Лекція №

Організація стаціонарної медичної допомоги дорослому населенню

Серед лікувально-профілактичних установ лікарня завжди займала і
продовжує займати особливе місце. Це зв’язано з поруч обставин, серед
яких можна виділити головні. У лікарнях населення одержує
висококваліфіковану спеціалізовану стаціонарну допомогу. Стаціонарна
медична допомога виявляється в основному при найбільш важких
захворюваннях, що вимагають комплексного підходу до діагностики і
лікування, застосування найбільш складних методів обстеження і лікування
з використанням новітніх медичних технологій, часом дуже дорогих; у ряді
випадків і оперативного втручання, постійного лікарського спостереження
й інтенсивного відходу.

Важливо також підкреслити, що лікарні здавна були і залишаються сьогодні
основною клінічною базою, де готують майбутніх лікарів, середній
медичний персонал. У великих клінічних лікарнях, у клініках медичних
вузів і НДІ підвищують свою кваліфікацію й одержують вузьку
спеціалізацію вже дипломовані лікарі.

І, нарешті, лікарні — це основний матеріальний фонд охорони здоров’я,
тобто там зосереджені основні матеріальні цінності галузі: устаткування,
апаратура, меблі і т.д.

У цілому на зміст і розвиток стаціонарних установ як В Україні, так і в
більшості розвитих країн витрачається від 60% до 80% і більш всіх
асигнувань, що виділяються системі охорони здоров’я з різних джерел її
фінансування. Лікарняна допомога і сьогодні залишається найбільш
капіталомістким сектором системи охорони здоров’я.

Усе це і безліч інших факторів підкреслюють особливу значимість
стаціонарної допомоги в системі охорони здоров’я як у нас у країні, так
і за рубежем.

Історія виникнення і розвитку лікарень тісно зв’язана з загальною
історією розвитку медицини й охорони здоров’я. Разом з тим, хотілося б
відзначити лише деякі історичні особливості, «штрихи» у розвитку
лікарняної справи в Україні як у XVIII-XIX ст., так і в XX в.

У XX столітті лікарняна справа в Україні одержала широкий розвиток. У
1989 р. на території колишнього Радянського Союзу функціонувало 23711
лікарень із загальною ліжковою потужністю 3822,3 тис. ліжок. Особливо
швидкими темпами за період з 193Про по 1990 р. стаціонарна допомога
розвивалася в колишніх радянських республіках Середньої Азії, у
Казахстану, Молдавії, що дозволило наблизити показник забезпеченості
стаціонарною допомогою населення цих республік до средньосоюзного
показника. Разом з тим, до 90-м років в організації лікарняної справи в
колишньому СРСР, як і в цілому в системі охорони здоров’я Союзу стали
різко виявлятися негативні тенденції, що виражалися в зниженні якості
медичної допомоги, у незадоволеності населення стаціонарною допомогою, у
незадоволеності медичного персоналу своїм матеріальним становищем і
відсутністю стимулів, насамперед, матеріальних, працювати ефективно,
підвищувати свій професійний рівень і т.д. Основною причиною кризи в
системі охорони здоров’я і зокрема, в організації лікарняної справи
послужив рівень фінансування, що знижується, державної системи охорони
здоров’я, що з’явилося проявом загальної соціально-економічної кризи в
країні.

Лікарняні установи диференціюються по різних ознаках — типам,
категорійності, профільності і т.д.

У залежності від адміністративно-територіального положення лікарні
поділяються на обласні (крайові, республіканські), міські, районні,
дільничні.

По профілі виділяють багатопрофільні стаціонари і спеціалізовані
лікарні, диспансери (туберкульозні, онкологічні, психоневрологічні й
ін.).

Один по одному госпіталізації виділяють лікарні швидкої допомоги,
лікарні для планової госпіталізації і лікарні для загальної (змішаної)
госпіталізації.

По системі організації лікарні класифікуються на об’єднані і не
об’єднані з поліклініками, при цьому для обласної (крайовий,
республіканської) лікарень, а також для ЦРБ наявність поліклініки як
структурної частини є практично завжди обов’язковим.

Існують і інші додаткові ознаки для класифікації лікарень, наприклад, по
режиму роботи; по ступені інтенсивності лікування і відходу й ін.

В даний час стаціонарна медична допомога може виявлятися в різних ЛПУ.

Номенклатура лікарняних установ

—лікарня на водяному транспорті (центральна басейнова, басейнова,
портова, лінійна)

— лкарня на залізничному транспорті (центральна, дорожня, дільнича,
вузлова, лінійна)

— іська лікарня

— мська лікарня швидкої медичної допомоги

— госпіталь для інвалідів Вітчизняної війни

— дитяча міська лікарня

— дитяча обласна (крайова, республіканська) лікарня

— дитяча окружна лікарня

— обласна (крайова, республіканська) лікарня

— окружна лікарня

— районна лікарня

— Дільнична лікарня

—центральна міська лікарня

— Центральна окружна лікарня

—центральна районна лікарня

— Центральна медико-санітарна частина

— Медико-санітарна частина

Спеціалізовані лікарні

— Дитяча інфекційна лікарня

— Дитяча лікарня відбудовного лікування

—дитяча психіатрична лікарня

—дитяча туберкульозна лікарня

— Інфекційна лікарня

— лікарня відновного лікування

— наркологічна лікарня

— Офтальмологічна лікарня

— Психоневрологічна лікарня

— психіатрична лікарня

— туберкульозна лікарня

— фізіотерапевтична лікарня

— ХОСПІС

— Будинок сестриного догдяду

— будинок відновної терапії для воїнів-інтернаціоналістів

— ТМО

Як і раніше актуальними залишаються питання планування, а точніше
прогнозування потреби населення в тих чи інших видах стаціонарної
допомоги, що дозволяє вийти на такий важливий показник стаціонарної
служби як число ліжок у розрахунку на 1000 населення. Традиційно для
визначення потреби в стаціонарній допомозі, наприклад, у розрахунку на
1000 чи 10000 жителів, враховують, скільки з цього числа жителів
протягом року може бути госпіталізоване (розрахункове число
Госпіталізацій за рік). Цей показник складається з двох складових:
по-перше, з числа фактично госпіталізованих і, по-друге, з числа
нужденних у госпіталізації, але і по тим чи іншим причинам не
госпіталізованих. Разом з тим, варто враховувати і той факт, що показник
фактично госпіталізованих хворих за рік повинний бути піддадуть
ретельній експертній оцінці з обліком сформованої в той чи інший період
розвитку охорони здоров’я системи показань до госпіталізації, рівня
розвитку амбулаторно-поліклінічної допомоги, у т.ч.
консультативно-діагностичної допомоги; ступеня розвитку
стаціонарозаміщуючих форм медичного обслуговування населення, як
стаціонари денного перебування, денні стаціонари, стаціонари вдома,
центри амбулаторної хірургії і т.д. Другий компонент показника потреби в
стаціонарній допомозі — число нужденних у госпіталізації, але не
одержали стаціонарного лікування також визначається винятково за
допомогою експертного кваліфікованого висновку.

Проведені в 70—80-і роки спеціальні наукові дослідження дозволили
установити, що в середньому рівень госпіталізації населення в колишньому
СРСР складає; 200-220 випадків на 1000 жителів у рік. Використовуючи
відомі формули розрахунку необхідного (планованого) числа ліжок у цілому
і по окремих спеціальностях, був визначений на 1990 р. норматив потреби
в стаціонарній допомозі, що склав 13,2 ліжка на 1000 жителів.

Разом з тим, проведений у 1988—1990 р. економічний експеримент в охороні
здоров’я трьох регіонів СРСР (Київ, Харків, Одеса) по впровадженню
основних елементів нового господарського механізму в охороні здоров’я, а
також підготовка і введення, починаючи з системи обов’язкового медичного
страхування населення, внесли істотні корективи в планування і підходи
до планування стаціонарної медичної допомоги. В амбулаторній ланці
системи охорони здоров’я, насамперед на експериментальних територіях,
стали швидко розвиватися стационарозаміщуючі форми медичної допомоги,
з’явилася й одержує усе більш широкий розвиток загальнолікарська
практика, активізувалася діяльність органів і установ Міністерства
соціального захисту населення по розширенню служби відходу за старими
хворими людьми і т.д. В установах амбулаторної ланки були створені
передумови для економічного стимулювання діяльності, спрямованої на
розширення видів і обсягів амбулаторно-поліклінічної допомоги.

Усе це привело до зниження рівня госпіталізації населення. Так, у Києві
рівень госпіталізації знизився з 204 випадків госпіталізації в
розрахунку на 1000 населення в 1987 р. до 161,1 — у 1996 р. 1).
Проведені дослідження і розрахунки показали, що для Києва найближчу
перспективу необхідно планувати 10,5 ліжок у розрахунку на 1000
населення (включаючи педіатрію і психіатрію). Дослідження И. А. Захарова
(1997), у якому автор узагальнив досвід і темпи розвитку охорони
здоров’я, у т.ч. стаціонарної медичної допомоги, у різних регіонах
країни за останні 10 років, дозволило виділити три моделі розвитку
регіональних систем охорони здоров’я.

1. Високоінтенсивний розвиток, що характеризується істотним зниженням
рівня госпіталізації, скороченням середніх термінів перебування і
ліжкового фонду на тлі стабільної чи середньорічної зайнятості, що
знижується, ліжка, значним зниженням обсягів споживання стаціонарної
допомоги при збільшенні ролі позалікарняних форм обслуговування.
Установлена динаміка розвитку характерна для територій. що мають досвід
реформування охорони здоров’я, високий рівень розвитку
амбулаторно-поліклінічної допомоги і значних засобів, виділювані на
охорону здоров’я в розрахунку на душу населення. Для таких територій
рекомендується орієнтований показник забезпечення населення лікарняною
допомогою 8,0—9,5 ліжок на 1000 населення.

2. Екстенсивне, при якому зберігається високий рівень госпіталізації,
спостерігається ріст середніх термінів перебування, незначно
скорочується ліжковий фонд на тлі середньорічної зайнятості, що
збільшується, ліжка, росту споживання стаціонарної допомоги при слабко
розвинених обсягах надання позалікарняної допомоги. Дана модель розвитку
характерна для територій з перевагою лікарняних установ сільського типу,
слабким рівнем розвитку амбулаторно-поліклінічної допомоги, малою
кількістю засобів, виділюваних на охорону здоров’я на душу населення,
Орієнтований показник потреби в стаціонарній допомозі складає 11,2—12,0
ліжок на 1000 жителів.

З. Средньоінтенсивне (проміжне) характеризується стабільним рівнем
госпіталізації, деяким стягненням середніх термінів перебування,
незначним скороченням ліжкового фонду на тлі стабільної чи
середньорічної зайнятості, що знижується, ліжка, мається тенденція до
зниження споживання стаціонарної допомоги і росту — позалікарняний.
Розрахунковий показник забезпеченості стаціонарною допомогою складає
9,5—11,0 ліжок на 1000 населення.

До речі, у Фінляндії в 1995 р. усього на 1000 жителів приходилося 9,2
ліжка, у т.ч. 4,5 ліжка в лікарнях центрів здоров’я, де гнітюча
більшість пацієнтів складають обличчя з хронічною патологією, що
вимагають тривалого медичного відходу. У США число ліжок у лікарнях
короткострокового перебування (до 30 днів) і в психіатричних лікарнях у
розрахунку на 1000 населення склало в 1992 р. 4,3 ліжка.

Поряд із прогнозуванням потреби в стаціонарній допомозі в конкретному
регіоні дуже важливим залишається питання про оптимальну потужність
сучасної лікарні. У 30—40-і роки XX в. країна дуже мала потребу в нових
лікарнях, а засобів тоді було вкрай недостатньо. В ті роки будувалися
лікарні в основному невеликій потужності, тобто відносно недорогі
стаціонари. Однак от уже третє десятиліття в містах країни насамперед в
обласних і республіканських центрах, будують великі могутні
багатопрофільні лікарні. У великих містах потужність нових лікарень
складала останнім часом від 600 ліжок до 1000 і більш ліжок. Досвід
показує, що велика лікарня має ряд переваг у порівнянні з невеликими
лікарнями, сумарна потужність яких ідентична великому стаціонару:

— це і великі можливості розвивати в структурі великої лікарні
спеціалізовані, у т.ч. і вузькоспеціалізовані види медичної допомоги;

— у багатопрофільних могутніх стаціонарах більш раціонально
використовуються висококваліфіковані кадри, дороге
лікувально-діагностичне устаткування, медична техніка, допоміжні
лікувально-діагностичні відділення і служби;

— маються визначені економічні переваги великих лікарень.

У той же час багаторічний досвід функціонування дуже великих стаціонарів
(міських багатопрофільних лікарень на 1200 ліжок і більш) свідчить про
те, що в таких надпотужних лікарнях маються визначені складності в
керуванні лікарнями, навіть при наявності найсучасніших засобів
оргтехніки. В останні роки стали вважати, що оптимальна потужність
багатопрофільної міської лікарні — 600 — 800 ліжок. Разом з тим,
існування і подальший розвиток багатопофільних стаціонарних центром
(«лікарняних містечок») на 1000—2000 ліжок може бути визнано доцільним
лише в складі могутніх науково-учбово-лікувальних установ (найбільші
медичні університети й академії, клініки науково-медичних центрів і
т.д.). У ряді випадків потужність обласних лікарень у густонаселених
промислових і сільськогосподарських регіонах країни також буде
перевищувати 1000 ліжок.

Інше важливе питання проектування сучасних лікарень — на яку кількість
ліжок треба будувати палати у відділеннях лікарень? У країнах Західної
Європи і США звичайно в лікарнях палати одномісні, рідко 2—4-х місцеві.
На жаль, у СРСР у 1990 р. лише 0,1% хворих розміщався в 1—2-х місцевих
палатах, 22,8% — у 3-х—5-и місцевих палатах 61% — у 6—10-и місцевих
палатах, а 3% хворих — у 16 місцевих палатах. Безумовно, у сучасних
лікарнях більшість палат повинна бути 1 — 2-х місцевими, ряд палат 3-х
місцевими і невеликою часткою палат — 4-х місцевими. Більше 4-х ліжок у
палаті планувати сьогодні не слід.

Будь-яка стаціонарна установа (без поліклініки) по функціональному
призначенню, як правило, має 3 підрозділу: керування, стаціонар і
адміністративно-господарську частину.

Кожна функціонально-структурна частина лікарні у свою чергу складається
з ряду підрозділів. Так, до керування лікарнею, крім головного лікаря і
його заступників відносяться канцелярія, кабінет медичної статистики,
медичний архів, бухгалтерія, бібліотека й ін.; стаціонар складається з
прийомного відділення (централізоване чи децентралізоване),
спеціалізованих палатних відділень, операційного блоку й ін.

Лікувально-діагностична служба може бути єдиної для, стаціонару і
поліклініки і включає різного профілю лабораторії, кабінети (ЕКГ,
рентгенівський, фізіотерапевтичний, ЛФК, масажу й ін.). У лікарнях як
структурний елемент повинні, бути аптека, патологоанатомічне відділення
(морг). До адміністративно-господарської частини відносяться харчоблок,
склади, пральня (якщо вони не централізовані в місті), технічний відділ,
транспорт, дезинфекційна камера й ін.

На чолі лікарні коштує головний лікар, що відповідає за всю
лікувально-профілактичну, адміністративно-господарську і фінансову
діяльність установи. Головний лікар об’єднаної лікарні має заступників
по медичній, адміністративно-господарській роботі й інших.

Слід зазначити, що система керування навіть в однакових по потужності
стаціонарах сьогодні відрізняється розмаїтістю структури керування,
виділенням різних основних напрямків управлінської діяльності і штатами
управлінський апарат. Разом з тим, ряд управлінських посад, напрямків у
загальній схемі керування лікарнею залишається незмінним і єдиної для
більшості великих лікарень.

Головний лікар організує і контролює правильність і своєчасність
обстеження і лікування хворих, відхід за ними, диспансерне
обслуговування, проведення профілактичних і протиепідемічних заходів у
районі обслуговування, підвищення кваліфікації медичного персоналу,
правильність ведення історій хвороби, забезпеченість лікарні медичним і
господарським устаткуванням. Він систематично аналізує показники
діяльності лікарні, фінансово-економічну діяльність стаціонару,
контролює правильність витрати матеріалів і медикаментів, відповідає за
санітарний стан лікарні, за підбор і розміщення кадрів і т.д.

Заступник головного лікаря по медичній частині відповідає за постановку
і якість усієї медичної діяльності лікарні; безпосередньо керує
лікувально-профілактичною і санітарно-протиепідемічною роботою лікарні,
контролює якість діагностики, лікування і відходу за хворими, перевіряє
ефективність лікувально-профілактичних заходів, аналізує кожен випадок
смерті в стаціонарі і вдома; забезпечує правильну організацію
лікувального харчування і лікувальної фізкультури; організує
консультативну допомогу хворим.

Якщо лікарня велика (на 800 ліжок і більш) і в ній не менш 300 ліжок
хірургічного профілю, то звичайно виділяють посада заступника головного
лікаря по хірургічній допомозі. У великих багатопрофільних стаціонарах
(на 1000 ліжок і більш) часто виділяють і посада заступника головного
лікаря по терапевтичній допомозі.

Якщо до складу стаціонару входить поліклініка, то мається обов’язково і
посада заступника головного лікаря по поліклініці.

Заступник головного лікаря по поліклініці безпосередньо керує роботою
поліклініки й організує поліклінічну допомогу населенню; розробляє плани
лікувально-профілактичних і протиепідемічних заходів поліклініки і
забезпечує їхнє виконання; керує роботою клініко-експертної комісії
(КЕК), організує диспансерне спостереження за встановленими
контингентами населення і здійснює контроль за його якістю й
ефективністю; систематично вивчає захворюваність населення району
обслуговування. Заступник головного лікаря по
адміністративно-господарській частині керує всією
адміністративно-господарською діяльністю лікарні, забезпечує постачання
предметами господарського устаткування й інвентарем, продуктами
харчування, паливом, гарячою водою, висвітленням, організує харчування
хворих, опалення, проведення ремонту, протипожежні міри, білизняне
господарство, транспорт і ін.

З огляду на зрослу значимість заступника головного лікаря по АХЧ
останнім часом, зв’язану з забезпеченням життєдіяльності стаціонару в
складних економічних умовах, в умовах переходу до ринку медичних послуг,
роботи в системі обов’язкового медичного страхування, поступового
впровадження і розширення обсягу діяльності по програмах добровільного
медичного страхування, у ряді великих лікарень у штатному розкладі цю
посаду називають директором лікарні.

Робота лікарні в нових економічних умовах, в умовах, коли фінансування
стаціонарів здійснюється з різних джерел (місцевий і федеральний бюджет,
засоби ОМС, фінансування по програмах добровільного медичного
страхування, платні послуги і т.д.), виникла необхідність введення в
апарат керування лікарнею посади — заступник головного лікаря по
економіці. Значимість цієї посади в системі керування лікарнею буде
зростати. .

Безпосередньо головному лікарю лікарні підкоряється головний бухгалтер
стаціонару. У штаті керування великим стаціонаром мається заступник
головного лікаря по цивільній обороні (по спец. роботі), у ряді
стаціонарів — заступник головного лікаря по кадрам (начальник відділу
кадрів). З 1993 р. у більшості великих стаціонарів у штат керування
лікарнею введена посада — заступник головного лікаря по обов’язковому
медичному страхуванню й експертизі. У веденні зам. головного лікаря по
ОМС звичайно мається страховий відділ. У ряді стаціонарів страховий
відділ безпосередньо підкоряється головному лікарю лікарні. Основні
функції експертів страхового відділу полягають в аналізі госпіталізації
по лінії ОМС (обґрунтованість госпіталізації, аналіз короткострокової
госпіталізації — до 5 доби, аналіз усіх випадків госпіталізації
«самопливом», тобто без напрямку ЛПУ чи швидкої допомоги; розбір усіх
летальних випадків госпіталізації, облік і документальне оформлення усіх
випадків госпіталізації іногородніх хворих і т.д.). Важливою функцією
страхового відділу є розбір усіх скарг пацієнта і робота з експертами
страхових компаній і ТФ ОМС. У ряді стаціонарів страхові відділи керують
роботою по організації в стаціонарі платних договірних послуг населенню.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) запропонувала
систематизувати функції сучасної лікарні на 4 групи:

— відбудовні (діагностика і лікування захворювань, реабілітація і
невідкладна допомога);

— профілактичні, особливо для лікарень, об’єднаних з поліклінікою
(лікувально-оздоровча діяльність, профілактика інфекційних і хронічних
захворювань, інвалідність і ін.);

—навчальні (підготовка медичного персоналу і їхня післядипломна
спеціалізація);

— науково-дослідні.

Виходячи зі структури і виконуваних функцій стаціонарної установи,
виділяють наступні характерні риси традиційної моделі сучасної лікарні:

—відповідність структури і функції лікарні сучасному рівню розвитку
медичної науки і техніки, задачам охорони здоров’я і потребам населення
у висококваліфікованій спеціалізованій допомозі;

— пропорційний розвиток лікарняних і позалікарняних служб, взаємозв’язок
і наступність між ними, забезпечення синтезу профілактичної і
лікувальної медицини;

— наявність у складі лікарні великих спеціалізованих відділень по
основних і вузьких профілях, взаємно зв’язаних один з одним структурних
підрозділів, не об’єднаних єдиним профілем хворих (діагностичне,
реанімаційне, реабілітаційне відділення й ін.);

— інтеграція лікувально-діагностичних відділень і допоміжних служб,

Виходячи з основних функцій і типових рис традиційної моделі лікарні
виділяють наступні основні структурні частини стаціонару: прийомне
відділення, профільовані лікувальні відділення, відділення спеціальних
видів лікування, окремі діагностичні служби й інші.

Для хворого лікарня починається з прийомного чи відділення прийомного
спокою.

Прийомне відділення стаціонару лікарні може бути централізованим (для
всієї лікарні) і децентралізованим (для окремих профільних структурних
її частин).

Як правило, у стаціонари надходять хворі по напрямку лікарів
амбулаторій, поліклінік, диспансерів і інших установ позалікарняного
типу, а в екстреному порядку доставляє і направляє їхня швидка медична
допомога. Частина хворих (до 5%) надходять у стаціонар «самопливом»,
тобто звертаються в прийомне відділення, що у разі потреби їхній
госпіталізує.

У цілому питанням організації госпіталізації в тім чи іншому районі,
місті, області варто надавати особливого значення. При цьому треба
враховувати 3 основних моменти:

1 — госпіталізувати треба тільки тих хворих, що дійсно мають потребу в
стаціонарному лікуванні і, цілодобовому медичному спостереженні;

2 — стаціонарне лікування найбільш ефективне при ранній, своєчасній
госпіталізації;

3 — робота лікарні багато в чому залежить від догоспітального етапу
лікування хворого, і а першу чергу від амбулаторно-поліклінічної ланки.

L

R

F H D

F

?

?

$ ¤da$gdEI®

?Т?Т?1/4F3/4KVQ^V3/4YOe\°b?cteeexl&q|r?u:y<{4~a‚O†L‰B??aaaUE??3/4?EEEEEE E??? gdEI® «?«?:®l?&????ssOCCC3/4????§?›?§ gdEI® gdEI® ????????????®?зації не має необхідності. Такі хворі звичайно знаходяться в стаціонарі до 5 днів - короткострокова госпіталізація. Безумовно, усі випадки короткострокової госпіталізації повинні бути предметом глибокого аналізу як експертів страхового відділу лікарні (внутрішня експертиза), так і медичних експертів страхових медичних компаній (зовнішня експертиза). Короткі терміни стаціонарного лікування хворих бувають і при спізнілій госпіталізації, коли захворювання закінчується летальним результатом. Усі летальні випадки також підлягають ретельній експертизі. Особливу небезпеку несвоєчасна госпіталізація представляє при гострих хірургічних захворюваннях, травмах, серцево-судинних захворюваннях, онкологічних хворобах і в педіатричній практиці. Так, за даними вибіркового дослідження, проведеного в ряді стаціонарів Київ за кілька років (1988—1993 р.) до 57,5% негайно госпіталізованих хірургічних хворих направлялися в лікарні пізніше 1 доби (24 годин) від початку захворювання. (У 1974 р. частка екстрених хірургічних хворих, доставлених у стаціонари Києва пізніше доби, складала лише 33%). Причини спізнілої госпіталізації не тільки в пізній обертаності самих хворих за медичною допомогою, але й у недостатній кваліфікації ряду лікарів до госпітальної ланки, у незадовільній санітарно-просвітительській роботі серед населення і т.д. При організації планової госпіталізації хворих особлива роль приділяється амбулаторно-поліклінічним установам, тому що від підготовки хворого до госпіталізації на до госпітальному етапі багато в чому залежить ефективність роботи стаціонару. Однак, на думку експертів, лише 46—60% планово госпіталізованих хворих одержують повноцінне обстеження на догоспітальному етапі. З метою більш кваліфікованого, спрямованого добору хворих на стаціонарне лікування, а також з метою підвищення рівня спеціалізованої медичної допомоги на догоспітальному етапі визнане доцільним, економічно вигідним створення в міських лікарнях амбулаторних відділень спеціалізованої консультативно-діагностичної допомоги. У таких відділеннях повинні вести амбулаторний прийом до визначеному годинник по заздалегідь складеному графіку роботи усі ведучі лікарі-фахівці лікарні. На консультацію, діагностичне обстеження, а в ряді випадків — для лікування в такі відділення звертаються хворі по напрямках, насамперед лікарів-терапевтів, педіатрів, лікарів загальної практики (сімейні лікарі). Таке відділення от уже тривалий час функціонує в міській дитячій лікарні Києва. З 1998 р. відкриття амбулаторних консультативно-діагностичних відділень планується здійснити в ряді великих лікарень. Безумовно, така реформа спеціалізованої медичної допомоги на догоспітальному етапі дозволить істотно підвищити рівень цієї допомоги всім амбулаторним хворим, упорядкує потоки хворих, що вимагають стаціонарного лікування, дозволить виключити необґрунтовану госпіталізацію серед планових хворих. Разом з тим, при організації подібних відділень у стаціонарах варто враховувати такий важливий фактор як приступність спеціалізованої медичної допомоги на до-госпітальному етапі. У ряді районів, де немає лікарень, висококваліфікована спеціалізована амбулаторна допомога повинна бути організована в консультативно-діагностичних центрах (КДЦ). Для більш раціонального використання ліжкового фонду лікарень у великих містах країни створені центральні для всього міста бюро госпіталізації, у які надходять зведення про вільні ліжка в стаціонарах лікарень міста. У таких випадках госпіталізація проводиться у напрямку центропункта. Які ж задачі вирішує прийомне відділення лікарні? Їх трохи, але головні з них можуть бути сформульовані в такий спосіб: 1. Прийом хворих, постановка діагнозу і рішення питання про необхідність госпіталізації. 2. Реєстрація хворих і облік їхнього руху в стаціонарі. 3. Медичне сортування хворих. 4. Надання при необхідності невідкладної медичної допомоги. 5. Санітарна обробка хворих (у ряді випадків). 6. Виконання функцій довідкового центра про стан хворих. Які ж штати прийомного спокою? Самостійні штатні посади чергових лікарів прийомних відділень встановлені в лікарнях, що мають 500 ліжок і більш, а в лікарнях з меншим числом ліжок чергують по черзі всі ординатори лікарні. У лікарнях на 250 ліжок і більш у штаті прийомного спокою мається лікар - завідувач приймальням відділенням, а також середній і молодший медичний персонал. При наявності самостійних штатних посад лікарів у прийомному відділенні вірніше було б використовувати на цих посадах штатних ординаторів відділень лікарні для того, щоб робота в прийомному відділенні не була, як писав ще в 1960 р. С. Я. Фрейдлін, долею спеціальних лікарів — «дежурантів». Хворих, що надходять у годинник роботи лікарів відділень, крім лікаря прийомного відділення, оглядають ординатори відповідних відділень. Роль чергового лікаря прийомного відділення велика і відповідальна. У відсутності головного лікаря лікарні (у вечірній і нічний час доби, у вихідні і святкові дні) черговий лікар прийомного спокою відповідає за загальний порядок у лікарні і йому підкоряється весь персонал стаціонару, що працює в період його чергування. Право відмовлення в госпіталізації дається тільки черговому лікарю. Відмовлення реєструються з указівкою їхніх причин. Лікар прийомного спокою вирішує такі питання — куди (у яке відділення) направити того чи іншого хворого, у якому обсязі необхідно провести санітарну обробку хворого, що надійшов? Прийомному відділенню забезпечується можливість виконати термінові аналізи і рентгенологічні дослідження, залучити для консультації лікарів різних спеціальностей. Прийомне відділення зобов'язане мати все необхідне для надання екстреної медичної допомоги при шоку, отруєнні й інших станах, а також для лікування в період перебування в цьому відділенні. У великих багатопрофільних лікарнях цілодобове чергування в прийомному відділенні забезпечує бригада лікарів, що складає з хірурга, травматолога, терапевта і рентгенолога. Лікарі інших спеціальностей (гінеколог, уролог, нейрохірург, невропатолог і ін.) чергують, як правило, у відповідних профільних відділеннях і при необхідності їх викликають у прийомне відділення на консультацію. Після огляду лікарем хворий із прийомного відділення надходить або в спеціалізоване (якщо встановлений діагноз), або в діагностичне відділення (палату), що входить структурно і територіально в прийомне відділення. Оперативність і якість роботи прийомного відділення характеризуються обґрунтованістю госпіталізації хворого не тільки по профілі відділення, але і по його стані. Необхідно аналізувати причини відмовлень у госпіталізації, показники розбіжності діагнозів прийомного відділення, чи поліклініки швидкої допомоги, збіг діагнозів, поставлених у прийомному відділенні, із клінічними діагнозами спеціалізованих відділень, тривалість перебування хворих у прийомному відділень до транспортування їх у профільні відділення. Відомо, що тривалість перебування хворих у прийомному відділенні визначається не стільки медичними, скільки організаційними заходами: реєстрацією, обстеженням, екстреними консультаціями; санітарно-гігієнічною обробкою і т.д. На ці розділи роботи прийомних відділень адміністрації лікарень варто постійно звертати пильну увагу. Разом з тим в останні роки у всіх великих стаціонарах, що працюють у режимі лікарень швидкої допомоги, спостерігається негативна тенденція збільшення часу перебування хворих, що надійшли за екстреними показниками, у прийомному відділенні. У 1995 р. прийомних відділеннях ряду найбільших стаціонарів Києва було виконане дослідження з вивчення роботи цих відділень, зокрема, проводився хронометраж часу перебування негайно госпіталізованих хворих у прийомних відділеннях. Для одержання порівнянних даних за основу була узята методика хронометражу, застосована в подібному дослідженні в прийомних відділеннях лікарень. За 30 років (1965 р. і 1995 р.) середній час перебування хворих у прийомному спокої лікарень збільшилося майже в 1,5 рази. Причому більш чверті (24,9 %) негайно госпіталізованих хворих знаходилися в прийомному відділенні більш 2-х годин. Особливо насторожує той факт, що в 1995 р. середній час чекання хворих яких-небудь, елементів обслуговування з боку медичного персоналу в прийомному спокої склало більш 1 години. Така ситуація у відношенні негайно госпіталізованих хворих, що знаходяться звичайно у важкому стані, неприпустима. З метою поліпшення організації екстреної госпіталізації хворих у всіх великих лікарнях, що працюють у режимі стаціонару швидкої допомоги; планується організувати в складі прийомного спокою могутній блок — відділення невідкладної допомоги для важких хворих, що вимагають застосування комплексу термінових реанімаційних заходів. З цією метою планується підсилити штати таких прийомних відділень» оснастити їх необхідним медичним устаткуванням і апаратурою, поліпшити матеріально-побутові умови роботи персоналу цих відділень. Однієї з функцій стаціонару лікарні є боротьба з внутрішньолікарняними інфекціями, наявність яких ускладнює лікування хворих, приводить до ускладнень і підвищенню тривалості лікування. З метою здійснення боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями в прийомному відділенні виділяються діагностичні палати — для короткочасного перебування хворих, що температурять, до уточнення діагнозу. У хворих, що надходять, і їх рідних збирається ретельний епідеміологічний анамнез (зведення про контактування з інфекцією й ін.). При надходженні дітей обов'язкова довідка санітарно-епідеміологічної станції про перенесений дитиною інфекційних захворюваннях і про контакт з інфекційними хворими. Основний структурний елемент лікарні — це лікувальні (медичні) відділення (хірургічні, терапевтичні, неврологічні, урологічні і т.д.). Найбільш оптимальним числом ліжок у відділенні великої лікарні прийнято вважати 60—70 ліжок. У таких відділеннях маються найбільш оптимальні штати, необхідний набір приміщень, великі можливості для установки сучасного устаткування, техніки і т.д. Лікувальні відділення зв'язані з загальними для лікарні допоміжними медичними і господарськими службами, а у великих лікарнях — із загальними для лікарні клінічними й іншими лабораторіями. Штати медичного персоналу відділення стаціонару встановлюються в залежності від числа ліжок, типу і профілю установи. Основними в штатній структурі відділення стаціонару є посади завідувача відділенням, лікаря-ординатора, старшої медичної сестри, медичної сестри, сестри-господарки й ін. Посада завідувача відділенням заміщається найбільш кваліфікованим фахівцем, що має практичний досвід лікарської роботи. Основна функція завідувача відділенням — керівництво і контроль за лікувально-діагностичною роботою відділення. Для цього він щодня проводить огляд відділення, регулярний обхід хворих разом з ординатором, перевіряє правильність діагностики, обґрунтованість призначених досліджень і методів лікування, консультує ординаторів відділення, є присутнім на розкриттях померлих, розбирає з ординаторами випадки діагностичних помилок, переводить хворих в інші відділення, виписує хворих з відділення, переглядає і візує документи, епікризи, забезпечує підвищення кваліфікації лікарів-ординаторів і медичних сестер відділення. У функції завідувача відділенням входять складання медичного звіту і систематичний аналіз ефективності роботи відділення. Старша медична сестра відділення призначається з числа найбільш досвідчених і кваліфікованих медичних сестер. Вона допомагає завідувачеві відділенням в організації роботи медичних сестер і молодшого медичного персоналу, у рішенні адміністративно-господарських питань, у веденні обліку і звітності; вона складає графіки роботи середнього і молодшого медичного персоналу, забезпечує впровадження раціональних форм і методів їхньої роботи, спостерігає за санітарним станом відділення і хворих, відає постачанням відділення медикаментами й організацією харчування хворих. У великих відділеннях маються підлеглі старшій медичній сестрі сестри-господарки, що безпосередньо відповідають за господарський стан відділення. У хірургічних відділеннях виділяються старші операційні медичні сестри. В обласних, міських і центральних районних лікарнях з 1963 р. уведена посада головної медичної сестри лікарні, що є безпосередньою помічницею головного лікаря і його заступника по медичній частині. Вона організує, координує і контролює роботу середнього і молодшого медичного персоналу, за допомогою лікарів лікарні організує заходу щодо підвищення їхньої кваліфікації. Головна медична сестра очолює раду медичних сестер лікарні. Безпосереднє лікування хворих у стаціонарі ведуть лікарі-ординатори. На одну посаду лікаря-ординатора приходиться в середньому 25 ліжок з деякими відхиленнями в залежності від профілю відділення. Робота у відділенні ранком починається з ранкової конференції, так називаної «п'ятихвилинки». Ця конференція, дійсно не повинна перевищувати 15—20 хвилин. Щодня ординатор відділення одержує інформацію від нічного чергового медичного персоналу про стан хворих і змінах у їхньому здоров'ї , про знову надійшовших хворих, знайомиться з результатами лабораторних, рентгенологічних і інших досліджень, проводить обхід хворих. Обхід хворих проводиться в супроводі медичної сестри. Лікарські призначення, включаючи вказівки про дієту, записуються в історії хвороби. У постелі хворого ординатор перевіряє виконання раніше даних їм призначень. Після обходу лікар приступає до виконання лікувальних і діагностичних маніпуляцій. У хірургічних же відділеннях призначені операції проводяться хірургами часто і до щоденного обходу хворих, і в ряді випадків хірурги проводять обхід своїх хворих після роботи в операційній. Після цього лікарі заповнюють історії хвороби хворих. Історія хвороби має дуже велике значення в загальному курсі ведення хворих у стаціонарі — це найважливіший медичний документ. Можна виділити кілька головних функцій історії хвороби: 1. Історія хвороби має велике практичне значення — у ній зосереджена основна лікувально-діагностична інформація про хворого. У ній відбивається динаміка плину захворювання. 2. Історія хвороби має педагогічне значення для навчання студентів, ординаторів, аспірантів, медичних сестер. З. Цей документ має також і величезне наукове значення. Багато наукових клініко-статистичних висновків ґрунтуються на даних історій хвороб. 4. Юридичне значення історії хвороби полягає. у тім, що вона в ряді випадків служить основним документом, що є головним свідком обвинувачення чи захисту лікаря, медичного персоналу, коли виникає необхідність судово-медичного наслідку. Юридичне значення історії хвороби в умовах страхової медицини, ринкових, договірних відносин, безумовно, буде зростати. Історію хвороби потрібно вміти писати чітко, коротко, необхідно викладати головне, але в стиснутій формі. Те ж відноситься і до інших документів, що заповнюють лікарі. При виписці хворих ординатор складає епікриз — короткий висновок про плин захворювання і стан до моменту виписки. З історією хвороби виписаних, а також померлий ординатор знайомить завідувача відділенням. У стаціонарах лікарень, об'єднаних з поліклініками, епікриз заноситься в амбулаторну історію хвороби. При виписці хворого, спрямованого самостійною поліклінікою, в останню посилається відповідне висновок (виписка) з історії хвороби стаціонару з указівкою рекомендацій з. подальшому лікуванню і спостереженню за хворим у поліклінічних умовах. Продовження в поліклініці лікування, початого в стаціонарі, закріплює його ефективність. При добре організованій наступності в спостереженні за хворими між стаціонаром і поліклінікою, стаціонаром і лікарем загальної практики можливе скорочення терміну лікування в стаціонарі, що сприяє раціональному використанню ліжкового фонду й у зв'язку з цим — розширенню госпіталізації. Можливо в цілому скорочення терміну непрацездатності і найбільш швидке повернення до праці. У нічний час поряд із середнім медичним персоналом чергують лікарі. Чергування організуються або одним лікарем по лікарні невеликої потужності, або по великих профільних відділеннях, наприклад один черговий лікар для відділень терапевтичного профілю, один для відділень хірургічного профілю. Чергові лікарі до початку чергування одержують зведення від завідувачів відділеннями об важкохворих, потребуючих особливого спостереження. Під час чергування вони відповідають за стан усіх хворих, що знаходяться в стаціонарі, відвідує хворих для надання допомоги по екстреному виклику медичних сестер, приймають хворих, що надходять. У відділеннях стаціонару лікарні встановлюється звукова чи світлова сигналізація, який користається хворий для виклику чергового персоналу» Однак неї варто вважати допоміжної. Спостереження за важкохворими повинно проводитися активно, тобто медична сестра і черговий лікар зобов'язані без виклику періодично бувати в постелі таких хворих. У розпорядження чергового персоналу виділяються медикаменти і білизна. Відхід за хворими. Успіх лікування хворих у стаціонарі значною мірою залежить від якості відходу за ними — гігієнічного режиму, оптимальних умов навколишнього середовища. Загальновизнано, що режим хворого є могутнім лікувальним і профілактичним фактором, що сприяє ефективному лікуванню і попередженню можливих ускладнень. Це особливо відноситься до немовлят і дітей раннього дитячого віку, хворим з інфекційними і серцево-судинними хворобами, хворим у післяопераційному періоді. Безпосередній відхід за хворими вимагає медичних знань і здійснюється підготовленими медичними сестрами. Система відходу, при якій безпосереднє відношення до хворого мають тільки лікарі і медичні сестри, зветься двоступеневої. Молодший персонал лікарні, що іменувався раніше «няньки» чи «санітарки», несе обов'язку по збиранню приміщення, допомагає сестрам -у створенні належного санітарно-гігієнічного режиму у відділенні. У 1968 р. у лікарнях уведена посада молодшої медичної сестри. В останні роки широке поширення в стаціонарах одержала бригадна форма організації праці медичного персоналу, насамперед, з метою медичного відходу. Трудовим законодавством тривалість робочого дня встановлена для лікарів і медичних сестер у 6,5 ч, а для молодшого персоналу — 7 ч. Тривалість робочого дня, робота в нічних змінах і під час чергувань в умовах 5-денного тижня може бути більшої. Загальна ж кількість годин роботи за визначений період повинне відповідати встановленим для кожної групи фахівців нормам. Виходячи з цього складають графік роботи. Робота медичних сестер. При складанні графіка роботи медичного персоналу необхідно приймати в увагу інтереси хворого, зокрема дотримання принципу безперервності в спостереженні за хворим тим самим обличчям. Визначаючи тривалість зміни, важливо також мати на увазі, що тривалі зміни стомлюючі, при них можливе зниження якості відходу. У табл. 2 приводиться найбільш раціональний для медичних сестер графік роботи. Таблиця 2 Графік роботи медичних сестер при трьох змінах Годинник роботи Дні тижня З 9 ч до 15 ч 30 хв. З 15 ч до 21 ч 30 хв З 21 ч до 9 ч 30 хв. * Передбачається час по 30 хв. для передачі чергувань, інформації про виконання і невиконані призначення, медичного оснащення. З урахуванням вихідних Днів при трьохзмінному графіці роботи для обслуговування 20—25 хворих (одна посада) потрібно 5 ставок медичних сестер. Можливий графік, при якому одні медичні сестри працюють тільки в ранкові і денні зміни, інші — у нічні, користаючись після нічних чергувань двома вихідними днями. Однак не допускається тривала робота в нічній зміні, тому що відривши від спілкування з лікарями не сприяє кращої організації відходу за хворими. Щодня спілкуючись з лікарями, медичні сестри знають стан хворих, одержують указівки лікарів у випадках, що вимагають індивідуального відходу. Розпорядок дня. Лікувально-охоронний режим. Для хворих, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, установлюється розпорядок дня, яким забезпечується своєчасне і правильне харчування, відпочинок і спокій, нормальна тривалість сну. Хворі мають постійний зв'язок з родиною і близькими. Особливої уваги вимагає впровадження у відділеннях лікарень системи мір, що одержали назву лікувально-охоронного режиму, в основі яких лежить насамперед увага до хворого, турбота про нього всього медичного персоналу, чітке дотримання медичними працівниками дисципліни і правил внутрішнього розпорядку. У цих умовах зміцнюється віра хворих у колектив лікарні, що сприяє якнайшвидшому їхньому видужанню. До лікувально-охоронного режиму відносяться міри, що сприяють підвищенню загального нервово-психічного тонусу хворих, усуненню факторів, що можуть негативно впливати на їхнє самопочуття (незручна постіль, погане висвітлення, низька чи зайво висока температура в палатах, дурні запахи, чи стогони лементи інших хворих, несмачно приготовлена і несвоєчасно подана їжа й ін.). Важливими елементами лікувально-охоронного режиму в лікарнях є боротьба з болем і страхом перед болем, відволікання хворого від відходу в хворобу і перебільшення можливих її наслідків. Досягається це різними засобами, у їхньому числі психологічна підготовка до операції, використання болезаспокійливих засобів, уселяння віри в ефективність лікування й іншими. Для відволікання хворих від страждань необхідно забезпечити стаціонари художньою літературою, настільними іграми, телевізорами. Треба створити можливість хворим займатися корисним для них справою. У дитячих лікарнях організується виховно-педагогічна робота. Одним з найсильніших подразників, здатних зробити значний вплив на плин хворобливого процесу і його результат, є слово. Воно може ранити, порушити спокій, знизити волю до боротьби з недугою і, навпаки, мобілізувати на зміцнення опірності організму. «Якщо хворий після розмови з лікарем стало не легше, те це не лікар», — говорив видатний вчений-невропатолог і психіатр В. М. Бехтерєв. Система лікувально-охоронного режиму, що включає питання поводження персоналу з хворими і їх близькими, повинна здійснюватися на всіх етапах лікування, у відділеннях стаціонару, включаючи прийомне відділення, у поліклініках і вдома, у лікувально-допоміжних кабінетах. Спеціальні види лікування. До них відносяться лікувальне харчування, лікувальна фізкультура й ін. Лікувальне (дієтичне) харчування розроблене на наукових основах відповідно захворюванню і стану хворого. Лікувальна фізкультура на сучасному рівні медицини має велике значення в комплексі відбудовної терапії (реабілітації). Застосування її постійне розширюється, особливо у відділеннях хірургічного і терапевтичного профілю. У стаціонарі лікарень, у поліклініках організуються спеціальні кабінети відбудовного лікування (лікувальна фізкультура) і ін. Проводиться це лікування чи фахівцями по їхньому призначенню — медичними сестрами.

Похожие записи