Лекція

Операції при новоутворах язика

В тканинах язика спостерігається розвиток самих різноманітних
доброякісних і злоякісних пухлин (папіломи, фіброми, ангіоми, рак та
ін.). Видалення невеликих доброякісних пухлин на поверхні язика не
викликає труднощів. Їх висікають двома півмісячними розтинами слизової
оболонки, що сходяться з частиною підслизового шару навколо пухлини.

Операції при фібромах язика. Фіброми, що локалізуються в товщі язика
видаляють під інфільтраційною анестезією 0,5% -ним розчином новокаїну
через повздовжні розтини. Під час операції один із асистентів за
допомогою марлевої салфетки фіксує язик в потрібному положені. Інколи
для цієї мети зручніше взяти язик на лігатуру або утримувати його
язикотримачем.

Вибір місця розтину (спинка, бокова поверхня) залежить від
топографічного розташування пухлини; його проводять в зоні найбільш
близького прилягання пухлини до слизової оболонки язика.

Після розтину асистент невеликими гострими гачками розводить краї рани.
Обережно проводять подальше розсікання тканин, які покривають пухлину.
Пухлину вилущують зазвичай тупим шляхом – вузьким распатором, зімкнутими
ножицями Купера і т.п. Після видалення пухлини здійснюють гемостаз,
накладають 1-2 погружних шви кетгутом. Щоб уникнути прорізання швів в
післяопераційному періоді краї рани слизової оболонки на спинці язика
доцільно зшивати матрацними швами. В ділянку операційного втручання
вводять 100-150 тис. ОД пеніциліну.

Операції при гемангіомах язика. Ці пухлини можуть мати різноманітну
локалізацію і різноманітну поширеність, у зв’язку з чим і вирішується
питання про їх хірургічне лікування. Невеликі гемангіоми, розташовані на
боковій поверхні або на кінчику язика, підлягають оперативному
видаленню. Операцію проводять під інфільтраційною анестезією 0,5%-ним
розчином новокаїну. Пухлину висікають в межах здорових тканин. Під час
операції асистент закутаними марлею пальцями обох рук стискує тканини
язика по сусідству з розтином і тим самим зменшує кровотечу. Тканини по
периферії від пухлини, яку висікають прошивають кетгутовими швами. Краї
рани зближують, шви накладають шовком, охоплюючи при цьому і м’язевий
шар. Кавернозні гемангіоми язика підлягають лікуванню прошиванням
частими наскрізними швами шовком №4. Цей метод лікування може
поєднюватися з введенням склерозуючих речовин і наступним висіченням
частини язика, яка склерозована.

В окремих випадках великих кавернозних і капілярних ангіом язика, а
також при дермоїдних кістах язика (мал….) ми з успіхом проводимо
лікування оперативним шляхом. Таке лікування, однак, можливо, і
доцільно, здійснювати тільки при певних умовах, при яких виключаються
небезпечні для життя кровотечі і аспірація крові. Ми досягаємо цього
наступними заходами.

Спершу хворому накладають трахеостому, вводять трахеостомічну трубку,
через яку дають ендотрахеальний наркоз, і туго тампонують глотку.
Трахеостомія забезпечує в подальшому нормальне дихання в умовах
вираженого післяопераційного набряку тканин у верхній частині зіву і
гортані. Операції виконують в умовах гіпотермії або гіпотензії.

По краях кінчика язика накладають шовкові лігатури і виводять язик
назовні. Операцію доцільно починати з клиновидного висікання язика,
поскільки при вказаних гемангіомах він завжди буває збільшений в
розмірах. Асистенти пальцями, закутаними марлею, стискують тканини
поблизу кореня язика для зменшення кровотечі. Можна також застосовувати
накладання петельного шва з товстого кетгута через всю товщину тканин
кореня язика. Клиновидне розсікання хірург проводить гострим скальпелем
через всю товщину язика з основою клина в ділянці кінчика язика. Через
раневу поверхню, що утворилась, можна висікти гемангіоматозну тканину у
товщі язика або провести прошивання пухлини.

Після ретельного гемостазу бокові клапті язика зближують і пошарово
зшивають між собою кетгутом. Інколи виникає необхідність у додатковому
висіченні пухлинних утворів на бокових поверхнях язика.

Під час операції визначають крововтрату (гравиметричним методом) і
повністю її компенсують.

В післяопераційному періоді на протязі 1-1,5 тижнів хворого годують
через шлунковий зонд, введений через ніс. Трахеотомічну трубку забирають
через 5-6 днів після операції.

Слід пам’ятати, що переважна більшість кавернозних гемангіом обличчя, в
тому числі язика, являються венозними пухлинами і тому перев’язка
зовнішніх сонних артерій не дає ефекту з точки зору як зменшення
гемангіоми, так і зменшення кровотечі під час операції.

Операції при раку язика. Рак язика займає видне місце (біля 2% всіх
раків, біля 55% раку інших органів порожнини рота). Найбільш часто
пухлина локалізується в задній або середній третині бокових поверхонь
язика, рідше – в ділянці спинки, нижній поверхні, кореня і кінчика
язика. У 95% хворих розвивається плоскоклітинний рак, частіше
ороговіваючий.

План лікування раку язика повинен будуватися в залежності від
локалізації пухлини, її форми (папілярна, виразкова, інфільртуюча), але
головним чином у відповідності із стадією захворювання. Розрізняють 4
стадії хвороби:

І стадія – обмежена пухлина слизової оболонки і підслизового шару язика
діаметром 0,5-1 см при відсутності клінічно визначених метастазів в
регіонарних лімфатичних вузлах.

ІІ стадія – велика пухлина або виразка, вростаюча в товщу м’язевої
тканини, але не переходить за середню лінію язика, без метастазів.

ІІІ стадія – пухлина або виразка, що розповсюджується за середню лінію
язика і на тканини дна порожнини рота при наявності одиноких, обмежено
рухомих, або множинних рухомих регіонарних метастазів.

ІУ стадія – пухлина або виразка, яка охоплює велику частину язика, що
проростає в навколишні м’які і кісткові тканини, з наявністю множинних
регіонарних, обмежено рухомих, або одиночних нерухомих метастазів,
спаяних з нижньою щелепою. Пухлина може бути меньших розмірів, але при
наявності нерухомих регіонарних або віддалених метастазів.

Більшість авторів признають доцільність комбінованого лікування раку
язика, направлення якого такі:

передопераційна телегаматерапія, інколи в поєднанні з внутрішньоротовою
близькофокусною рентгенотерапією;

радикальне висікання первинного вогнища;

боротьба з метастазами пухлини за допомогою оперативних втручань на шиї
або паліативного променевого лікування.

Оперативне втручання, що передбачає радикальне видалення первинного
вогнища, доцільно проводити при І та ІІ стадіях захворювання, інколи і
при ІІІ стадії, через 3-4 тижня після закінчення променевої терапії,
коли стихають реактивні явища.

При локалізації ракової пухлини на боковій поверхні язика операція
полягає в електроексцизії враженої половини язика (мал….). Знечулення
– ендотрахіальний наркоз з інтубацією трахеї через ніс.

Для кращого доступу до операційного поля язик беруть на шовкову лігатуру
через прокол тканин передньої третини язика на здоровій стороні, після
чого язик максимально виводять назовні і фіксують в потрібному
положенні. Тупим гачком асистент відтягує щоку в сторону, покращуючи
огляд ураженої половини язика.

За допомогою крутої голки накладають петельний шов з товстого кетгута
через всю товщу тканин кореня язика як можна дальше від задньої межі
пухлини. Саме цим досягається зменшення кровотечі під час половинного
висікання язика. Для цього ж можна попередньо перев’язати зовнішню сонну
артерію на відповідній стороні.

>

E

I

I

???????¤?¤?$???????{?На початку операції електроножем наносять межі
тканин, що підлягають розсіканню. Починаючи від кінчика, розсікають язик
вздовж середньої лінії до кореня. При цьому асистент за допомогою
кровоспинного затискача, або накладеної на кінчик язика другої лігатури,
відводить в сторону розсічену половину язика. Судини, що кровоточать,
прошивають кетгутом.

Поперечне відсікання тканин потрібно починати від середини, просуваючи
електроніж у напрямку до бокової поверхні язика. Після половинного
видалення язика роблять кінцевий гемостаз, краї слизової оболонки
верхньої і нижньої поверхонь половини язика, що залишилась зближують і
по можливості зшивають між собою.

Після описаної операції впроваджують в тканини половини язика, що
залишилась, відповідно місцю розташування пухлини, 3-4 радіоактивних
голок, які містять 1-3 мг радіоактивної речовини. Якщо перед операцією
застосовувалась короткофокусна рентгенотерапія, то радіоактивні голки
після оперативного втручання не застосовують.

При раку кореня язика лікування первинної пухлини слід проводити
променевим способом, застосовуючи телегаматерапію в поєднанні з
близькофокусною рентгенотерапією.

Аналогічна тактика і при ракових пухлинах будь-якої локалізації, на
ІІІ-ІУ стадії хвороби.

Кінцевим і обов’язковим етапом лікування раку язика є широке висікання
єдиним блоком лімфатичного апарату шиї незалежно від того, визначаються
клінічно метастази чи ні. Обсяг втручань при цьому визначається
індивідуально (в залежності від стану хворого, стадії захворювання,
стану лімфатичного апарату шиї і т.д.). Якщо лімфаденектомія не була
виконана одночасно з основною операцією, то її проводять через 2,5-3
тижня.

При підозрі на наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах в
усіх випадках захворювання раком язика необхідно виконувати висікання
лімфатичного апарату в надпід’язиковій ділянці (операція Р.Х.Ванаха).
Деякі автори (М.П.Федюшин та ін.) вважають, що для профілактики
метастазів при раку язика доцільно видаляти не тільки глибокі верхні
лімфатичні вузли, але і вузли, що розташовані на рівні перехрестя
лопатково-під’язикових м’язів з судинно-нервовим пучком шиї. У хворих, у
яких виявляються збільшення і щільні регіонарні лімфатичні вузли, які
клінічно не викликають сумніву в наявності метастазів, слід проводити
радикальне видалення лімфатичного апарату на одній або обох сторонах шиї
(операція Крайля).

При раку ІІІ стадії, коли проведена променева терапія не дає повного
виздоровлення, настає питання про можливість оперативного лікування.
Сучасні методи знеболення і реанімації дозволяють проводити при таких
процесах найрадикальніші операції. Для надання сприятливих умов для
оперативного лікування запущених форм ракових пухлин було запропоновано
багато способів підходу до враженого органу: підщелеповим доступом,
надпід’язиковим, підпід’язиковим, щічним, серединним з pозсіканням губи
і нижньої щелепи, через бокову фаринготомію з тимчасовою або постійною
резекцією частини тіла щелепи і т.п. В даному випадку вважаємo доцільним
провести описання операції, запропонованої П.М.Красіним (1922) і
обгрунтованої з топографо-анатомічної точки зору М.Ф.Харітоновим (1925),
так як ця операція має ряд переваг перед іншими.

Операція П.М.Красіна дає широкий доступ до язика. Операцію проводять під
ендотрахіальним наркозом в положенні хворого на спині із запрокинутою
назад головою. Розтини в бокових відділах передньої поверхні шиї
проводять приблизно такі ж, як і при розширеному варіанті операції
Р.Х.Ванаха. Потім із медіальної зони одного піднижньощелепового
трикутника до другого розтин проводять у вигляді дуги через нижній
відділ підборідкової ділянки нижньої щелепи ( рис…).

В бокових відділах шиї видаляють клітковину з лімфатичним апаратом в
ділянці біфуркацій сонних артерій, а потім вперед до середньої лінії до
верхнього краю заднього черевця двохчеревного м’язу. Перев’язують
зовнішні сонні артерії. Потім послідовно видаляють клітковину з
лімфатичними вузлами і піднижньощелеповими слинними залозами в
над’язиковій ділянці. Після цього в бокових відділах шиї рани доцільно
пошарово зашити. В піднижньощелепових трикутниках наскрізь розсікають
діафрагму рота з таким розрахунком, щоб на внутрішній поверхні тіла
щелепи з однієї і другої сторони залишались м’язеві волокна і слизова
оболонка довжиною не менше 0,3-0,5 см (для наступного накладання шва).

В підборідковому відділі нижньої щелепи розтини проводять до кістки,
м’які тканини мобілізують, круглим бором або трепаном роблять наскрізні
отвори по серединній лінії підборіддя, дещо нижче верхівок нижніх
центральних різців. Через отвір проводять пилу Джиглі і нею резекують
трикутної форми підборідкову частину щелепи з підборідковою остю на
внутрішній поверхні. Цей резекований фрагмент щелепи, покритий ззовні
м’якими тканинами, відкидають вниз разом з прикріпленими до нього
м’язами дна рота і язиком. Таким чином, після розсікання слизової
оболонки по щелепно-язиковому жолобку, язик виводять на шию, і він стає
доступним для огляду зі всіх сторін.

Для попередження обсіменіння рани пухлинними клітками ракову виразку
доцільно обробити спиртом; накрити салфетками і закріпити їх кетгутовими
швами до здорових ділянок язика (Н.М.Александров).

Електроножем розсікають в потрібному об’ємі тканини язика, а на стороні
ураження – і тканини дна рота. Проводять гемостаз. Якщо після висічення
ракової пухлини в межах здорових тканин залишається смужка бокового
відділу язика, то її слід повернути в напрямку кореня язика і зшити з
раневою поверхнею культі.

Резециковану ділянку підборідкового відділу тіла нижньої щелепи
вкладають на місце і фіксують до щелепи двома кістковими швами
поліамідною ниткою. Послідовно, починаючи із слизової оболонки,
накладають кетгутові шви на решта тканин діафрагми рота. Необхідно, як
можна ретельніше, відокремити порожнину рота від зовнішньої рани.
Частину язика, що залишилась підшивають до м’яких тканин внутрішньої
поверхні щелепи, тому в подальшому язик стає малорухомим.

Операцію закінчують накладанням швів на шкіру, слідкуючи за тим, щоб не
залишалось замкнутих просторів. В рані залишають декілька дренажів із
гумових смужок. Накладають тугу пов’язку.

Харчування хворих в післяопераційний період здійснюють через шлунковий
зонд, який вводять в нижній носовий хід.

Із наведеного короткого викладення видно, що операція М.П.Красина має
наступні переваги: забезпечує широкий доступ до всіх відділів язика,
зберігає безперервність нижньої щелепи і прикріплення м’язів дна
порожнини рота до підборідкової кістки, і тому не буває западання
частини язика, що залишилась в післяопераційному періоді. Є можливість
видалити єдиним блоком лімфатичний апарат шиї в потрібному об’ємі. При
необхідності можна одномоментно провести операцію Крайля на відповідній
стороні.

В нашій клініці було проведено …. операцій за методом Красіна, і ми
могли пересвідчитись у вказаних перевагах.

Можливістю абластичного видалення пухлини язика, незначними порушеннями
зовнішнього вигляду хворого, зберіганням функції язика ця операція
безумовно має переваги перед іншими операціями подібного роду, однак,
якщо пухлина розповсюджується на щелепу, то видалення ураженої частини
язика слід виконувати одномоментно з резекцією нижньої щелепи.

Похожие записи