НОРИЦІ

(ФІСТУЛИ)

Нориця — патологічний канал, що з’єднує глибокі шари тканини чи
порожнисті органи з зовнішньою поверхнею тіла (шкірою чи слизовою
оболонкою) або ж порожнисті органи чи окремі їх камери між собою. З
огляду на це нориці поділяють на зовнішні та внутрішні. Залежно від
розміщення внутрішнього тканинного кінця нориці остання може бути сліпою
або наскрізною, що проникає в порожнину якогось внутрішнього органа
(глотку, кишку, жовчні чи сечові шляхи тощо).

Нориці бувають природжені та набуті. Природжені нориці завжди вистелені
епітелієм (ендотелієм), набуті — переважно грануляційною тканиною, рідше
епітелієм.

Нерідко природжені нориці виникають унаслідок порушення формування
органів у період ембріогенезу, тобто є аномаліями, або вадами, розвитку.
Найбільшу кількість серед них складають нориці травного каналу назовні
чи в сусідні порожнисті органи, нориці в серцево-судинній системі.
Спостерігаються бічні нориці шиї, що з’єднують глотку зі шкірою (мал.
99), нориці чи вікна між різними камерами серця, нориці чи протоки між
аортою та легеневою артерією, так звана артеріальна протока (мал. 100),
нориці зі стравоходу в дихальні шляхи — трахею та бронхи (мал. 101),
нориці із прямої кишки на шкіру промежини або в сечовий міхур чи піхву,
нориці з тонкої кишки або сечового міхура на шкіру в ділянці пупка
внаслідок незарощення жовточної (d. ompha-lomesentericus) та сечової
проток відповідно.

Набуті нориці мають переважно те саме походження, що й некроз. Вони
можуть бути наслідком будь-якої травми (у тому числі операційної),
інфекції, некротично-дистрофічних процесів та пухлин. Набуті нориці
бувають як випадкові (переважно), так і навмисні, або ж штучні, виконані
з лікувальною метою. Прикладом останніх є нориці, що накладаються на
шлунок у разі непрохідності стравоходу різного походження. Ці нориці
можуть бути тимчасовими чи постійними. Ще частіше спостерігаються штучні
нориці товстої кишки, переважно сигмоподібної ободової, які накладають
тимчасово чи постійно при раковому ураженні прямої кишки (так званий
штучний задньопрохідний отвір — anus praetematuralis; мал. 102, а).

Велику загрозу для організму становлять набуті випадкові нориці різного
походження. Травматичні нориці виникають унаслідок поранень, особливо
колото-різаних, обличчя, шиї чи живота (утворення слинної нориці у разі
пошкодження протоки слинної привушної залози або нориці стравоходу чи
кишки внаслідок їх поранення). Нерідко спостерігаються нориці жовчних та
сечових шляхів, що виникають як ускладнення операції на жовчному міхурі,
сечовивідних шляхах, внутрішніх статевих органах у жінок, прямій кишці
та ін.

Нориці як ускладнення хірургічної інфекції можуть виникати в різних
ділянках тіла чи органів, зовнішні нориці найчастіше утворюються
внаслідок нагноєння ран (як випадкових, так і операційних),
остеомієліту, інфекційного запалення прямокишкової клітковини
(прямокишкові нориці, або ж хронічний парапроктит) та деяких інших
інфекцій. Виникненню післяопераційних нориць через ускладнення ран
інфекцією сприяє наявність у глибині тканин сторонніх тіл, зокрема швів,
що не розсмоктуютьс, шматочків тканин, особливо кісток, секвестрів,
судинних та суглобових протезів тощо. Такі нориці існують доти, поки з
глибини тканин не будуть видалені чи самостійно не вийдуть сторонні
тіла.

Після оперативних втручань на органах черевної порожнини (зокрема
апендектомії, резекції товстої кишки, операцій на жовчному міхурі.

Кишкові випадкові нориці бувають за формою трубчасті та губоподібні.

Перші відрізняються тим, що в них слизова оболонка кишки не вивертається
назовні стінки останньої, тоді як при губоподібних норицях вона
навертається на зовнішню поверхню кишки. Форма кишкової нориці залежить
насамперед від розмірів (діаметру) її та отвору в стінці кишки.
Трубчасті нориці мають малі отвори, тоді як губоподібні — великі (через
надмірність поверхні слизової оболонки порівняно з м’язовим шаром та
велику рухомість її).

Ці анатомічні особливості великою мірою визначають прогноз кишкових
нориць. Трубчасті нориці здатні до са-мозакриття, тоді як губоподібні
такої схильності не мають (слизові оболонки не зростаються між собою).

Інфекційну етіологію мають також нориці середньої ділянки шиї.
Утворюються вони внаслідок нагноєння серединної кісти шиї (мал. 103;
природжена аномалія), нориці куприка та ін.

Випадкові нориці (як внутрішні, так і зовнішні) порожнистих органів
виникають унаслідок тяжких хронічних захворювань різного генезу —
нейротрофічні, інфекційно-запальні чи пухлинні. Це внутрішні нориці між
шлунком та поперечною ободовою кишкою, які виникають шляхом пенетрації
виразки шлунка в поперечну кишку, нориці між жовчним міхуром та
дванадцятипалою кишкою при хронічній формі калькульозного холециститу (в
кишку нерідко потрапляє великий камінь, що зумовлює кишкову
непрохідність), зовнішні нориці жовчного міхура на шкіру в правому
підребер’ї через пролежень та інфекційне розплавлення передньої черевної
стінки при хронічному калькульозному холециститі. Такими є зовнішні
гнійні фістули на бічній стінці живота, що іноді розвиваються при
злоякісних пухлинах товстої кишки, гнійні фістули між прямою кишкою та
піхвою.

Природжені фістули зовнішньої локалізації найчастіше виникають у
ділянках складного формотворення, до яких належать насамперед шия та
промежина. Це шийні бічні нориці, прямокишково-промежинні,
прямо-кишково-сечоміхурові і прямокишково-піхвові.

Локалізація бічних шийних нориць залежить від того, з якої зябрової
кишені (дуги) вони виникли: якщо з першої — нориці відкриваються на
мочці вуха, з другої — в середній третині шиї (спереду від
грудино-ключич-но-соскоподібного м’яза), з третьої -над ключицею спереду
згаданого м’яза (мал. 99). Вони бувають поодинокими та множинними, рідко
двобічними (по три з кожного боку — максимальна їх кількість) Частіше,
одначе, вони бувають поодинокими й походять з другої, рідше з третьої
кишені. Більшість цих нориць наскрізні, тобто проникають у глотку. У
глотці нориці з другої кишені відкриваються над мигдаликом, з третьої —
під ним. Рідко ці нориці бувають сліпими, себто не мають глоткового
отвору.

Нориці прямої кишки з шкірою промежини та (або) з порожнинами сечового
міхура, сечівника чи піхви завжди є супутниками ембріонального
недорозвитку прямої кишки — за-рощення дистального кінця її та анального
отвору.

Клінічні прояви нориць залежать від їх етіології, характеру,
розташування тощо. Вплив нориць на організм хворого широко варіює — від
місцевих незручностей (наприклад, деякі природжені нориці бічної
поверхні шиї) до тяжких, що загрожують життю (нориці травного каналу,
серцево-судинні, стравохідно-трахеальні, бронхо-плевральні,
прямокишково-сечові, параректальні та ін.). Природжені нориці негативно
впливають на розвиток дітей. Крім того, вони можуть стати джерелом
розвитку пухлин.

Діагностика здійснюється на підставі даних анамнезу, виділень з нориці
та локалізації її. Досліджують нориці шляхом огляду, зондування,
забарвлення просвіту з метою визначення характеру нориці (сліпа чи
наскрізна), фістулографії. Для оцінки загального стану хворого
застосовують фізичні, рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові та
інші діагностичні засоби.

Характер нориці, зокрема зовнішньої, у більшості випадків може бути
визначений за виділеннями з неї (гній, кишковий вміст, жовч, слиз,
слина, сеча, газ тощо), а також за її локалізацією. Проте навіть за явно
специфічного характеру виділень з нориці інколи нелегко буває встановити
як походження нориці, так і її локалізацію чи рівень у травному каналі,
бронхіальному дереві, в інших органах чи шляхах (стравоході, шлунку,
кишках, легенях, жовчних протоках тощо). Легшою є діагностика гнійних
післяопераційних (лігатурних) нориць, параректальних та нориць
остеомієлітичного походження, а також деяких інших зовнішніх нориць,
зокрема, природжених слизових бічних нориць шиї, слизово-гнійних
серединних нориць шиї та природжених нориць недорозвинутої прямої кишки
в навколишні органи й тканини таза.

Для клініки нориць порожнистих органів живота, крім специфічних виділень
з них, характерними є наявність гострого дерматиту, мацерації шкіри
навколо нориці, які особливо різко виражені у разі виділення з них
шлункового чи тонкокишкового та панкреатичного соку і жовчі.

Значна глибина зовнішньої гнійної нориці та її локалізація у разі
спонтанного утворення (після проривання гнояка) зі схильністю до
хронічного перебігу можуть свідчити про зв’язок нориці з запальним чи
пухлинним процесом у сусідніх органах — товстій кишці, нирці, скелеті
(кістки нижніх кінцівок, ребра тощо).

Як діагностика, так і лікування нориці можуть бути як простими, так і
складними. Самостійне, або ж спонтанне, закриття нориць чи консервативне
гоєння їх можливі (частіше через тривалий час) лише в деяких випадках
(за умови видалення сторонніх тіл; якщо кишкова нориця має трубчастий
характер, тобто слизова оболонка її не вивертається назовні стінки кишки
чи на шкіру тощо). Переважно ж лікують нориці хірургічним шляхом.

Гнійні виділення з одного чи кількох отворів на поверхні свіжого чи уже
зміцнілого рубця, нерідко з гіпергрануляціями навколо отворів нориць,
свідчать про лігатурний характер її. Виділення гною, іноді маленьких
шматочків кістки через невелику рану на тлі старих рубців у ділянці
нижніх кінцівок (гомілка, ступня, рідше інші сегменти) свідчать про
остеомієлітичний характер нориці.

Багато гнійних післяопераційних ранових нориць, спричинених
імплан-таційною інфекцією (лігатурні нориці), можуть бути ліквідовані
простими прийомами — видаленням лігатур кровоспинним затискачем,
введеним через отвір нориці або (рідше) шляхом розтину нориці і
видалення сторонніх тіл (ниток, грануляцій тощо). Більшість же зовнішніх
нориць, як набутих, так і особливо природжених, та всі внутрішні нориці,
незалежно від їх походження, лікують хірургічними методами різної
складності — від простого поздовжнього розтину їх (сиринготомії) чи
видалення до складних відновних та реконструктивних втручань з метою
ліквідації нориці (видалення частини кишки, частки легені,
торакопластика, роз’єднання органів у зоні нориці та зашивання їх
отворів, перев’язування нориці з перетином її та ін.).

Строк оперативного втручання визначається характером та впливом нориці
на загальний стан і життєдіяльність організму. Природжені нориці з
слизовим вмістом (наприклад, шийні бічні) можна оперувати у дошкільному
віці, якщо вони не ускладнюються інфекцією. Нориці ж тонкокишкові,
особливо високі, панкреатичні чи жовчні треба оперувати у міру
можливості рано, після ліквідації внутрішньочеревної та тканинної
інфекції навколо нориці, оскільки такі нориці призводять до тяжких
порушень обміну речовин, які не можуть бути повністю компенсовані за
рахунок парентерального або навіть через зондового кишкового годування.
Лише деякі післяопераційні травматично-інфекційного походження нориці
кишок, зокрема сліпокишкові після апендектомії, дуоденальні після
резекції шлунка, що часто бувають трубчастими за типом, нерідко схильні
до самостійного закриття протягом 2— 4 тиж, і тому їх спочатку можна
спробувати інтенсивно лікувати консервативно (аспірацією виділень,
призначенням сандостатину тощо). Самостійне ж закриття губоподібних
кишкових нориць (коли слизова оболонка кишки загортається на зовнішню
поверхність її чи шкіри) неможливе.

Природжені стравохідно-трахеальні та стравохідно-бронхіальні нориці
лікують хірургічним шляхом зразу після народження, оскільки без такого
втручання дитина гине вже в перші дні внаслідок пневмонії та розладів
дихання.

Природжені нориці та отвори в серці й між головними судинними стовбурами
лікують переважно хірургічним шляхом у різні вікові періоди, залежно від
ступеня порушення гемодинаміки та дихання, але головним чином у ранньому
дитячому та дошкільному віці.

Профілактика нориць (звичайно набутих) полягає в запобіганні інфекційним
захворюванням, суворому дотриманні правил асептики під час хірургічних
втручань, в атравматичному та технічно і біологічно правильному
виконанні операцій тощо.

Що стосується природжених нориць, то заходи з профілактики їх поки що
практично не здійснюються, оскільки вони формуються переважно в першому
триместрі вагітності.

Похожие записи