Лекція

Наслідки нервово-дистрофічних і функціональних порушень тканин обличчя.
Нориці слинних залоз

 

П Л А Н:

 

Нориці слинних залоз і вивідних протоків:

а) етіологія, патогенез;

б) клініка, класифікація;

в) диференціальна діагностика;

г) лікування

Паралічі лицевого нерву:

а) етіологія, патогенез;

б) клініка;

в) лікування

Прогресуюча атрофія обличчя:

а) етіологія, клініка;

б) лікування

 

Актуальність теми.

Нориці слинних залоз та їх протоків порівняно часто зустрічаються в
мирний час внаслідок нагноєння залози, флегмони привушно-жувальної
ділянки, ракового чи номатозного процесу, випадкового пошкодження
залози, в тому числі під час розкриття гнійників та інфільтратів.

Тому лікування нориць слинних залоз є важким завданням а
багаточисельність існуючих методів лікування пояснюється різноманітністю
характеру і локалізації норицевих ходів а також важкістю проведення ряду
радикальних оперативних втручань

Нориці слинних залоз

Слинні нориці являються результатом поранень залоз як вогнепальних, так
і не вогнепальних (різані рани, післяопераційні), а також можуть
утворюватися внаслідок гнійних процесів в залозі. Післяопераційні слинні
нориці частіше спостерігаються після оперативних втручань з приводу
гнійних протоків, але можуть спостерігатися при випадкових пораненнях
залози під час операцій в ділянках, межуючих з залозою.

Нориці підщелепової слинної залози спостерігаються досить рідко.
Виникають вони, головним чином, у воєнний час, як результат
вогнепального поранення слинних залоз внаслідок епітелізації раневого
каналу за рахунок клітин слинних протоків і шкірного епітелію.

Нориці привушно-жувальної слинної залози та її протоків зустрічаються
порівняно часто і в мирний час в результаті нагноєння залози, флегмони
білявушно-жувальної ділянки, ракового або коматозного процесу,
випадкового пошкодження залози, в тому числі під час розкриття гнійників
і інфільтратів. Особливо часто виникають привушно-жувальної слинної
залози тоді, коли вогнепальне поранення ускладнюється неодноразово
рецедивуючими флегмонами. Наслідком довготривалого лікування такої рани
в ділянці залози являється епітелізація раневого каналу, в який вростає
епітелій шкіри обличчя і самої залози. Таким чином, формується щільно
епітелізований норицевий хід, зв’язаний з залозою та її протоком.

При наявності нориць слинних залоз хворі пред’являють скарги на постійне
виділення слини із нориці на поверхню шкіри обличчя, яке посилюється при
прийомі їжі, особливо кислої, гіркої, соленої. Коли хворі не приймають
їжі, виділення слини зменшується, або зовсім припиняється. Зимою
виділення слини особливо хвилює хворих (слина охолоджує шкіру, змочує
комір одягу). Хворі вимушені круглий рік носити пов’язку або безперервно
носовою хустинкою витирати слину.

Об’єктивно:

в ділянці рубцево зміненої шкіри є точкова нориця, з якої виділяється
прозора, злегка клейка рідина;

коли запальний процес в залозі ще не закінчився, слина має сіроватий
відтінок.

Локалізуються нориці на щоці або жувальній ділянці, інколи за кутом
нижньої щелепи або в підщелеповому трикутнику. Довжина норицевого ходу
дорівнює 10-18 мм.

Слинні нориці поділяються на нориці самої залози і на нориці вивідного
протоку.

Нориці вивідного протоку діляться на неповні і повні:

-неповні – пошкдження тільки стінки слинного протоку, коли частина слини
попадає через залишки слинних протоків в порожнину рота, а інша частина
слини – через норицю;

-повні – при повному розриві протоку переферична частина його
облітерується і організовується П/Н – слина виділяється тільки через
норицю.

Для встановлення характеру нориці (повна або неповна) використовують
такі методи:

1. Оглядають в порожнині рота гирло протоку. Якщо через нього поступає
частина слини, то нориця відповідно неповна.

2. Для визначення прохідності протоку, проводять зондування тонким
гнучким зондом;

3. Провести контрасну сіалографію норицевого ходу і протоку залози.
Відповідно при неповній нориці заповнюється вся залоза і її головний
протік, видна смужка контрасної маси, яка з’єднюється з гирлом вивідного
протоку. При ПН, коли норицевий хід зв’язаний із залозою, то на
сіалограмі видно розгалужену сітку протоків залози;

4. Вводять в норицевий хід 3% водний розчин метиленового синього (1-1,5
мл), якщо нориця нповна, то метиленовий синій з’явиться в порожнині рота
або 2% водний розчин бриліантового зеленого;

5. Проводять двохстороннє функціональне дослідження рефлекторного
слиновиділення у відповідь на подразник їди або підшкірне введення
пілокарпіну (1 мл 1% розчину). При цьому кількість зібраної в капсулу
Красногорского слини при неповній нориці на здоровій стороні більше ніж
на хворій, а при повній нориці слини на хворій стороні зовсім не буде
поступати в капсулу.

Диференціальна діагностика.

Якщо нориця локалізується попереду вушної раковини, то диференціюють її
з рудиментальним зовнішнім слуховим проходом, який, як правило, сліпо
закінчується на глибині 3-5 мм, з нього не виділяється слина.

Якщо нориця в нижньому вдділі привушно-жувальної ділянки, її
диференціюють від вродженої бокової нориці жаберної щілини. Із цієї
нориці слина також не виділяється.

Контрастна рентгенографія при вроджених захворюваннях показує
відсутність зв’язку між ними і слинними залозами.

Лікування слинних залоз

І. Консервативні

1) Пригнічення секреторної функції залози шляхом введення під шкіру 0,1%
розчину атропіну по 0,5 мл 2-3 рази на добу. Одночасно призначається
щадлива дієта;

2) Ін’єкції в норицевий канал спирту, йодної настійки (5% розчин
спиртового йоду) або діатермокоагуляція норицевого ходу. В результаті
цього в каналі гине епітелій, навколо норицевого ходу розвивається
асептичне запалення, і як результат, зростаються його стінки. Припікання
норицевого каналу необхідно поєднувати з назначенням атропіну.

ІІ. Оперативні:

1) методи механічного закриття отвору норицевого ходу;

2) методи створення нового відтоку слини в порожнину рота;

3) методи пластичного відновлення периферичної частини вивідного
протоку.

Деякі рекомендуючі методи лікування нориць

привушних залоз (Ю.И.Бернадський, 1985-1998)

Характер нориці Метод лікування

Застаріла неповна нориця

привушного протоку Консервативне лікування.

Операція за методом К.П.Сапожнікова

Застаріла нориця окремої частки залози Такий же

Свіжа травматична неповна нориця привушного протоку або окремих часток
залози Один із двох варіантів операції А.А.Лімберга

Застаріла повна нориця привушного протоку Операція за методом
Г.А.Васильєва

Операція за методом А.В.Климентова

Операція за методом Ю.И.Бернадського

Свіжа повна травматична нориця привушного протоку (в результаті травми
ріжучим інструментом) Операція за методом Kazanjan-Converse

 

Методи механічного закриття отвору норицевого ходу

Із великої кількості запропонованих методів механічне закриття отвору
вивідного протоку найбільшого розповсюдження отримали методи,
запропоновані К.П.Сапожковим (1926), М.П.Жаковим (1943), А.А.Лімбергом
(1943). Операції проводять під інфільтраційною анестезією 0,5% розчином
новокаїну. Положення хворого – на спині, голова повернута в сторону
протилежну операції.

Метод Сапожкова К.П.

Проводять овальний розтин шкірних покровів навколо гирла нориці. В
норицю вводять тонкий пуговчатий очний зонд і по зонду виділяють
норицевий хід на максимальну глибину, відсікають норицевий хід разом з
шматочком шкірних покривів. Відступивши від рани вверх і вниз на 2-3 см,
проводять насічки шкірних покривів до апоневрозу. Через насічки
проводять шов навколо апоневротичного гирла нориці і туго зав’язують.
Рану ушивають пошарово кетгутом на шкіру накладають глухі шви.

Метод Жакова М.П.

Отвір нориць обмежують двома розтинами, які утворюють овал з східними
під гострим кутом кінцями, довжиною 3-4 см, висікають норицевий хід на
всю глибину разом з рубцевою тканиною. Утворений дефект стягують
пластиночним швом, а на краї рани – глухі шви поліамідною ниткою Шви з
шкірних покривів знімають на 5 день. Пластиночний – 8-10 день.

Після операції назначають рідкий неподразнюючий стіл і препарати для
слиновиділення (атропін, настій беладонни).

Метод Лімберга А.А.

Першою умовою цього методу є збереження в післяопераційному періоді
тимчасового відтоку слини із рани, що запобігає роз’єднання слиною
раневих поверхонь і забезпечує гладке загоєння.

Другою умовою – є висікання рубцевої тканини на всю глибину з
переміщенням навколишніх тканин над пошкодженою ділянкою залози. Якщо
нориця включена в порівняно невеликий рубець, із нього виділяється
небагато слини – використовують самий простий метод: висікають норицевий
хід з рубцем і утворюють зустрічні трикутні клапті шкіри. Після
висікання рубця проводять переміщення зустрічного трикутника клаптя під
кутом 450 із м’яких тканин щоки або викроюють язикоподібний клапоть в
ділянці здорових тканин під кутом 450 до рубця з нориць. В нижньому куті
рани залишають вільний відтік для слини.

(мал.1, А, Б).

Якщо нориця розміщена під мочкою вуха в ділянці широкого рубця, де
можливо без зусиль перемістити зустрічні трикутні клапті, то висікають
ділянку з норицею за формою трикутника (мал. 1В). Утворену при цьому
раневу поверхню закривають шкірою, переміщеною за методом Burov (мал. 1
Г), в куті рани залишають щілину для відтоку слини.

Описані методи найбільш ефективні при свіжих травматичних норицях при
відсутності гострих запальних процесів. Найбільш простими і доступними
методами закриття слинних нориць вивідних протоків є операції по
створенню нового відтоку слини в порожнину рота.

Під інфільтративною анестезією 0,5%-ним розчином новокаїну висікають
овальними розрізами норицевий хід зрубцевими тканинами. Із глибини рани
вузьким скальпелем роблять прокол в порожнину рота. Через цей отвір в
порожнину рота вводять вузьку дренажну трубку. Зовнішню рану закривають
переміщенням зустрічних трикутників за Лімбергом. Трубку в порожнині
рота фіксують шовковими швами до країв рани слизової оболонки, яку
залишають в рані до 2-х неділь. За цей час штучна внутрішня нориця
епітелізується, після чого трубку забирають.

Для лікування застарілих повних нориць, для ліквідації нориць вивідного
протоку з великими рубцевими змінами використовують методи пластичного
створення нової перефиричної частини вивідного протоку.

Метод Васілєва

Положення хворого – на спині, голова повернута в сторону, протилежну
операції.

Під інфільтраційною анестезією 0,5% -ним розчином новокаїну отвір
норицевого ходу окаймляють дугоподібними розрізами в горизонтальному
напрямі відповідно ходу вивідного протоку так, щоб передній полюс
операційної рани розміщувався на 1 см допереду від переднього краю
жувального м’язу. Розсікання тканини вигідно проводити при введенні в
норицевий хід і вивідний протік тонких очних зондів.(мал. 2, 2А)

Відпрепаровують від навколишніх тканин центральну ділянку протоку,
відсікають прилягаючу до нього ділянку шкіри з проходячим норицевим
ходом. Потім дугоподібним розтином зі сторони порожнини рота, проведеним
через слизову оболонку і щічний м’яз, утворюють язикоподібний клапоть
шириною 1-2 см. Основа цього клаптя повинна находитися на рівні
переднього краю жувального м’язу, вище лінії змикання зубів. (мал. 2, 2
Б).

Після утворення клаптя роблять невеликий вертикальний розтин біля його
основи, через м’які тканини за напрямом до відпрепарованого центрального
кінця вивідного протоку. Через утворений тунель між краєм жувального
м’язу і жировим комком щоки клапоть виводять назовні. Центральний кінець
відпрпарованого вивідного протоку розсікають на протязі 3-5 мм і кінець
клаптя слизової оболонки щоки підшивають тонким кетгутом до стінки
протоку. (мал. 2, 2 В).

По ходу епітелізованої поверхні клаптя слизової оболонки в порожнину
рота проводять вузьку гумову смужку, яку підшивають кетгутом до слизової
оболонки щоки. (мал. 2, 2Г).

Дефект слизової оболонки щоки, утворений після викроювань язикоподібного
клаптя, закривають шляхом зближення країв рани і накладанням кетгутових
швів. (мал 2, 2Д).

Зовнішню рану ушивають пошарово наглухо. Навколо рани вводять
антибіотики, до яких чутлива мікрофлора порожнини рота. Гумову смужку
через рот відповідно на 12-14 днів. До цього часу навколо неї
утворюється епітеліальна вистилка із клаптя слизової оболонки.

З метою секреторної функції слинної залози після операції рекомендовано
назначати всередину по 8-10 капель 1% пінокарпіну з рази на день, а
перед їдою протягом 3 днів проводити легкий масаж залози, щоб звільнити
її від секрету.

Метод А.В.Климентова: (в перфораційний отвір вводять гумову трубку);

Метод Ю.І.Бернадського: схожий на метод А.В.Климентова, але на дренажну
гумову трубку клеолом наклеюється тонкий епідермальний клапоть з живота
або руки хворого.

 

Параліч лицевого нерву

Із пошкоджень лицевого нерву в клініці найчастіше зустрічаються неврити
різної етіології без порушення цілісності нерва і травматичні
пошкодження з порушенням його цілості. В результаті виникають рухові
розлади в виді паралічу мімічної мускулатури.

Вийдучи із лицевого каналу основи черепа, лицевий нерв дає задній вушний
нерв для потиличного і вушного м’язу, нерв до заднього брюшка
двобрюшного м’язу, нерв до слино-під’язичного м’язу. В привушній залозі
лицевий нерв ділиться на два стволи: скронево-лицевий і шийно-лицевий.
Ці стволи розпадаються на багато гілок, які утворюють привушне сплетення
у вигляді гусиної лапки. Від сплетення відходять: скроневі, шийні,
скулові, краєві, шийні гілки.

Етіологія стійких паралічів лицевого нерва різноманітна: неврити
неспецифічного і специфічного походження; пошкодження основи черепа при
випадкових травмах (за даними ряду авторів вони зустрічаються у 17-44%
потерпілих); запальні захворювання середнього вуха, пошкодження вуха і
щелеп; оперативні втручання в ділянці мосто-мозочкового кута, на
середньому і внутрішньому вусі, в привушній ділянці (головним чином в
зв’язку з новоутворами); параліч Белла; зустрічаються і вроджені
паралічі.

Клінічна картина паралічів лицевого нерва різноманітна в зв’язку з
різним ступенем порушення його провідності. Чим більше гілок втягнено в
патологічний процес, тим важча клінічна картина. Однак майже у всіх
випадках основні скарги хворих пов’язані з наявністю асиметрії обличчя і
скарги на сльозотечу, в яскраво виражених випадках до основних додаються
скарги на затруднений прийом їжі, яка застрягає в передсінку рота і без
підштовхування пальцем не потрапляє в ротову порожнину. Деякі хворі
скаржаться на затруднення вимови деяких звуків, особливо губних, тому що
неможливо втримати повітря в роті і створити повітряний струмінь
необхідного тиску. В ряді випадків з’являється заїда на стороні
ураження. В деяких хворих проявляються вторинні деформації із сторони
щелеп, носа, вушної раковини.

Об’єктивно: в тій чи іншій степені виражено заніміння ураженої половини
обличчя. При тотальному ураженні всіх гілок лицевого нерва кут рота
опущений, носо-губна борозда згладжена, щока потовщена, відвисла і
пастозна. Нижня повіка і брова опущені, горизонтальні складки на лобі
згладжені (на стороні ураження), крило носа трохи зміщене вниз, ніздря
сплющена, кінчик носа зміщений в здорову сторону.

Як відмічає М.Е.Ягізаров (1965, 1968), у випадку, коли параліч лицевого
нерва відмічається ще з дитинства, в зрілому віці можуть бути
зубо-щелепові деформації в вигляді односторонньої прогенії
(латерогнатія), співставлена з відкритим прикусом. Це пояснюється
нерівномірним тиском щік і губ паралізованої і здорової половини обличчя
на щелепові кістки, які ростуть і розвиваються. До того ж хворий жує
переважно здоровою стороною, де проходить більш інтенсивний ріст і її
латеральне зміщення. При цьому очна щілина на стороні паралічу
зіяєнавіть в стані спокою, так як нижня повіка опущена і залишає не
прикритою широку смужку склери під рогівкою. Іноді повіка буває різко
вивернутою, дряблою і витонченою (внаслідок витончення шкіри до товщини
папірусного паперу). Це також пояснюється атрофією і дисфункцією
кругового м’язу ока і трофічними порушеннями в нижній повіці. Вільний
край верхньої повіки іноді має не звичайну дугоподібну, а аркоподібну
форму, що викликається тяжінням непошкодженого піднімача верхньої
повіки, іннервуючого біляруховим нервом і прикріпленого до середньої
третини верхньої повіки. По тій же причині товщина верхньої повіки не
змінюється. Брова на стороні паралічу опущена, що надає хворому
насуплений і відчужений вигляд, обмежує верхнє поле зору.

При паралітичному лагофтальмі характерним є симптом Белла: при намаганні
хворого закрити око повіки на хворій стороні не змикаються, і через
відкриту очну щілину видно, що рогівка очного яблука закочується вверх;
при цьому залишається видимою тільки склера. Симптом такого закочування
очних яблук і “зникнення” зрачка являється фізіологічним, але в здорових
людей він не помітний під щільно зімкненими повіками.

М.Е.Ягізаров відмічає три варіанти симптоми Белла при паралічі лицевого
нерва: 1) яблуко відхиляється вверх і злегка дозовні (зустрічається
найбільш часто); 2) яблуко відхиляється вверх і значно дозовні; 3)
яблуко відхиляється по одному з наступних окремих варіантів — вверх і
досередини; тільки досередини; тільки дозовні; відхиляється вверх, але
потім маятникоподібно коливається; дуже повільно відхиляється дозовні
або досередини.

Описані різновидності симптому Белла мають значення при виборі методу
склероблефароррафії за Ягізаровим (це фіксація нижньої повіки до
склери).

На здоровій стороні обличчя тонус мімічної мускулатури звичайно трохи
підвищений. В результаті цього при посмішці, сміху і прийомі їжі обличчя
дуже спотворюється за рахунок поглиблення степені перекосу обличчя в
здорову сторону. В зв’язку з цим хворі стараються як найменше
посміхатися. Це накладає важкий відбиток на психоемоційному стані
хворих.

Методами електроміографії і класичної електродіагностики встановлено, що
у більшості хворих чітко виражена асиметрія електрактивності
нервово-м’язового апарату: повне біоелектричне мовчання на стороні
пораження і гіперелектроактивність на здоровій стороні. Гальванічна
збудливість м’язів на хворій стороні або зовсім не визначається, або
понижена до 60-75-90 мв (при нормі 30-40); хронаксія досліджуваних
м’язів на хворій стороні знижена в 2-3 рази.

Для оцінки важкості порушень симетрії обличчя в зв’язку з операціями в
привушній ділянці А.А.Тімофєєв і И.Б.Кіндрат (1991) ввели поняття про
коефіцієнт асиметрії (К) – відношення величини зміщення центру довжини
лінії рота до довжини лінії рота в стані напруження при оскалі зубів.

Лікування

Застосовувані оперативні методи можна розділити на 3 групи: І- операції,
статистично або кінетично корегуючі асимертію обличчя;

ІІ – операції, в тій чи іншій мірі відновлюючі скоротливу функцію
паралізованої сторони обличчя;

ІІІ — операції на деформованій нижній щелепі (усунення односторонньої
прогенії);

До першої групи (коригуючих) операцій можна віднести наступні.

1. Різні способи статистичного підвішування або підтягування до скулової
арки опущеного і зміщеного в протилежну сторону кута рота (фасцією
бедра, бронзовою лігатурою, грубими шовковими нитками, просоченими
хлоридом окисного заліза, великою кількістю шовкових ниток, поліамідною
ниткою або лавсановою сітчатою смужкою).

2. Кінетичне підвішування опущених тканин кута рота до вінцевого
відростку лавсановими нитками.

3. Місцевопластичні операції у вигляді висічення надлишку розтягнутих і
дряблих шкірних покривів обличчя, звуження розширеної очної щілини,
склероблефароррафії за методом Ягізарова, переміщення доверху опущеного
кута рота.

4. Коригуючі операції на здоровій стороні, які переслідують мету
врівноваження функції здорових мімічних м’язів з розтягнутими, опущеними
тканинами обличчя на паралізованій стороні. Це досягається пересіканням
гілок лицевого нерва на здоровій стороні або шляхом виключення функції
окремих мімічних м’язів на здоровій стороні (пересікання їх з наступною
резекцією ділянки м’язевого брюшка).

До другої групи операції можна віднести наступне:

1. М’язева пластика на паралізованій стороні: а) викроювання клаптя на
ніжці з жувального м’яза і фіксація його до паралізованого кута рота (за
П.В.Наумовим); б) м’язева “нейротизація” шляхом зшивання ряду клаптів з
жувального м’язу з різними паралізованими мімічними м’язами; в) м’язева
“нейротизація“, доповнена підтягуванням кута рота смужкою із фасції
бедра; г) міопластика за методом М.В.Мухіна; д) міопластика і
блефаропластика за методом Мухина-Булатовської; е) одномоментна
міо-алло-дерматопластика методи М.В.Мухіна, Ю.І.Бернадського.

2.Пересадка підязикового нерва в лицеві м’язи.

3.Операції на лицевому нерві: декомпресія, невроліз (вивільнення нерва
від рубців), вільна пересадка нерва.

4.Ушивання центрального відрізку лицевого нерва з під’язичним,
додатковим або діафрагмальним.

.

0

l

n

(

.

V

n

????¤?¤?$?????????рмацію м’яких тканин в ділянці кута рота, щоки і
повік. В останню чергу здійснюють операції на лобі.
Міо-алло-дерматопластика за Мухіним-Бернадським.

Якщо в жувальній мускулатурі збережена функціональна дієздатність, слід
застосувати наступні корригуючі прийоми: м’язеву пластику в
співставленні з аллопластикою: статичне підвішення до скулової кістки
(за Ю.И.Бернадським, 1960) або кінетичне підвішення до вінцевого
відростку (за М.Є. Ягизоровим, 1968). Одночасно проводиться розсікання
надлишку шкіри і підшкірної клітковини в скроневій і привушній ділянці,
а також в ділянці носогубної борозни (дерматопластика Бернадського або
Ягизарова).

Міо-алло-дерматопластика за Мухиним-Бернадським (1960, 1963)
характеризується тим, що є операцією одномоментною, поєднує в собі всі
вище перелічені корегуючі компоненти.

Методика операції: по носогубній борозні з хворої сторони здійснюють
лінійний розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 3-4 см. Якщо
тканини хворої сторони лиця дуже ростягнуті, роблять два розрізи, що
зходяться на кінцях, а в середній своїй частині відстають один від
другого на 1-1,5 см. Між розрізами шкіру і підшкірну клітковину
висікають, через рану оголюється орбікулярний м’яз рота в ділянці його
кута. На паралізованих половинах верхньої і нижньої губ шкіру проколюють
горизонтально вістрям скальпеля в 3-4 місцях; проміжки між проколами —
1,5 см. Через ці проколи губи декілька разів прошивають по горизонталі
поліамідною ниткою (діаметр 0,5мм), кінці якої утримують в рані,
утвореній по носогубній борозні. По закінченні прошивання на
рани-проколи накладають по одному шву тонкою поліамідною ниткою (діаметр
– 0,15 мм). В навколовушній, скроневій і привушній ділянках проводять
два шкірні розрізи, що сходяться на кінцях, як це робилося при звичайній
косметичній операції розгладжування зморшок або підтягування відвислих
щік. Шкіру між цими розрізами висікають. Оголюють і повністю резекують
скулову арку (за методом М.В.Мухіна). Між ранами носогубної борозни і в
ділянці скулової арки створюють підшкірний тунель, через який з рани
біля кута рота в рану на скроні проводять кінці поліамідної нитки, що
використовувалась для прошивання губ. Кінцями цих ниток кут рота
підтягують і вузлом прикріплюють на передньому виступі-зрізі скулової
арки, на якому бором наносять зарубку, щоб нитка під час наступних
маніпуляцій випадково не вислизнула. Таким чином опущений раніше кут
рота доводиться до свого нормального рівня по зіничній і горизонтальній
лініях. Оголюють скроневий м’яз і з нього викроюють і відшаровують від
скроневої кістки два клапті (за методом М.В.Мухіна) передній підводять
через підшкірний тунель в нижній повіці до нижньої частини орбікулярного
м’яза ока, а задньо-нижній — через шкірний тунель (що йде до носо-губної
борозни) до орбікулярного м’яза рота. М‘язеві клаптя відповідно
підшивають кетгутом до фасції міжбрівного простору і до кругового м’язу
рота (в ділянці його кута).

Алло-міо-дерматопластика забезпечує не тільки статичний, але й
динамічний (функціонально-м’язевий) ефект: кут рота з моменту операції
встановлюється в правильне положення, а через деякий час він стає все
більш рухомий при активному скороченні пересадженого клаптя скроневого
м’язу.

Підтягнутий поліамідною ниткою до нормального рівня кут рота забезпечує
переміщеному клаптю можливість приживлення не в ростягнутому, а
розслабленому стані, що по нашим дослідженням, сприяє швидшому
приживленню клаптя без ризику розриву слабіючих з кожним днем кетгутових
швів і зміщення кінця клаптя вверх і назовні.

Шви на шкіру накладають із поліамідної або поліпропіленової нитки. Окрім
звичайної пов’язки слід широкою стрічкою липкого пластиру зафіксувати
(на 3-4 тижні) кут рота і щік в стані гіперкорекції (за методом
Ю.В.Чуприни, 1961). Хворому назначають загальний спокій, забороняють
курити і розмовляти. Рекомендують приймати тільки протерту їжу.

Якщо правильно виконати операцію і заживлення буде проходити первинним
натягом, перше скорочення в пересаджених м’язових клаптях з’являються в
термін від 4 до 19 днів після операції. Головними умовамии є: бережне
відшарування м’язевих клаптів від луски скроневої кістки, створення для
них достатньо вільних підшкірних тунелей, закріплення кінців клаптя в
ненатягнутому стані.

З метою стимулювання скоротливої здатності пересаджених м’язевих клаптів
після знаття швів (звичайно з 10-го дня) назначають міогімнастику
(довільні скорочення клаптів) і електростимуляцію, дібазол, вітамін В1.
Навчаючись перед дзеркалом хворі тренуються співстявляти скорочення
пересаджених клаптів і мімічних м’язів здорової сторони. Відмічено, що
при такому комплексі лікування через два — три тижні після операції
реакція пересаджених клаптів із скроневого м’язу на гальванічний струм
знижується 80-85 мв (на здоровій стороні 30-40. Однак, через рік після
операції реакція пересаджених клаптів на струм наближається до
нормальної (Є.В.Одинець, 1968). Поряд з цим відмічено що довільне
скорочення пересаджених м’язових клаптів досить сильне вже через 3-5
місяців. При необхідності слід застосувати додаткове втручання —
внутрішньоротове пересікання черевця скулового м’язу і м’язу посмішки на
протилежній стороні (з метою врівноваження інтенсивності зміщення
кутиків рота при посмішці.

Міо-алло-дерматопластика дозволяє одномоментно вирішити три задачі:
статичне підвішування опушеного кута рота, пересадка активних м’язових
клаптів, видалення надлишкової розтягнутої шкіри і підшкірної
клітковини.

Порівняна простота техніки операції дозволяє рекомендувати для виконання
її в умовах будь-якого стоматологічного стаціонару.

У випадках, коли лобні м’язи і круговий м’яз ока не паралізовані, а
параліч поширюється тільки на групу мімічних м’язів, що вплітаються в
кут рота, можна викроювати м’язевий клапоть не із скроневого, а із
власне жувального м’язу за методикою П.В.Наумова (1960) або резинувати
за методом Буриана (1967) вінцевий відросток гілки нижньої щелепи і до
нього фіксувати поліамідну нитку, якою підтягують кут рота назовні і
доверху.

Міопластика за Мухиним – Ягизаровим відрізняється від вище описаної тим,
що м’які тканини підвішуюються не до скулової дуги, а до вінцевого
відростку нижньої щелепи (М.Є.Ягізаров, 1968). Операцію починають з
висікання м’язевого клаптя і резекції скулової арки за М.В.Мухіним.
Потім висікають, шкірний клапоть в ділянці носо-губної борозни за
Ягізаровим. Між двома ранами створюють підшкірний тунель, через який
спереду-назад і вверх вводять 4 лавсанові нитки, нижні кінці цих ниток
фіксовані до тканин кута рота, а верхні кінці обвивають вінцевий
відросток. Після зав’язання вузлів ниток через підшкірний тунель
проводять зверху-вниз і вверх м’язевий клапоть, кінець якого підшивають
до кругового м’яза рота.

Здійснюючи міопластику за Мухіним (1953 рік), Б.Я.Булатовська (1967)
розщеплює верхній передній клапоть, який викроєний з передньої частини
скроневого м’яза, на дві частини, одну з яких вводять в підшкірний
тунель в верхній повіці, а другу — в тунель в нижній повіці. Обидві ці
частини м’язевого клаптя підводять до внутрішнього кута ока і там
зшивають один з одним. Одночасно для збільшення ваги верхньої повіки
вводять гомо- або гетерохрящ (консервований глибоким охолодженням або
фіксований в спирті). Хрящ вводять в м’які ткани верхньої повіки нижче
проведеного м’язового клаптя, ближче до внутрішньго кута ока. Хрящ
вводять у вигляді тонких пластинок або в роздрібленому вигляді.

Що стосується западіння м’яких тканин на місці взяття м’язових клаптів з
скроневої ділянки, то його Б.Я. Булатовська усуває в кінці операції
шляхом хондро- і остеопластики.

Ізольоване підвішування кута рота

Якщо поруч з паралічом лицевого нерва має місце і параліч трійничного
нерва (з атрофією жувальних м’язів) або похилий вік і загальний стан
хворого не дозволяють здійснити міопластичний компонент операції, можна
обмежитись статичним підвішуванням і дерматопластикою або кінетичним
підвішуванням і дерматопластикою за Ягізаровим. За дослідженнями даного
автора, ізольоване застосування кінетичного підвішування володіє рядом
переваг:

а) досягається рухомість в ділянці кута рота;

б) відстань між двома точками прикріплення нитки (кут рота — вінцевий
відросток) не змінюється, що дозволяє уникнути перевантажень, підвішуючи
нитки і швидкого прорізування нею тканин в ділянці кута рота;

в) доступ до вінцевого відростка здійснюється через одну рану. З цієї
рани тупо прокладається тунель до вінцевого відростка і лігатурною
голкою Дешана вводять зсередини назовні лавсанову нитку, складену вдвоє.
До кінців нитки підвішують тканини кута рота, обох губ, перегородки носа
і підборіддя, що дозволяє рівномірно підтягнути зміщені частини обличчя.

Слід відмітити, що як ізольоване статичне, так і кінетичне підвішування
доцільно поєднувати з міотомією (міорезекція) на здоровій стороні
(частіше скулового і щічного м‘язу, тим самим поперджується швидке
прорізування пластмасових ниток і досягається більш близька симетрія
половин обличчя в стані спокою і під час посмішки.

Первагами ізольованого статичного підвішування поліамідними нитками за
нашим методу є те, що його можна здійснювати навіть через порівняно
невеликий розтин по носо-губній борозні, а значить можна застосовувати
тоді, коли необхідно дотримуватись принципу мінімальної травматизації
хворого.

Паралітичний лагофтальм краще всього усувати не зарахунок пересадки
м’язового клаптя із скроневого м’язу, а шляхом склероблефароррафії за
Ягізаровим або підшивання нижньої повіки, введення в неї пластмасового
імплантанту, або шляхом створення “раковини” нижньої повіки.

Склероблефароррафія, тобто фіксація нижньої повіки до склери, основана
на використанні особливостей феномена Белла, описаного вище, і зокрема
руху очного яблука вверх при закриванні ока. Нижня повіка, фіксована до
очного яблука, рухається при цьому разом з ним і тому щільно змикається
з верхньою повікою, а при відкриванні ока вона опускається.

Техніка операції: в середній третині нижньої повіки і склери створюють
симетричні серповидні раневі поверхні шляхом висікання півмісяцевого
клаптя кон’юктивальної слизової (довжиною дещо більше діаметра рогівки)
в ділянці лімба під рогівкою з оголенням склери. Відповідне розсікання
здійснюють і на кон’юктиви нижньої повіки для створення раневої поверхні
по можливості ближче до краю повіки. Накладають три епісклеральних
кетгутових шви (№ 00 або № 000). В кінці швів, які проведені через
епісклеру, виводять назовні через раневу поверхню нижньої повіки. Краї
раневого дефекти кон’юктиви на склері зшивають з краями дефекту на
нижній повіці. Епісклеральні шви на шкірі повіки можна занурити через
невеликі насічки на шкірі. Після операції накладають давлячу бінокулярну
пов’язку.

В післяопераційний період для імобілізації очного яблука використовують
окуляри-консерви з одною прозорою ділянкою в центрі скла для здорового
ока,а опероване око на проятзі 7-10 днів знаходиться під пов’язкою.

Показана склероблефарорафія за М.Є. Ягізаровим тіьки при першому
варіанті феномена Белла.

Підвішування нижньої повіки з введенням “раковини“ (в модифікації
М.Є.Ягізарова), в товщу повіки вводять серповидний імплантат із
пластмаси ЕГМАСС – 12. Цей імплантат готують перед операцією по
попередньо відмодельованому і ретельноприпасованому восковому шаблоні.
Найбільш високою частиною імплантата є його внутрішний полюс, що
дозволяю звузити ділянку сльозного озера. Імплантат підвішується з
деякою гіперкорекцією тонкими лавсановими нитками до надкісниці
зовнішнього краю орбіти і до внутрішньої зв’язки повік. В результаті
вдається, по-перше підняти нижню повіку рівномірно на всьому її протязі,
що вигідно відрізняє цей метод від інших методів підвішування нитками і
полосками. По –друге введений в стоншену повіку імплантат покращує її
косметичний вигляд і створює щільне прилягання до очного яблука.

Корекція брові і надбрівної ділянки. За М. Є. Ягізаровим, цю операцію
здійснюють шляхом прошивання за допомогою товстої лавсанової нитки (№
2,3) підшкірної клітковини в ділянці брови і підтягнення окремими
нитками (№ 3,4) до апоневрозу і надкісниці в ділянці волосяної частини
голови. При проведенні нитки більш поверхнево захвачуються ділянки
шкіри, що відповідають борознам ( зморшкам) лоба. Це створює симетрію
надочної ділянки. У випадку необхідності рівномірного підтягування всієї
брови, (а не тільки окремих її ділянок) рекомендують попередньо
фіксувати в товщі брови тонкий щільний пластмасовий імплантат, вигнутий
за формою брови. Окремими нитками підтягують імплантат до апоневрозу.

Прогресуюча атрофія обличчя

В літературі це захворювання відоме під двома термінами: половинна
прогресуюча і двостороння прогресуюча атрофія обличчя.

Етіологія і клініка.

Етіологія вивчена недостатньо. Вважають, що хвороба може бути викликана
травмою черепа або обличчя, загальною або місцевою інфекцією, сифілісу,
ураження V або VII пари черепно-мозкових нервів, екстерпацією або
ушкодженням шийного симпатичного стовбура.

Sarbo і Б.Н.Маньковський (цит. за Л.А.Шуринок, 1967) спостерігали
випадки геміатрофії післяепідемічного енцефаліту; Seligmuller (1875) —
після вогнепального поранення шийного симпатичного нерву; зустрічається
вона при туберкульозі легень, що охоплює шийний симпатичний стовбур
спостерігали випадки геміатрофії обличчя після одноразової травми
обличчя і після рецидивуючих грипозних станів. Однак дослідження Л.А.
Шуринок та ін. авторів показали, що прогресуюча атрофія обличчя як
правилом являється синдромом різних захворювань, при яких в патологічний
процес втягується вегетативна нервова система на різних її рівнях.
Очевидно, травми і інші фактори є лише поштовхом до розвитку цих
серйозних нервово-дистрофічних явищ.

Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на те, що хвора половина обличчя
менша здорової; різниця в об’ємі лицьового скелета і м’яких тканин
постійно збільшується. Пригнічує хворих ще й те, що на стороні ураження
шкіра темного кольору, стоншена, збирається під час посмішки у велику
кількість складок. Інколи хворі відмічають поколюючі болі в ділянці
пошкодженої щоки, або на всій половині обличчя, сльозотечу з ока
пошкодженої сторони, особливо на холоді, на вітрі; при цьому вони
помічають, що на холоді різниця в кольорі щік особливо помітна.

Об’єктивні дані. Найчастіше зустрічається одностороння атрофія.
Наприклад, за матеріалами Л.А. Шуринок, вона була у 40 хворих із 64.

У випадку різковираженої геміатрофії чітко помітна значна асиметрія
обличчя. Складається уявлення, що одна половина його належить людині,
яка виснажена голодуванням або раковою інтоксикацією, а друга –
здоровій. Хвора сторона має жовтувато сірий або коричневий колір і
ніколи не покривається рум’янцем. Очна щілина розширена за рахунок
низького стояння западіння нижньої повіки.

При надавлюванні на нижньоорбатальний, верхньоорбітальний і ментальний
отвори виникає біль. Корнеальний рефлекс понижений, але зіниці
рівномірно і однаково реагують на світло. При пальпації виявляється
пергаментоподібна стоншена шкіра; атрофія поширюється і на нижчележачу
жирову клітковину, власне жувальну і скроневу мускулатуру, кісткову
тканину (щелепу), скулова кістка і скулова арка). Підборіддя зміщене в
хвору сторону, оскільки розмір тіла гілки нижньої щелепи зменшений,
особливо у хворого, який з дитинства страждає геміатрофією обличчя;
зменшена половина носа; вушна раковина зморщена.

В деяких випадках половинна атрофія обличчя поєднується з атрофією тієї
ж половини тулуба, а інколи — атрофією протилежної сторони тулуба. Так,
Л.А. Шурінок серед 64 хворих відмітила 40 випадків геміатрофії, 13 – з
двосторонньою атрофією обличчя, 2 — з перехресною геміатрофією обличчя і
тулуба.

Бувають випадки коли геміатрофія м’яких тканин і кісток обличчя
поєднується з односторонньою склеродермією або надлишковим відкладанням
пігмента в шкірі, порушення росту або депігментація волосся,
геміатрофією язика, м’якого піднебіння і альвеоялрних паростків,
каріозною хворобою і випаданням зубів. Іноді спостерігається порушення
секреторних (потовиділення) і вазомоторних процесів в шкірі. Досягнувши
того чи іншого ступеня, геміатрофія обличчя призупиняється,
стабілізується і далі не прогресує.

Клініко-фізіологічні обстеження (Л.А.Шурінок) цих хворих показали, що
при всіх формах атрофії обличчя спостерігаються виражені ушкодження
вегетативної нервової системи. У хворих з одностороннью дистофією
обличчя виявляється як правило асиметрія показників електричних
потенціалів і температури шкіри з перевагою на стороні ураження. В
більшості випадків відмічається зниження осцелогрфічного індексу і спазм
капілярів на хворій стороні, що свідчить про перевагу функцій
симпатичної нервової системи.

Майже у всіх хворих на електроенцефалограмах виявляються зміни,
характерні для пораження гіпоталомо-мезенцевальних утворень головного
мозку. Електроміографічні дослідження майже завжди констатують зміни
електричної активності м’язів на стороні дистрофії, в тому числі і там,
де клінічно спостерігаються атрофічні прояви в тканинах.

На основі комплексу клініко-фізіологічних досліджень Л.А.Шуринок виділяє
дві стадії атрофії обличчя — прогресуючу і стаціонарну.

Диференціальну діагностику треба проводити з врахуванням можливості
наступних подібних захворювань: асиметрія обличчя при вродженому
недорозвитку обличчя, половинна гіпертрофія обличчя, а також м’язева
кривошия, вогнищева склеродермія, атрофія тканин при ліподистрофіях і
дерматоміозиті. Останнє захворювання в курсах загальної ортопедії і
дерматології.

Лікування:

Хірургічні методи лікування допустимі тільки після зупинки або
гальмування прогресу процесу, тобто в його другій закінченій стадії. На
основі досвіду консервативного передопераційного лікування Л.А.Шуринок
рекомндує комплекс медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування в
співвідношенні з ваго-симпатичною блокадою, а іноді — і блокадою
зірчатого вузла.

В результаті консервативного передопераційного лікування атрофія
залишається, як правило, зовнішньо вираженою, але процес стабілізується,
загальмовується. Запис міограм м’язів обличчя показує, що біоелектрична
активність їх підвищується, асиметрія показників стану вегетативної
нервової системи зменшується або зникає, в ряді випадків (початкових
форм захворювання) знижуються величини електричних потенціалів шкіри
обличчя, зникають порушення термотопографії шкіри.

Із числа методів хірургічного лікування слід назвати і характеризувати
наступне:

Ін’єкції парафіну під шкіру атрофованої щоки. Мали місце випадки
тромбозу і емболії судин привели до того, що хірургія не використовує
цей метод.

Пересаджувана жирова клітковина поетапно і нерівномірно зморщується,
тому метод підсадки жиру не знайшов широкого застосування.

Введення пластмасових імплантатів (ЕГМАСС –12, АКР – 7) забезпечує
усунення асиметрії обличчя в стані спокою, але разом з тим знерухомлює
хвору сторону і виключає симетричність посмішки. Не задовільняє хворих і
жорсткість пластмаси, розміщеної в тих місцях яким властива м’якість і
податливість. В цьому відношенні більш перспективна підсадка пористих
пластмас, однак про результати їх застосування повідомлень в літературі
поки немає.

Підсадка під шкіру подрібненого хряща і сполучнотканинної основи
філатовського стебла володіє майже тими ж недостатками: жорсткістю
(зрящ), здатністю знерухомлювати обличчя.

Підсадка деепідермізованого і без підшкірної жирової клітковини шкірного
клаптя, корекція контура обличчя за методом Ю.І.Бернадського в наш час
найбільш поширена. З цією метою ми в підщелеповій ділянці робимо розріз,
яерез який за допомогою великих зігнутих тупокінцевих ножниць Купера або
спеціального распатора з довгою ручкою відсепаровуєм шкіру напередодні
припідняту за допомогою 0,25 % р-ну новокаїну. Затампонувавши і
придавивши ззовні утворену кишеню, переносимо операцію на передню
поверхню живота, де місцевою анестезією окреслюємо по раніше
заготовленому шаблону контури майбутнього трансплантата. В окресленій
ділянці здійснюємо деіпетермізацію, а поітм відсепаровуємо його,
намагаючись не зачіпати підшкірну жирову клітковину. Взявши клапоть на
пластмасові нитки “ Держалки”, кінці їх вводять в вушко 3-4 товстих
голок, за допомогою яких протягуємо кінці держалок в підшкірну рану на
обличчі а потім з верхнього і бокових зводів рани виводимо назовні і
зв’язуємо на невеликих йодоформних валиках. Таким чином, транспалнтат
шкіри являється як би розтягнутим по всій підшкірній раневій поверхні.
Враховуючи, що транспалнтат з двох сторін має раневу поверхню, він
приростає до шкіри і підшкірно розміщених тканин всередині рани —
кишені.

В місцях найбільшого западіння щоки ми здвоюємо клапоть або кладемо в 3
шари шляхом пришивання до основного клаптя ще своєрідної “нашлепки” –
дублікатури. Косметичний ефект такої методики достатньо високий;
усувається асиметрія обличчя; рухомість пораженої половини обличчя хоч і
зменшується, але не паралузіється повністю.

Недоліки цього методу: з часом наступає деяка атрофія підсадженої шкіри
і приходиться добавляти новий шар її; у деяких хворих розвивається
сальні кісти, які поступово збільшуються. В цих випадках рекомендуємо
поступити наступним чином: проколоти товстою ін’єкційною голкою шкіру
над місцем накопичення жиру (в 2-3 місцях) і через проколи видавити жир.
Потім промити опустілу порожнину 96% р-ном спирту, щоб визвати
денатурацію активізований клітин сальних залоз; частину спирту залишаємо
в порожнині під давлячою пов’язкою, яка накладається на 3-4 дні.

Похожие записи