно. 1. Переривчастiсть в лiкуваннi (в кардіології- при застосуванні нітратів, бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, блокаторів рецеп-торів АТ1 ангіотензину ІІ, антагоністів кальцію, блокаторів калієвих каналів, антиаритмічних ліків класів І А, І В, І С, І D, І Е) 2. "Вiдмивання" клітинних рецепторiв. Ефективнi: - низькомолекулярнi декстрани (реополiглюкiн, реотран, реоглюман, реомакродекс, ломодекс) - препарати на основi низькомолекулярного пiролiдину (гемодез, неокомпенсан, перистон-Н) - середники, основою яких є низькомолекулярний полiвiнiловий спирт (полiдез). 3. Стимуляцiя утворення нових клiтинних рецепторiв. Синтез альфа-адренорецепторiв стимулюють естрогени (проте "гiпер"-стимуляцiя сприяє пiдвищенню АТ, дестабiлiзацiї IХС, скороченню матки, розслабленню кишечника). В разi “гiперстимуляцiї” показанi альфа-адреноблокатори (празозин, або лабетолол). Синтез бета-адреноблокаторів стимулюють гормони щитовидної залози (пiдвищення збудливостi мiокарду, вкорочення рефрактерностi (бета-1-стимуляцiя), розслаблення гладкої мускулатури бронхiв, судинної стiнки, матки, кишечника (бета-2-стимуляцiя). В разi гiперстимуляцiї показанi бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол). 4. Вплив на процеси бiотрансформацii лiкiв: чим iнтенсивнiше вiдбувається бiотрансформацiя лiку, тим швидше вiн виводиться з органiзму, і падає його ефективнiсть. Посилюють (у 2-3 рази) бiотрансформацiю шляхом стимуляцiї активностi Цитохрому Р-450: фенобарбiтал, зигсорин, пентобарбiтал, гексобарбітал, бутадiон, кофеїн (чай, кава), етанол, нiкотин, резерпiн, дропери-дол, галоперидол, амiдопирин, кордiамiн, дiбазол, мепрабомат, хiнiдин, антидепресанти. Гальмують активнiсть цитохрому Р-450: Бета-адреноблокатори, антиаритмiчнi препарати IВ класу за Wiljams (лiдокаїн, ксикаїн, лiнгакаїн, ксилокарт). 5. Боротьба з трігерною активністю міокарду, в основі якої лежить пiдвищення концентрацiї вільного Са. Останнє вiдбувається як за рахунок поступлення Са по кальцієвих каналах, так i його "викиду" з саркоплазматичного ретикулуму пiд впливом iнозитолтрифосфату) - вторинного месенджера, який утворюється при стимуляцiї альфа- адренорецепторiв. Ефективною в зв’язку із цим є комбінація бета- і альфа-адреноблокаторів (атенолол+празозiн), що забезпечує антиаритмiчний, антиангiнальний, гiпотензивний ефекти. 6. Взаємодія: 6.1 Фiзико-хiмiчна ( в крапельницi, шприцi, кишечнику, кровоносному руслi) 6.2. На етапах фармакокiнетики 6.3. На етапах фармакодинамiки ФЕНОМЕН ВЗАЄМОДIЇ ЛIКIВ На етапах фармакодинамiки: - конкуренцiя за зв'язок з рецепторами (iзадрин) - вплив на субстанцiю, яка є медiатором дiї лiку (iнгiбування ХЕ прозерiном посилює ефекти ацетилхолiну, якi знiмаються атропiном; кокарбоксилаза стимулює утворення ендогенного ацетилхолiну i його ефекти) - змiна чутливостi тканини до лiку (гiпокалiгiстiя на фонi застосування калiйуретичних дiуретикiв посилює токсичний вплив серце-вих глікозидів, антиангінальних засобiв) - додаткова або понижена активнiсть лiку (Н+БАБ). ФЕНОМЕН ВЗАЄМОДIЇ ЛIКIВ На етапах фармакокiнетики: - всмоктування (ношпа, активоване вугiлля, антациди) - зв’язування з бiлками (бутадiон, аспiрин, дiазепам, дiмедрол, амітриптилін, аміназин, диготоксин, бета-адреноблокатори, окса-цилін, сульфаніламіди) - бiотрансформацiї (фенобарбiтал, кордiамiн, кофеiн, етанол, дiбазол) - екскрецiї (хiнiдин-гальмує виведення дiгоксину). ТИПИ ПОБІЧНОЇ НЕБАЖАНОЇ ДІЇ ЛІКІВ 1. Небажані ефекти внаслідок прямої фармакологічної дії ліку. 2. Пошкоджуюча токсична дія: - екзогенного походження (передозування) - екзо-ендогенного походження (передозування на фоні печінкової недостатності) 3. Алергічні реакції негайного і сповільненого типу. 4. Медикаментозна стійкість. 5. Медикаментозна залежність. 6. Непередбачені ефекти (генетично детерміновані). ВИСНОВКИ: - Пiдвищення якостi медикаментозної терапiї, бiльш безпечне i ефективне застосування лiкiв можливе при застосуванні в практичнiй дiяльностi лiкаря принципiв клiнiчної фармакологii, якi випливають з окупацiйної теорiї Кларка. - Клiнiко-фармакологiчний пiдхiд до технологiї медикаментозної терапiї в невiдкладнiй i превентивнiй терапії сприяє пiдвищенню ефективностi та якостi лiкування, усуває ризик небажаних ефектiв. - Застосування супернових фармпрепаратiв без врахування принципiв клiнiчної фармакологiї не завжди доцiльне, а часом й протипоказане. - Основним в невiдкладнiй i пролонгованiй терапiї залишається постулат primum non nocere! PAGE

Похожие записи