Реферат на тему:

Моніторинг артеріального тиску, РаО2, частоти дихання, частоти серцевих
скорочень. Графічний моніторинг при проведенні ШВЛ у новонароджених.
Контроль і корекція порушень терморегуляції у новонароджених

Системна артеріальна гіпотензія – часте ускладнення,
що розвивається у важкохворих новонароджених і асоціюється з виникненням
внутрішньочерепних крововиливів, високою частотою порушень
нервово-психічного розвитку, летальністю. Артеріальна гіпотензія –
стійке зниження середнього артеріального тиску (САТ) нижче показника, що
відповідає гестаційному віку дитини, протягом 30 хв, незважаючи на
наявність нормальних показників температури тіла та частоти серцевих
скорочень.

Епідеміологія

Артеріальна гіпотензія виявляється у 25-30% новонароджених, які
знаходяться у відділеннях реанімації.

Артеріальна гіпотензія, що виникає на першу добу життя частіше
спричинена гіповолемією і зниженою скоротливою здатністю міокарду.

В перші 3-15 год життя САТ корелює життя з гестаційним віком кореляційна
залежність, зменшується після 20 год В.

На 2-3 тиж життя, причиною артеріальної гіпотензії можуть бути
наднирникова і судинна недостатність, пов’язана з інфекційно-токсичними
порушеннями А.

Причини гіповолемії у пологовій залі такі: відшарування плаценти,
компресія пуповини, фетоплацентарна/плодова кровотеча, розриви або
порізи пуповини через передню стінку плаценти. Гіповолемія може
супроводжувати асфіксію і навпаки.

Доцільно підозрювати наявність гіповолемії в будь-якої дитини, яка не
відреагувала на реанімаційні заходи.

Показники артеріального тиску у новонароджених можна виміряти:

1. Осцилометричним методом за допомогою апаратів (Symphony N-3100,
Nellcor Puritan Bennett Inc., Pleasanton, CA, USA. Точність вимірювання
±3 мм.рт.ст.) безпосередньо в артерії пуповини за допомогою трансдюсера
або

2. Неінвазивним доплерометричним методом за допомогою УЗ апарату або

3. За допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра (манжетка розміром
1/3 довжини плеча новонародженого накладається на верхню частину правого
плеча.

— При вимірювання артеріального тиску новонароджений має знаходитись у
лежачому положенні.

— Не рекомендується вимірювати артеріальний тиск під час годування,
рухів дитини або, коли вона кричить; під час періоду активності АТ вищий
на 6-10 мм. рт.ст.

— Під час сну показники артеріального тиску у новонароджених з ДММТ
нижчі, порівняно з показниками дітей, які не сплять.

Якщо вимірювання артеріального тиску проводиться без використання
центрального катетера, то інтервал між вимірюванням артеріального тиску
повинен становити 3 год

У перші 36 год життя показники артеріального тиску нижчі, ніж у наступні
години.

Вимірювання артеріального тиску проводиться на чотирьох кінцівках з
метою виключення коарктація аорти.

Серед умовно здорових новонароджених з ДММТ, яких народили жінки з
артеріальною гіпертензією, дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар,
новонароджених, які лікуються за допомогою ШВЛ, показники артеріального
тиску будуть найнижчими у вентильованих немовлят у перші сім днів життя
А. Новонароджені, що потребують ШВЛ мають високий ризик розвитку
артеріальної гіпотензії.

Діагностика артеріальної гіпотензії у новонароджених з ДММТ

Клінічні ознаки і симптоми артеріальної гіпотензії у новонароджених з
ДММТ.

Блідість (оцінка кольору шкіри);

Подовжений час наповнення капілярів (симптом „білої плями” довше 3 сек,
ослаблення або зникнення пульсу на периферичних артеріях, зменшення
сечовиділення: олігурія, анурія).

Спостереження за новонародженою дитиною з ризиком або наявною
артеріальною гіпотензією включає:

Моніторинг основних фізіологічних показників (ЧСС, ЧД, АТ, температури
тіла, діурез);

Пульсоксиметрію;

Визначення показників газового складу крові.

З метою з’ясування причини артеріальної гіпотензії проводять такі
обстеження:

Визначення й оцінку показників розгорнутого загального аналізу крові.

Визначення рівнів глюкози, калію, натрію, кальцію в крові;

Нейросографію;

ЕХО-КГ;

ЕКГ;

УЗД наднирників, в окремих випадках – визначення гормонального статусу.

Основними пунктами у лікуванні системної артеріальної гіпотензії у
новонароджених з ДММТ є поповнення об’єму циркулюючої крові і уведення
вазопресорів (допамін, добутамін).

Три болюсних дози ізотонічного розчину хлориду натрію можна увести
новонародженим з підтвердженою або імовірною артеріальною гіпотензією з
інтервалом між введенням 20-30 хв, якщо результати об’єктивного
обстеження дитини і спостереження за реакцією на введення підтверджують
необхідність повторного уведення.

Початкова доза волемічного препарату становить 10 мл/кг і вводиться
внутрішньовенно, струминно повільно протягом 5-10 хв. Препаратами вибору
для збільшення судинного об’єму є ізотонічні кристалоїдні розчини, такі
як фізіологічний розчин або розчин Рінгера лактат А.

Препарати крові (еритромаси 0(І) Rh (-), СЗП, тромбомаси) призначаються
тільки у випадках підтвердженої анемії, коагулопатії, тромбоцитопенії.

Розчини, що містять альбумін, рідше використовують для початкового
збільшення судинного об’єму через їхню обмежену доступність, ризик
перенесення судинних захворювань і виявлений зв’язок із смертністю A.

Якщо навантаження рідиною не забезпечує нормалізацію артеріального тиску
призначаються вазопресори.

Початкова доза допаміну 2,5 — 5 мкг/кг/хв. Коливання дози (2,5- 40
мкг/кг/хв.).

Під час уведення допаміну вимірювання артеріального тиску проводиться
кожні 15-30 хв, після чого, при необхідності, доза допаміну щоразу
збільшується, відповідно на 2,5 — 5 мкг/кг/хв А.

Використовується лише стандартний розчин допаміну з концентрацією 40
мг/мл у випадках, коли корекція гіповолемії волемічними розчинами
неуспішна.

У неонатологічній практиці використовують:

Низькі дози допаміну 0,5 – 5 мкг/кг/хв. покращують перфузію нирок.

Середні – 5-10 мкг/кг/хв. – збільшують серцевий викид;

Високі дози допаміну 10-40 мкг/кг/хв. викликають системну
вазоконстрикцію, підвищують артеріальний тиск.

Розрахунок потрібної дози допа міну :

Мг допаміну на 100 мл 5% глюкози = 6 х маса тіла дитини (кг) х бажану
дозу допаміну / на задану швидкість введення розчину (мл).

Приклад: маса тіла дитини 3,0 кг. Доза допаміну 5 мкг/кг/хв. Задана
швидкість введення розчину 1 мл/год.

6 х 3,0 х 5 / 1= 90 мг допа міну на 100 мл 5% розчину глюкози.

1 мл 4% розчину допа міну = 40 мг/мл

х мл % розчину допаміну = 90 мг; х = 90/40 = 2,25 мл допаміну.

2,25 мл допа міну потрібно взяти і довести до 100 мл 5 % розчином
глюкози.

Якщо ми будемо вводити допамін протягом 1 доби не змінюючи дозу, то нам
потрібно мати 24 мл готового розчину. Якщо передбачається збільшення
дози, готуємо 50 мл розчину допаміну, відповідно 0,56 мл допа міну
потрібно довести до 25 мл 5% розчином глюкози і в 2 рази більше беремо
допа міну (1,13 мл) для приготування 50 мл розчину.

З такого розрахунку допаміну, при швидкості введення розчину 1 мл/год,
дитина отримуватиме 5 мкг/кг/хв. допаміну. При збільшенні швидкості
введення розчину допаміну збільшується доза допаміну у мкг/кг/хв. Н-д: у
даному випадку при швидкості введення розчину 2,0 мл/год доза допаміну
для дитини масою 3,0 кг становитиме 10 мкг/кг/хв.

Допамін несумісний з розчином натрію гідрокарбонату, гентаміцином,
пеніциліном, амфотерицином В, лазиксом. Є дані про несумісність
допаміну із солями кальцію (кальцію глюцептат). Отже, не рекомендується
змішувати допамін з розчином кальцію глюконату. Можна вводити через
трьохходовий кран з розчином добутаміну.

Антидот допаміну – фентоламін. Ступінь ушкодження можна зменшити
підшкірною ін’єкцією вазодилятатора (наприклад, присколіну, регітину).
Шлях уведення тільки довенний. Можна вводити у вену пуповини.

Під час введення допаміну важливо слідкувати за життєвими ознаками,
артеріальним тиском, об’ємами уведення/виведення.

Добутамін використовується у випадках, коли уведення допаміну в дозі 20
мкг/кг/хв. неефективне або наявна знижена скоротлива здатність
міокарду, на 50% зменшена фракція викиду.

Використовується лише стандартний розчин добутаміну з концентрацією 250
мг/мл.

Дозу добутаміну розраховують аналогічно допаміну. Доза добутаміну може
коливатись від 2 до 20 мкг/кг/хв.

Розводять добутамін у 5% -10% розчині глюкози або в ізотонічному розчині
хлориду натрію.

Внутрішньовенне введення добутаміну покращує роботу серця вже через 2
хв, максимальний ефект — через 10-20 хв. Постійна концентрація в плазмі
крові встановлюється через 15 хв.

Якщо допамін, добутамін вводиться довше, ніж 72 год, до них розвивається
звикання, порівняно з першими двома годинами уведення серцевий викид
зменшується більше, ніж на 30%.

Розчин добутаміну несумісний з розчином натрію гідрокарбонату,
гідрокортизоном, гепарином, кальцію глюконатом або будь-яким іншим
лужним розчином.

Шляхи уведення: тільки довенно (не вводити через артеріальні катетери,
можна уводити через катетер у вені пуповини. Можна вводити через
триходовий кран разом з допаміном).

Наступним вазопресором, що використовується при артеріальній гіпотензії
у новонароджених з ДММТ є 0,1% розчин адреналіну гідро хлориду
(епінефрин) або 0,18% адреналіну гідротартрату.

A

i

¬

E

O O ¬

E

?Звичайно, розчин адреналіну призначається при відсутності бажаного
ефекту на уведення допаміну і добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв, однак при
відсутності останніх може призначатись першим.

Стартова доза адреналіну може коливатись у межах від 0,01 до 0,1
мкг/кг/хв. (середня стартова доза – 0,05 мкг/кг/хв.) Максимальна доза
адреналіну може сягати 0,4 – 4,0 мкг/кг/хв. (середня максимальна доза
1,0 мкг/кг/хв.). Розраховується доза адреналіну за тією ж формулою, що і
допамін. При потребі доза адреналіну підвищується на 0,2 мкг/кг/хв.
кожні 30 хв в.

Якщо прийнятна стабілізація артеріального тиску зберігається понад 6
год, то дози вазопресорів можна зменшувати кожні 1-2 год аналогічного
тим крокам, за якими проводили збільшення дози кожного з катехоламінів,
до стартової дози з наступним припиненням їх уведення. А.

Вчасне призначення вазопресорів збільшує системний тиск, покращує
ефективність клінічних результатів, зменшує частоту перивентрикулярної
лейкомаляції, внутрішньочерепних крововиливів, поліпшує віддалений
прогноз щодо тяжких неврологічних ускладнень.

Якщо не відбувається нормалізація артеріального тиску на тлі введення у
постійній інфузії вазопресорів, то паралельно призначаються стероїди.
Препаратом вибору є гідрокортизон. Коливання початкової дози
гідрокортизону становить 0, 1 до 5 мг/кг/дозу (середня початкова доза 5
мг/кг/дозу), можливі коливання підтримуючої дози гідрокортизону від 2-
до 10 мг/кг/добу.

Використовується гідрокортизону натрію сукцинат або гідрокортизону
гемісукцинат. Розчиняють препарат в ізотонічному розчині хлориду натрію
або 5% розчині глюкози. Вводять внутрішньовенно краплинно повільно не
менше 1 години. Підібрану дозу гідрокортизону можна повторити через
12-24 год.

Гідрокортизон ефективний у лікуванні рефрактерної артеріальної
гіпотензії у новонароджених з ДММТ.

Новонароджені з ДММТ мають адренокортикальну недостатність, яку можна
підтвердити низькою концентрацією кортизолу в крові у випадках
артеріальної гіпотензія і важкого стресу А.

Якщо не відбувається підвищення артеріального тиску при постійній

8 мкг/кг/хв вазопресорів, то вводити дексаметазон у зазначених дозах
можна до п’яти разів A.

Можливе інгаляційне використання флутиконазону при артеріальній
гіпотензії, що дозволяє зменшити необхідність волемічного навантаження у
недоношених дітей А.

Існує чотири можливих варіанти лікування артеріальної гіпотензії у
новонароджених з ДММТ :

Волемічне навантаження / допамін /стероїди;

Волемічне навантаження / допамін /добутамін;

Волемічне навантаження / допамін /епінефрин;

Інша можлива схема із рекомендованих препаратів.

Гіпертермічний синдром:

Характеризується підвищення температури вище 38,5 С, що супроводжується
вираженими змінами гемодинаміки та змінами з боку ЦНС.

Класифікація:

субфебрильна – 37,0-37,9 С;

фебрильна – 38,0-41,0 С;

помірна – 38,0-39,5 С;

висока – 39,6-41,0 С;

гіперпіретична – вище 41 С.

Розрізняють:

«Рожеву» гіпертермію – стан дитини залежить від важкості основного
захворювання. Шкірні покрови рожеві, вологі, теплі, температура тіла
підвищується поступово.

«Бліду» гіпертермію – стан важкий. Характерні зміни свідомості
(оглушення, сопор, кома), можливі судоми. Шкірні покрови бліді з
ціанотичним відтінком слизових оболонок та нігтьових фаланг, холодні на
дотик, надмірна тахікардія, зниження АТ, температура тіла підвищується
швидко.

Критерії діагностики:

підвищена температура тіла;

в анамнезі – несприятливі фактори ризику, що супроводжують захворювання;

чим менше вік, тим швидке розвивається декомпенсація;

колір шкірних покровів;

порушення центральної та периферичної гемодинаміки;

неврологічні порушення: порушення свідомості, судоми;

лабораторні дані:

загально клінічні: ознаки запалення, гематокрит;

біохімічні: гіпо- та димспротеінемія, гіпернатріємія, метаболічний
ацидоз;

рентгенографія органів грудної клітки;

люмбальна пункція: підвищення тиску, цитоз.

Лікування:

Симптоматична жарознижуюча терапія показана: при високій температурі –
незалежно від віку; при помірній – при наявності несприятливих чинників
в анамнезі; при перегріванні – фізичні методи охолодження.

Оцінити вид гіпертермії.

Визначення причини гіпертермії.

При «рожевій» лихоманці показані фізичні методи охолодження:

холод на проекцію великих судин і чоло;

холодні обгортання, промивання шлунка і холодні клізми.

Ці заходи проводяться на фоні нейровегетативної блокади, що досягається
2,5% розчину аміназину чи 0,25% розчину дроперидолу (0,1 мл/кг) або
літичної суміші (1 мл 2,5% розчину аміназину і 1 мл 2,5% розчину
дипразину розводять до 10 мл 5% розчином глюкози). Разова доза літичної
суміші становить 0,1-0,15 мл/кг. При необхідності її вводять до 4 разів
на добу.

При «блідій» гіпертермії – заходи, спрямовані на розкриття периферичних
судин (нікотинова кислота 1% розчин – 0,6 мл/кг або дібазол – 1% розчин
0,1 мг/кг або антигістамінні препарати – 1 мг/кг).

При температурі вище 39 С – оксигенотерапія.

Вимірювання температури кожні 15 хв.

Забезпечення венозного доступу та інфузійна терапія за показаннями:

при гіпертермічному синдромі, що виник на фоні ексикозу – регідратація;

при порушенні електролітного балансу – корекція електролітів;

нормалізація газообміну, центральної та периферичної гемодинаміки
(покращення мікроциркуляції і корекція гіповолемії).

Купірування патологічних синдромів.

Лікування основного захворювання.

Гіпотермія:

Контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази
на добу, а у випадках нестабільної температури частіше.

Новонародженим з масою тіла менше 1000 г слід проводити контроль
температури кожні 3 год.

У разі розвитку гіпотермії (температура тіла дитини < 36,5 С) негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини: розпочати контакт «шкіра до шкіри». Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини; перевірити температуру в приміщенні. У разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами; перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно протоколу; продовжити грудне вигодовування дитини. У разі неможливості вигодовування грудьми слід годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів; провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хв. після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5 С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури тіла кожні 15-30 хв. до стабілізації температури тіл та отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини більше 36,5 С; у подальшому контролювати температуру тіла дитини слід щонайменше кожні 4-6 год. У разі розвитку важкої гіпотермії (температура тіла 35 С і менше): негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини; припинити ентеральне харчування і почати внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку фізіологічної потреби в рідині; контролювати температуру тіла кожні 15 хв. після проведених заходів до стабілізації температури тіла дитини та отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла > 36,5 С;

паралельно із заходами щодо зігрівання перевірити рівень глюкози в
крові, у разі розвитку гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану
згідно протоколу. У разі відсутності гіпоглікемії слід визначати рівень
глюкози в крові щонайменше кожні 8 год. протягом 3 діб;

розпочати ентеральне харчування після стабілізації стану дитини і
досягнення температури тіла > 35 С.

Рекомендована температура

для створення нейтрального температурного середовища в інкубаторі

Маса тіла при народженні (г) Температура в інкубаторі ( С)

35 С 34 С 33 С 32 С

< 1500 0-10 діб 11-21 доби 3-5 тижнів Після 5 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання 1500-2000 0-10 діб 10 діб- 4 тижні Після 4 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання 2000-2500 0-10 діб 11 діб- 3 тижні Після 3 тижнів у разі розвитку будь-якого захворювання Література Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного / Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт», 2005.-262с.

Похожие записи